NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô vú THỂ nội ỐNG tại BỆNH VIỆN k

TRẦN BÁ KIấNNghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú THể NộI ống tại bệnh viện K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ

TRẦN BÁ KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú

THể NộI ống tại bệnh viện K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRẦN BÁ KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú

THể NộI ống tại bệnh viện K

Chuyờn ngành : Ung thư

Mó số : 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lờ Hồng Quang

HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BRCA1 Breast cancer gene 1 Gen ung thư vú 1

BRCA2 Breast cancer gene 2 Gen ung thư vú 2

DCIS Ductal carcinoma in situ

UICC International Union Against Cancer Hiệp hội quốc tế chống ung thư

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú 3

1.1.1 Tình hình mắc ung thư vú trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 4

1.2 Giải phẫu tuyến vú 5

1.2.1 Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành 5

1.2.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh 6

1.2.3 Hạch vùng và các đường bạch mạch 6

1.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư vú 8

1.4 Đặc điểm bệnh học 8

1.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng 8

1.4.2 Chẩn đoán 11

1.4.3 Phân loại mô bệnh học 14

1.4.4 Phân độ mô học UT biểu mô tuyến vú 15

1.5 Đặc điểm ung thư vú thể nội ống 16

1.5.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ 16

1.5.2 Đặc điểm lâm sàng ung thư vú thể nội ống 17

1.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống 17

1.5.4 Thể mô học và độ mô học 18

1.6 Điều trị ung thư vú thể nội ống 20

1.6.1 Phẫu thuật 20

1.6.2 Xạ trị 21

1.6.3 Điều trị nội tiết 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Các bước tiến hành 24

