NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 12011 đến 122015

Những yếu tố chính liên quan đếntái phát chủ yếu là đặc điểm giải phẫu bệnh khối u gồm xâm lấn mạch vànhân vệ tinh, tuy nhiên còn rất nhiều các yếu tố khác cũng được xem xét nhưthể trạng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -VŨ HẢI SƠN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ BIÓU M¤ TÕ BµO GAN T¸I PH¸T SAU PHÉU THUËT T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Tõ 1/2011 §ÕN 12/2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ HẢI SƠN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ BIÓU M¤ TÕ BµO GAN T¸I PH¸T SAU PHÉU THUËT T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Tõ 1/2011 §ÕN 12/2015

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa

HÀ NỘI - 2018MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu bệnh HCC 3

1.1.1 Đại thể 3

1.1.2 Vi thể 4

1.2 Phân loại theo giai đoạn HCC 5

1.3 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát 8

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 8

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 9

1.4 Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế 13

1.5 Các phương pháp điều trị HCC 15

1.5.1 Điều trị triệt căn 16

1.5.2 Điều trị không triệt căn 17

1.6 Các yếu tố tia lượng tái phát ung thư gan sau mổ cắt gan 19

1.6.1 Những yếu tố nguy cơ có liên quan bệnh sinh của HCC 19

1.6.2 Các yếu tố về tổn thương tại gan 21

1.7 Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát trên thế giới và Việt Nam 22

1.7.1 Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát trên thế giới 22

1.7.2 Các nghiên cứu về tình hình HCC và HCC tái phát ở Việt Nam 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.3.1 Chỉ tiêu chung 24

2.3.4 Phương pháp điều trị 26

2.4 Xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại TNM dành cho HCC 6Bảng 2.1 Bảng phân loại Child-Pugh 26

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế

bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona 7

Sơ đồ 1.2 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD

năm 2005 14

Sơ đồ 1.3 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD

năm 2011 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh

ồ ạt tế bào gan hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn éptrong gan Ung thư gan có nhiều loại, trong đó ung thư biểu

mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC) chiếm phầnlớn, là loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan HCC có

xu hướng ngày càng gia tăng tại Việt Nam, đứng hàng thứ tư trong các loạiung thư trên thế giới [1] HCC thường xảy ra trên nền gan bệnh lý với hainguyên nhân chủ yếu là virus viêm gan B và rượu Phẫu thuật cắt bỏ gan hiệnnay là phương pháp điều trị chủ yếu với bệnh lý này, tuy nhiên tiên lượngbệnh còn tồi với thời gian sống thêm trung bình là 24-36 tháng

Nguyên nhân chính ảnh hưởng đến tiên lượng là nguy cơ tái phát rấtcao Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy 50-70% cáctrường hợp HCC tái phát trong vòng 24 tháng sau điều trị phẫu thuật Mặc dù

đã áp dụng nhiều biện pháp điều trị như nút mạch hoá chất trước và sau mổ,điều trị hoá chất phụ trợ, theo dõi sát nhưng tỷ lệ tái phát vẫn còn cao, làmảnh hưởng đến kết quả điều trị lâu dài [2] Những yếu tố chính liên quan đếntái phát chủ yếu là đặc điểm giải phẫu bệnh khối u gồm xâm lấn mạch vànhân vệ tinh, tuy nhiên còn rất nhiều các yếu tố khác cũng được xem xét nhưthể trạng bệnh nhân, chức năng gan trước mổ, nguyên nhân gây bệnh (viêmgan, rượu), kỹ thuật mổ, biến chứng sau mổ… Vì vậy việc nghiên cứu xácđịnh khả năng tái phát sau phẫu thuật điều trị HCC luôn là vấn đề thời sựđược quan tâm nghiên cứu trên thế giới

Vấn đề điều trị HCC tái phát vẫn còn đang tranh cãi,quan điểm điều trị HCC tái phát cũng giống như HCC khi pháthiện ban đầu được nhiều tác giả thừa nhận Việc chẩn đoán

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2011 đến 12/2015”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan tái phát.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau phẫu thuật.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu bệnh HCC

1.1.1 Đại thể

Có thể phân thành 3 loại sau:

1.1.1.1 Ung thư gan thể lan toả (trước đây được xếp vào thể

khối) có đặc điểm:

- Ung thư là một khối liên tục thường khá lớn, có thểchiếm gẳn hết gan

- Bờ nham nhở như răng cưa gài vào tổ chức gan lành

- Gan tuy lớn nhưng ít bị biến dạng do không có những

lồi trên mặt gan Tổ chức u hầu như chỉ phát triển lan rộngdưới vỏ bao Glisson [3]

