nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phẫu thuật tại bệnh viện k

Đến nay có nhiều phương pháp để điều trị cho loại ung thư này như :phẫu thuật, điều trị hóa chất, tia xạ, tiêm cồn vào khối u, nút mạch và nút hóachất TACE: Transcatheter Arterial Chemo-

Gọi là nguyờn phỏt để phân biệt với ung thư gan (UTG) thứ phát di căncủa các ung thư ( UT ) đường tiờu húa khỏc tới gan.

UTG là bệnh rất ác tính, hay gặp trên thế giới * Bệnh nhân (Bn) khôngđiều trị thường tử vong từ 3 đến 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầutiên *

Theo thống kê của WHO năm 2000 thì UTGNP đứng hàng thứ 5 ở namgiới và đứng hàng thứ 9 ở nữ giới * số lượng bệnh nhân UTGNP mới mắc trênthế giới ước tính là 564.000 người Trong đó, đại đa số là UTBMTBG Tuynhiên tỷ lệ UTGNP khác nhau thùy theo khu vực địa lý, khu vực có tỷ mắcbệnh cao nhất là châu Á và châu Phi chiếm 12%, trong khi đó, ở châu Âu chỉchiếm 9% và Bắc Mỹ chiếm 2% Riêng ở nước ta, UTG đứng hàng thứ 4chiếm 5-6% tổng số các UT Tỷ lệ mắc UTG cũng có chiều hướng tăng lên *.Theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự thì UTGNP đứng hàng thứ 3 ở nam giới vàđứng hàng thứ 6 ở nữ giới *

Yếu tố nguy cơ cao được công nhận gây nên xơ gan và UTG là virusviêm gan B và gần đây là virus viêm gan C * Ngoài ra, nấm mốc, chất độcmàu da cam, thuốc diệt côn trùng cũng có khả năng gây UTG mạnh trênthực nghiệm *

Về mặt lâm sàng, giai đoạn đầu của ung thư gan là rất kín đáo, các dấuhiệu lâm sàng đều không đặc hiệu như : mệt mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ vùngdưới sườn phải khiến người bệnh ít để ý Nhưng nếu chẩn đoán được bệnh ởgiai đoạn này là rất quý vì bệnh còn ở giai đoạn sớm, khả năng cứu chữa cao.Trên thực tế người bệnh thường đi khám khi đã tự sờ thấy u, lúc này các dấuhiệu lâm sàng đã rõ rệt, ở giai đoạn này, bệnh đã muộn, khả năng cứu chữa là

rất hạn chế Một số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh qua việc khám bệnh định

kỳ hoặc nhân việc đi khám một bệnh khác mà phát hiện ra

Đến nay có nhiều phương pháp để điều trị cho loại ung thư này như :phẫu thuật, điều trị hóa chất, tia xạ, tiêm cồn vào khối u, nút mạch và nút hóachất (TACE: Transcatheter Arterial Chemo-embolization), đốt sóng caotần Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn hàng đầu, điều trị hóa chất vàtia xạ đã được áp dụng song kết quả còn hạn chế, phương pháp nút mạch hiệnnay được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới cũng như ở Viểt Nam nhưng kếtquả còn nhiều bàn cãi vì sự tân tạo cỏc vũng nối mạch trong ung thư là rấtnhanh, phương pháp tiêm cồn vào khối u được áp dụng nhiều tại một số nướcnhư Nhật Bản*, Ý*, Đài Loan, Trung Quốc, Pháp, Đức Ở Việt Nam, phươngphỏp tiêm cồn vào khối u lần đầu tiên được áp dụng tại bệnh viện Trung ươngQuân đội 108 (1992) đã thu được kết quả rất khả quan Về sau phương phápnày được áp dụng rộng rãi ở Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Bưu Điện, Bệnhviện Quân y 103 và nhiều bệnh viện khác trong cả nước đã triển khai phươngpháp này * Tại Bệnh viện K trung ương, việc điều trị ung thư gan nguyờnphỏt chủ yếu là phương pháp phẫu thuật và tiêm cồn Phẫu thuật cắt gan là canthiệp nặng, đòi hỏi chọn lựa Bn, kíp mổ và kíp gây mê hồi sức có kinhnghiệm Phẫu thuật triệt căn có diện cắt sạch u, khả năng khỏi bệnh và sốngthêm lâu dài đối với Bn * Năm1996 lần đầu tiên triển khai Pt cắt gan trong

UT gan*, trong suốt thời gian từ 1996 – 2003 số lượng rất hạn chế.Từ năm

2004 trở lại đây, cùng với sự gia tăng tỷ lệ Bn UTG thì việc điều trị UTG tạiBệnh viện K cũng được tiến hành nhiều hơn bằng phương pháp Pt Hiện chưa cónghiên cứu nào tại bệnh viện K về Pt cắt gan Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tàinày nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTBMTBG.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị UTBMTBG bằng phẫu thuật cắt gan tại bệnh viện K từ 2004- 2009.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu gan.

