Hình ảnh mô bệnh học mô hình tăng trưởng dạng sàng của ung thư biểu mô tuyến nang ...9Hình 1-6 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng ống của ung thư biểu mô tuyến nang ...9Hìn
Trang 1DƯƠNG TRẦN TRUNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TUYẾN NANG VÙNG HÀM MẶT TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT
TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2DƯƠNG TRẦN TRUNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU
MÔ TUYẾN NANG VÙNG HÀM MẶT TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT
TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
Chuyên ngành : Răng hàm mặt
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Lê Văn Sơn
HÀ NỘI - 2018
Trang 3Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiệndưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lê Văn Sơn
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2018
Học viên
Dương Trần Trung
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 2
1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học tuyến nước bọt 2
1.2 Phân loại u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt 3
1.3 Đặc điểm ung thư biểu mô tuyến nang 4
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16
2.2 Đối tượng nghiên cứu 16
2.3 Thiết kế nghiên cứu 16
2.4 Phương pháp chọn mẫu 16
2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 17
2.6 Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu 21
2.7 Các biện pháp hạn chế sai số 24
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 24
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25
CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5ACC Adenoid cystic carcinoma
AJCC American Joint Committee on Cancer
MRI Magnetic resonance imaging
TNM Tumour – Nodes – Metastasis
UICC Union for International Cancer Control
Trang 6BẢNG 3-1 PHÂN BỐ BỆNH THEO TUỔI VÀ GIỚI 25
BẢNG 3-2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH 25
BẢNG 3-3 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH 27
BẢNG 3-4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 27
BẢNG 3-5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG 27
BẢNG 3-6 TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 28
BẢNG 3-7 TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ VỊ TRÍ U TIÊN PHÁT 28
BẢNG 3-8 TƯƠNG QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH KHI ĐƯỢC PHÁT HIỆN 29
Trang 7Hình 1-2 Mô học các tuyến nước bọt 3Hình 1-3 Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vòm miệng 5Hình 1-4 Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vùng lưỡi 5Hình 1-5 Hình ảnh mô bệnh học mô hình tăng trưởng dạng sàng của ung thư
biểu mô tuyến nang 9Hình 1-6 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng ống của ung thư
biểu mô tuyến nang 9Hình 1-7 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng đặc của ung thư
biểu mô tuyến nang 10Hình 1-8 CT Scanner ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm miệng xâm lấn
vào xoang hàm trên phải 12Hình 1-9 MRI ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm miệng 12
SƠ ĐỒ 2-1 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 20
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam ung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng và ung thư nói chung làbệnh phổ biến gặp ở mọi lứa tuổi và số lượng người mắc bệnh tăng hàng năm.Trong các loại ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư biểu mô tuyến nang là dạngbệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các loại u ác tính khu vực miệng hàm mặt
và chiếm từ 10% đến 22% các loại u ác tính của tuyến nước bọt
Ung thư biểu mô tuyến nang lần đầu được mô tả bởi Robin, Lorain vàLaboulbne trong các năm 1853, 1854 Năm 1856 Bilroth đề nghị thuật ngữ