1.1.1.2 Ung thư thể khối

- Làm cho gan biến dạng nhiều hơn cả, thậm chí gan cóthể trở thành khối méo mó, không còn phân biệt gan trái ganphải, u thường phát sinh ra những nhân tròn và lớn, đội vỏGlisson lồi lên mặt gan Ngoài khối ung thư lớn còn có thểthấy những nhân ung thư nhỏ, đứng riêng lẻ ở gần hoặc xakhối lớn Khi khối ung thư chỉ là một nhân nhỏ, hình tròn hoặcbầu dục, bờ không nham nhở thường nằm gọn giữa lòng ganphải thì được gọi là ung thư thể hạnh nhân[3]

1.1.1.3 Ung thư thể cục

- Hay gặp nhất và thường phát sinh trên một gan xơ Tổchức u bao gồm nhiều nhân to nhỏ không đều, lồi lên mặt gan

có đường kính lớn nhất là 5cm nhỏ nhất là 2mm thậm chí chỉ

là những chấm trắng trên hạt đầu đanh của xơ gan, có trườnghợp chúng đứng riêng lẻ, có những trường hợp chúng đứngchen lấn, chèn ép lẫn nhau

- Quan sát trên diện cắt của mô ung thư: Tổ chức ung thư

thường có màu trắng mật độ mềm, thường có tổn thươngkhác khiến tổ chức ung thư có màu vàng do nhiễm mật hoặcmầu hồng do chảy máu, có nơi tổ chức ung thư nhũn như bãđậu, thậm chí lỏng như mủ khiến người ta tưởng một ô áp xe.Điều đáng chú ý nữa là nhiều trường hợp khó phân biệt ungthư thể khối hav thể cục vì:

- Dù hình thái bên ngoài là ung thư thể cục, nhưng trêndiện cắt ung thư lại thể hiện như thể khối

- Dù là thể khối hay thể cục nhưng trên diện cắt thường

lón trong đó có những dải xơ màu trắng đan lẩn nhau tạothành những vành đai xơ mả mắt thường cũng có thể quansát được Tuy nhiên có những ung thư thể cục thể hiện rất rõtrên diện cắt, chúng bao gồm những nhân tròn hoặc bầu dục

có kích thước rất không đều nhau và thường có một lớp vỏ xơmỏng bao quanh Thậm chí có những trường hợp các nhântương đôi đều nhau đứng riêng lẻ khiến người ta tưởng nhưung thư thứ phát [3]

- Cả 3 dạng đều làm gan to thường có kèm theo xuấthuyết và hoại tử HCC có xu hướng xâm nhập vào các mạchmáu, u có thể xâm nhập vào trong lòng tinh mạch cửa và tĩnhmạch chủ dưới [4]

- Vị trí chính ở gan phải 55,56%, ở cả hai thuỳ 44,44% Ungthư thể cục chiếm tỷ lệ cao 77,78%, thể khối chiếm 22,22%.

Có 77,78% ung thư phát triển trên nền XG HCC chủ yếu cónhiều u 88,89%, một u chiếm 11,11%, trong đó ung thư thểcục 100% là nhiều u, 50% ung thư thể khối cũng có nhiều

1.1.2 Vi thể

Chia làm 2 thể:hình thái biệt hoá rõ và vừa, hình thái kémbiệt hoá [5]

- Hình thái biệt hoá rõ và vừa:

+ Hình thái bè: Có thể coi đây là loại điển hình nhất,chúng xếp thành bè bao gồm nhiều hàng tế bào Giữa các bècũng có các xoang huyết quản, nhưng do mất cực tinh nêncác bè xếp đặt hỗn độn theo nhiều hướng khác nhau

+ Hình thái ống túi tuyến: Các tế bào có hình trụ hoặcvuông xếp quây với nhau tạo thành những hình ống hoặc hìnhtúi méo mó, lòng rỗng hoặc hẹp, vách có chỗ dày với vài hàng

tế bào, có chỗ mỏng chỉ một hàng tế bào Hình ảnh trên dễnhầm với ung thư biểu mô tê bào ống mật nếu không quansát kỹ

+ Hình thái đảo: Các tế bào u hợp thành những đám tonhỏ không đều nhau đứng riêng biệt, mỗi đám có tế bào nội

mô bao quanh chứng tỏ chúng cách biệt nhau bởi nhữngxoang huyết quản giãn rộng khiến người ta có cảm giác nhưnhững hòn đảo khi quan sát dưới vật kính nhỏ của kính hiển viquang học Có lẽ đây là những bè ung thư bị cắt ngang

