MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ BỆNH rò hậu môn tái PHÁT tại BỆNH VIỆN HN VIỆT đức

ĐẶT VẤN ĐỀRò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môntrực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm tro

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH

RÒ HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI - 2019

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH

RÒ HẬU MÔN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Xuân Hùng

HÀ NỘI - 2019

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ASCRS the American Society of Colon and Rectal Surgeons

CCIS Cleveland Clinic Incontinence score

CHT Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu 3

1.1.1 Các hốc hậu môn 3

1.1.2 Tuyến Hermann và Desfosses 3

1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng 3

1.1.4 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng 4

1.1.5 Mạch máu và thần kinh 6

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn 6

1.2.1 Yếu tố cơ học 6

1.2.2 Yếu tố sinh lý 6

1.2.3 Yếu tố thần kinh 7

1.2.4 Yếu tố cơ thắt 7

1.2.5 Yếu tố giải phẫu 8

1.3 Chẩn đoán rò hậu môn 9

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.3.2 Cận lâm sàng 11

1.4 Phân loại rò hậu môn 13

1.4.1 Phân loại áp xe cạnh hậu môn 13

1.4.2 Phân loại rò hậu môn 13

1.4.3 Phân loại theo CHT 14

1.4.4 Phân loại theo tính phức tạp của đường rò: 15

1.5 Bệnh lý phối hợp tại hậu môn 16

1.6 Điều trị rò hậu môn 16

1.7 Tổng hợp các nghiên cứu liên quan đến đề tài trong nước và quốc tế 22

1.7.1 Các nghiên cứu nước ngoài 22

1.7.2 Các nghiên cứu trong nước 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 25

2.3 Mẫu và cách chọn mẫu 25

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 26

2.4.1 Đặc điểm chung 26

2.4.2 Tiền sử 26

2.4.3 Lâm sàng 26

2.4.4 Cận lâm sàng 27

2.4.5 Phân loại rò hậu môn 27

2.4.6 Phương pháp phẫu thuật điều trị áp xe/ rò hậu môn 28

2.4.7 Điều trị và chăm sóc sau mổ 30

2.4.8 Biến chứng phẫu thuật và cách xử trí biến chứng 31

2.4.9 Kết quả phẫu thuật 31

2.5 Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu 33

2.6 Kế hoạch quản lý và phân tích số liệu, cách khống chế sai số và nhiễu .33

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.2 Các khoang quanh hậu môn – trực tràng 4

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng 5

Hình 1.4 Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn 7

Hình 1.5 Hệ thống 3 vòng 9

Hình 1.6 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall 11

Hình 1.7 Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ 12

Hình 1.8 Hình ảnh đường rò qua chụp CHT 12

Hình 1.9 Áp xe hố ngồi trực tràng trái 12

Hình 1.10 Các vị trí áp xe cạnh hậu môn 13

Hình 1.11 Phân loại rò hậu môn theo Parks 14

Hình 1.12 Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's 15

Hình 1.13 Các vị trí dẫn lưu áp xe 16

Hình 1.14 Phẫu thuật mở ngỏ đường rò 17

Hình 1.15 Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa 17

Hình 1.16 Hạ thấp đường rò bằng seton 18

Hình 1.17 Đặt steton thắt dần đường rò 18

Hình 1.18 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 19

Hình 1.19 Phẫu thuật LIFT 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môntrực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từđây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnhhậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khácnhau Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý

Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ,chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [1], [2] Mặc dù ròhậu môn là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởngnhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống củangười bệnh

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh rò hậu môn khác nhau và mỗiphương pháp đều có ưu nhược điểm riêng Các phương pháp cổ điển như mởngỏ đường rò, lấy bỏ đường rò, đặt chỉ chờ (seton) có hiệu quả cao trong điềutrị bệnh nhưng lại làm tổn thương cơ thắt hậu môn dẫn đến ảnh hưởng đếnkhả năng tự chủ hậu môn Thời gian gần đây đã có nhiều phương pháp phẫuthuật mới cải tiến giúp bảo tồn cơ thắt hậu môn nhưng hiệu quả điều trị lạichưa cao như kiểm soát đường rò bằng nội soi (VAAFT) [3], tia laser (FiLaC)[4], [5], [6] bịt đường rò bằng keo sinh học, fibrin [7], [8]

Tuỳ thuộc vào tính đơn giản hay phức tạp của bệnh và phương phápphẫu thuật mà tỷ lệ tái phát khác nhau Với những bệnh nhân rò hậu môn táiphát việc chẩn đoán chính xác và đưa ra phương pháp phẫu thuật hiệu quảnhất là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh rò hậu môn tái phát tại Bệnh viện HN Việt Đức" với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện HN Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện

HN Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Các hốc hậu môn

Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa châncác cột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc [1], [15], [16] vòng quanh HM, bờ tự docủa các hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược Các hốc HM lànơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó lànguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậumôn [1], [17], [18]

