NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô vú THỂ nội ỐNG tại BỆNH VIỆN k

Từ nhữngyêu cầu nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với ung thưbiểu mô vú thể nội ống chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm s

TRẦN BÁ KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú

THể NộI ống tại bệnh viện K

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRẦN BÁ KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú

THể NộI ống tại bệnh viện K

Chuyờn ngành: Ung thư

Đầu tiờn tụi xin trõn trọng cảm ơn Ban Giỏm hiệu, Phũng Đào tạo Sau

Tôi xin gửi đến TS Lê Hồng Quang người thầy hướng dẫn - sự kínhtrọng và lòng biết ơn sâu sắc của một người học trò Thầy là người đã dìu dắttôi, dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ýxác đáng của PGS.TS Lê Văn Quảng, Chủ tịch Hội đồng và các thầy cô trongHội đồng Xin gửi tới các thầy, cô và gia đình lời chúc sức khỏe

Xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bài học kinh nghiệm

mà các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã đemhết sức mình truyền đạt cho các thế hệ sau

Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban Giám đốc, Phòng Kếhoạch Tổng hợp, các khoa phòng của Bệnh viện K đã tạo điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Cuối cùng cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đìnhtôi, bạn bè đồng nghiệp… đã luôn chia sẻ, động viện giúp đỡ tôi trong quátrình học tập

Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2018

Trần Bá Kiên

Tôi là Trần Bá Kiên, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành ung thư,Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn củathầy Ts Lê Hồng Quang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2018

Tác giả

Trần Bá Kiên

AJCC: American Joint Commitee on Cancer

(Ủy ban liên Mỹ về Ung thư)

BRCA1: Breast cancer gene 1 (Gen ung thư vú 1)

BRCA2: Breast cancer gene 2 (Gen ung thư vú 2)

DCIS: Ductal carcinoma in situ

ER: Estrogen Receptor

LCIS: Lobular carcinoma in situ

Gy: Gray (Đơn vị tính liều xạ hấp thụ tại một vị trí)MRI: Magnetic resonance imazing (Chụp cộng hưởng từ )NSABP: National Sugical adjuvant breast and bowel projectPR: Progestogen Receptor

UICC: International Union Against Cancer

(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ung thư vú thể nội ống 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.2 Đặc điểm sinh bệnh học ung thư vú thể nội ống 4

1.2.1 Khái niệm DCIS 4

1.2.2 Tương quan giữa ung thư biểu mô thể nội ống và ung thư biểu mô ống xâm nhập 5

1.2.3 Ung thư biểu mô vú thể nội ống và ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ 7

1.3 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú thể nội ống 7

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống 8

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng ung thư vú thể nội ống 8

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống 9

1.5 Phân loại mô học và độ mô học 11

1.5.1 Thể mô học 11

1.5.2 Độ mô học 13

1.6 Tình trạng thụ thể nội tiết ER và PR và Her-2/neu 13

1.7 Đặc điểm bệnh lý và vấn đề ung thư biểu mô ống vi xâm nhập 14

1.7.1 Đặc điểm bệnh lý 14

1.7.2 Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập 15

1.8 Điều trị ung thư vú thể nội ống 16

1.8.1 Phẫu thuật 17

1.8.2 Xạ trị 20

1.8.3 Điều trị nội tiết 21

1.9 Tiên lượng ung thư vú thể nội ống 21

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Các bước tiến hành 24

Chương 3 28

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng 28

3.1.1 Nhóm tuổi 28

3.1.2 Nghề nghiệp 29

3.1.3 Lý do vào viện 30

3.1.4 Tiền sử 30

3.1.5 Tình trạng kinh nguyệt 31

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng tổn thương 32

3.1.7 Phân bố theo kích thước tổn thương 34

3.1.8 Tình trạng hạch nách trên lâm sàng 34

3.1.9 Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 34

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 35

3.2.1 Kết quả Xquang vú 35

3.2.2 Kết quả tế bào học 37

3.2.3 Kết quả sinh thiết 38

3.2.4 Đặc điểm độ mô học 40

3.2.5 Kết quả hóa mô miễn dịch 41

3.3 Kết quả điều trị ung thư thể nội ống 42

3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 42

3.3.2 Thời gian phẫu thuật 42

3.3.3 Thời gian rút dẫn lưu 43

3.3.4 Thời gian hậu phẫu 43

3.3.5 Tai biến - biến chứng phẫu thuật 44

3.3.6 Tỷ lệ di căn hạch 44

3.3.7 Điều trị xạ trị 45

3.3.8 Điều trị nội tiết 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng 47

4.1.1 Nhóm tuổi 47

4.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 48

4.1.3 Lý do vào viện 48

4.1.4 Tiền sử 49

4.1.5 Tình trạng kinh nguyệt 50

4.1.6 Đặc điểm tổn thương 51

4.1.7 Tình trạng hạch nách trên lâm sàng 53

4.1.8 Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 53

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 53

4.2.1 Kết quả Xquang vú 53

4.2.2 Kết quả tế bào học 55

4.2.3 Kết quả sinh thiết 56

4.2.4 Đặc điểm độ mô học 58

4.2.5 Kết quả hóa mô miễn dịch 58

4.3 Kết quả điều trị ung thư vú thể nội ống 59

4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 59

4.3.2 Thời gian phẫu thuật 62

4.3.3 Thời gian rút dẫn lưu 62

4.3.4 Thời gian hậu phẫu 62

4.3.5 Tai biến - biến chứng phẫu thuật 63

4.3.6 Điều trị xạ trị 63

4.3.7 Điều trị nội tiết 64

4.3.8 Theo dõi tái phát và di căn 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Phân bố ung thư vú theo nghề nghiệp 29

Bảng 3.3 Lý do vào viện 30

Bảng 3.4 Tiền sử bản thân 30

Bảng 3.5 Tiền sử gia đình 31

Bảng 3.6 Tình trạng kinh nguyệt 31

Bảng 3.7 Lâm sàng khối u 32

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương 33

Bảng 3.9 Phân bố theo kích thước tổn thương 34

Bảng 3.10 Tình trạng hạch nách trên lâm sàng 34

Bảng 3.11 Chẩn đoán lâm sàng trước mổ 34

Bảng 3.12 Kết quả Xquang vú 35

Bảng 3.13 Dấu hiệu tổn thương hình khối trên phim chụp vú Mammography 35 Bảng 3.14 Dấu hiệu tổn thương vi vôi hóa trên phim chụp vú Mammography 36