‘’Cylindroma’’ và đến năm 1930 Spies chính thức đặt tên ‘’Adenoid cystic carcinoma - ACC - Ung thư biểu mô tuyến nang’’ cho loại u này và được
sử dụng cho đến ngày nay
Trong thực tế lâm sàng, ung thư biểu mô tuyến nang là một dạng bệnh ítgặp nhưng luôn được coi là một loại u có nguy cơ cao U phát triển âm thầm,không có triệu chứng rõ rệt, không gây đau cho tới khi u phát triển rộng hoặc
có xâm lấn thần kinh thì bệnh nhân mới đi khám và phát hiện ra bệnh Cácnghiên cứu lâm sàng đều thống nhất phẫu thuật cắt rộng triệt để là phươngpháp tối ưu điều trị bệnh, các phương pháp xạ trị hoặc hóa trị liệu sau phẫuthuật có hiệu quả khác nhau tùy theo các nghiên cứu Tuy nhiên ngay cả khiphẫu thuật, việc cắt bỏ hoàn toàn tổ chức u thường khó đạt được do tính chấtxâm lấn của u vào các tổ chức kế cận Vì vậy ung thư biểu mô tuyến nangđược coi như một loại bệnh không thể chữa khỏi với tỉ lệ tái phát và di căn xatăng dần theo thời gian với nhiều mức độ khác nhau tùy theo từng nghiên cứu.Theo các nghiên cứu từ trước đến nay, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi,thường gặp nhất ở độ tuổi 50 – 60 Sự phân bố bệnh theo giới tính không nhấtquán trong các nghiên cứu Vị trí thường gặp nhất của ung thư biểu mô tuyếnnang là các tuyến nước bọt phụ trong khoang miệng
Trang 9Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng,phương pháp điều trị, phương pháp chẩn đoán, mô bệnh học cũng như tiênlượng bệnh cho các bênh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến nang nói chungcũng như ung thư biểu mô tuyến nang các tuyến nước bọt vùng miệng hàmmặt nói riêng Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về dạng ungthư này Vì vậy, trong khuôn khổ đề tại thạc sĩ y học, tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu
mô tuyến nang vùng hàm mặt tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Hà Nội’’ và hướng tới các mục tiêu nghiên cứu sau đây:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến nang tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà nội từ tháng 1 - 2014 đến tháng 2 – 2019.
2 Nhận xét kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến nang ở nhóm
bệnh nhân trên.
Trang 101.1.2 Giải phẫu các tuyến nước bọt
Vùng đầu mặt cổ có 3 đôi tuyến nước bọt chính bao gồm tuyến mang tai,tyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ rải rác khắp bề mặtniêm mạc khoang miệng [2]
Hình 1-1 Giải phẫu các tuyến nước bọt [3]
Trang 111.1.3 Mô học tuyến nước bọt
Hình 1-2 Mô học các tuyến nước bọt [3]
1.2 Phân loại u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và được Tổ chức phânloại bệnh học quốc tế cho ung thư (ICD – O) mã hóa trong ấn phẩm thứ 3 năm
2000 các u ác tính thường gặp của tuyến nước bọt có các loại sau [4]:
- Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucoepidermoid carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào nang tuyến (Acinic cell carcinoma)
- U tuyến hỗn hợp ác tính (Malign mixed tumors)
Ung thư biểu mô tuyến ngoài u đa hình (Carcinoma pleomorphic adenoma)
ex- Carcinosarcoma
Trang 12 U tuyến hỗn hợp di căn (Metastasizing mixed tumor)
- Ung thư biểu mô tuyến đa hình biệt hóa thấp (Polymorphous lowgrade adenocarcinoma - PLGA)
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy (Basal cell adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô cơ biểu mô (Epithelia myoepithelial carcinoma)
- Ung thư biểu mô ống tuyến (Calivary duct carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến nhày trong xương hàm (Intraosseousmucoepidermoid carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
1.3 Đặc điểm ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
1.3.1 Tổng quan và dịch tễ học
Ung thư biểu mô tuyến nang là dạng hiếm gặp của ung thư nói chung vàung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng Theo một số báo cáo hàng năm, tỷ lệ mắcung thư biểu mô tuyến nang khoảng 3-4,5 ca trên 1 triệu người [5]