1.1.1 Vị trí :

Gan là một tuyến lớn nhất cơ thể, chiếm khoảng 2,5% trọng lượng cơthể ở ngừoi lớn và khoảng 5% trọng lượng cơ thể ở trẻ mới sinh

Gan là một tạng mềm nằm trên mạc treo đại tràng ngang, ngay sát dưới

cơ hoành, ở vùng dưới hoành phải và phần lớn thượng vị

Gan có hình quả dưa hấu bổ đụi, cú hai mặt là mặt trên (mặt hoành) vàmặt dưới (mặt tạng) Gan có một bờ là bờ dưới phõn cách giữa các mặt hoành

và mặt tạng

1.1.2 Sự phân chia phõn thùy của gan.

* Dựa theo hình thể ngoài của gan.

Phân chia gan theo giải phẫu cổ điển : Gan gồm 4 phõn thựy

- Thùy phải và thựy trỏi ngăn cách nhau bởi dây chằng liềm (mặthoành) Dây chằng liềm là dây chằng được tạo nên bởi nếp phúc mạc treo mặthoành của gan, mặt dưới cơ hoành vào thành bụng trước, kéo dài từ dây chằngvành tới rốn

- Mặt tạng: có hai rãnh đọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 phõn thựy:+ Rãnh dọc phải nối từ hố túi mật phía trước tới rãnh tĩnh mạch chủdưới ở phía sau

+ Rãnh dọc trái nối từ khuyết dây chằng tròn (là di tích của tĩnh mạchrốn) ở trước tới dây chằng tĩnh mạch rốn (là di tích của ống Arantius nối giữatĩnh mạch chủ trong thời kì bào thai) ở sau

+ Rãnh ngang : là cửa gan, có động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ốngmật đi qua

Cỏc rãnh này chia gan thành 4 thùy:

+ Thùy phải : nằm bên phải rãnh dọc phải

+ Thựy trái: nằm bên trái rãnh dọc trái

+ Thựy vuông : nằm giữa hai rãnh dọc và trước rãnh ngang

+ Thựy đuôi : nằm giữa hai rãnh dọc và sau rãnh ngang

* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Phương pháp phân chia thựy, phõn thùy gan theo Tôn Thất Tùng (1964)

là cơ sở để chẩn đoán vị trí tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh và cũng là cơ

sở để phẫu thuật gan, mật Cơ sở của sự phân chia này là sự phân chia theomạch máu, tĩnh mạch cửa và đường mật Sự phân chia gan theo Tôn ThấtTùng như sau:

- Nửa gan phải được phân chia thành hai thùy là phõn thựy trước vàphõn thựy sau

- Nửa gan trái chia thành hai phõn thựy là phõn thựy cạnh giữa và phõnthựy bờn, chỳng được ngăn cách nhau bởi khe rốn

- Riờng thựy đuụi tạo thành thùy lưng

Cỏc thùy này lại được phân chia thành các hạ phõn thựy được đánh số

từ I đến VIII

- Phõn thựy bờn : Gồm hai hạ phõn thựy là hạ phõn thựy II và III

- Phõn thùy cạnh giữa : Hạ phõn thựy IV, tương ứng với thựy vuụngtheo cách phân chia cổ điển

- Phõn thùy lưng: Hạ phõn thựy I, tương ứng với thùy đuổi theo phõnthựy chia cổ điển

- Phõn thùy trước: Gồm hạ phõn thựy V và VIII

- Phõn thùy sau: Gồm hạ phõn thựy VI và VII

- Động mạch gan là một nhánh to nhất trong ba nhánh của thân tạng.Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa thì chia làm haingành: động mạch vị tá tràng và động mạch gan riêng.

- Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa, lách giữahai lá mạc nối nhỏ rồi chia hai ngành cùng là nhánh gan phải và trái

- Nhánh phải to, chạy vào gan phải và chia cỏc nhỏnh bờn là độngmạch túi mật, động mạch thựy đuụi, động mạch phõn thựy trước, động mạchphõn thựy sau

- Nhỏnh trái cho cỏc nhỏnh là động mạch thựy đuụi, động mạch phõnthựy giữa, động mạch phõn thựy bờn

- Động mạch gan riờng tỏch một nhỏnh bờn cho dạ dày là động mạch vịphải

- Đó là sự phân bố thường gặp nhất

- Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan, lúc ngắn thỡtỏch ở ngành phải của động mạch gan, ngay trong khu rốn gan Dài thỡ tỏch ởđộng mạch gan riêng chạy ở phía trước hoặc phía sau của ống gan

* Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa bình thường chiếm khoảng 75% lượng máu đến nuôi gan

- Nguyên ủy: Tĩnh mạch cửa được tạo thành do hợp lưu của tĩnh mạchmạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách Tĩnh mạch lách trên đường đi của nócòn nhận thêm một tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Ngoài ra,tĩnh mạch cửa còn nhận thờm cỏc nhỏnh tĩnh mạch túi mật Tĩnh mạch cạnhrốn, tĩnh mạch vị hải, tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch trược môn vị.