Bảng 3.15 Liên quan giữa chẩn đoán lâm sàng và Xquang vú 36

Bảng 3.16 Liên quan giữa chẩn đoán tế bào học và Xquang vú 37

Bảng 3.17 Tỷ lệ sinh thiết 38

Bảng 3.18 Kết quả sinh thiết kim 39

Bảng 3.19 Kết quả sinh thiết tức thì 39

Bảng 3.20 Kết quả phân độ mô học 40

Bảng 3.21 Liên quan giữa độ mô học và kết quả của nhóm sinh thiết tức thì .40 Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sinh thiết và độ mô học 41

Bảng 3.23 Kết quả hóa mô miễn dịch 41

Bảng 3.24 Phương pháp phẫu thuật 42

Bảng 3.25 Thời gian phẫu thuật 42

Bảng 3.28 Biến chứng phẫu thuật 44

Bảng 3.29 Tình trạng di căn hạch nách 44

Bảng 3.30 Tỷ lệ xạ trị 45

Bảng 3.31 Điều trị nội tiết 45

Bảng 3.32 Theo dõi tái phát và di căn 46

Biểu đồ 3.2 Tuổi có kinh nguyệt 32

Biểu đồ 3.3 Vị trí tổn thương 33

Biểu đồ 3.4 Kết quả chẩn đoán tế bào học 37

Y DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Ung thư biểu mô vú thể nội ống 5

Hình 1.2: Tiến triển mô học từ tăng sản tuyến vú đến ung thư biểu mô ống xâm nhập 6

Hình 1.3: Một trường hợp Ung thư vú trái thể nội ống 9

Hình 1.4: Một số thể mô học 12

Hình 1.5: Độ mô học 13

Hình 1.6: Ung thư biểu mô thể nội ống và ung thư biểu mô ống vi xâm nhập 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầugây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới Theo số liệu GLOBOCAN

2012 thì có khoảng 1.7 triệu trường hợp mới mắc và 521.900 ca tử vong năm

2012 Trong tổng số bệnh ung thư thì ung thư vú chiếm 25% [1]

Tại Việt Nam theo số liệu của 6 trung tâm ghi nhận ung thư trong giaiđoạn 2004-2008 có 8.162 trường hợp mới mắc ung thư vú ở phụ nữ tại 6 tỉnhthành trong đó ung thư vú chiếm 25.1% tổng số các trường hợp ung thư ở phụ

nữ Ở Hà Nội tỉ lệ mắc là 39,4/100.000, ở TP Hồ Chí Minh là 26,0/100.000.Trong 8.162 trường hợp chỉ có 3.955 trường hợp có đánh giá giai đoạn Tỉ lệung thư vú ở giai đoạn sớm chỉ chiếm 39,6% trong khi đó giai đoạn muộn(Giai đoạn III,IV) chiếm tỉ lệ 60,4% [2]

Ung thư vú được điều trị bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị,hóa trị, nội tiết và điều trị đích Trong đó điều trị phẫu thuật đóng vai trò quantrọng nhất, đặc biệt đối với các trường hợp giai đoạn sớm Vấn đề phát hiệnsớm ung thư vú có giá trị vô cùng quan trọng tác động trực tiếp đến phươngpháp phẫu thuật và thời gian sống thêm

Cùng với sự phát triển của y tế đặc biệt là kĩ thuật chụp mammographygiúp phát hiện sớm các trường hợp ung thư vú tại chỗ (Giai đoạn 0) Ung thư

vú tại chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú mới được chẩn đoán và

có đến 80% những tổn thương tại chỗ là ung thư biểu mô thể nội ống (DCIS)[3] Ung thư vú thể nội ống là loại ung thư đặc biệt, nó là tiền thân trực tiếpcủa ung thư biểu mô thể ống xâm nhập Ung thư biểu mô thể nội ống thườngđược phát hiện bằng hình ảnh trên phim chụp xquang tuyến vú và chẩn đoáncủa nó là chẩn đoán mô bệnh học Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa saucủa thế kỷ 20, làm thay đổi nhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống

Đầu tiên là việc chấp nhận DCIS là tiền thân trực tiếp của ung thư biểu môthể ống xâm nhập Thứ hai là sàng lọc bằng chụp xquang tuyến vú cho phépDCIS được phát hiện sớm, khi còn kích thước nhỏ và chưa tiến triển tới ungthư xâm nhập Thứ ba là việc chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả choDCIS tránh trường hợp điều trị quá mức đối với tổn thương vú không xâm lấnnày Kết quả nghiên cứu NSABP B17 xác định phương pháp điều trị choDCIS đơn ổ là phẫu thuật bảo tồn vú sau đó xạ trị [3], [4].

Tại Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với DCIS đãthực hiện thường quy Rất nhiều nghiên cứu về ung thư vú Tuy vậy rất ítnghiên cứu sâu về điều trị ung thư biểu mô vú nội ống ở Việt Nam Từ nhữngyêu cầu nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với ung thưbiểu mô vú thể nội ống chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô vú thể nội ống tại bệnh viện K”với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô

vú thể nội ống tại bệnh viện K từ năm 2014 – 2017.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô vú thể nội ống tại Bệnh viện K từ năm 2014 – 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ung thư vú thể nội ống

1.1.1 Dịch tễ học

Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ màcòn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước TheoGLOBOCAN 2012, ung thư vú là bệnh phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng 1.7triệu ca mới mắc (25% tất cả các ung thư) [1] Trong đó Ung thư vú thể nội ồngchiếm khoảng 20% tổng số ung thư vú [5] Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ DCIS tăng từ 1.87trên 100.000 trong năm 1973 – 1975 lên 32.5 trên 100.000 vào năm 2004 Tỉ lệtăng lên ở mọi lứa tuổi và tăng cao nhất ở phụ nữ trên 50 tuổi [6]

Tỷ lệ mắc ung thư vú thể nội ống ngày càng tăng cùng với sự phát triểncủa y tế Các phương pháp cận lâm sàng như chụp xquang vú, chụp vú kĩthuật số hay chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán ung thư vú thể nội ống ngay

cả khi không có triệu chứng như không sờ thấy u trên lâm sàng Đặc biệt vấn

đề sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú được thực hiện bằng phương pháp chụpmammography là nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ mắc ung thư vú thể nộiống [5]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Về yếu tố nguy cơ thì các yếu tố nguy cơ của DCIS cũng tương tự nhưung thư vú xâm nhập Tuổi già, bệnh vú lành tính, tiền sử gia đình mắc bệnhung thư vú, và các yếu tố sinh sản như vô sinh hoặc tuổi già tại thời điểmmang thai thời gian đầu tiên đều có nguy cơ gia tăng ung thư vú xâm lấn vàung thư tuyến vú tại chỗ [6]