Ung thư biểu mô tuyến nang chiếm khoảng 1% các khối u ác tính vùngđầu mặt cổ, chiếm khoảng 10% [5] các khối u của tuyến nước bọt, và 22% [6]đến 25,4% [7] các khối u ác tính của tuyến nước bọt
Theo 1 một nghiên cứu của Cao và cộng sự báo cáo năm 2017 [8], tỷ lệmắc của các tuyến nước bọt phụ là 66.7% (42/63), của các tuyến nước bọtchính là 33,3% (21/63) các ca ACC vùng đầu mặt cổ được nghiên cứu từ
2006 đến 2013 Tỷ lệ này cũng gần tương đồng với kết quả nghiên cứu của I.Luksik và cộng sự (2016) [9] với tỷ lệ ACC tại các tuyến nước bọt chính là35.6%, tại các tuyến nước bọt phụ là 64,4% M.Meyers và cộng sự 2016 [10]ACC tại các tuyến nước bọt chính chiếm 41,1% (39/95 ca), tại các tuyến nướcbọt phụ là 58,9% (56/95 ca)
Trang 13Hình 1-3 Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vòm miệng
Hình 1-4 Ung thư biểu mô tuyến nang tuyến nước bọt phụ vùng lưỡi
Ung thư biểu mô tuyến nang là loại u ác tính hay gặp nhất của các tuyếnnước bọt phụ Theo công bố của Shum và cộng sự (2016) [11] thì trong tổng
số 243 trường hợp có u tuyến nước bọt phụ (1989-2012) thì có 189 ca (78%)
là u ác tính trong đó 29 ca (15%) mắc ACC, 66% các trường hợp ACC tuyếnnước bọt phụ là ở vị trí vòm miệng, tiếp sau đó là môi trên, môi dưới, niêmmạc má Cũng trong một nghiên cứu khác về ACC tuyến nước bọt phụ trongkhoang miệng của T Mucke và cộng sự (2010) [12], vị trí thường gặp nhất là
Trang 14vòm miệng 45.5%, tiếp sau đó là niêm mạc má 27.3% Trong nghiên cứu tổnghợp của A Coca-Pelaz và cộng sự (2015) [5] tỷ lệ ACC trên tổng số các u áctính của tuyến nước bọt phụ thay đổi từ 32% - 71% theo các nghiên cứu khácnhau nhưng đều thống nhất vị trí thường gặp nhất là ở các tuyến nước bọt phụvùng vòm miệng.
Ung thư biểu mô tuyến nang chiếm 1/6 các ung thư của tuyến nước bọtmang tai, tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn ở tuyên nước mọt dưới hàm với mức40% [5]
Sự phân bố về bệnh theo giới tính trong các nghiên cứu là không nhấtquán, một số tác giả báo cáo tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn, một số tác giảkhác lại thấy tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn, và cũng có một số tác giả chorằng không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới [6],[11]
Bệnh thường gặp nhất ở độ tuổi 50-60 Tuy nhiên bệnh có thể xuất hiện
ở bất kì độ tuổi nào Trong báo cáo nghiên cứu của S He và cộng sự (2016)trên 130 bệnh nhân thì độ tuổi mắc bệnh từ 8 đến 82 tuổi [13]
1.3.2 Mô hình tăng trưởng và triệu chứng lâm sàng
Khối u có mô hình tăng trưởng chậm, không gây đau, tuy nhiên u pháttriển liên tục, lặp đi lặp lại, xâm lấn thần kinh, di căn xa và cuối cùng dẫn đến
tử vong Do u không gây đau nên bệnh nhân thường phát hiện bệnh và đếnkhám muộn khi khối u đã lớn, xâm lấn tổ chức xung quanh, gây nên các triệuchứng khác nhau tùy theo vị trí phát triển của u Mối liên quan giữa triệuchứng đau, rối loạn thần kinh mặt và sự xâm lấn các thần kinh cực nhỏ đượcnhấn mạnh trong một nghiên cứu thuần tập của Netherlands’ Cancer Institutetrên các bệnh nhân mắc ung thư tuyến mang tai, trong đó chủ yếu là các bệnhnhân mắc ACC [14] Theo Nascimento và cộng sự [15], 98% các bệnh nhân
có khối sưng, 48% có triệu chứng đau, 30% có loét , và 1 bệnh nhân có liệtthần kinh mặt, các triệu chứng này được phát hiện trong 1 tháng đến 4 năm
Trang 15khi bệnh được phát hiện Triệu chứng bệnh thay đổi tùy theo vị trí khối u pháttriển Tại các tuyến nước bọt chính, u tạo nên một khối sưng Khi u nằm ởtuyến mang tai thần kinh mặt (VII) có thể bị ảnh hưởng Khi u nằm ở cáctuyến nước bọt phụ vòm miệng, hiện tượng loét có thể tạo nên lỗ thông mũimiệng, u phát triển lớn xâm lấn nền mũi và các xoang quanh mũi gây nêntriệu chứng tắc nghẹt mũi, đau sâu ra sau đầu.