- Đường đi: Tĩnh mạch cửa từ nguyên ủy chạy chếch sang phải, ratrước, trong mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật chủ Ba thànhphần này tạo nên cuốc gan Tại cuống gan, tĩnh mạch cửa chạy phí sau độngmạch gan riêng và ống mật chủ Đến cửa gan, tĩnh mạch cửa tách thành hainhánh là nhanh phải và nhỏnh trỏi chạy vào hai nửa gan phải và gai trái

- Nhánh phải của tĩnh mạch cửa chia thành cỏc nhỏnh đi vào phần thùytrước và phõn thựy sau, sau đó chia tiếp thành cỏc nhỏnh đi vào các hạ phõnthựy V, VIII, VI, VII

- Nhỏnh trái của tĩnh mạch cửa tách ra cỏc nhỏnh cho các hạ phõn thựy

II, III, IV Riờng phõn thựy I hay thựy đuụi không có nhánh của tĩnh mạchcửa Nhỏnh trỏi của tĩnh mạch cửa còn nhận thêm hai tĩnh mạch là tĩnh mạchrốn (đã tạo thành dây chằng tròn) và ống tĩnh mạch (Ống Arantius hay là dâychằng tĩnh mạch)

- Tĩnh mạch cửa nối với tĩnh mạch chủ qua cỏc vũng nối quanh thựcquản, vòng nối quanh trự tràng, quanh rốn và quanh phúc mạc

* Các tĩnh mạch trên gan

- Động mạch gan và tĩnh mạch cửa khi đi đến gan chúng được chia nhánhvào cỏc phõn thựy và hạ phõn thựy và được chia nhỏ dần tới các tiểu thùygan, sau đó chúng được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch gian tiểu thùy Những tĩnhmạch gian tiểu thùy này tập trung thành những tĩnh mạch lớn hơn và cuốicùng tạo thành ba tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan trái, tĩnh mạch trêngan phải, tĩnh mạch trên gan trữa Ba tĩnh mạch trên gan này đổ vào tĩnh mạch

chủ dưới Ngoài ra, cũn cú cỏc tĩnh mạch nhỏ chạy từ thựy đuụi đổ thẳng vàotĩnh mạch chủ dưới.

1.3 Dịch tễ học của UTGNP.

UTGNP là một bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới * Đặc biệt thểUTBMTBG chiếm đa số và mắc nhiều ở nam giới trên 30 tuụit* Cỏc nước cónguy cơ mắc thấp hơn là ở châu Âu và ít gặp tại Mỹ và Bắc Mỹ* Các nướcchâu Âu, tỷ lệ mắc UTG hàng năm chỉ vào khoảng 4/100.000 người* Tại Mỹ

và Bắc Mỹ khoảng dưới 10.000 người mắc bệnh hảng năm, ước tính chiếmgần 2% các loại UT Hàng năm tần xuất gặp khoảng 2,9/100.000 người nam

và 1,2/100.000 người nữ Tỷ lệ thấp tương tự cũng được thấy ở Anh, Canada,

Úc, Nam Mỹ* Tại các khu vực nguy cơ cao (châu Á và Châu Phi),UTBMTBG là một vấn đề xã hội nặng nề của khu vực* Tỷ lệ mắc bệnh củangười Trung Quốc tại Singapor khoảng 34/100.000 người, 65/100.000 người

ở Zimbabwe và lên tới 100/100.000 người ở Mozambique và Đài Loan, tỷ lệmắc ở nam:nữ là 5:1 * Hình như có liên quan tới môi trường và tập quán sinhhoạt Khi mắc UTG trên xơ gan về giới là 4 nam: 1 nữ và ở độ tuổi khoảngtrên 50 tuổi * Trong UTGNP thì UT thể mảng xơ thường xuất hiện ở ngườitrẻ ( 23-26 tuổi ) chiếm đều cả 2 giới và có thời gian sống thêm sai mổ dài hơncả* Các thống kê cho thấy người da đen ở Nam Phi có tỷ lệ mắc bệnh rất cao:

28/100.000, cao hơn người da đen Mỹ: 8/100/000 và còn cao hơn ở nhiềungười Mỹ da trắng 2,4/100.000 *.

Việt Nam nằm ở vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao và UTGNP ngày càng phổbiến Theo Tôn Thất tùng (1964), trong số 5492 trường hợp UT các loại, có 159UTG (2,9%), trung bình mỗi năm có 26 trường hợp; từ 1962 – 1968, trong số

7911 UT các loại có 791 UTG (10%), trung bình mỗi năm có 144 trường hợp; từnăm 1972 – 1982, bệnh viện Việt Đức đã mổ 867 trường hợp UTG *

Theo Đoàn Hữu Nghị (1996), tỷ lệ mắc bệnh UTG tại Hà Nội ở nam là536/200.000 và khoảng 145/200.000 ngưởi ở nữ, đứng hàng thứ 2 sau UT dạdày So với giai đoạn 1988 – 1992 thì mắc UTG tăng 33.1% ở nam và 12,5%