Trong các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú thể nội ống, nổi bật nhất làtiền sử gia đình có người mắc ung thư vú, đặc biệt gia đình có từ 2 ngườimắc trở lên ở lứa tuổi trẻ Yếu tố gia đình từ lâu đã được công nhân là có

liên quan đến ung thư vú thể nội ống Yếu tố gia đình gợi ý có một số genequy định tính nhạy cảm của cá thể đó với bệnh này, và những nghiên cứu

về gene đã ghi nhận một vùng của nhiễm sắc thể 17 (mang gene BRCA1 vàBRCA2) có liên quan đến việc xuất hiện sớm ung thư vú thể nội ống trongmột số gia đình Mô hình dựa trên dân số sử dụng dữ liệu nhân khẩu học vàlịch sử gia đình dự đoán rằng 5% phụ nữ bị ung thư biểu mô tuyến tại chỗmang đột biến ở gen ung thư di truyền BRCA1 hoặc BRCA2

Ung thư vú nói chung và ung thư vú thể nội ống nói riêng là một trong

số các ung thư có liên quan mật thiết tới nội tiết tố nữ, cụ thể là estrogen thúcđẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ống làm tăng nguy cơung thư vú do việc kích thich tăng sinh các tế bào chưa biệt hóa Nguy cơ ungthư vú cao đối với người sử dụng thuốc tránh thai kéo dài cũng như người bệnhđiều trị estrogen và progestagen thay thế Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản cóliên quan đến sự phát triển ung thư vú Những yếu tố làm tăng thời gian tiếpxúc của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ gây ung thư vú như:

có kinh sớm, dùng thuốc tránh thai kéo dài, có con đầu lòng muộn, mãn kinhmuộn, béo phì sau mãn kinh, phụ nữ độc thân… hoặc đã mãn kinh nhưng dùngnội tiết thay thế có chứa estrogen

Về tuổi nguy cơ mắc ung thư vú thể nội ống tăng lên theo tuổi: ít hơntrước tuổi 35, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 60 – 74 và sau đó giảm Về chế độ dinhdưỡng đặc biệt là chất béo, rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ ung thư vú

Mật độ vú: Tăng nguy cơ DCIS ở phụ nữ có mật độ vú tăng [6]

1.2 Đặc điểm sinh bệnh học ung thư vú thể nội ống

1.2.1 Khái niệm DCIS

Ung thư biểu mô vú thể nội ống (DCIS) là biểu hiện các tế bào biểu môbất thường ở trong ống dẫn sữa và nằm giới hạn trong màng đáy Ung thưbiểu mô vú thể nội ống là ung thư vú không xâm nhập Đặc trưng của DCIS là

sự tăng sinh tế bào biểu mô ác tính giới hạn tại màng đáy và mô đệm không bịảnh hưởng [7]

Theo phân loại mới nhất của UICC 2017 thì ung thư biểu mô vú thể nộiống được xếp vào giai đoạn 0 Giai đoạn TNM là TisN0M0 [8] DCIS chính

là tiền thân của ung thư biểu mô ống xâm nhập

Hình 1.1: Ung thư biểu mô vú thể nội ống [9]

1.2.2 Tương quan giữa ung thư biểu mô thể nội ống và ung thư biểu mô ống xâm nhập

Với những tiến bộ trong sinh học phân tử đã cung cấp những hiểu biếtquan trọng về mối quan hệ giữa ung thư biểu mô ống tại chỗ và ung thư vúxâm lấn Ung thư biểu mô ống tại chỗ với tế bào biểu mô ác tính ở trong ốngdẫn sữa và nằm giới hạn trong màng đáy có nguồn gốc từ mô vú bình thường.Tiến triển mô học sẽ từ tăng sản không điển hình đến ung thư biểu mô vú xâm

lấn Mặc dù nguyên nhân cũng như tiến triển vẫn chưa được xác định rõ ràngnhưng dường như hầu hết các ung thư vú xâm lấn phát sinh từ ung thư biểu

mô tại chỗ

Hình 1.2: Tiến triển mô học từ tăng sản tuyến vú đến ung thư

biểu mô ống xâm nhập [10]

Sự hiện diện của các thay đổi nhiễm sắc thể đồng bộ trong cả ung thưbiểu mô tại chỗ và ung thư xâm lấn liền kề chứng tỏ rằng có mối quan hệ giữaung thư biểu mô vú tại chỗ và ung thư biểu mô vú xâm lấn Có rất nhiều sựkhác biệt trong các mẫu biểu hiện gen và protein giữa mô vú bình thường , tăngsản và ung thư biểu mô ống tại chỗ Các yếu tố được biết liên quan đến sự tăngtrưởng tế bào và sự khác biệt cuả chức năng tế bào và chức năng của môitrường xung quanh Những thay đổi mạnh mẽ nhất trong các mẫu biểu hiện gentrong quá trình hình thành khối u vú xuất hiện trong quá trình chuyển từ môbình thường sang ung thư biểu mô tại chỗ Nhưng giữa ung thư biểu mô ống tạichỗ và xâm lấn thì cấu trúc của biểu hiện gen lại khá giống nhau [10].

Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa sau của thế kỷ 20, làm thay đổinhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống Đầu tiên là việc chấp nhậnDCIS là tiền thân trực tiếp của ung thư biểu mô thể ống xâm nhập Thứ hai làsàng lọc bằng chụp xquang tuyến vú cho phép DCIS được phát hiện sớm, khicòn kích thước nhỏ và chưa tiến triển tới ung thư xâm nhập Thứ ba là việcchọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả cho DCIS tránh trường hợp điều trịquá mức đối với tổn thương vú không xâm lấn này [4]

1.2.3 Ung thư biểu mô vú thể nội ống và ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ

Trước đây ung thư biểu mô vú tại chỗ (Tis) bao gồm ung thư biểu mô

vú thể nội ống và ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS) LCIS là biểu hiệncác tế bào bất thường nằm ở thùy tuyến vú và chưa xâm lấn ra các mô đệmxung quanh Tuy vậy mặc dù tên của nó bao gồm thuật ngữ “ung thư biểumô” nhưng khác với DCIS thì LCIS không phải là ung thư vú thực sự Thayvào đó, LCIS là dấu hiệu cho thấy một người có nguy cơ bị ung thư vú caohơn so với trung bình Vì lý do này, một số chuyên gia thích cụm từ “lobularneoplasia” thay vì “lobular carcinoma” Theo phân loại mới của UICC 2017thì LCIS không còn được xem là ung thư vú nữa [8]