1.1.2 Tuyến Hermann và Desfosses

Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn, có từ

8 – 12 tuyến xung quanh ống HM [15], [19]

Hình 1.1 Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [1]

1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng

- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và

cơ thắt trong Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM Ở phía ngoài liêntục với lớp mỡ dưới da của mông

- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngangmức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng

- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng

sinh môn Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạnsau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy mủ của áp xe khoang hốngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông

- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên là phúcmạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT

- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếpnối khoang hố ngồi - trực tràng phải và trái

- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ởsâu hơn, nằm phía trên dây chằng hậu môn - cụt

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trướcxương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng Ở trên tiếp nối với cáckhoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng

Hình 1.2 Các khoang quanh hậu môn – trực tràng[20]

1.1.4 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng

Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp Các cơ vùng

HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [1], [2]

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục

từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong

* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi

xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạonên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn nàyxếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da Là phần to nhất

và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòngquanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ

nâng HM Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này

* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với

các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Chạy

từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hìnhthành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêmdính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, cóhình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da

và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của

khoang ụ ngồi TT

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng [1]

1.1.5 Mạch máu và thần kinh

* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:

- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràngdưới, cấp máu cho bóng trực tràng

- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp

máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho

các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM

- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,

cấp máu cho phần thấp của trực tràng

* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về

ba tĩnh mạch:

- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và

đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh,tuyến tiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnhmạch chủ

- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnhmạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật.

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

1.2.1 Yếu tố cơ học

Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng

có tác dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng [1]

1.2.2 Yếu tố sinh lý

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràngchậu hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới Chênh lệch áp suấtphần xa và gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng

Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trựctràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi.

Hình 1.4 Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn [1] 1.2.3 Yếu tố thần kinh

- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống

HM giúp phân biệt bản chất của phân [1]

- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: là các đầu tận cùng ống thầnkinh liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát

- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng vàcác cơ quanh vùng chậu

- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thầnkinh Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị

và luồng ức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [1], [18]

1.2.4 Yếu tố cơ thắt

Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, tạo vùng ápsuất cao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quảchống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg) Trương lực lúc nghỉ là do cảhai cơ thắt trong và ngoài tạo ra Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM2cm [18], [15]

1.2.5 Yếu tố giải phẫu

- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ trực tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục củatrực tràng và trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 90 độhay khi đại tiện Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởngđến góc HMTT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [1], [2], [15]

mu Van ép hai bên: sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được

là do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM Vị trí này nằm ở haibên của ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [21]

- Van ép một bên: khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêmmạc trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại gócHMTT, nằm đè lên đầu trên của ống HM [19]

- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HMmạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước Sóng nhuđộng tạo sức căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt đểngăn luồng nhu động di chuyển, như khi ta nín trung tiện Khi cố nín đại tiện,sẽ có cảm giác đau bụng cho đến khi đại tiện [1]

- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện

Cơ này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có ápsuất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt.Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đónggóp liên tục và kéo dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơcấu ống và dãy

- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắtngoài trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A A [22]

mô tả bằng khái niệm “hệ thống ba vòng”:

+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài.+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài.

Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống bavòng này Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HMđối với phân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn[1], [19], [22]

Hình 1.5 Hệ thống 3 vòng [22]

1.3 Chẩn đoán rò hậu môn

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe)

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau nhức liên tục làm cho BN mất ngủ, đau có thể lan xuống bộ phậnsinh dục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn

- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 – 40 độ C

- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng nóng đỏ cả vùng mông hay tầngsinh môn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầng sinhmôn lại như không có gì thay đổi nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trựctràng mới thấy rõ hiện tượng đau và căng hơn so với bên lành [1], [2]

nhẹ lỗ hậu môn là có thể thấy mủ trắng chảy ra từ trong hậu môn nơi có lỗ trong

- Thăm hậu môn trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạngmột nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngóntay vào Trường hợp áp xe trong khoang liên cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đauđẩy lồi vào lòng trực tràng

- Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấylỗ trong viêm, chảy mủ [2], [18], [17]

1.3.1.2 Giai đoạn rò

* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không

triệt để, đường rò thật sự được hình thành Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt táidiễn ở cạnh hậu môn

* Triệu chứng thực thể:

- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậumôn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng Thường chỉ có 1 lỗngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài,tầng sinh môn như “tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiềulần bệnh tái đi tái lại nhiều lần không khỏi

Lỗ trong: sờ nắn có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ thứ phát hướng vàolòng HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HMcứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì cóthể tìm thấy lỗ trong ở vị trí này [2], [17]

* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một

ngang thì đường rò thường vòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốchậu môn 6 giờ Nếu lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳngvào hốc hậu môn tương ứng Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hướngcho các phẫu thuật viên biết lỗ trong ở vị trí nào Có nhiều tác giả trong vàngoài nước đánh giá cao quy tắc này [23], [24], [25], [26]

Hình 1.6 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Chụp đường rò bằng thuốc cản quang

- Có thể cho biết được hướng đi, đường rò có thông vào ống hậu mônkhông, rò đơn độc hay phức tạp Tuy nhiên những đường rò mãn tính viêmnhiễm lâu ngày gây chít hẹp thì rất khó phát hiện Đồng thời phương pháp nàycũng không đánh giá được phức hợp cơ thắt cũng như lien quan của nó vớiđường rò Vì vậy, hiện nay rất ít được sử dụng do có những xét nghiệm khácthay thế [27], [28]

1.3.2.2 Siêu âm nội soi ống hậu môn, trực tràng (Endorectal Ultrasound)

Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HMTT, cũng như sự tương

quan về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âmsẽ cung cấp thông tin chi tiết đường rò (giống như bản đồ) như: vị trí, sốlượng lỗ trong, hướng đi của từng đường rò và các ngóc nghách, vị trí đường

rò xuyên qua cơ thắt, các ổ áp xe, đánh giá được toàn bộ hệ thống cơ vòng.Tuy nhiên, do trường khảo sát hẹp, khó đánh giá được đầy đủ các tổn thươnglan ra khỏi phức hợp cơ thắt, ngoài và trên cơ thắt Ngoài ra, yếu tố chủ quancủa bác sỹ siêu âm cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán [29], [30], [28],[31], [32]

Hình 1.7 Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [33]

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Hiện nay, CHT được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán, nhờcho ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loạiđường rò chính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộngvới độ chính xác cao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn

Từ đó giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng nhưcác phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổđến 75% trường hợp RHM phức tạp [18],[34],[35],[36]

Hình 1.8 Hình ảnh đường rò qua chụp CHT [36]

Hình 1.9 Áp xe hố ngồi trực tràng trái [35]

1.4 Phân loại rò hậu môn

1.4.1 Phân loại áp xe cạnh hậu môn (theo vị trí):

- Áp xe khoang liên cơ thắt.

- Áp xe khoang nông quanh hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn)

- Áp xe hố ngồi trực tràng

- Áp xe khoang trên cơ nâng

- Áp xe móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ khoang bên này sang khoang bênđối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành hậumôn trực tràng Đường lan tỏa thường theo khoang sau hoặc khoang trướchậu môn trực tràng

Hình 1.10 Các vị trí áp xe cạnh hậu môn [37]

1.4.2 Phân loại rò hậu môn (dựa theo liên quan đường rò với cơ thắt: phân

loại Parks): chia làm 4 loại chính

- Loại I: rò liên cơ thắt (đường rò chạy giữa 2 cơ thắt trong và ngoài)

- Loại II: Rò xuyên cơ thắt (đường rò chạy xuyên qua cơ thắt ngoài)

- Loại III: Rò trên cơ thắt đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kểcả một phần bó mu trực tràng của cơ nâng HM

- Loại IV: Rò ngoài cơ thắt (đường rò đi từ khoang chậu - trực tràngxuyên qua cơ nâng mà không xuyên qua cơ thắt, để đổ ra ngoài da Loại rònày rất hiếm gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc

do bệnh Crohn [3], [38], [39]

Hình 1.11 Phân loại rò hậu môn theo Parks [37]

1.4.3 Phân loại theo CHT

Theo tác giả Micheal R Torkzad [35] và Morris J [34] của bệnh việnĐại học tổng hợp St James's, phân loại rò hậu môn thành 5 độ:

- Độ 1: rò gian cơ thắt đơn giản

- Độ 2: rò gian cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ

- Độ 3: rò xuyên cơ thắt đơn giản

- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên khoangngồi trực tràng

- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn

Hình 1.12 Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St

James's [34], [35]

(A): độ 1, (B): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt lan sang 2 bên hình móng ngựa, (C): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt 1 bên, (D):độ 3, (E): độ 4, (F): độ 5

1.4.4 Phân loại theo tính phức tạp của đường rò

Dựa theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ (the AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS - 2011) [38]:

- Rò hậu môn đơn giản: có 1 lỗ trong nằm ở hốc hậu môn, 1 lỗ ngoài,đường rò xuyên cơ thắt phần thấp (xuyên qua  30% bề dày cơ thắt ngoài)

- Rò hậu môn phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài,

rò trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò cónhiều nhánh, nhiều lỗ ngoài, nhiều lỗ trong; rò hậu môn tái phát; rò hậu mônliên quan đến bệnh Crohn, lao, HIV; rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tạichỗ; rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trựctràng, âm đạo;…