ở nữ, tuổi hay gặp ở lứa tuổi trung niên *

1.4 Nguyên nhân gây UTGNP.

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới UTGNP Bao gồm chế độ dinhdưỡng không tốt, có nhiều chất gây UT như: nitrosamin trong dưa muối,Afltoxin trong thực phẩm ôi thiu, nấm mốc*, viêm gan B mạn tính, xơ gan dorượu Mặc dự cỏ yếu tố này đều có vai trò sinh bệnh song VRVG B có vẻđóng vai trò lớn nhất trong sinh bệnh học của hầu hết UTGNP * Các nghiêncứu dịch tễ lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh mối liên quan đặc biệt vàchủ yếu giữa VRVG và gần đây là VRVG C với xơ gan và UTG* Các nghiêncứu về nguyên nhân bệnh sinh liên quan giữa VRVG và UTGNP đã có nhiềutiến bộ, chỉ ra một dòng tế bào u ở người có axit desoxyribonucleic củaVRVG B (DNA – VRVG B) tổng hợp trong gen tế bào gan và được thể hiệnbởi kháng nguyên bề mặt viêm gan B ( HBsAg) Sự tổng hợp của DNA –VRVG B cũng được thấy ở cả hai dòng tế bào u gan và mẫu khối u lấy được

từ bệnh nhân UTG Tỷ lệ nhiễm VRVG B ở bệnh nhân UTGNP là 13% trongmột nghiên cứu hồi cứu ở Mỹ * Bn nhiễm VRVG B, hậu quả gây nên viêm

mạn tính, hủy hoại tế bào gan gây xơ gan là có liên quan mạnh mẽ tới việcphát triển một UTGNP đã được chứng minh *.

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về yếu tố nguy cơ VRVG B cũng đãđược tiến hành từ nhiều năm trước đây Tình hình lây nhiễm VRVG B tại cácđối tượng như đường lây truyền bệnh từ mẹ sang con, diễn biến lâm sàng trầmtrọng của bệnh nhân bị nhiễm VRVG B để lại hậu quả nhiễm dai dẳng VRVG

B, viêm gan mạn tính, xơ gan

Xơ gan thể khối u đặc biệt hay gặp trên bệnh nhân UTBMTBG ở châu Á,ngược lại thể xơ lan tỏa lại gặp nhiều ở Bắc Mỹ * Xơ gan làm giảm khả năngtổng hợp lại phần gan bình thường Xơ gan liên quan mật thiết tới UTGNP, làyếu tố nguy cơ gây nên UTGNP thậm chí cả ở bệnh nhân không có bằngchứng bị nhiễm VRVG B và VRVG C* Xơ gan có mặt trong 50-89% trongbệnh nhân UTGNP ở nhiều nghiên cứu tai các khu vực khác nhau, đặc biệt làtại châu  và châu Mỹ, nơi có tiêu thụ nhiều rượu *, thường xuất hiện ung thư

ở bệnh nhân điều trị xơ gan trong một thời gian dài

Tại Việt Nam, xơ gan thường thấy trên một UTG khoảng từ 52,4 đến80%*.Chất độc màu da cam mà Mỹ sử dụng trong chiến tranh đã và đangđược tiếp tục nghiên cứu hâu quả của nó dẫn tới UTG cho người dân ViệtNam và là nguyên nhân gây UTG mạnh trên thực nghiệm*

1.5 Chẩn đoán ung thư gan

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng:

Trên một người có tiền sử khỏe mạnh hay nhiễm VRVG B, VRVG Cmạn tính, xơ gan hay liên quan với một số yếu tố nguy khác như tiếp xúcthuốc diệt côn trùng, hóa chất, chất độc màu da cam thấy xuất hiện các dấuhiệu mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, đau tức nặng vùng dưới sườn phải, càng vềsau càng đau nhiều hay đau rất mơ hồ là các triệu chứng gợi ý của một UTG.Diến biến UT giai đoạn sớm thường rất thầm lặng Nếu có các triệu chứng

lâm sàng của UTGNP tiến triển, tiên lượng bệnh nhân chỉ sống vài tháng Mộtdấu hiệu cần lưu ý là yếu tố giới, các nghiên cứu đã chỉ ra là UTG thường gặp

ở nam giới* Một số BN có biểu hiện sốt từng đợt hay liên tục không rõnguyên nhân hoặc có cơn hạ đường huyết* Cũng có thể gặp một BN bị xơgan teo, bụng có dịch cổ chướng, chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản, vàng

da hoặc biểu hiện bệnh não Phát hiện một u gan to và tuần hoàn bàng hệ, kếthợp với vỡ gan đó chắc chắn là UTG giai đoạn tiến triển*