1.3 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú thể nội ống

DCIS được xác định bởi 2 đặc điểm, thứ nhất là sự tăng sinh biểu mô

ác tính bị giới hạn bởi mang đáy và thứ 2 là không có sự xâm nhập DCISchính là tiền thân của ung thư biểu mô ống xâm nhập, tuy nhiên không phảiDCIS nào cũng luôn chuyển thành ung thư biểu mô ống xâm nhập

Phát triển tự nhiên của ung thư biểu mô thể nội ống cấp thấp chưa đượcđiều trị tại chỗ đã được xác định trong các nghiên cứu dài hạn, tiếp theo củanhững phụ nữ đã trải qua sinh thiết chẩn đoán một mình ở thời kỳ trước khichụp Xquang tuyến vú sàng lọc phổ biến Sau 10 năm theo dõi, 14 - 60% phụ

nữ đã được chẩn đoán ung thư xâm lấn ở vú bị ung thư biểu mô vú thể nộiống Nguy cơ như vậy được cho là rộng rãi để biện minh cho các phươngpháp điều trị hiện tại đối với ung thư biểu mô ống tại chỗ Phát triển tự nhiêncủa ung thư biểu mô thể nội ống cấp cao không được điều trị hoặc ung thưbiểu mô tuyến tại chỗ phát hiện được bằng lâm sàng không được đặc trưngbởi vì trong hầu hết các trường hợp, khối u đã được phẫu thuật hoàn toàn[10] Một nghiên cứu khác của Sanders M.E và các cộng sự theo dõi trong 31năm thì lịch sử tự nhiên đối với DCIS cấp thấp, không hoại tử, u nhỏ có 39%

bị ung thư vú xâm nhập và 45% trong số này tử vong vì di căn [11] Tỷ lệ nàytheo báo cáo chung thay đổi từ 14-75% [7]

Có những bằng chứng về các yếu tố nguy cơ cho bệnh ung thư vú thểnội ống có liên quan đến bệnh xâm lấn đó là mật độ tuyến vú cao trênmammography, tiền sử gia đình ung thư vú, tuổi cao, béo phì và phơi nhiễmdài ngày với estrogen Do đó, dường như bệnh nhân không nhận được điều trịngoài sinh thiết chẩn đoán có mức đáng kể nguy cơ tiến triển đến bệnh xâmlấn và DCIS đó đại diện cho tiền thân của ung thư xâm lấn Nguy cơ gia tăng

đã được chứng minh trong các tổn thương của tất cả các cấp hạt nhân Mặtkhác, một tỷ lệ đáng kể các tổn thương DCIS không phát triển [5]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng ung thư vú thể nội ống

Hầu hết ung thư vú thể nội ống không có triệu chứng nào Phần lớn cáctrường hợp phát hiện nhờ chụp xquang vú [12] Một số trường hợp có thể cócác triệu chứng:

- Khối u ở vú

- Chảy dịch đầu vú

- Thay đổi da, thay đổi hình dạng núm vú

- Đau vùng vú

1 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống

Chụp X-quang tuyến vú (mammorgraphy)

DCIS thường được phát hiện bằng hình ảnh vi vôi hóa trên phim chụpxquang tuyến vú [13] 80-85% DCIS được phát hiện bằng chụp xquang tuyến

vú Độ nhạy của chụp xquang tuyến vú để phát hiện DCIS là rất cao (86%)[14], [15]

- Vai trò trước tiên của chụp X-quang tuyến vú là sàng lọc cho nhữngphụ nữ chưa có triệu chứng nhằm phát hiện những tổn thương bất thường trênphim chụp vú có thể là ung thư Từ đó giúp chẩn đoán ung thư vú ở giai đoạnsớm, làm giảm tỉ lệ tử vong [16], [17]

- Đánh giá những tổn thương sờ thấy được trên thăm khám lâm sàng,hướng tới chẩn đoán tổn thương lành tính hay ác tính

- Hướng dẫn sinh thiết định vị kim, giúp lấy bỏ tổn thương nghi ngờtrên phim chụp vú Đặc biệt định vị kim dây giúp lấy bỏ tổn thương nghi ngờtrên phim chụp vú trong trường hợp không sờ thấy u trên lâm sàng

- Các chuyên gia X.quang của NCI Hoa Kỳ dựa vào các dấu hiệu trênphim chụp vú chia thành độ BI-RADS

Hình 1.3: Một trường hợp Ung thư vú trái thể nội ống [18]

- Siêu âm tuyến vú

Siêu âm tuyến vú ít có vai trò trong chẩn đoán DCIS Siêu âm giúpđánh giá tổn thương được trong trường hợp có khối u: siêu âm giúp phânbiệt u nang hay đặc; đánh giá tổn thương sờ thấy, tổn thương nghi ngờ trênlâm sàng và trên phim chụp X-quang tuyến vú; hướng dẫn chọc hút, sinhthiết kim nhỏ, định vị kim Phân tích các đặc điểm về hình dạng, hướng,đường bờ, tính chất âm, vôi hoá, hướng tới chẩn đoán u lành hay ác, xếploại theo BI-RADS

- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI):

Từ lâu việc chẩn đoán và phát hiện DCIS trên phim xquang vú phụthuộc nhiều vào sự hiện diện nghi ngờ vi lắng đọng canxi Tuy nhiên khôngphải tất cả DCIS đều có canxi và rất nhiều bệnh nhân chỉ thấy hạch náchchứ không thấy u MRI có giá trị chẩn đoán lớn trong những trường hợpnhư vậy [19]

MRI vú ảnh hưởng đến quyết định điều trị bằng cách cung cấp thông tinchính xác hơn về kích thước và phạm vi của DCIS MRI có vai trò trong đánhgiá tổn thương vi xâm nhập và tổn thương đa ổ [6]

Hơn nữa MRI chẩn đoán ở bệnh nhân ung thư vú xâm nhập có thể tồn tạiDCIS đối bên hay cùng bên mà lâm sàng, mammography không phát hiệnđược [19]