Hiện tượng di căn tới các hạch vùng cổ hiếm thấy, tuy nhiên tỷ lệ di căn
xa theo đường máu là thường gặp, trong đó vị trí di căn xa thường gặp là phổi
và xương W Shum và cộng sự [11] cho rằng tỷ lệ di căn hạch lympho xungquanh tổ chức u thay đổi từ 5% đến 25% và thường gặp nhất ở các khối unguồn gốc từ tuyến dưới hàm Min và cộng sự [16] nghiên cứu trên 616 camắc ACC vùng đầu mặt cổ thì có 62 ca (10%) có di căn hạch cổ, trong đó vịtrí của các u ban đầu có tỷ lệ di căn nhiều là các tuyến nước bọt phụ dưới lưỡi,lưỡi, vòm miệng, tuyến dưới hàm lần lượt là 19,2%, 17,6%, 15,3% và 12,5%
Di căn xa thường gặp hơn với tỷ lệ 38% trên tổng số bệnh nhân và 59%các trường hợp điều trị thất bại, trong đó di căn phổi có ở 67/74 (90.5%), dicăn xương có ở 5/74 (6,8%) các trường hợp di căn xa [17] Kích thước unguyên phát cũng có liên qua với khả năng di căn xa và di căn hạch Các khối
u nguyên phát có kích thước lớn hơn 3cm có nguy di căn cao hơn các khối u
có kích thước nhỏ hơn Theo nghiên cứu của H Spiro và cộng sự chỉ có 18%các trường hợp di căn có kích thước u nguyên phát nhỏ hơn 3cm [17] Cũngtheo nghiên cứu này u nguyên phát của các tuyến nước bọt phụ có tỷ lệ di căn
xa cao nhất, sau đó là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm lần lượt là 70,3%(52/74 ca), 14,9% (11/74 ca), 10,8% (8/74 ca)
Trang 161.3.3 Mô bệnh học
Kết quả giải phẫu mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thưbiểu mô tuyến nang Bệnh phẩm có thể được thu thập bằng phương pháp sinhthiết bằng kim nhỏ, phẫu thuật sinh thiết hoặc từ khối u được cắt bỏ sau phẫuthuật
Hình thái đại thể của u điển hình là một khối cứng, ranh giới không rõràng, kích thước trung bình từ 1-8cm Bề mặt khối u có mầu trắng đến trắngxám với mật độ chắc Hiện tượng xuất huyết và hoại tử hiếm gặp, nếu có thìlàm tăng sự nghi ngờ về sự chuyển dạng cao hơn của khối u [6] Hình thái vithể của khối u không đồng nhất bao gồm tỷ lệ khác nhau của 3 dạng pháttriển Tuy nhiên hình thái tế bào u là khá đồng nhất Các tế bào u có dạngbasaloid với nhiều góc cạnh, nhân nhỏ và tăng sắc, tế bào chất ít, ưa acid.Dưới kính hiển vi điện tử và phân tích mô học miễn dịch cho thấy hiện diện 2quần thể tế bào gồm tế bào biểu mô niêm mạc tuyến (myoepithelia) và tế bàoống tuyến (duct cell) [6] Ba mô hình tăng trưởng của ACC đã được mô tảbao gồm: dạng sàng (cribriform), dạng ống (tubular) và dạng rắn (solid) Dạng sàng là dạng phổ biến nhất Nó bao gồm các đảo tế bào u dạngbasaloid bao quanh các hốc dạng nang với nhiều kích thước khác nhau Cáchốc dạng nang này được coi như những giả nang (pseudocyst) và tiếp giáp vớicác đám tế bào u xung quanh Các hốc này chứa các glycosaminoglycan ưakiềm và/ hoặc ưa acid, chứa vật chất nền dương tính với PAS (Periodic acidSchiff) [6]
Trang 17Hình 1-5 Hình ảnh mô bệnh học mô hình tăng trưởng dạng sàng của ung
thư biểu mô tuyến nang [18]
Mô hình tăng trưởng dạng ống có thành phần tế bào tương tự với các tế bào
u sắp xếp dạng tổ được bao quanh bởi số lượng khác nhau các tế bào mô liên kết
ưa kiềm Đôi khi thành phần mô liên kết tăng lên, chèn ép vào các tế bào u tạonên các dải tế bào mỏng Hình thái ống được tạo nên bởi các tế bào biểu mô phủbên trong và các lớp biểu mô tuyến bên ngoài chiếm ưu thế hơn so với dạngsàng Tính liên tục của các hốc dạng giả nang cũng chiếm ưu thế hơn [6]