+ Hình thái nhú: Các tế bào u bám quanh trục liên kết,trong có nhiều huyết quản, các nhú này thường có hình tháp,phần đáy có vài hàng tế bào vây quanh, nhưng lên tới ngọnchỉ có một hàng tê bào Ở hình thái nhú người ta có thể thấy

cả hợp bào gồm nhiều nhân không đều nhau [3]

- Hình thái kém biệt hoá: Các tê bào u ít dính vào nhau,thường là đứng tách rời và trở nên tròn, tỷ lệ của nhânnguyên sinh chất lớn Tuy có sự biến dạng như vậy nhưngquan sát kỹ có thể phát hiện thấy những hạt sắc tố mật.những hốc chứa glycogen (khi nhuộm PAS) chứng tỏ chúngvẫn có nguồn gốc từ tế bào gan [4]

1.2 Phân loại theo giai đoạn HCC

Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giaiđoạn bệnh HCC hiện nay như: bảng phân loại Barcelona(BCLC), hay phân loại của chương trình ung thư gan Italia(CLIP)

Bảng 1.1 Bảng phân loại TNM dành cho HCC[6]

Khối u nguyên phát Giai đoạn

Khối u đơn độc chưa xâm lấn mạch

Khối u đơn độc có xâm lấn mạch hoặc

nhiều khối u nhưng có kích thước <5

cm

Nhiều khối u >5cm hoặc một hoặc

nhiều khối kích thước bất kỳ nhưng

xâm lấn vào nhánh lớn tĩnh mạch cửa

hoặc tĩnh mạch gan

Khối u xâm lấn trực tiếp vào các tạng

lân cận khác túi mật hoặc xuyên thủng

phúc mạc tạng

IIIIIIaIIIbIIIcIV

T1N0M0T2N0M0T3N0M0T4N0M0TbkN1M0TbkNbkM1

PST O-2, Child-Pugh A-B

Sơ đồ 1.1 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị

ung thư biểu mô tế bào gan theo Viện ung thư gan Barcelona

1.3 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát

Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sauđiều trị Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát được hiểu là ungthư biểu mô tế bào gan (HCC) đã được điều trị triệt căn (cắt uhoặc cắt hạ phân thùy hoặc cắt thùy gan hoặc đã RF gan) và

đã được chẩn đoán không còn ung thư gan và lần này lại đượcphát hiện là HCC hoặc ung thư các cơ quan khác có nguồngốc từ HCC Trong điều kiện nghiên cứu của tôi, tôi chỉ lấy ungthư gan tái phát tại chỗ, nghĩa là các bệnh nhân đã được điềutrị triệt căn và chẩn đoán không còn ung thư gan, lần này vàoviện với chẩn đoán HCC tái phát ngay tại gan

Để chẩn đoán ung thư gan tái phát, cần dựa vào các dấuhiệu lâm sàng, cận lâm sàng Các dấu hiệu này đã từng có ởlần đầu tiên và đã hết sau điều trị triệt căn, lần này bệnhnhân đến viện vì các dấu hiệu này quay trở lại

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

-Đau hoặc tức nặng hạ sườn phải: gặp khoảng 50% bệnhnhân, một số có đau thượng vị chếch trái hoặc đau hạ sườntrái

-Đầy bụng hoặc cổ chướng gặp khoảng 50%

-Sút cân, chán ăn chiếm 30-95%

Giai đoạn rất sớm

(0)

1 HCC < 2cm

Giai đoạn A 1HCC hoặc

3 nốt< 3cm PST 0

Giai đoạn B Nhiều nốt

PST 0

Giai đoạn C Xâm lấn tĩnh mạch cửa N1, M1,PST1-2

Giai đoạn cuối (D)

Điều trị triệt căn Điều trị tạm thời

-Xuất huyết tiêu hóa: hiếm gặp hơn, có thể do tăng áp lựctĩnh mạch cửa hoặc do u xâm lấn đường mật.