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được sử dụng rộng rãi vì dễ thực hiện vàcho kết quả nhanh Tuy nhiên đánh giá tế bào học không cho phép phân biệtđược ung thư vú tại chỗ và ung thư vú xâm lấn

là sinh thiết vú xâm lấn tối thiểu đã trở thành tiêu chuẩn vàng để đánh giá

ban đầu các tổn thương vú đáng ngờ Trong trường hợp lâm sàng không sờ

thấy mà có bất thường trên mammography cũng vậy sinh thiết kim cũng dần

đã thay thế và phổ biến hơn so với sinh thiết mở có định vị kim dây [20],

[21], [22]

+ Sinh thiết mở: lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ tổn thương nghi ngờ đểlàm xét nghiệm mô bệnh học Đây là phương pháp cho kết quả chính xác caonhất về mô bệnh học, có thể tiến hành ở mọi cơ sở ngoại khoa Sinh thiết mởđược thực hiện với những tổn thương sờ thấy ở vú Với những tổn thươngkhông sờ thấy có thể sinh thiết nhờ định vị bằng kim dây dưới hướng dẫn của

siêu âm hoặc chụp vú [23] Sinh thiết phẫu thuật không nên được sử dụng

như một phương pháp chẩn đoán trừ khi sinh thiết kim hoặc hướng dẫn sinhthiết bằng hình ảnh không khả thi [20]

1.5 Phân loại mô học và độ mô học

1.5.1 Thể mô học

Ung thư biểu mô thể nội ống có thể phân loại theo cấp lớp, theo cấutrúc, theo hình thái học, theo mức độ khác biệt hoặc theo hệ thộng kết hợp cácyếu tố trên [5]

Ung thư biểu mô tuyến vú thể nội ống được chia thành các típ sau [7]:

Ung thư biểu mô nội ống thể trứng cá

Ung thư biểu mô nội ống thể mặt sàng

Ung thư biểu mô nội ống thể vi nhú

Ung thư biểu mô nội ống thể nhú

 Ung thư biểu mô nội ống thể hỗn hợp

Đối với ung thư biểu mô thể nội ống dạng sàng các tế bào u tạo thànhcác dải hoặc cầu nối làm các khoảng trống trong lòng ống có hình ô cửa sổ.Các khoảng trống phân bố đều trong ống, thường có dạng hình tròn và kíchthước tương đối đồng dạng

Ở dạng vi nhú cần phân biệt với tăng sản nội ống dạng nhú không điểnhình Đối với DCIS vi nhú, các ống nhỏ lồi vào lòng ống Các tế bào u nhỏ,khá đồng dạng, nhân sẫm hiếm phân bào, xếp thành đám đặc ngẫu nhiên hoặcxếp đặc trục của nhú (không thấy rõ trục liên kết mạch máu) Có thể gặp 1 sốđám tế bào u lơ lửng trong lòng ống

Ở dạng đặc hoặc dạng hoại tử Comedo, nhân tế bào có xu hướng tăngsắc và hạt nhân rõ và nhiều phân bào hơn Loại hoại tử Comedo thường xếpvào loại độ cao

Hình 1.4: Một số thể mô học [4]

( A :thể trứng cá, B: thể mặt sàng,C: thể đặc, D: thể vi nhú, E: thể nhú, F: thể hỗn hợp)

1.5.2 Độ mô học

Đặc điểm vi thể có giá trị cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh và mức

độ di căn Phân độ mô học của DCIS dựa vào đánh giá tế bào học và hoại tửlòng ống Dựa vào yếu tố này DCIS được chia làm 3 độ

Độ 1: Nhân tế bào bất thường nhẹ, không có hoại tử trong lòng ốnghoặc rất ít

Độ 2: Khi mức độ không điển hình của nhân ở mức độ trung bình vàhoại tử trong lòng ống

Độ 3: Hình ảnh nhân bất thường rõ và có hoại tử lòng ống

Hình 1.5: Độ mô học [5]

(Hình 1: độ mô học I; hình 2: độ mô học II)

1.6 Tình trạng thụ thể nội tiết ER và PR và Her-2/neu

Hoá mô miễn dịch có vai trò quan trọng trong tiên lượng ung thư vú, gópphần xây dựng chiến lược điều trị [24], [25]

Thụ thể hormone ER và PR: Là các thụ thể của 2 nội tiết tố estrogen vàprogesteron nằm trong tế bào ung thư vú Khoảng 75% ung thư vú có ERvà/hoặc PR dương tính ER và PR là những dấu ấn quan trọng trong ung thư

vú, có vai trò quyết định trong việc điều trị nội tiết cho bệnh nhân Ung thư vú

có thụ thể nội tiết dương tính thường đáp ứng tốt với điều trị bằng hormon do

đó tỷ lệ tái phát thấp hơn, thời gian sống thêm lâu hơn so với các bệnh nhânthụ thể nội tiết âm tính [26], [27]

Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, thường gặp ở các khối u có độ áctính cao, liên quan đến việc điều trị đích sau mổ [27]

1.7 Đặc điểm bệnh lý và vấn đề ung thư biểu mô ống vi xâm nhập.

1.7.1 Đặc điểm bệnh lý

Bệnh nhân DCIS với khối u kích thước lớn, độ mô học cấp cao (III) vàhoại tử sẽ có nguy cơ tái phát cao nhất Sự lựa chọn phương pháp điều trị ảnhhưởng đến tái phát u với độ rộng diện cắt là yếu tố rất quan trọng [7].

Phân tích tổng hợp 44 thử nghiệm đã báo cáo của Lambert K cho thấy

có sự tăng đáng kể ước tính rủi ro tái phát tại chỗ sau khi điều trị cho DCISnếu bệnh được phân loại là [5]:

+ Loại hoại tử trứng cá

+ Tổn thương đa ổ làm tăng tỷ lệ tái phát so với chỉ đơn ổ

+ Kích thước tổn thương lớn Có sự tăng khả năng tái phát ở DCIS cókích thước tổn thương >20mm so với DCIS có kích thước < 20mm

+ Độ mô học cao

+ Độ rộng diện cắt Yếu tố độ rộng diện cắt liên quan trực tiếp tới sựgia tăng tái phát ở những bệnh nhân được điều trị bằng BCS một mình, và ởnhững người trải qua xạ trị [28] Đồng thuận vẫn chưa đạt được với liên quanđến chiều rộng lề tối ưu [29] Sự hiện diện của DCIS ở lề phẫu thuật với việcxác định DCIS dư (diện cắt dương tính) trong 40-82% trường hợp Tươngquan với độ rộng diện cắt: 41% đối với độ rộng điên cắt <1 mm, 31% đối với

độ rộng diện cắt 1-2 mm và 0% với ≥2 mm [30] Người Pháp hướng dẫn quốcgia khuyến cáo lề phẫu thuật ≥3mm

+ DCIS với Her2/neu dương tính và thụ thể nội tiết ER, PR âm tính sẽtăng khả năng tái phát [31]

1.7.2 Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập

Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập được đề cập từ năm 2003 bởi AJCC.