UTG giai đoạn sớm có thể chỉ có gan to hay không phát hiện được đặcbiệt gỡ trờn cỏc bệnh nhõn cú nguy cơ cao mắc bệnh UTG Sử dụng siêu âm

và xét nghiệm AFP có thể chẩn đoán được UTG giai đoạn sớm nhất là ở BN

có tiền sử nhiễm VRVG B mạn tính hay có xơ gan *

Di căn thường thấy trong UTGNP giai đoạn muộn * Di căn phổi, dicăn xương hoặc các vị trí không thường gặp cũng có thể gợi ý đế chẩn đoánbệnh UTG* Hơn ẵ Bn có lan tràn di căn ngoài gan Một số khỏc cú cơn đaubụng cấp tính vì vỡ u (thường gặp tại châu Á) hoặc khối u chèn ép thâmnhiễm tĩnh mạch cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc xâm lấn tĩnh mạchtrên gan, tĩnh mạch chủ dưới gây ra hội chứng Buđ Chiari cấp tính hay báncấp tính * Di căn UTGNP thường xâm lấn cơ hoành và các cơ quan lân cậnnhư dạ dày, liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, không thườngxuyên xâm lấn tĩnh mạch trên gan Hiếm có ghi nhận về biến chứng nội tiết

và hội chứng cận ung thư*

Trước đây, tại Việt Nam, đa số BN UTGNP đến khám bệnh vì đaubụng vùng dưới sườn phải, có khi cả bên trái, kèm phát hiện thấy có khối u ởvùng gan *

1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Một số xét nghiệm về chức năng gan như men gan (SGOT, SGPT),điện đi Protein máu (đánh giá tỷ lệ A/G), chức năng đụng máu (Prothrombin),

Bilirubin máu là những xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán ung thư tếbào gan *

* AFP (Alpha foeto Protein) **

Là một protein trong huyết thanh, xuất hiện ở thời kỳ bào thai Nó chỉtồn tại sau khi trẻ ra đời khoảng 3 đến 4 tuần Đối với người lớn, bình thườngnồng độ của AFP trong máu thấp hoặc không có (chỉ số bình thường của nó là

từ 0 đến 20ng/ml) Khi bệnh nhân bị mắc ung thư biểu mô tế bào gan, lượng AFP

có thể tăng cao, Vì sự tăng nồng độ của loại Protein này, nó có thể giúp chẩn đoánung thư biểu mô tế bào gan Tuy nhiên, sự tăng nồng độ AFP trong máu đạt đếnmức có ý nghĩa là trên 500ng/ml thường chỉ đạt 60 đến 75% Đối với những khối

u nhỏ thì AFP tăng đến mức có ý nghĩa chỉ đạt được khoảng 25%

Có mối tương quan giữa nồng độ AFP với số lượng, kích thước khối u

và thời gian sống của bệnh nhân: Tỷ lệ AFP dương tính mạnh (> 500ng/ml) ởnhững trường hợp có từ 2 khối u trở lên là 84,00%, cao hơn những trường hợpchỉ có một khối u Tỉ lệ AFP dương tính mạnh ở những trường hợp khôi u lớn(đường kính > 3cm) là 83,33%, cao hơn rõ rệt so vơi những trường hợp cókhối u nhỏ (33,33%) Tỉ lệ AFP dương tính mạnh cũng chiếm phần đông cácbệnh nhân có thời gian sống thêm ngắn*

Khi nồng động AFP thấp hơn, nú cú độ đặc hiệu không cao vì có thểgặp trong những u loạn sản phôi ác tính, ung thư dạ dày, trong viêm gan và cóthể gặp ở những phụ nữ có thai trên 3 tháng

Nồng độ AFP giảm nhanh ở những bệnh nhân được điều trị phẫu thuậtcắt bỏ khối hoặc các phương pháp điều trị khác Sự tăng AFP trở lại sau điềutrị thể hiện bệnh tái phát hoặc thất bại của điều trị Vì vậy AFP còn được dùng

để đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiên lượng bệnh *

Sự tăng của AFP không cho biết số lượng, kích thước cũng như sự lantràn của của khối u Do vậy,nú không có ý nghĩa về mặt tiên lượng cho bệnh

nhân Tuy vậy, nó có ý nghĩa đối với sự đánh giá về kết quả điều trị như sựgiảm nồng độ của AFP sau điều trị.

* Chẩn đoán hình ảnh

Một phim chụp XQ ngực – bụng thông thường có thể cho thấy gián tiếphình ảnh gan phì đại hay gan teo nhỏ, hay tình cờ phát hiện canci hóa trong tổchức khối u gan nguyờn phỏt Đường cong mềm mại của vòm hoành trở thànhnham nhở, gấp khúc trên phim chụp thường, thể hiện một thâm nhiễm của u gan

ở mặt trên gan* Chụp dạ dày, tá tràng cản quang toàn thể cho thấy sự giãn rộngcủa bờ cong nhỏ dạ dày thể hiện sự đè đẩy của khối u gan trái hay u vùng nửadưới gan XQ phổi còn cho biết sự di căn thường thấy ở phổi của UTG *

Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không can thiệp trên cơthể, khụng gõy biến chứng, hiệu quả cao và kinh tế, để chẩn đoán ung thư gan.Siêu âm có thể phát hiện trường hợp u gan không biểu hiện triệu chứng lâmsàng, u ở sõu khụng sờ thấy và một số tổn thương u nhỏ hơn 3cm * Hầu hếtcác tổn thương phát hiện trên siêu âm là một vùng tăng đậm âm, thỉnh thoảnggặp giảm âm ở giữa u gan do hoại tử khối u * Siêu âm nội soi được sử dụng

để chẩn đoán mức độ xâm lấn của u gan và hạch vùng, đặc biệt có thể chẩnđoán phân biệt một UTGNP và một u máu gan bằng một siêu âm màu * Hơnnữa siêu âm còn rất hữu ích trong mổ để phát hiện thêm tổn thương bấtthường mà không phát hiện được trước mổ *, để hướng dẫn phẫu thuật viêncắt gan điều trị UTGNP * Đồng thời sử dụng siêu âm để hướng dẫn kim sinhthiết gan trong chẩn đoán tế bào và mô bệnh học *, trong điều trị UTG bằngtiêm cồn *

Tại Việt Nam, siêu âm là phương tiện được sử dụng thông thường đểchẩn đoán UTG, với giá trị chẩn đoán cao, rất phù hợp với hoàn cảnh kinh tếViệt Nam Siờu õm còn được dùng để sàng lọc đối tượng có nguy cơ mắc

UTG Theo Hoàng Kỷ, sử dụng siêu âm đã phát hiện được bệnh nhân UTGNP

ở giai đoạn sớm tới 4,1% *

Chụp cắt lớp vi tính xác định được các u gan nguyờn phỏt và ổ di căn;

mô tả sự lan rộng của khối u, lập kế hoạch điều trị UTG Tuy nhiên, hiệu quảchẩn đoán kém hơn so với siêu âm nội soi trong phát hiện u gan, đặc biệt đốivới các tổn thương nhỏ và chưa phát hiện hoàn toàn được u lành và u ác *

Chụp cộng hưởng từ có khả năng phát hiện được các tổn thương ungthư giai đoạn sớm Phương pháp này cho thấy mức độ của sự tương phản giữa

u lành và u ác tính Tuy nhiên khi kết hợp với chụp cắt lớp vi tính thì hiệu quảchẩn đoán càng cao, phát hiện được cả những tổn thương UTG hiếm gặp nhưUTG mảng xơ *, trong việc nêu được đặc trưng của UTG mảng xơ

Nội soi đường tiêu hóa được áp dụng để phát hiện tổn thương giãn tĩnhmạch thực quản trong bệnh UTG có xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa,đồng thời tiến hành điều trị tiêm xơ tĩnh mạch thực quản trước phẫu thuật để

dự phòng suất huyết đường tiêu hóa trên sau phẫu thuật *

Chụp nhấp nháy phóng xạ cho hiệu quả chẩn đoán UTG rất cao hơnhẳn các phương pháp trên Hiện nay đang phát triển kỹ thuật sử dụng khángthể đơn dũng cú gắn đồng vị phóng xạ như một đầu dò để phát hiện các khối uđặc hiệu và các ổ di căn Nhưng ngược lại, chụp cắt lớp mô tả tổn thương củabệnh và sự thâm nhiễm ngoài gan tốt hơn * Chụp động mạch gan đơn thuần

sử dụng trong UTG cho biết vị trí, kích thước và số lượng u, tổn thương vệtinh của khối u và sơ đồ mạch máu đếm gan, rất có ý nghĩa trong việc lập kếhoạch trong điều trị UTG bằng phương pháp nút mạch *

Chẩn đoán tế bào học cũng được áp dụng để chẩn đoán xác địnhUTGNP với độ chính xác cao, theo Đào Văn Long thì độ chính xác của chẩnđoán tới 99,6% * Tuy nhiên cần phải có một đòi hỏi kỹ thuật để tránh chảy

máu từ mạng mạch tăng sinh của khối u hay của một u máu chưa được chẩnđoán ra.

Nếu chưa có chẩn đoán rõ ràng cần tiến hành kim sinh thiết gan đểchẩn đoán, nếu u gan được xem xét cắt gan thì sinh thiết u trong mổ là điềurất cần thiết

1.5.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

* Đại thể: Cú nhiều cách phân loại đại thể trong UTBMTBG khác nhau

đã được đề xuất, trong đó, phân loại Eggel từ 1901 đã được sửa đổi, bổ xung

và đã được áp dụng rộng rãi hơn cả cho tới hiện nay Theo cách phân loại nàythì UTBMTBG gồm ba thể chính: thể nốt, thể khối và thể lan tỏa Ở Việt Nam

từ trước đến nay vẫn áp dụng theo phân loại này *

1.5.4 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM

Hệ thống phân loại TNM của Hiệp hội Quốc tế chống ung thư ( UICC )hay phân loại cải tiến của Hiệp hội chống UT Hoa kỳ ( AJCC ) bao gồm sựphân loại sau:

- Giai đoạn I: T1N0M0

- Giai đoạn II: T2N0M0

- Giai đoạn IIIa: T3N0M0

- Giai đoạn IIIb: T1 3 N1M0

- Giai đoạn IVa : T4 N0 1M0

- Giai đoạn IVb: TxNxM1 (Tx: T bất kỳ, Nx: N bấtkỳ)

* Để xem xét khả năng cắt gan cũng như tiên lượng sau mổ, sau điều trịtiêm cồn cần tiến hành xác định mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh(1982) *:

- Child-Pugh A: ( 5-6 điểm ) tiên lượng tốt

- Child-Pugh B: ( 7-9 điểm ) tiên lượng dè dặt

- Child-Pugh C: ( 10-15 điểm) tiên lượng xấu

1.6 Tình hình điều trị UTGNP và kết quả.

1.6.1 Điều trị bằng phẫu thuật.

Tỷ lệ phẫu thuật có tính triệt để chỉ chiếm từ 10-20%, tức là khoảnghơn 80% UTG khi được chẩn đoán thì tiên lượng rất xấu do không còn khảnăng phẫu thuật triệt để * Chỉ định phẫu thuật cắt gan đối với u gan từ giaiđoạn T1 đến T3, N0,N1,M0 ( theo phân chia TNM ), chưa có huyết khốitĩnh mạch cửa, chưa có cổ chướng, chức năng đụng mỏu bình thường Chốngchỉ định khi UTG ở cả hai thùy, khối u ở mức độ T4 , huyết khối tĩnh mạchcửa, cổ chướng, rối loạn đụng mỏu *

 Các phương pháp phẫu thuật

 Phẫu thuật cắt gan.

- Lịch sử cắt gan*

+ Giai đoạn cắt gan không theo cấu trúc giải phẫu học của gan.

Năm 1716, Berta đã cắt bỏ một mảnh gan vỡ ra ở một nạn nhân tự đâmvào bụng bằng dao Năm 1870, Bruns cắt bỏ một phần gan bị tổn thương ởmột thương binh trong chiến tranh Pháp – Phổ Năm 1886, Lius cắt bỏ khối u

ở thựy trỏi gan, bệnh tử vong sau 6h do chảy máu Năm 1888, Langenbach cắt

bỏ một khối u có cuống gan trái, tuy hậu phẫu nặng nề nhưng bệnh nhân sống.Năm 1890, Tiffany lần đầu báo cáo một trường hợp cắt gan trái do u, tác giảdựng kộo và đốt điện Năm 1892, Keen đã cắt bỏ nang gan ở rỡa thựy phảigan; năm 1897 tác giả cắt bỏ u máu gan và năm 1898 đã cắt bỏ được một khốiung thư gan nguyờn phỏt lớn ở gan trái Năm 1910, Wendel cắt bỏ gần hếtthủy phải gan do ung thư nguyờn phỏt: buộc động mạch và đường mật tạicuống gan, không buộc tĩnh mạch cửa Người bệnh sống được 9 năm Năm

1949, Wangensteen cắt bỏ toàn bộ thùy phải gan do ung thư dạ dày di căn

+ Giai đoạn cắt gan theo cấu trúc giải phẫu học của gan *

Năm 1952 được xem là cột mốc của cắt gan theo cấu trúc giải phẫutrong gan, do Lortat – Jacob và Robert khởi xướng Các tác giả dùng đướng

mổ ngực – bung, kiểm soát mạch máu từ cuống gan Năm 1953, Quattlebaumbáo cáo 3 trường hợp cắt gan lớn theo phương pháp mới Một số tác giả khácbáo cáo cắt bỏ thùy phải gan do ung thư gan nguyờn phỏt

Phương pháp dùng ngón tay bóp, tách nhu mô gan để tìm cuống mạchmật được áp dụng trong suốt 30 năm sau này

Từ năm 1953 đến năm 1958, Quattlebaum, Fineberg và Tien Y Lin * đãứng dụng, mô tả và phổ biến kỹ thuật tách, cắt nhu mô gan bằng cán dao,ngón tay rồi kẹp – cắt cuống mạch mật , giữa hai mặt cắt Năm 1963, TônThất Tùng cải tiến kỹ thuật : tìm và buộc các cuống mạch máu của phần gancắt bỏ trước khi tách phần gan đó ra khỏi phần gan giữ lại theo giới hạn màusắc trên mặt gan (vùng gan thiếu máu ) Gần đây hơn, Couinaud chứng minhgiải phẫu học từng hạ phõn thựy gan, từ đó ứng dụng trong cắt bỏ từng hạphõn thựy*

- Vai trò của phẫu thuật cắt gan.

Phẫu thuật cắt gan được coi là phương pháp điều trị tốt nhất kéo dàithời gian sống có chất lượng cho bệnh nhân UTGNP * Cắt gan có liên quanđến tỷe lệ tử vong phẫu thuật và tỷ lệ tử vong do bệnh cao Do vậy trước kiaphương pháp này không được thường xuyên sử dụng Tuy nhiên, với sự tiến

bộ của y học hiện nay, phẫu thuật cắt gan có thể được sử dụng với việc chấpnhận tỷ lệ tử vong phẫu thuật và tỷ lệ tử vong do bệnh *

Farid H (1994), phân tích kết quả 100 trường hợp cắt gan ở Mỹ chothấy tỷ lệ máu trung bình là 900ml, thời gian phẫu thuật trung bình là 221phút và thời gian nằm viện trung bình 6 ngày Tỷ lệ tử vong phẫu thuật 2%; tỷ

lệ chết bệnh viện 22%*

Miyagawa S (1995), cũng cho thấy các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ chếtbệnh viện là : thời gian mổ kéo dài, cắt gan lớn, có bệnh tim mạch trước phẫuthuật Vì vậy khi thời gian mổ ngắn thì không làm tăng mất máu trong mổ và

tỷ lệ tử vong do bệnh đối với cắt gan lớn là vấn đề cần được thảo luận *

Để điều trị UTBMTBG, cắt gan vẫn là phương pháp đưa lại hiệu quảcao nhất và được sử dụng khi còn chỉ định mổ.

 Thắt động mạch gan

Mụch đích ngăn dòng máu tới nuôi dưỡng tế bào khối u gây hủyhoại tế bào UT Chỉ định không cắt được khối u gan Chỉ định khi có huyếtkhối tĩnh mạch cửa *

 Ghép gan

Starzl (1963), là người đầu tiên tiến hành ghép gan trên lâm sàng *.Chỉ định ghép gan là dưới 65 tuổi; không mắc bệnh tim mạch, hô hấp, tiếtniệu, một khối u đường kính nhỏ hơn 5cm hoặc khai khối u đường kính dưới3cm; không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; xơ gan với suy tế bào gan, không

có sự nhân đôi của VRVG B tức là không có mặt DNA của VRVG B tronghuyết thanh *

1.6.2 Tiêm cồn vào khối u qua da ( PEI: \Perutaneous Ethanol injection) * 1.6.3 Một số phương pháp khác.

1.6.3.1 Đốt khối u bằng sóng cao tần (Radio Frequency Ablation) *

Khối u sẽ được đốt bằng nhiệt sóng cao tần đẻ gây hoại tử Phươngpháp này đưcọ sử dụng đối với những khối u nhỏ và có thể tiến hành đồngthời cũng với nút hóa chất động mạch gan

1.6.3.2 Điều trị nội khoa *

Điều trị nội khoa trong ung thư gan chủ yếu là sử dụng các hóa chấttoàn thân Tuy nhiên, những hóa chất này tỏ ra ít tác dụng đối với ung thưbiểu mô tế bào gan Các hóa chất thường được sử dụng là : 5FU (5 Flue-Uracin), Doxorubicin, Cysplatin, Mytomicin Ngoài việc đáp ứng kém với

những hóa chất này của ung thư biểu mô tế bào gan, những hóa chất trờn cũngõy độc đối với gan lành Vì vậy, ngày nay chỳng ớt được sử dụng.

1.6.3.3 Điều trị bằng tia xạ ( Radiotherapy )*

Điều trị bằng tia xạ cũng kém hiệu quả đối với loại ung thư này

Chiếu cạ từ ngoài vào: Rất ít khi được chỉ định và chỉ sử dụng đới vớinhững khối u còn tương đối khu trú, gây đau nhiều và kháng hóa chất Đểtránh nguy cơ viêm gan, liều tia được giới hạn 30-35 Gy (Gray) trong 3-4tuần Mặc dù một số bệnh nhận giảm triệu chứng sau điều trị, nhưng phần lớnbệnh nhân chết trước 6 tháng *

1.6.3.4 Các phương pháp điều trị qua đường động mạch gan *

 Truyền hóa chất chống ung thư qua động mạch gan (HAIC: Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy)

Mục địch của phương pháp này là đưa trực tiếp các hóa chất chống ungthư với độ tập chung cao hơn cho vùng ung thư và làm giảm tác dụng phụ cảuthuốc đối với các cơ quan khác

Thuốc được đưa vào một hay nhiều lần, đơn độc hay phối hợp thùytheo từng phác đồ điều trị Do động mạch gan không phải là động mạch tận(Có tuần hoàn bên qua đám rối động mạch quanh đường mạt trong gan) nênhiệu quả điều trị không cao

 Nút mạch và nút hóa chất động mạch gan *

Phương pháp nút động mạch gan và hóa trị liệu tại chỗ (Chemoembolization )được A.Roche; Kato và cộng sự đã tiến hành từ những năm 1970 Việc điều trịung thư biểu nô tế bào gan được tiến hành kết hợp giữa việc chuyển hóa chấtchống ung thư và kết hợp với nút động mạch nuôi u * Sau đó nhiều tác giả đódựng Lipiodol như chất chuyên chở hóa chất chống ung thư : Lipiodol được