-Vàng da do chèn ép đường dẫn mật hoặc do rối loạnchức năng gan

-Đau xương do ung thư di căn xương, thường khu trú ởxương đốt sống, xương cùng, xương sườn, xương đùi hoặcxương sọ

-Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèmtheo Hoặc do khối u quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ungthư di căn lên phổi

-Sốt kéo dài gặp ở 10-40%

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

-Nhìn thành bụng thấy đường sẹo mổ cũ

-Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờkhông đều, mật độ chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ

-Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màngbụng hoặc hội chứng Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấnvào các tĩnh mạch trên gan

-Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tựnhiên hoặc sau chấn thương

-Lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ thay đổi từ15-48%

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.2.1 AFP

- Là một glycoprotein được tạo thành đầu tiên trong túinoãn hoàng, sau đó là trong gan và trong ống tiêu hóa bào

thai Nồng độ AFP mới sinh rất cao (khoảng 70000ng/ml), chỉtồn tại trong thời gian ngắn rồi giảm về giá trị bình thường(<20ng/ml) sau 9-12 tháng Vì vậy, khi AFP tăng ở ngườitrưởng thành là bất thường

- AFP không những tăng trong HCC mà còn trong cáctrường hợp bệnh lý không phải ung thư khác như viêm ganmạn, xơ gan, viêm gan cấp, chấn thương gan,

- AFP được xem như test chẩn đoán HCC từ những năm1970s, khi mà phần lớn các bệnh nhân được chẩn đoán ở giaiđoạn muộn và đã có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên giá trịchẩn đoán của Test với những u nhỏ bị giới hạn Ngày nay xétnghệm AFP được cho là xét nghiệm sàng lọc căn bản đầu tiênsau mổ, khi giá trị AFP tăng trở lại thì phải đi tìm khối u táiphát hoặc di căn, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được

sử dụng cho tìm kiếm

Theo những hệ thống số liệu thì với điểm cắt 20ng/ml, độnhạy dao động trong khoảng 0,49 đến 0,71; độ đặc hiệu: 0,49đến 0,86; tỷ lệ chẩn đoán đúng: 1,28 đến 4,03 Với giá trịđiểm cắt 200ng/ml thì các giá trị trên lần lượt là 0,04 đến0,31; 0,76 đến 1; và 1,13 đến 54,25 Phân tích những mẫu sốliệu lớn cho thấy tại điểm cắt AFP = 200ng/ml có mức kết hợp

tỷ lệ chẩn đoán đúng cao hơn ở giá trị AFP = 20 ng/ml (5,8 và2,45) Do đó giá trị AFP có thể lấy mốc 200ng/ml để chẩnđoán HCC [8]

1.3.2.2 Siêu âm

-Hình ảnh siêu âm của HCC liên quan với kích thước khối

u, các khối HCC nhỏ (<3cm), biệt hóa cao thường có cấu trúc

đồng nhất và giảm âm; các khối lớn có xu hướng hỗn hợp âm

do hoại tử trung tâm, biến đổi mỡ, xuất huyết, xơ hoặc vôihóa

-Khi không có dấu hiệu trực tiếp của HCC, các dấu hiệugián tiếp như chèn ép mạch máu, thành mạch mất liên tụchoặc không đều, bề mặt gan gồ lên, giãn đường mật tronggan có thể gợi ý đến khối u gan

-Việc dùng siêu âm tương phản được nhiều tác giả tánthành nhờ làm tăng độ nhạy cho chẩn đoán Hình ảnh HCC

khu trú có kèm tăng sinh mạch trong thì động mạch trên nềnnhu mô gan không đều, tổn thương trở thành đồng âm hoặcgiảm âm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn

-Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán rẻ tiền và dễ thựchiện để theo dõi sau điều trị Khi khối u phát triển trở lại hoặcphát sinh khối u gan mới biểu hiện sự tái phát của HCC[9]

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tinh (CT)

Chụp cắt lớp vi tính được khuyến cáo như lựa chọn đầutay trong chẩn đoán HCC, nhiều nghiên cứu cho độ nhậy là90%, độ đặc hiệu là 95% Ngày nay nhiều thế hệ máy chụpcắt lớp hiện đại ra đời, kỹ thuật chụp xoắn ốc, cản quang,máy nhiều dãy cắt cho phép chẩn đoán HCC tốt hơn : độnhạy, độ đặc hiệu cao, ngoài ra còn có thể dựng không gian

3 chiều, dựng hình mạch nuôi u, tính thể tích từng phần gan

để giúp tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị

Trong trường hợp điển hình (khối u giàu mạch) thì kết quảcủa chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ đủ để khẳng định

chẩn đoán HCC Hình ảnh ngấm thuốc nhanh thì động mạch

và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch mang tính đặc hiệu cao choHCC Với các khối u có hình ảnh điển hình thì có thể chỉ cần 1phương pháp chẩn đoán hình ảnh, còn nếu không có hình ảnhđiển hình nên dùng 2 phương pháp [10]

Đối với thể HCC không tăng sinh mạch, tỷ trọng vùng uthấp hơn xung quanh, kể cả thì động mạch hay tĩnh mạch.Trên giải phẫu bệnh lý đã chứng tỏ nguyên nhân khối u nhận

cả 2 dòng máu, khi khối u phát triển dần, máu động mạchdần chiếm ưu thế và sẽ có hình ảnh điển hình của HCC

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chẩn đoán HCC hiện nay, MRI được cho là tốt nhất bởi

nó có khả năng phân biệt mức năng lượng rất nhỏ, nên có thểnhận biết tổn thương ở giai đoạn sớm [10] Mặt khác MRI còncho thấy hình ảnh của gan ở nhiều mặt phẳng, nhiều hướngkhác nhau Với những u nhỏ hơn 1 cm, MRI có thể phát hiện75% trường hợp

1.3.2.5 Chụp PET/CT

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron EmisionTomography-PET) và chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron -PET/CT (Positron Emision Tomography/ ComputedTomography) sử dụng F18-FDG hiện nay cũng là một trongcác phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giaiđoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điềutrị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có HCC Khácvới các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu

như chụp CT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh định tính

và định lượng quá trình chuyển hoá của các bệnh lý thôngqua dược chất phóng xạ

Các nghiên cứu cho thấy, bắt giữ F-18 FDG tăng rất cao

ở các trường hợp HCC có độ ác tính cao và kém biệt hoá,nhưng tăng lên ít hoặc thậm chí gần như đồng nhất với tổchức gan bình thường xung quanh ở các trường hợp HCC biệthoá cao

1.3.2.6 Chụp động mạch gan

Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán HCC với hình

ảnh tăng sinh mạch rõ rệt, mạch nuôi giãn to, tăng tốc độdòng chảy ở mạch nuôi, chậm lưu thông dòng chảy ở tổ chứcu… Với những khối u nhỏ hơn 3 cm, chụp mạch có độ nhạy 80-90%, với những khối u lớn 3-5cm thì độ nhạy có thể đạt 90-100%

1.3.2.7 Xét nghiệm tế bào học

Lấy tế bào bằng cách chọc hút, đây là thủ thuật khá antoàn và dễ thực hiện do đó được áp dụng rộng rãi để chẩnđoán trước mổ Độ nhạy của phương pháp có thể đạt 84 –100%, tùy thuộc vào khả năng có lấy được tế bào ung thưhay không Trên hình ảnh vi thể, tế bào gan ung thư là tế bàonhân quái, nhân chia Mức độ biệt hóa tế bào cũng rất quantrọng, liên quan đến tiên lượng bệnh và khả năng sống sau

mổ Theo tổ chức y tế thế giới, có 4 mức độ biệt hóa tế bào:biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa thấp và không biệt hóa

1.3.2.8 Xét nghiệm mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HCC,bệnh phẩm được lấy bằng kim sinh thiết, nội soi sinh thiết, mổsinh thiết, tử thiết Tổn thương trên mô bệnh học được chia ra:thể bè, thể ống tuyến, thể đảo, thể nhú và thể không điểnhình Nguyễn Ngọc Kha công bố độ chính xác 97,8%, độ nhạy97,56%, độ đặc hiệu 100% với kim sinh thiết Bard

1.4 Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế

Theo hướng dẫn chẩn đoán của hiệp hội gan mật Mỹ(AASLD) năm 2005 [7], việc chẩn đoán HCC nên được tiếnhành như sau:

-Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm,bệnh nhân (BN) nên được theo dõi bằng siêu âm 3 tháng mộtlần Nếu khối u giữ nguyên kích thước trong 18 tháng thì tiếptục theo dõi bằng siêu âm 6 tháng một lần

-Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp chẩnđoán hình ảnh (CĐHA) động học (CT và MRI có thuốc đốiquang hoặc siêu âm cản âm) Nếu có hình ảnh điển hình củaHCC trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn đoán xác định

mà không cần làm thêm xét nghiệm Nếu chỉ 1 phương pháp

có hình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán.Trong trường hợp mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằngsiêu âm 3 tháng một lần

-Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA độnghọc có hình ảnh HCC điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFPhuyết thanh >200ng là đủ để chẩn đoán Trong trường hợp

khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng độ AFP

<200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán

Sơ đồ 1.2 Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào

gan theo AASLD năm 2005

Kiểm tra

lại theo

kích thước

Theo dõi siêu âm 6-

12 tháng/lần

Điển hình

Không điển hình ở 1 phương pháp

Không điển hình ở 2 phương pháp

Không điển hình

CĐHA điển hình hoặc AFP > 200ng/ml