3.1.1 Nhóm tuổi 28

3.1.2 Lý do vào viện 28

3.1.3 Thời gian đến viện 29

3.1.4 Tiền sử 29

3.1.5 Tình trạng kinh nguyệt 29

3.1.6 Đặc điểm tổn thương 29

3.1.7 Tình trạng hạch nách trên lâm sàng 29

3.1.8 Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 29

3.2.Đặc điểm cận lâm sàng 30

3.2.1 Kết quả Xquang vú 30

3.2.2 Kết quả siêu âm 31

3.2.3 Kết quả tế bào học 31

3.2.4 Kết quả sinh thiết 31

3.2.5 Đặc điểm thể mô bệnh học và độ mô học 32

3.2.6 Kết quả hóa mô miễn dịch 32

3.3 Kết quả điều trị ung thư thể nội ống 33

3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 33

3.3.2 Thời gian phẫu thuật 33

3.3.3 Thời gian hậu phẫu 33

3.3.4 Tai biến - biến chứng phẫu thuật 33

3.3.5 Tình trạng di căn hạch nách 34

3.3.6 Đánh giá diện cắt 34

3.3.7 Kết quả thẩm mỹ 34

3.3.8 Điều trị xạ trị 35

3.3.9 Điều trị nội tiết 35

3.3.10 Theo dõi tái phát và di căn 35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm lâm sàng 36

4.1.1 Nhóm tuổi 36

4.1.4 Tiền sử 36

4.1.5 Tình trạng kinh nguyệt 36

4.1.6 Đặc điểm tổn thương 36

4.1.7 Tình trạng hạch nách trên lâm sàng 36

4.1.8 Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 36

4.2.Đặc điểm cận lâm sàng 36

4.2.1 Kết quả Xquang vú 36

4.2.2 Kết quả tế bào học 36

4.2.3 Kết quả siêu âm 36

4.2.4 Kết quả sinh thiết 36

4.2.5 Đặc điểm thể mô bệnh học và độ mô học 36

4.2.6 Kết quả hóa mô miễn dịch 36

4.3 Kết quả điều trị ung thư thể nội ống 36

4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 36

4.3.2 Thời gian phẫu thuậ 36

4.3.3 Thời gian hậu phẫu 36

4.3.4 Tình trạng di căn hạch nách 36

4.3.5 Tai biến-biến chứng phẫu thuật 36

4.3.6 Đánh giá diện cắt 36

4.3.7 Kết quả thẩm mỹ 36

4.3.8 Điều trị xạ trị 36

4.3.9 Điều trị nội tiết 36

4.3.10 Theo dõi tái phát và di căn 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Lý do vào viện 28

Bảng 3.2 Tiền sử gia đình 29

Bảng 3.3 Tình trạng kinh nguyệt 29

Bảng 3.4 Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 29

Bảng 3.5 Kết quả Xquang vú 30

Bảng 3.6 Đặc điểm Xquang vú 30

Bảng 3.7 Liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và Xquang vú 30

Bảng 3.8 Tỉ lệ sinh thiết 31

Bảng 3.9 Kết quả sinh thiết kim 31

Bảng 3.10 Kết quả phân độ mô học 32

Bảng 3.11 Thể mô bệnh học 32

Bảng 3.12 Kết quả hóa mô miễn dịch 32

Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật 33

Bảng 3.14 Biến chứng phẫu thuật 33

Bảng 3.15 Liên quan giữa tai biến biến chứng với phương pháp mổ 34

Bảng 3.16 Tình trạng sẹo mổ 34

Bảng 3.17 Kết quả thẩm mỹ sau điều trị bảo tồn 34

Bảng 3.18 Tỷ lệ tia xạ 35

Bảng 3.19 Điều trị nội tiết 35

Bảng 3.20 Theo dõi tái phát và di căn 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi .28

Biểu đồ 3.2 Kết quả chẩn đoán tế bào học .31

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV trên 100.000 người ở các vùng trên Thế giới – 2012 3

Hình 1.2: Giải phẫu tuyến vú 6

Hình 1.3: Hạch vùng và các vùng bạch mạch 7

Hình 1.4: Một trường hợp Ung thư vú trái thể nội ống 17

Hình 1.5: Một số thể mô học 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàngđầu gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới Theo số liệu GLOBOCAN

2012 thì có khoảng 1.7 triệu trường hợp mới mắc và 521.900 ca tử vong năm

2012 Trong tổng số bệnh ung thư thì ung thư vú chiếm 25% [1]

Tại Việt Nam theo số liệu của 6 trung tâm ghi nhận ung thư trong giaiđoạn 2004-2008 có 8.162 trường hợp mới mắc ung thư vú ở phụ nữ tại 6 tỉnhthành trong đó ung thư vú chiếm 25.1% tổng số các trường hợp ung thư ở phụ

nữ Ở Hà Nội tỉ lệ mắc là 39,4/100.000, ở TP Hồ Chí Minh là 26,0/100.000.Trong 8.162 trường hợp chỉ có 3.955 trường hợp có đánh giá giai đoạn Tỉ lệung thư vú ở giai đoạn sớm chỉ chiếm 39,6% trong khi đó giai đoạn muộn(Giai đoạn III,IV) chiếm tỉ lệ 60,4% [2]

Ung thư vú được điều trị bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị,hóa trị, nội tiết và điều trị đích.Trong đó điều trị phẫu thuật đóng vai trò quantrọng nhất, đặc biệt đối với các trường hợp giai đoạn sớm Vấn đề phát hiệnsớm ung thư vú có giá trị vô cùng quan trọng tác động trực tiếp đến phươngpháp phẫu thuật và thời gian sống thêm

Cùng với sự phát triển của y tế đặc biệt là kĩ thuật chụp mammographygiúp phát hiện sớm các trường hợp ung thư vú tại chỗ (Giai đoạn 0) Ung thư

vú tại chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú mới được chẩn đoán và

có đến 80% những tổn thương tại chỗ là ung thư biểu mô thể nội ống (DCIS)[3].Ung thư vú thể nội ống là loại ung thư đặc biệt, nó là tiền thân trực tiếpcủa ung thư biểu mô thể ống xâm nhập.Ung thư biểu mô thể nội ống thườngđược phát hiện bằng hình ảnh trên phim chụp xquang tuyến vú và chẩn đoáncủa nó là chẩn đoán mô bệnh học Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa saucủa thế kỷ 20, làm thay đổi nhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống

Đầu tiên là việc chấp nhận DCIS là tiền thân trực tiếp của ung thư biểu mô thểống xâm nhập Thứ hai là sàng lọc bằng chụp Xquang tuyến vú cho phépDCIS được phát hiện sớm, khi còn kích thước nhỏ và chưa tiến triển tới ungthư xâm nhập Thứ ba là việc chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả choDCIS tránh trường hợp điều trị quá mức đối với tổn thương vú không xâm lấnnày Kết quả nghiên cứu NSABP B17 xác định phương pháp điều trị tiêuchuẩn cho DCIS là phẫu thuật bảo tồn vú sau đó xạ trị [3-4].