Khái niệm ung thư biểu mô thể ống vi xâm nhập được định nghĩa khi có sựxâm nhập tách ra khỏi ống dẫn sữa và nằm ở phần mô đệm nhưng với kíchthước không vượt quá 1mm

Hình 1.6: Ung thư biểu mô thể nội ống và ung thư biểu mô ống

vi xâm nhập [10]

(Hình a: ung thư biểu mô thể nội ống độ 1; Hình b: ung thư biểu mô thể nội ống

độ 3 với hoại tử trung tâm; Hình c: ung thư biểu mô thể nội ống độ 3 với hoại tử

trung tâm và có vi xâm nhập)

Những trường hợp như thế được phân loại là ung thư biểu mô vú thểống vi xâm nhập và được điều trị theo các hướng dẫn như của bệnh xâmnhập Các khối u vi xâm nhập xảy ra hay gặp ở những bệnh nhân ung thư biểu

mô ở tổn thương tại chỗ có đường kính lớn hơn 2,5 cm và những người cóung thư biểu mô nội ống cấp cao, có hoại tử [10], [32]

Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập chiếm từ 0,68-2,4% đối với ung thư

vú Và ung thư biểu mô ống vi xâm nhập được tìm thấy trong 14% DCISđược chẩn đoán trước đó [7]

Nghiên cứu của Lagios M.D với 115 mẫu cắt bỏ vú với kết quả sinhthiết là ung thư biểu mô thể nội ống thì với kích thước 25mm tỷ lệ ung thưbiểu mô ống vi xâm nhập là 1/60, với kích thước >26mm thì tỷ lệ ung thưbiểu mô ống vi xâm nhập là 16/55 Trong 909 mẫu DCIS thì kích thước trungbình tổn thương là 26mm và 14% sờ thấy tổn thương Trong 24 mẫu ung thưbiểu mô ống vi xâm nhập thì kích thước trung bình tổn thương là 38mm và29% sờ thấy tổn thương [33]

Điều đó cho thấy ung thư biểu mô ống vi xâm nhập kích thước tổnthương lớn hơn và dễ sờ thấy hơn so với DCIS Việc chẩn đoán sai và điều trịkhông đúng mức sẽ dẫn đến di căn hạch nách Tỷ lệ di căn hạch nách từ 0-20% [7], [34].

Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân được chẩn đoán trước phẫu thuật bằng sinh thiết kim là ung thư biểu mô vú thể nội ống nhưng lại có kết quả mô bệnh học cuối cùng là ung thư vú xâm nhập Nghiên cứu của Moran C.J và các cộng sự cũng như nghiên cứu của Mittendorf E.A thì tỉ lệ này chiếm tới 20% [35], [36] Nghiên cứu của Lee

C.H và cộng sự thì có tới 29% DCIS sau sinh thiết kim được phẫu thuật và môbệnh học sau mổ là ung thư biểu mô ống xâm nhập [37]

1.8 Điều trị ung thư vú thể nội ống

Mục tiêu trong điều trị ung thư biểu mô vú thể nội ống là phòng ngừatái phát cục bộ - đặc biệt là ung thư vú xâm lấn Các lựa chọn điều trị phẫuthuật bao gồm cắt bỏ vú đơn giản hoặc phẫu thuật bảo tồn vú

Kết quả nghiên cứu NSABP B17 xác định phương pháp điều trị cho DCISđơn ổ là phẫu thuật bảo tồn vú sau đó xạ trị [3] Sự thành công của phẫu thuậtbảo tồn vú, được chứng minh là an toàn cho DCIS làm giảm việc sử dụng giảiphẫu cắt bỏ vú cho loại ung thư vú này [38]. Tuy nhiên phẫu thuật cắt bỏ tuyến

vú vẫn là phương pháp cơ bản trong điều trị DCIS Càng ngày tỷ lệ bảo tồncàng tăng, phẫu thuật cắt bỏ vú chỉ định trong trường hợp khối u kích thướclớn, một tình trạng đa ổ, có chống chỉ định với xạ trị… Và quan trọng là điềukiện theo dõi bệnh sau đó cũng như sự lựa chọn của bệnh nhân [17]

Trường hợp chỉ phẫu thuật bảo tồn mà không điều trị xạ trị sau đó khi cócác tiêu chuẩn sau [39]:

+ Tuổi >50

+ Khôi u kích thước nhỏ

+ Độ mô học thấp ( độ 1)

+ Phẫu thuật cắt rộng, diện cắt an toàn.

1.8 1 Phẫu thuật

1.8.1.1 Phẫu thuật bảo tồn vú (Lấy rộng u hoặc cắt ¼ tuyến vú)

Quy trình phẫu thuật

- Xác định vị trí giường u: dựa vào khám lâm sàng, siêu âm, chụp vú hayđịnh vị bằng kim dây

- Lấy rộng u cách 2cm về các phía trên, dưới, trong, ngoài Mặt trước lấy

da trên u và mặt sau đến cơ ngực lớn

- Đánh giá diện cắt rất quan trọng để đảm bảo diện cắt âm tính Diện cắtđược lấy để làm giải phẫu bệnh tức thì [40] Nếu diện cắt dương tính hoặc tiếpcận sẽ được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ thêm đến khi diện cắt âm tính

Tình trạng diện cắt (margin status) rất được chú ý đánh giá một phầnmức độ triệt căn của phẫu thuật Đối với ung thư tiêu hóa (dạ dày, đại trựctràng) hình ống việc đánh giá tình trạng diện cắt tương đối đơn giản, trongphẫu thuật bảo tồn vú phần cắt bỏ (u và tổ chức xung quanh) hình hộp 6 mặt

vì vậy việc đánh giá tình trạng diện cắt có nhiều khó khăn hơn

Tình trạng diện cắt được định nghĩa nhờ quan sát kính hiển vi đánh giákhoảng cách giữa tế bào ung thư và mực đánh dẫu mẫu vật cắt bỏ [41], [42]