Hình 1-6 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng ống của
ung thư biểu mô tuyến nang [19]
Trang 18Hình 1-7 Hình ảnh giải phẫu bệnh mô hình tăng trưởng dạng đặc của
ung thư biểu mô tuyến nang [20]
Mô hình tăng trưởng dạng rắn (solid) gồm các cụm tế bào dạng basaloidnằm sát nhau mà không tạo thành dạng nang hoặc ống Mặc dù hình thái tếbào học của tế bào u được bảo tồn nhưng tế bào u có thể lớn hơn và sự thayđổi hình thái nhân tế bào có thể được nhìn thấy [6]
1.3.4 Giai đoạn bệnh
Szanto và cộng sự đã dựa trên tỷ lệ mỗi dạng tăng trưởng để xây dựng hệthống phân độ u [21] Các u độ I chỉ bao gồm dạng sàng và dạng ống, độ IIbao gồm cả dạng sàng, dạng ống và dưới 30% là dạng đặc, độ III có thànhphần là dạng đặc nhiều hơn 30%
Cách thức và tầm quan trọng của hệ thống chấm điểm này vẫn còn nhiềutranh cãi, tuy nhiên sự có mặt và tỷ lệ dạng rắn trong khối u là một dấu hiệutiên lượng xấu nhất quán trong nhiều nghiên cứu [9],[22],[23],[24]…Ngoài raviệc chấm điểm có thể gặp khó khăn do tính không đồng nhất của u, một khối
u có thể có nhiều mức độ khác nhau của nhiều hơn một dạng phát triển Vìvậy, nhiều tác giả cho rằng việc sử dụng cách phân giai đoạn bệnh theo hệthống TNM của AJCC hoặc UICC có giá trị và tính dự báo cao hơn về tiênlượng và tình trạng di căn da
Trang 19Theo kết quả nghiên cứu của Luksic và cộng sự (2016) [9] có 30/45trường hợp (66,7%) được phát hiện bệnh trong giai đoạn I – II, 15/45 trườnghợp (33,3%) được phát hiện bệnh trong giai đoạn III – IV Theo He và cộng
sự (2017) [13] tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện bệnh trong giai đoạn I – II lại íthơn (40%) so với bệnh nhân được phát hiện trong giai đoạn III – IV Mặc dù
tỷ lệ bênh nhân được phát hiện bệnh trong các giai đoạn bệnh khác nhau trongcác nghiên cứu, tuy nhiên các kết quả nghiên cứu đều cho thấy giai đoạn bệnhkhác nhau cho tiên lượng bệnh khác nhau Chỉ số sống trung bình (OS – Overallsurvival) và chỉ số không tái phát bệnh (DFS – Disease free survival) bị ảnhhưởng bởi giai đoạn bệnh khi được phát hiện, các bệnh nhân ở giai đoạn III, IVcho tiên lượng kém hơn các bệnh nhân ở giai đoạn I, II [23] Nghiên cứu mớinhất của He và cộng sự (2017) [13] cho thấy rõ ràng những bệnh nhân được pháthiện sớm trong giai đoạn I – II có OS 95.2% và DFS 87,5% cao hơn hẳn nhữngbệnh nhân được phát hiện bệnh trong giai đoạn III – IV có OS 75,6% và DFS46,6% Cả hai tỷ lệ này đều giảm dần theo thời gian
1.3.5 Chẩn đoán hình ảnh và một số phương pháp cận lâm sàng khác
Cùng như nhiều bệnh lý khác, ung thư biểu mô tuyến nang (ACC) cầncác biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác để chẩn đoán, lên phương án điềutrị và tiên lượng bệnh Trong đó, chẩn đoán hình ảnh là một công cụ hữu hiệu
và quan trọng thường xuyên được sử dụng Các loại phim CT và MRI chophép ước lượng phạm vi của bệnh từ đó lên kế hoạch phẫu thuật chính xác.Phim CT tốt hơn để xem các tổn thương xâm lấn trên xương, phim MRI rấttốt để đánh giá tổn thương trên mô mềm nâng đỡ Hana và cộng sự [25] trongmột nghiên cứu của họ đã đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của CT và MRItrong việc tìm kiếm di căn của ACC dọc theo nền sọ và kết luận rằng, MRIthực sự tốt hơn CT trong nhiệm vụ này
Trang 20Hình 1-8 CT Scanner ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm miệng xâm
lấn vào xoang hàm trên phải.
Hình 1-9 MRI ung thư biểu mô tuyến nang vùng vòm miệng.
Ngoài hai phương pháp trên thì 18F FDG được sử dụng để phát hiện vàloại trừ các di căn xa Roh và cộng sự [26] đã phát hiện vai trò của 18F FDGPET trong kiểm soát các bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt và thấy rằng nóhữu hiệu trong chẩn đoán trong giai đoạn đầu, phân loại mô học và giám sát
Trang 21sau điều trị Tuy nhiên 18F FDG PET không giúp loại trừ di căn xa nếu khối uban đầu không hấp thu FDG, đây không phải là tình huống ít gặp với ACC.Hơn thế nữa, đặc điểm của ACC hấp thu FDG khá thấp nên có thể bị chekhuất bởi sự hấp thu FDG sinh lý bình thường của tuyến Ngược lại, khi tuyến
bị viêm sẽ làm tăng FDG dẫn tới kết quả dương tính giả [5]
Siêu âm là biện pháp đơn giản, ít độc hại và mang lại những thông tin cógiá trị trong chẩn đoán lâm sàng cũng như phân biệt một cách tương đối ulành tính hay ác tính
Gần đây, các nghiên cứu sâu về hóa mô miễn dịch và các nghiên cứuphân tử đã có những thành quả nhất định Nhiều chỉ thị bệnh đã được nghiêncứu, trong đó nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ACC của các tuyến nước bọtdương tính mạnh đối với c – KIT (CD117) không phụ thuộc vào mức độ bệnh[27] Biểu hiện c – KIT được thấy ở hầu hết các tế bào hoại tử trong dạng đặc,các tế bào xung quanh giả nang của dạng sàng và tất các các tế bào luminatrong dạng ống [11] Một nghiên cứu năm 2008 trên 52 ca ACC của Rao vàcộng sự [28] cho thấy việc mất nhiễm sắc thể 1p-32-36 là biển đổi gen thườnggặp nhất trong ACC, đặc biệt là ở dạng đặc và giảm khả năng sống
1.3.6 Phương pháp, kết quả điều trị và tiên lượng bệnh
Hiện nay, phương pháp điều trị tối ưu cho ung thư biểu mô tuyến nangvẫn đang được nghiên cứu Mặc dù vậy, hầu hết các tác giả đều ủng hộ phẫuthuật cắt u triệt để và xạ trị sau phẫu thuật Các nghiên cứu của Mendenhall
và cộng sự [29], hay của Balamucki và cộng sự [30] đã so sánh xạ trị đơnthuần với xạ trị phối hợp với phẫu thuật đều kết luận rằng điều trị phối hợpcho kết quả điều trị tốt hơn với chỉ số sống trung bình (OS) cao và chỉ số táiphát bệnh thấp hơn Do ACC có khuynh hướng xâm nhập cao vào mô lân cận,đặc biệt là xâm lấn thần kinh (perineural invision), vì vậy phẫu thuật triệt đểvới mục đích không thấy u ở vùng ranh giới kế cận (free margin) thường
Trang 22không đạt được Đối với ACC tuyến mang tai, thần kinh mặt nên được bảotồn nếu được xác định là không bị liệt và không liên quan mật thiết đến khối utại thời điểm phẫu thuật Xạ trị sau phẫu thuật có giá trị bổ trợ, giúp tiêu diệtnhững tổ chức bệnh lý còn sót lại trên các nhánh thần kinh bị tổn thương
Tỷ lệ di căn hạch thấp như đã đề cập ở trên nên phẫu thuật nạo vét hạchchỉ được thực hiện trong những trường hợp sinh thiết thấy có hạch lymphodương tính Min và cộng sự [16] miêu tả tỷ lệ di căn hạch trong ACC vùngđầu cổ nói chung khoảng 10%, chủ yếu gặp ở các trường hợp u nguyên phátnằm ở gốc lưỡi, phần lưỡi di động và sàn miệng Tuy nhiên cần lưu ý rằngnhững xâm lấn của tổ chức u theo đường bạch huyết sẽ dễ được phát hiệnbằng giải phẫu mô bệnh học trên những tổ chức bệnh lý được cắt bỏ hoàntoàn hơn là chẩn đoán bằng sinh thiết
Thật không may, dù các phương pháp điều trị phối hợp được thực hiện,
sự tái phát u tại chỗ và di căn xa vẫn xảy ra và tỷ lệ tăng dần theo thời giansau khi điều trị Nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng việc chữa khỏi ACC là khôngbao giờ đạt được Tiên lượng bệnh trong các báo cáo, nghiên cứu thay đổi chủyếu do các báo cáo có số lượng bệnh nhân cũng như thời gian theo dõi bệnhnhân khác nhau Một nghiên cứu lớn tại châu Âu trên 2611 trường hợp mắcACC các tuyến nước bọt thì tỷ lệ sống trung bình giảm dần từ 1, 5 đến 10năm lần lượt là 94%, 78% và 65% [31] Một nghiên cứu khác của Van Weert
và cộng sự [32] báo cáo tỷ lệ sống sau 5, 10 và 20 năm lần lượt là 68%, 52%,28% trên tổng số 105 bệnh nhân được theo dõi Tỷ lệ sống trung bình giảmtheo thời gian liên quan đến thất bại trong kiểm soát di căn xa Các di căn nàythường gặp nhất ở phổi [17] Thời gian sống trung bình từ khi phát hiện di cănphổi tới khi bệnh nhân tử vong trung bình là 32,3 tháng và thời gian này khiphát hiện di căn từ các cơ quan khác là 20,6 tháng [33], từ đó có giả định rằngcác di căn khác ngoài phổi thường được phát hiện muộn trong quá trình bệnh
Trang 23phát triển Điều trị giảm nhẹ là lựa chọn duy nhất và thích hợp với các bệnhnhân trong giai đoạn muộn hoặc đã có di căn xa [5].
ACC của các tuyến nước bọt phụ vùng vòm miệng, tuyến nước bọt mangtai, giai đoạn phát hiện bệnh sớm (độ I-II), mô bệnh học dạng sàng hoặc dạngống và khối u không có xâm lấn thần kinh là các yếu tố cho một tiên lượngbệnh tốt Ngược lại, ACC của tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến nước bọt phụvùng lưỡi, giai đoạn phát hiện bệnh muộn (độ III-IV), mô bệnh học dạng rắn
và khối u phát triển kèm xâm lấn mô thần kinh là những yếu tố sẽ cho mộttiên lượng bệnh kém [8],[13],[34]
Trang 24CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu
mô tuyến nang được điều trị tại Khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt – Bệnhviện Răng Hàm Mặt trung ương Hà nội từ 1/1/2014 đến 28/2/2019 Tôi lựachọn tất cả các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Có địa chỉ liên lạc và số điện thoại liên lạc rõ ràng và có thể liên lạc được
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và
có kết quả giải phẫu bệnh học xác định là ung thư biểu mô tuyến nang
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Khối u là thứ phát từ nơi khác di căn tới
2.3 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả một chùm ca bệnh
2.4 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn củađối tượng nghiên cứu Số lượng bệnh nhân tối thiểu là 30