Tại Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với DCIS đãthực hiện thường quy Rất nhiều nghiên cứu về ung thư vú Tuy vậy rất ítnghiên cứu sâu về điều trị phẫu thuật đối với ung thư biểu mô vú nội ống ởViệt Nam Từ những yêu cầu nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị phẫuthuật đối với ung thư biểu mô vú thể nội ống chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô vú thể nội ống tại bệnh viện K”với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sang ung thư biểu mô

vú thể nội ống tại bệnh viện K từ năm 2014 - 2016.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô vú thể nội ống tại bệnh viện K từ năm 2014 - 2016.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú

1.1.1 Tình hình mắc ung thư vú trên thế giới và Việt Nam

UTV không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn

là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước TheoGLOBOCAN 2012, ung thư vú là bệnh phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng1.7 triệu ca mới mắc (25% tất cả các ung thư) [1]

Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn giữa các nước Bệnh có tỷ lệmắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu vàthấp nhất ở châu Á UTV có xu hướng tăng lên ở tất cả các nước đặc biệt làcác nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Sự gia tăng nhanh chóng tỷ

lệ mắc ở các vùng này phần nào được giải thích do sự thay đổi lối sông, kinh

tế phát triển, ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc trong lĩnh vực công nghiệp,tuổi thọ trung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế độ ăn [5]

Ở Việt Nam, tỉ lệ mới mắc năm 2008 theo GLOBOCAN là 15,6/100.000dân (6830 ca) Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn 2005-2008 thì UTV làbệnh thường gặp nhất với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi là 40,3/100.000 [6]

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV trên 100.000 người ở các vùng trên Thế giới – 2012 [1] 1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Mặc dù bệnh căn của UTV còn chưa được biết rõ nhưng có một số yếu

tố làm tăng nguy cơ phát triển UTV Các thành tựu về sinh học phân tử gầnđây đã cho thấy được một số yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển của UTV.Trên thực tế có khoảng 70 – 75% bệnh nhân được chẩn đoán UTV nhưngkhông xác định được yếu tố nguy cơ

Trong các yếu tố nguy cơ gây UTV, nổi bật nhất là tiền sử gia đình cóngười mắc UTV, đặc biệt gia đình có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ.Yếu tố gia đình từ lâu đã được công nhân là có liên quan đến UTV, tuy nhiênyếu tố này chỉ quan trọng trong khoảng 10 – 15% các trường hợp UTV Yếu

tố gia đình gợi ý có một số gene quy định tính nhạy cảm của cá thể đó vớibệnh này, và những nghiên cứu về gene đã ghi nhận một vùng của nhiễm sắcthể 17 (mang gene BRCA1 và BRCA2) có liên quan đến việc xuất hiện sớmUTV trong một số gia đình Hội chứng Li-Fraumeni, với đột biến gene p53cũng được ghi nhận ở những bệnh nhân ung thư vú sớm [7]

UTV là một trong số các ung thư có liên quan mật thiết tới nội tiết tố

nữ, cụ thể là estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệthống ống làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thich tăng sinh các tế

bào chưa biệt hóa Nguy cơ UTV cao đối với người sử dụng thuốc tránh thaikéo dài cũng như người bệnh điều trị estrogen và progestagen thay thế Tiền

sử kinh nguyệt và sinh sản có liên quan đến sự phát triển UTV Những yếu tốlàm tăng thời gian tiếp xúc của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăngnguy cơ gây UTV như: có kinh sớm, dùng thuốc tránh thai kéo dài, có conđầu lòng muộn, mãn kinh muộn, béo phì sau mãn kinh, phụ nữ độc thân…hoặc đã mãn kinh nhưng dùng nội tiết thay thế có chứa estrogen [2]

Về tuổi nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi Hiếm gặp bệnh nhânUTV ở tuổi 20 - 30 Tỷ lệ mắc UTV cao ở độ tuổi 45 – 49 Về chế độ dinhdưỡng đặc biệt là chất béo, rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ UTV.Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu ôliu, ngũ cốc và hoa quả có thể ngăn chặnnguy cơ này [7]

Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tắngnguy cơ phát triển UTV với mối liên quan giữa liều lượng, hậu quả, tuổi tiếpxúc đặc biệt là tuổi thanh niên [2]

1.2 Giải phẫu tuyến vú

1.2.1 Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành

Vú là tuyến sữa ở ngực, đi từ xương sườn III đến xương sườn VII và từ

bờ ức tới nách, mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tậntrong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú

Trung bình đường kính vú đo được là 10 - 12 cm, và dày 5 - 7cm ở vùngtrung tâm Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường vú có hình mâm xôihay nửa dưới tròn và lồi hơn nửa trên khi vú còn cương Sau khi đẻ nhiều thì

vú xệ xuống, có một rãnh rõ rệt dưới vú [5],[8]

Vú gồm tuyến vú, núm vú, quầng vú Tuyến vú là một tuyến chế tiếtđơn bào gồm 15-20 thùy tuyến không đều, giữa các thùy được ngăn cách bởicác vách liên kết Các thùy tuyến được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc

dài, đứng thành đám hoặc riêng rẽ Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào cácnhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này đổ vào cácnhánh gian tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa Các lỗ tiết sữa cóthể thấy rõ ở đầu vú [5],[8].

Hình 1.2: Giải phẫu tuyến vú

(Theo Atlas giải phẫu người-Frank H Netter-1997) [9]

1.2.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh

- Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 2 nguồn chính

+ Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạchnách, nuôi mặt ngoài của vú và cho các nhánh nối với động mạch vú trong

+ Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phầncòn lại của vú

- Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnhmạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn

- Thần kinh: Đám rối cổ nông cho các nhánh vào vú, nhánh thần kinhtrên đòn, nhánh xiên của dây liên sườn [10].

• Tầng I gọi là tầng nách thấp, gồm các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ ngựcbé

• Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các hạch nằm bên trên bó giữa và

bó bên của cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter)

• Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch nằm bên trên bó trên cơngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách

- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6 đến 8 hạch nằm dọc độngmạch vú trong tương ứng với các khoang liên sườn 1,2,3 Nhóm này thu nhậnbạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ởtrong thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác, điều này có ý nghĩaquan trong trong tiên lượng [5],[8]

- Hạch thượng đòn: có liên quan với mức độ tổn thương hạch nách, tổnthương hạch thượng đòn là giai đoạn muộn của tổn thương hạch nách và đưa dếntiên lượng xấu, gần đây coi tổn thương hạch thượng đòn là di căn xa (M1) [5]

Hình 1.3: Hạch vùng và các vùng bạch mạch

(Nguồn Atlas of Brest surgery [11])

A: cơ ngực to, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III,

E: hạch thượng đòn, F: hạch vú trong.

1.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư vú (UTV)

UTV là loại ung thư tiến triển chậm, chỉ có khoảng 3% UTV diễn biếnnhanh đưa đến tử vong trong vòng vài tháng UTV nếu không điều trị có thờigian sống thêm trung bình khoảng 2,8 năm, một vài trường hợp sống từ 15-

20 năm UTV đã di căn nếu được điều trị có thời gian sống thêm trung bình

là trên 2 năm và khoảng 10% sống qua 10 năm [5],[12] Từ ổ ung thư nguyênphát bệnh lan rộng bằng các cách sau:

 Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hìnhảnh sao đặc trưng khi phẫu tích bệnh phẩm và trên phim chụp X – quangtuyến vú Nếu không điều trị, u sẽ xâm lấn ra da ở trên và cân cơ ngực ởdưới

 Phát triển dọc theo các ống tuyến vú: có thể gây tổn thương toàn bộ vú

 Theo đường bạch huyết: nhờ mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc,UTV lan tới các chặng hạch trong đó hạch nách là vị trí hay gặp do là vị tríchính dẫn lưu bạch huyết của vú Các tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượngđòn rồi đi vào hệ tĩnh mạch Hạch vú trong cũng thường bị di căn, cuối cùng

là các hạch trung thất

 Theo đường máu: thường tới xương, phổi, não, gan Khoảng 20-30%các trường hợp có hạch âm tính nhưng có di căn xa, chứng tỏ di căn theođường máu là chủ yếu trên các trường hợp này.

- Đa số các trường hợp có khối u cứng, ranh giới không rõ ràng,thườngkhông gây đau, một số người có khi chỉ cảm giác nhói ở một bên vú hoặc cókhi là một vùng dày lên bất thường ở vú

- U có thể đơn độc hoặc nhiều u

- Thay đổi về da: u phát triển có thể gây dính da, da trên u đỏ, dày lênhoặc sần như da cam

- Khối u ở sâu co kéo gây tụt núm vú, lõm da, biến dạng cấu trúc vú

- Chảy dịch máu đầu vú

- Giai đoạn muộn hơn u vỡ loét ra da gây chảy dịch, chảy máu

- Thăm khám vùng nách và cổ có thể thấy hạch nách, hạch thượng đòn

to lên Một số trường hợp có di căn hạch nách mà không tìm thấy u nguyênphát ở vú bằng thăm khám lâm sàng

- Triệu chứng của di căn xa: u có thể di căn tới các cơ quan ở xa gây racác triệu chứng như đau xương (di căn xương), đau đầu (di căn não), ho, tứcngực toàn thân mệt mỏi, chán ăn, sụt cân

Một dạng UTV không biểu hiện khối u trên lâm sàng là UTV thể viêm,thường tiến triển nhanh trong vài tuần: tăng đột ngột kích thước vú, toàn bộ

vú có thể đỏ, đau, sờ nóng, da dày lên, sần da cam, vú cứng hơn, chắc hơnbình thường [5-13-14]

Đánh giá những tổn thương sờ thấy được trên thăm khám lâm sàng,hướng tới chẩn đoán tổn thương lành tính hay ác tính

Hướng dẫn sinh thiết định vị kim, giúp lấy bỏ tổn thương nghi ngờ trênphim chụp vú trong trường hợp không sờ thấy u trên lâm sàng

Các chuyên gia X.quang của NCI Hoa Kỳ dựa vào các dấu hiệu trênphim chụp vú chia thành độ BI-RADS

- Siêu âm tuyến vú

- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI):

Trước đây với những máy MRI thế hệ cũ,chụp MRI tuyến vú khôngthích hợp để sàng lọc UTV do độ đặc hiệu thấp và giá thành cao, hơn nữanhững tổn thương vi vôi hóa liên quan đến UTV sớm không quan sát đượctrên MRI.Tuy nhiên với những trường hợp khó sờ thấy u trên lâm sàng hay

chụp tuyến vú khó thấy tổn thương thì MRI đời mới là 1 lựa chọn cho cácthầy thuốc để chẩn đoán bệnh.

MRI 1.5 Tesla có giá trị trong một số trường hợp sau:

+ Phát hiện tổn thương nguyên phát ở vú trong trường hợp có di cănhạch nách hoặc di căn xa mà không phát hiện được u vú bằng thăm khám lâmsàng và chụp X-quang tuyến vú

+ Đánh giá những tổn thương sờ thấy trên lâm sàng mà không quan sátđược trên phim chụp X-quang tuyến vú và siêu âm

+ Đánh giá tổn thương đa ổ

- Sinh thiết u

+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA): được sử dụng rộng rãi vì dễ

thực hiện và cho kết quả nhanh Tuy nhiên đánh giá tế bào học không chophép phân biệt được UT tại chỗ và UT xâm lấn

+ Sinh thiết kim: cho chẩn đoán xác định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương.+ Sinh thiết mở: lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ tổn thương nghi ngờ đểlàm xét nghiệm mô bệnh học Đây là phương pháp cho kết quả chính xác caonhất về mô bệnh học, có thể tiến hành ở mọi cơ sở ngoại khoa Sinh thiết mởđược thực hiện với những tổn thương sờ thấy ở vú Với những tổn thươngkhông sờ thấy có thể sinh thiếtnhờ định vị bằng kim dây dưới hướng dẫn củasiêu âm hoặc chụp vú [5]

1.4.2 Chẩn đoán

1.4.2.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán UT vú dựa vào bộ ba khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh(chụp tuyến vú) và xét nghiệm tế bào học Chẩn đoán xác định bằng sinhthiết u cho kết quả mô bệnh học [16]

1.4.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh

* Xếp giai đoạn TNM (theo UICC và AJCC– 2010 )[16]

* U nguyên phát (T)

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát

Tis: UTBM tại chỗ, UTBM nội ống (DCIS), UTBM tiểu thuỳ tạichỗ(LCIS), hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u

T4:U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc

da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, khôngtính cơ ngực)

N2: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào

mô khác hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưngkhông di căn hạch nách

N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vàocấu trúc xung quanh.

N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có dicăn hạch nách

N3: Di căn hạch hạ đòn hoặc hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng

có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng bên

N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên

N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng, kèm di căn hạch nách

N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên

pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ)

Phân loại giai đoạn hạch vùng sau mổ dựa vào kết quả mô bệnh họcsau phẫu thuật vét hạch nách có hoặc không kèm theo vét hạch cửa Nếu véthạch cửa mà không vét hạch nách thì xác định giai đoạn dựa vào kết quả môbệnh học của hạch cửa

pNx: Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ không vét hạch)

pN0: Không di căn hạch trên mô bệnh học

pN0(i-): Không di căn hạch trên mô bệnh học, nhuộm hóa mô (IHC) âmtính

pN0(i+): Không di căn hạch trên mô bệnh học, nhuộm hóa mô dương tínhpN0(mol-): Không di căn hạch trên mô bệnh học, xét nghiệm phân tử âmtính

pN0(mol+): Không di căn hạch trên mô bệnh học, xét nghiệm phân tửdương tính

pN1: Di căn 1-3 hạch nách và/hoặc hạch vú trong không rõ trên lâmsàng nhưng sinh thiết hạch cửa vú trong có di căn

pN1mic: có vi di căn

pN1a: Di căn 1-3 hạch nách

pN1b: Hạch vú trong không rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch cửa

pN3a: Di căn từ10 hạch nách trở lên hoặc di căn hạch hạ đòn

pN3b: Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng kèm di căn hạch náchhoặc di căn trên 3 hạch nách kèm sinh thiết hạch cửa vú trong dương tính

1.4.3 Phân loại mô bệnh học

Năm 2012, WHO đưa ra bảng phân loại mô bệnh học UTV như sau [17]:Ung thư biểu mô

Tại chỗ

Carcinoma ống tại chỗCarcinoma thùy tại chỗ Xâm nhập

Carcinoma thể ống xâm nhập không phải loại đặc biệt

Carcinoma tiểu thùy xâm nhậpCarcinoma ống nhỏ

Carcinoma mặt sàng xâm nhậpCarcinoma với hình tủy

Carcinoma với biệt hóa tuyến bán hủyCarcinoma với biệt hóa tế bào nhẫnCarcinoma vi nhú xâm nhập

Carcinoma di sản không phải loại đặc biệtCarcinoma với hình ảnh thần kinh nội tiếtCarcinoma chế tiết

Carcinoma nhú xâm nhậpCarcinoma tế bào túiCarcinoma nhày dạng biểu bìCarcinoma đa hình

Carcinoma tế bào toanCarcinoma giàu lipidCarcinoma tế bào sang giàu glycogenCarcinoma tuyến bã

Carcinoma dạng tuyến nangCarcinoma viêm

U cơ – biểu mô: U cơ – biểu mô ác tính

Các khối u trung mô

Sarcoma huyết quảnSarcoma mỡ

Sarcoma cơ vânSarcoma cơ trơnKhối u xơ – biểu mô: U phyloide ác tính

Bệnh Paget

U lympho

Các khối u di căn

1.4.4 Phân độ mô học UT biểu mô tuyến vú

Có nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống chia độ môhọc của Scarff - Bloom - Richardson tỏ ra có hiệu quảtrong tiên lượng bệnh.Cách phân độ này chỉ áp dụng cho UT biểu mô thể ống xâm nhập Với nhữngloại UT vú thể đặc biệt thì hầu hết có độ ác tính thấp [18]

Cách phân chia độ mô học dựa vào ba yếu tố: mức độ biệt hóa của cácống tuyến, mức độ đa dạng của nhân và hình ảnh nhân chia Mỗi yếu tố đềuđược cho điểm từ 1 đến 3 tương ứng với mức độ nhẹ, trung bình, nặng Tổng

số điểm thay đổi từ 3 đến 9 [19]

Từ 3-5 điểm: Độ mô học I

Từ 6-7 điểm: Độ mô học II

Từ 8-9 điểm: Độ mô học III

1.5 Đặc điểm ung thư vú thể nội ống

Ung thư vú thể nội ống (DCIS) là biểu hiện tế bào biểu mô bất thường

ở trong ống dẫn sữa và nằm giới hạn trong màng đáy DCIS là ung thư vúkhông xâm nhập và được phân loại ở giai đoạn 0 Ba sự phát triển đã xảy ratrong nữa sau của thế kỷ 20, làm thay đổi nhận thức và cách điều trị ung thư

vú thể nội ống Đầu tiên là việc chấp nhận DCIS là tiền thân trực tiếp của ungthư biểu mô thể ống xâm nhập Thứ hai là sàng lọc bằng chụp xquang tuyến

vú cho phép DCIS được phát hiện sớm, khi còn kích thước nhỏ và chưa tiếntriển tới ung thư xâm nhập Thứ ba là việc chọn lựa phương pháp điều trịhiệu quả cho DCIS tránh trường hợp điều trị quá mức đối với tổn thương vúkhông xâm lấn này [4]

1.5.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Ung thư vú tại chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú mới đượcchẩn đoán thì có đến 80% những tổn thương tại chỗ là ung thư biểu mô thểnội ống [3] Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ DCIS tăng từ 1.87 trên 100.000 trong năm 1973– 1975 lên 32.5 trên 100.000 vào năm 2004 Tỉ lệ tăng lên ở mọi lứa tuổi vàtăng cao nhất ở phụ nữ trên 50 tuổi [20].

Về yếu tố nguy cơ thì các yếu tố nguy cơ của DCIS cũng tương tự nhưung thư vú xâm nhập

- Tuổi: ít hơn trước tuổi 35, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 60 – 74 và sau đó giảm

- Yếu tố gia đình: Tăng nguy cơ ở phụ nữ có tiền sử gia đình bị UTV

hay dương tính với gen BRCA1,2

- Yếu tố nội tiết: Tăng nguy cơ DCIS khi dùng thuốc tránh thai kéo

dài, không có con, có con đầu lòng muộn, mãn kinh muộn, béo phì sau mãnkinh, phụ nữ độc thân… hoặc đã mãn kinh nhưng dùng nội tiết thay thế cóchứa estrogen

- Mật độ vú: Tăng nguy cơ DCIS ở phụ nữ có mật độ vú tăng[20] 1.5.2 Đặc điểm lâm sàng ung thư vú thể nội ống

Hầu hết ung thư vú thể nội ống không có triệu chứng nào Phần lớn cáctrường hợp phát hiện nhờ chụp xquang vú[21] Một số trường hợp có thể cócác triệu chứng:

- Khối u ở vú

- Chảy dịch đầu vú

- Thay đổi da, thay đổi hình dạng núm vú

- Đau vùng vú

1.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống

- Chụp X-quang tuyến vú (mammorgraphy)

DCIS thường được phát hiện bằng hình ảnh vi vôi hóa trên phim chụpxquang tuyến vú [22] 80% - 85% DCIS được phát hiện bằng chụp xquang

tuyến vú Độ nhạy của chụp xquang tuyến vú để phát hiện DCIS là rất cao(86%) [23], [24]

Hình 1.4: Một trường hợp Ung thư vú trái thể nội ống [25]

X-quang tuyến vú có vai trò quan trọng trong hướng dẫn sinh thiết định

vị kim làm giải phẫu bệnh và đặc biệt định vị kim dây giúp lấy bỏ tổn thươngnghi ngờ trên phim chụp vú trong trường hợp không sờ thấy u trên lâm sàng

- Siêu âm tuyến vú

Siêu âm tuyến vú ít có vai trò trong chẩn đoán DCIS Siêu âm giúp đánhgiá tổn thương được trong trường hợp có khối u: siêu âm giúp phân biệt unang hay đặc; đánh giá tổn thương sờ thấy, tổn thương nghi ngờ trên lâmsàng và trên phim chụp X-quang tuyến vú; hướng dẫn chọc hút, sinh thiếtkim nhỏ, định vị kim Phân tích các đặc điểm về hình dạng, hướng, đường bờ,tính chất âm, vôi hoá, hướng tới chẩn đoán u lành hay ác, xếp loại theo BI-RADS

- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI]):

MRI vú ảnh hưởng đến quyết định điều trị bằng cách cung cấp thôngtin chính xác hơn về kích thước và phạm vi của DCIS MRI có vai trò trongđánh giá tổn thương vi xâm nhập và tổn thương đa ổ[20].

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA):

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được sử dụng rộng rãi vì dễ thực hiện vàcho kết quả nhanh Tuy nhiên đánh giá tế bào học không cho phép phân biệtđược UT tại chỗ và UT xâm lấn

1.5.4 Thể mô học và độ mô học

- Thể mô học: Ung thư biểu mô tuyến vú thể nội ống được chia thànhcác típ sau [4]:

Ung thư biểu mô nội ống thể trứng cá

Ung thư biểu mô nội ống thể mặt sàng

Ung thư biểu mô nội ống thể vi nhú

Thể tăng tiết dạng nang

Ung thư biểu mô nội ống thể bán hủy

Ung thư biểu mô nội ống thể nhú

Ung thư biểu mô nội ống thể tế bào bám thành

Ung thư biểu mô nội ống thể tế bào sáng

Ung thư biểu mô nội ống thể tế bào nhẫn

Độ 1: Nhân tế bào bất thường nhẹ, không có hoại tử trong lòng ốnghoặc rất ít.

Độ 2: Khi mức độ không điển hình của nhân ở mức độ trung bình vàhoại tử trong lòng ống

Độ 3: Hình ảnh nhân bất thường rõ và có hoại tử lòng ống

1.6 Điều trị ung thư vú thể nội ống

Kết quả nghiên cứu NSABP B17 xác định phương pháp điều trị tiêuchuẩn cho DCIS là phẫu thuật bảo tồn vú sau đó xạ trị [3] Tuy nhiên, trongmột số trường hợp không chỉ định phẫu thuật bảo tồn thì chỉ định phẫu thuậtcắt tuyến vú không vét hạch được đặt ra [16]

Về vấn đề vét hạch nách và sinh thiết hạch cửa trong ung thư biểu

mô vú thể nội ống Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân được chẩn đoán trước phẫu thuật bằng sinh thiết kim là ung thư biểu mô vú thể nội ống có kết quả mô bệnh học cuối cùng là ung thư

vú xâm nhập Nghiên cứu của Tan E.Y và cộng sự trên 294 bệnh nhân được chẩn đoán DCIS bằng sinh thiết kim trước phẫu thuật thì có tới 48 bệnh nhân có kết quả mô bệnh học cuối cùng sau cắt bỏ là ung thư vú xâm nhập chiếm 16,3% [26] Nghiên cứu của Moran C.J và các cộng sự cũng như nghiên cứu của Mittendorf E.Athì tỉ lệ này chiếm tới 20% [27- 28] Những trường hợp này sẽ phải phẫu thuật lần 2 nếu sinh thiết hạch cửa không được thực hiện ở phẫu thuật lần đầu Kết luận các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỉ lệ di căn hạch nách ở ung thư biểu mô vú thể nội ống thuần túy là rất thấp Nghiên cứu của Van Roodzendaal L.M và cộng sự ung thư vú xâm lấn được phát hiện là 16,7% với 15,6% có di căn hạch nách so với chỉ có 2% di căn hạch nách ở DCIS thuần túy [29] Chính tỉ

lệ kết quả mô bệnh học thay đổi giữa sinh thiết kim trước và mô bệnh học sau phẫu thuật khá cao thì sinh thiết hạch cửa, hay kiểm tra hạch nách có vai trò quan trọng vừa tránh điều trị quá mức đối với DCIS (vét hạch nách), vừa tránh một phẫu thuật lần 2 đối với trường hợp kết quả

mô bệnh học cuối cùng là ung thư vú xâm nhập.