Diện cắt âm tính (margin negative or clean) nếu không xuất hiện mực

ở bất kỳ tế bào ung thư nào

Diện cắt dương tính (margin positive) nếu xuất hiện mực ở tế bào ung thư

Diện cắt tiếp cận (margin close) đang còn đang tranh cãi, đa số các tácgiả cho rằng đây là trường hợp còn tế bào ung thư giữa cạnh cắt đến vị tríđược định nghĩa diện cắt âm tính (ví dụ tế bào ung thư còn xuất hiện trongkhoảng 0-2mm từ cạnh cắt)

Bề rộng diên cắt (margin width): khoảng cách gần nhất giữa mực đánhdấu trên bề mặt và bất kỳ tế bào ung thư nào

Trên thực tiễn lâm sàng ở nước ta các phẫu thuật viên xác định vị trígiường u: dựa vào khám lâm sàng, siêu âm, chụp vú hay định vị bằng kimdây Lấy rộng u về các phía trên, dưới, trong, ngoài Mặt trước lấy da trên u

và mặt sau đến cơ ngực lớn Diện cắt được lấy để làm giải phẫu bệnh tức thì.Nếu diện cắt dương tính hoặc tiếp cận sẽ được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ thêmđến khi diện cắt âm tính

1.8.1.2 Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú không vét hạch nách [10]

 Bệnh nhân từ chối phẫu thuật bảo tồn

1.8.1.3 Phẫu thuật tái tạo lại tuyến vú sau cắt toàn bộ tuyến vú

Có thể tiến hành đồng thời với phẫu thuật ung thư vú (phẫu thuật tái tạo

vú một thì) hoặc sau nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau điều trị (phẫu thuậttái tạo vú hai thì) tùy lựa chọn của bệnh nhân [16]

Có 3 phương pháp chính tạo thể tích cho vú bị cắt bỏ: Quay vạt da cơlưng to, Vạt da mỡ, Đặt túi độn ngực (implant) [43]

1.8.1.4 Phẫu thuật Oncoplastic

Khái niệm phẫu thuật tạo hình trong ung thư vú (Oncoplastic Surgery –OPS) được giới thiệu lần đầu bởi Werner Audretsch – một phẫu thuật viênngười Đức và phát triển mạnh tại Châu Âu Mục đích của phẫu thuậtOncoplastic là sự cắt bỏ rộng rãi của ung thư ở tại chỗ cùng với việc tái tạo lại

phần khuyết để đạt được kết quả thẩm mỹ [44], [45], [46] Chỉ định phẫuthuật oncoplastic đối với DCIS có giá trị rõ rệt [47].

+ Ưu điểm:

Đạt được tỷ lệ cắt bỏ rộng hơn

Giảm thiểu tỉ lệ diện cắt dương tính

Kiểm soát tại chỗ tốt hơn

Kết quả thẫm mỹ tốt hơn

Làm giảm tỉ lệ cắt vú

Làm cho xạ trị thuận lợi hơn

Tạo cân đối cho 2 bên vú

Chất lượng sống tốt hơn

Bệnh nhân hài lòng hơn

Chi phí thấp hơn so với tạo hình thì hai

Có thể phân chia ra hai hình thái cơ bản: Tạo hình ung thư sau phẫuthuật bảo tồn với việc sử dụng các kỹ thuật tái tạo bằng cách (1) chuyển dịch

mô (volume displacement) và (2) thay thế mô (volume replacement) Tuynhiên, sự dịch chuyển mô phổ biến hơn trong phẫu thuật Oncoplastic [45]

1.8.1.5 Sinh thiết hạch cửa

Nhìn chung sinh thiết hạch cửa được khuyến cáo trong DCIS có nguy cơcao Phẫu thuật sinh thiết hạch cửa chỉ định khi nghi ngờ ung thư vi xâm lấn[17], kích thước khối lớn [48]

Về vấn đề vét hạch nách và sinh thiết hạch cửa trong ung thư biểu mô

vú thể nội ống Các nghiên cứu đều cho thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân được chẩn đoán trước phẫu thuật bằng sinh thiết kim là ung thư biểu mô vú thể nội ống nhưng lại có kết quả mô bệnh học cuối cùng là ung thư vú xâm nhập Nghiên cứu của Tan E.Y và cộng sự trên 294 bệnh nhân được chẩn đoán DCIS bằng sinh thiết kim trước phẫu thuật thì có tới 48

bệnh nhân có kết quả mô bệnh học cuối cùng sau cắt bỏ là ung thư vú xâm nhập chiếm 16,3%[49] Nghiên cứu của Moran C.J và các cộng sự cũng như nghiên cứu của Mittendorf E.A thì tỉ lệ này chiếm tới 20% [35], [36].

Những trường hợp này sẽ phải phẫu thuật lần 2 nếu sinh thiết hạch cửa không được thực hiện ở phẫu thuật lần đầu Kết luận các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỉ lệ di căn hạch nách ở ung thư biểu mô vú thể nội ống thuần túy là rất thấp Nghiên cứu của Van Roodzendaal L.M và cộng sự ung thư

vú xâm lấn được phát hiện là 16,7% với 15,6% có di căn hạch nách so với chỉ có 2% di căn hạch nách ở DCIS thuần túy [50].

Chính tỉ lệ kết quả mô bệnh học thay đổi giữa sinh thiết kim trước

và mô bệnh học sau phẫu thuật khá cao thì sinh thiết hạch cửa, hay kiểm tra hạch nách trong phẫu thuật có vai trò vừa tránh điều trị quá mức đối với DCIS (vét hạch nách), vừa tránh một phẫu thuật lần 2 đối với trường hợp kết quả mô bệnh học cuối cùng là ung thư vú xâm nhập

1.8 2 Xạ trị

Fisher (1928) và F.Keynes (1938) là những người đầu tiên đề xuất xạ trịtrong ung thư vú Đây là phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng đóng vai tròquan trọng trong việc phòng ngừa tái phát tại chỗ

Chỉ định xạ trị đối với DCIS là trên bệnh nhân sau phẫu thuật bảo tồn.Phẫu thuật lấy rộng u phối hợp tia xạ sau mổ có thể thay thế cho phẫu thuậtcắt tuyến vú đối với DCIS vì không có sự khác biệt về tỉ lệ sống thêm toàn bộ

và tỉ lệ tái phát tại chỗ giữa hai nhóm [23] Xạ trị đối với DCIS sau phẫu thuậtbảo tồn giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ so với nhóm DCIS phẫu thuật bảo tồn màkhông xạ trị [51]

Mục đích của xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn là tia xạ vào tổ chức tuyến vúcòn lại với tổng liều 50Gy, nâng liều 10-20Gy vào thể tích vú quanh diện u đãcắt bỏ Với DCIS không cần tia vào hệ thống hạch vùng [10]