1.5 Bệnh lý phối hợp tại hậu môn

Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM [28]

1.6 Điều trị rò hậu môn

1.6.1 Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật

- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh

- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách

- Tôn trọng tối đa chức năng tự chủ của hậu môn bao gồm không chỉcấu trúc của hệ thống cơ thắt hậu môn mà kể cả cấu trúc toàn vẹn củavùng hậu môn trực tràng

1.6.1.1 Điều trị giai đoạn áp xe cạnh hậu môn

Áp xe cạnh hậu môn là một cấp cứu, được điều trị bằng phẫu thuật, mụcđích dẫn lưu áp xe, phòng các biến chứng nặng như viêm tấy lan toả vùngchậu, hội chứng Fournier, hoặc nhiễm khuẩn huyết Điều trị bảo tồn bằngkháng sinh không được khuyến cáo mà còn có thể gây nguy hiểm Tuỳ thuộctừng hình thái lâm sàng, mối quan hệ với cơ thắt, vị trí khối áp xe, kinhnghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện y tế cũng như tình trạng bệnh nhân màquyết định xử lý triệt để ngay 1 thì hoặc chỉ nên trích rạch tháo mủ trong giaiđoạn cấp cứu, về sau sẽ xử lý rò [12]

Hình 1.13 Các vị trí dẫn lưu áp xe (Hanley[40])

1.6.1.2 Điều trị giai đoạn rò hậu môn

* Phẫu thuật mở ngỏ hoặc lấy hoàn toàn đường rò (fistulotomy):

Rạch đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài (biến đườnghầm thành đường hào) Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ thắt để xử lý lỗ trong,giải quyết được vấn đề tái phát, đường rò sẽ liền từ đáy lên bề mặt, từ trong

ra ngoài Nếu phần cơ thắt bị cắt nhiều, bệnh nhân sẽ mất tự chủ HM Đượcghi nhận là phương pháp có tỉ lệ tái phát thấp nhất, tuy nhiên chỉ nên ápdụng cho rò hậu môn xuyên cơ thắt phần thấp, rò dưới da niêm mạc hoặc ròliên cơ thắt Những trường hợp rò xuyên cơ thắt cao sẽ có nguy cơ mất tựchủ HM [ 12], [41]

Hình 1.14 Phẫu thuật mở ngỏ đường rò (EMC[41])

* Phương pháp đặt Seton [12]:

Có 3 phương pháp, tuỳ theo mục đích của phẫu thuật viên:

- Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton), thường áp dụng khi

còn tồn tại ổ áp xe Đường rò sẽ được giải quyết ở thì sau

Hình 1.15 Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa [42]

- Với mục đích hạ thấp đường rò (mở đường rò 1 phần), chờ liền sẹo (xơ

hoá) sẽ mở nốt phần đường rò ở thì sau (fibrosing seton)

Hình 1.16 Hạ thấp đường rò bằng seton[42]

- Cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảotồn được chức năng cơ thắt

Hình 1.17 Đặt steton thắt dần đường rò [43]

Đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, ròtrên cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác mặc dù khả năngkiểm soát việc liền vết thương kéo dài, gây phiền hà cho người bệnh [18], [17]

* Chuyển vạt niêm mạc đóng lỗ trong [12]:

Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ trong.Vật liệu vạt sử dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal advancementflap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement flap), vạt biểu

mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap)

Hình 1.18 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U [44]

Phẫu thuật này có ưu điểm nổi bật: giảm tối đa biến chứng mất tự chủ vìhầu như không gây tổn thương cho hệ thống cơ thắt.Nhược điểm của phươngpháp này là đường rò, tổ chức xơ vẫn còn, tổ chức nhiễm khuẩn vẫn còn tiềmtàng Cơ thắt vẫn còn nguyên vẹn làm áp lực không thay đổi khi đi ngoài, nênvùng phẫu thuật không được nghỉ vì vậy vết mổ liền chậm hoặc dễ rò lại [12]

* Lấy toàn bộ đường rò, khâu lại cơ thắt (Fistulectomy):

Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A G [19]

và Eisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơthắt trong thành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt Ưu điểm giúpvết thương phục hồi nhanh Tuy nhiên kết quả còn dao động nhiều giữa cácnghiên cứu [12]

* Đóng lỗ trong-thắt đường rò (LIFT: Ligation of Intersphincteric

Fistula Tract)[45]:

Nguyên lý của phẫu thuật là cắt đường rò từ lỗ ngoài tới gian cơ thắt, sau

đó khâu đóng lỗ trong giữa 2 lớp cơ, nhằm mục đích ngăn chặn đường vàocủa phân qua lỗ trong đồng thời loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn nằm gian cơ thắt.Phẫu thuật này không cắt cơ thắt nên sẽ bảo tồn được chức năng cơ thắt