1.8 3 Điều trị nội tiết

Bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng tốt với điều trị bằng nội tiết, tỷ lệtái phát thấp hơn và thời gian sống lâu hơn so với nhóm có ER âm tính Việc

có mặt Progesteron receptor có hay không cũng là một yếu tố tiên lượng đápứng tốt với điều trị nội tiết trong DCIS Những bệnh nhân có PR dương tính

có tiên lượng tốt hơn, đáp ứng với điều trị nội tiết hơn so với nhóm có PR âmtính Bệnh nhân DCIS có nguy cơ cao hơn những người không bị DCIS việcphát triển ung thư vú Điều trị nội tiết sẽ làm giảm nguy cơ này trên bệnh

nhân có thụ thể nội tiết dương tính Thử nghiệm NSABP B24 đánh giá giá trị

của tamoxifen, việc điều trị tamoxifen làm giảm nguy cơ tái phát DCIS vàcũng có khuynh hướng làm giảm nguy cơ một ung thư biểm mô xâm lấn [52].Điều trị bằng tamoxifen 20mg/ngày, uống trong 5 năm

Chất ức chế aromatase là lựa chọn điều trị nội tiết ở phụ nữ sau mãnkinh với DCIS dương tính với thụ thể nội tiết Thử nghiệm NSABP B35 ghinhận hơn 3100 phụ nữ sau mãn kinh với DCIS thụ thể hormone dương tínhđược lựa chọn ngẫu nhiên điều trị tamoxifen và anastrozole trong 5 năm Kếtquả chứng minh điều trị anastrozole giảm tỷ lệ ung thư vú ở 10 năm so vớitamoxifen [53]

1.9 Tiên lượng ung thư vú thể nội ống

Với điều trị thích hợp, tiên lượng cho bệnh nhân ung thư vú thể nội ống

là rất tốt Tiến bộ trong sàng lọc cho phép phát hiện sớm DCIS, tiêu chuẩnhóa trong xem xét diện cắt phẫu thuật bảo tồn, điều trị xạ trị cũng như điều trịnội tiết đã giúp tỷ lệ tái phát DCIS ngày càng giảm [54]

Trong nghiện cứu DCIS của viện ung thư quốc gia Mỹ thì trong 20 năm

tỷ lệ tử vong ung thư vú trong số các DCIS là 3,3% Nguy cơ tái phát xâm lấntrong 20 năm là 5,9% [55] Nguy cơ tái phát của ung thư biểu mô vú thể nộiống giảm xuống cùng với tuổi tác [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác địnhbằng mô bệnh học sau mổ là ung thư biểu mô vú thể nội ống, đã được phẫuthuật tại bệnh viện K từ tháng 1/2014 đến hết tháng 10/ 2017.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Lựa chọn bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân là nữ giới

- Bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật là Ung thư vúthể nội ống

- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật lần đầu tại bệnh viện K

- Bệnh án có chẩn đoán mô bệnh học đầy đủ

- Hồ sơ được theo dõi đầy đủ

- Không mắc các bệnh ung thư khác trên cùng một bệnh nhân

Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân ung thư vú thể nội ống đã điều trị phẫu thuật tại cơ sở kháckhông phải bệnh viện K

- Chẩn đoán mô bệnh học không được đầy đủ rõ ràng

- Kèm theo một ung thư khác ngoài ung thư vú thể nội ống

- Hồ sơ bệnh án theo dõi bị thất lạc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu, có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi chọn mẫu không xác suất gồm tất cả các bệnh nhân có đủ

tiêu chuẩn lựa chọnvà không có tiêu chuẩn loại trừ được thể hiện trong hồ

sơ bệnh án lưu tại phòng KHTH Bệnh viện K trong 4 năm từ 2014 đến

2017 Lý do lựa chọn trên là do số lượng bệnh nhân ung thư vú thể nội ống không nhiều.

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được xây dựng vớicác thông tin phù hợp với mục tiêu đề ra

- Ngoài ra theo hình thức trao đổi qua thư hoặc điện thoại

2.2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Thông số chung và triệu chứng lâm sàng

- Tuổi: chia theo nhóm tuổi: ≤ 30; 41- 50; 51-60; > 60

- Tình trạng kinh nguyệt:

Còn kinh nguyệt

Đã mãn kinh

- Tuổi bắt đầu có kinh: 12-13 tuổi; 14-15 tuổi; >15 tuổi

- Tiền sử gia đình mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng: có; không

- Đặc điểm tổn thương

+ Tổn thương bên: phải; trái

 Lâm sàng sờ thấy hay không sờ thấy u

Vị trí u: ¼ trên ngoài, ¼ trên trong, ¼ dưới trong, ¼ dưới ngoài,trung tâm

Kích thước tổn thương: ≤10mm; 11-25mm; >25mm

- Hạch nách trên lâm sàng: có thể sờ thấy hay không sờ thấy hạch nách

- Chẩn đoán lâm sàng trước mổ: ác tính; lành tính; nghi ngờ

 Cận lâm sàng

- Kết quả chụp xquang vú: ác tính; nghi ngờ; lành tính

- Đặc điểm xquang vú: Tổn thương hình khối; tổn thương vi vôi hóa

- Kết quả xét nghiệm tế bào học: ác tính; nghi ngờ; lành tính

- Tỷ lệ sinh thiết: Sinh thiết tức thì; sinh thiết kim; sinh thiết 48 giờ

- Kết quả sinh thiết kim: Carcinoma vú thể nội ống; carcinoma tuyếnvú; âm tính giả

- Kết quả sinh thiết tức thì: Carcinoma vú thể nội ống; carcinoma tuyếnvú; âm tính giả

- Xếp độ mô học ung thư:

Độ 1

Độ 2

Độ 3

- Thụ thể nội tiết: âm tính; dương tính

- Her-2/neu: âm tính; dương tính

 Điều trị phẫu thuật:

- Phẫu thuật:

Phẫu triệt bảo tồn

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú không vét hạch

Phẫu thuật bảo tồn + vét hạch nách

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú +vét hạch nách

- Tình trạng di căn hạch nách

- Thời gian phẫu thuật: ≤ 45 phút; 46-55 phút; 56-65 phút; >65 phút

- Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật

- Thời gian hậu phẫu: 7-9 ngày; 10-12 ngày; >12 ngày

- Tai biến phẫu thuật:

Nội tiết: có; không

Theo dõi sau điều trị: