BS BÌNH e-Nhiễm trùng ss y5

• Trình bày được các nguyên tắc điều trị NTSSS• Kể được các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện và nguyên tắc điều trị... Định nghĩa• NTSS : NT xảy ra trong 28 ngày đầu

Nhiễm trùng sơ sinh

THS BS NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

• Trình bày được các nguyên tắc điều trị NTSSS

• Kể được các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng

mắc phải ở bệnh viện và nguyên tắc điều trị.

Tỷ lệ các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sưới 5 tuổi

(Nguồn: WHO)

DỊCH TỄ HỌC

• Tỉ lệ mắc NTSSS:

- 5-7%o trẻ sống

- Trẻ sinh non: tỉ lệ mắc cao gấp 2 lần

- Tần suất NTBV tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân

nặng lúc sinh Khoảng ¼ trẻ <1500 g bị NT BV

Hoa Kỳ: 43% trẻ 401-750 g; 28% trẻ 751-1000 g; 15% trẻ 1001-1250 g; 7% trẻ 1251-1500 g)

• Tỉ lệ tử vong: 5-10%

Định nghĩa

• NTSS : NT xảy ra trong 28 ngày đầu của đời sống,

có biểu hiện khác nhau dựa vào thời điểm xuất hiện:

NTSSS (<7ngày) NTSS MẮC PHẢI (>7 ngày)

Biến chứng khi sinh Thường có Hầu như không

Đường lây Từ mẹ sang (đường máu,

nhau thai, tiếp xúc đường SD) Mắc phải từ môi trường sau khi sinh

Tỉ lệ tử vong 5%-20% 5%

VÌ SAO TRẺ SƠ SINH DỄ BỊ NHIỄM TRÙNG?

• Hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ

Các yếu tố tham gia bảo vệ thai nhi trước sinh

(Nguồn: Clinics in Perinatology)

Các tháng thể bảo vệ thai nhi và trẻ sơ sinh (Nguồn:

Pediatric annals)

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

• a Nhiễm khuẩn trước sinh:

• Nhiễm trùng trước sinh (trong tử cung ) qua 2 cơ chế:

•  Đường dưới lên (đường sinh dục đi lên)

• Hay gặp hơn, nhiễm trùng lan truyền từ viêm ối do viêm cổ

tử cung lan lên, hoặc sau khi vỡ ối, vi khuẩn vào thẳng dịch ối Thai nhi nhiễm bệnh do nuốt nước ối nhiễm khuẩn

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

b Nhiễm khuẩn ở trong giai đoạn chuyển dạ

Khi trẻ hít phải dịch tiết âm đạo nhiễm khuẩn do chuyển dạ kéo dài, sinh khó Tác nhân nhiễm khuẩn

có thể từ vi khuẩn chí đường sinh dục: có thể là vi khuẩn hoại sinh như Staphylococcus coagulase âm tính, Corynebacteria, Lactobacilli, Acinetobacter)

hoặc tác nhân gây bệnh khác Streptococcus A và B,

E coli, Bệnh lậu, Chlamydia, Listeria…

Các tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng sơ

sinh

Vi khuẩn học

CHẨN ĐOÁN

YẾU TỐ NGUY CƠ + LÂM SÀNG + CLS

Các yếu tố nguy cơ

- Yếu tố nguy cơ chính:

1 Nhiễm trùng ối

2 Mẹ sốt ≥ 38 oC trước, trong và 3 ngày kể từ khi chuyển dạ

3 Đẻ non tự nhiên ≤ 35 tuần thai

4 Ối vỡ tự nhiên < 37 tuần thai

5 Thời gian vỡ ối ≥ 18 giờ

6 Một trong hai trẻ sinh đôi bị NTSSS do vi khuẩn

7 Mẹ ký sinh Liên cầu khuẩn nhóm B trong âm đạo

* Nếu trẻ ≥ 1 yếu tố : cần cho kháng sinh ngay dù khóc to, hồng hào sau sinh.

- Yếu tố nguy cơ phụ :

1 Thời gian vỡ ối 12- < 18 giờ

2 Nhiễm trùng đường tiểu đã được điều trị hoặc điều trị không rõ

3 Đẻ non tự nhiên > 35 tuần thai

4 Ối vỡ tự nhiên > 37 tuần thai

* không cần cho kháng sinh ngay, theo dõi sát 4 triệu chứng của biểu hiện lâm sàng sớm trong 24g - 72 giờ

LÂM SÀNG

1 Trẻ không khoẻ mạnh

2 Triệu chứng thần kinh

- Tăng / Giảm trương lực cơ

- Dễ kích thích /Li bì/ Hôn mê

- Thóp phồng, Co giật

- Giảm phản xạ

3 Triệu chứng tim mạch

- Da tái, Tím và nổi bông

- Thời gian hồi phục màu da >3 giây

Cận lâm sàng

1 Vi khuẩn học: TRƯỚC KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH

- Cấy máu: 1ml máu, KHÔNG nên lấy máu mao mạch hoặc cuống rốn vì khả năng bị lây nhiễm Có thể phát hiện sự phát triển của VK sớm nhất sau 8h, thường khoảng 24-48h sau khi thu thập.

- Cấy DNT: Cấy máu vô khuẩn có thể xảy ra 10-15% viêm màng não

giai đoạn sớm

- Cấy nước tiểu: ít giá trị trong NTSSS (> 10 5 khuẩn lạc)

- Các loại khác: Cấy dịch hút khí quản, Cấy phân : có thể phản ánh vi

khuẩn tại chỗ hơn là nhiễm trùng thực sự.

• Giá trị CRP tăng có thể phát hiện từ 6-18h, và đỉnh

từ sau 8-60h bị viêm nhiễm

không sử dụng đơn độc để chẩn đoán,đánh giá nguy

cơ NTSS

3 Tăng Fibrin >3,8g/l ngày 1 và 4g/l nếu sau ngày 1

4 DNT: SLBC (>30/mm3) , Glucose <1/2 đường máu cùng lúc) và protein(170mg/dl)

Nồng độ CRP trong huyết thanh trong NTSS

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Bh hô hấp: Thở nhanh thoáng qua, hít phân su, bệnh tim bẩm sinh

• Bh thần kinh: xuất huyết não, RLCH, do thuốc

• Bh tiêu hóa: thủng ruột, tắc ruột, hoại tử ruột

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ??

- Thời gian: đủ dài tùy loại NT: NTH 7-14 ngày; VMN 14

- 21 ngày Ngưng KS khi đủ bằng chứng loại trừ NT

* Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch

LỰA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU

• Kháng sinh được lựa chọn nên có tác dụng với GBS, E coli, L monocytogenes

- Thường kết hợp ampicillin + aminoglycoside

- Listeria và GBS nhạy cảm với ampicillin, trong khi E coli ít bị tác dụng.

- Trường hợp nghi ngờ VMNM đặc biệt với VK GRAM (-)

thay thế Aminoglycoside bằng cephalosporin3: cefotaxime Kháng sinh phải thấm qua màng não tốt

Ampicillin được dùng liều cao hơn so với NT tại các vị trí khác

Điều trị

• ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP VIÊM PHỔI

• Ampicillin + aminoglycoside / cefotaxime được chỉ định cho viêm phổi sớm hay muộn, viêm phổi mắc phải cộng đồng

• Vancomycin + aminoglycoside chỉ định cho nhiễm trùng muộn mắc phải bệnh viện

• Viêm phổi do Chlamydia or Pertussis : Azithromycin.

• HSV pneumonia: Acyclovir

• Điều trị từ 10-14 ngày hoặc lâu hơn dựa vào diễn tiến lâm sàng.

Liều dùng và cách dùng KS

Liều dùng và cách dùng KS

• Liệu pháp miễn dịch : Immune Globulin tĩnh

mạch ngăn ngừa và điều trị NTSS…

Điều trị dự phòng NTSSS

- Tầm soát NTSD, NTĐT ở phụ nữ có thai

- Hiểu biết về hình ảnh lâm sàng của hội chứng giả cảm cúm trong trường hợp bị nhiễm trùng do Listeria, hoặc soi cấy dịch âm đạo phát hiện nhiễm LCK nhóm B

- Điều trị chủ yếu bằng KS Ampicilline tiêm TM ngay khi bắt đầu chuyển dạ, kết hợp với sát khuẩn tại chỗ

Nhiễm trùng sơ sinh muộn

• > 7 ngày tuổi

• Bao gồm 2 dạng:

- Mắc phải trong cộng đồng

- lây nhiễm tại các cơ sở chăm sóc sơ sinh

(Nhiễm trùng bệnh viện): có thể được định nghĩa từ

>72h tuổi

Yếu tố nguy cơ

• Không được xác định rõ như NTSSS

• Có liên quan đến: sinh non, nguồn lây nhiễm do tiếp xúc từ mẹ, cộng đồng, thiếu kháng thể mẹ truyền sang (trì hoãn bú mẹ)…

• Cân nặng thấp

• Nuôi dưỡng TM kéo dài, dùng KS kéo dài, catherter TM trung tâm, đặt NKQ, thở máy…

Vi khuẩn học

• Gần 50% nguyên nhân gây bệnh là nhóm tụ cầu không có men coagulase (hay tồn tại ở catherter,

đề kháng penicillin, gentamycin)

• Trong nghiên cứu của NICHD:

- 22% nguyên nhân là các loại VK Gram(+) ( S.aureus, Enterococus, GBS)

- 18% nguyên nhân là các Loại VK Gram(-) (Klebsiela, Pseudomonas, Enterobacter )

- 12% là các lại nấm (Candida albicans, Candida parapsilosis)

Triệu chứng lâm sàng

• Cần phải chú ý:

- Biến đổi trên film phổi ở trẻ SS đang được đặt NKQ

- Sự thay đổi tính chất của dịch tiết hút ra

- nhu cầu oxy và áp lực trên máy thở tăng

• Dấu hiệu: Kém thức tỉnh, biểu hiện tăng số lần hoặc

độ nặng của cơn ngưng thở, bú kém, nhiệt dộ không ổn định, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp

ĐIỀU TRỊ

• Đối với NTSS muộn mắc phải: kháng sinh được chọn lựa phải có tác dụng trên các loại vi khuẩn

phổ biến và một số loại ở cộng đồng như S

pneumoniae and Neisseria meningitidis.

• Viêm màng não mủ là hình thái thường gặp ở

NTSS muộn, nên kháng sinh chọn lựa phải thấm qua màng não tốt Ampicillin + cephalosporin 3

(e.g., cefotaxime)

ĐiỀU TRỊ

• NTSS bệnh viện: có thể gây ra bởi Vk thường gặp, nhưng cũng

có thể do nhóm tụ cầu không có men coagulase, VK gram âm đường ruột (có thể kháng thuốc)

• Lựa chọn kháng sinh dựa vào yếu tố nguy cơ.

• Vancomycin+ gentamicin thường là lựa chọn ưu tiên ban đầu

• Cefotaxime/ ceftriaxone được dùng kết hợp VMNM gram âm.

• Cefotaxime không có tác dụng với L monocytogenes,

enterococci, or Pseudomonas

• Ceftazidime+Aminoglycoside dùng trong nhiễm Pseudomonas

• Meropenem : sử dụng trong kháng thuốc.

UỐN VÁN RỐN SƠ SINH

• Tác nhân gây bệnh:

- Do trực khuẩn Clostridium Tetani –TK gr (-)

UỐN VÁN RỐN SƠ SINH

• Có thể lây thứ phát, chậm hơn do băng rốn bằng băng không vô trùng

LÂM SÀNG

(cứng hàm) khó ngậm vú, trẻ siết chặc quầng vú hoặc kéo dài núm vú của bình bú Đầu ngửa ra sau.

cứng hàm rõ, co cứng cơ chi, co cứng cơ bụng.

- Cơn rung giật

- Co cứng lan tỏa, tư thế ưỡn cong người

- Rối loạn hô hấp (ngưng thở, xanh tím) , khó nuốt.

- Nôn mửa

- Toàn thân: mất nước, rối loạn thân nhiệt, tăng huyết áp

UỐN VÁN RỐN SƠ SINH

Thể lâm sàng: Chia 4 thể lâm sàng dựa vào mức độ nặng nhẹ

của bệnh, và thời gian ủ bệnh.

• Thể tối cấp:

• Thể nặng:

• Thể nhẹ:

• Thể trung bình:

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nguyên nhân:

+ Huyết thanh kháng độc tố SAT

+ Kháng sinh: PNC 50.000UI-100.000UI/kg/ngày trong 10-14 ngày

Điều trị triệu chứng: giảm cơn co thắt và co cứng

+ Nằm buồng tối, tránh mọi kích thích về cảm giác và giác quan ánh sáng, tiếng động, đụng chạm)

+ Thuốc an thần: Diazepam liều 1 mg/kg/4-6 giờ, xen

kẽ Phenobarbital liều 10-15 mg/kg/ngày Chú ý cân bằng nước, điện giải và dinh dưỡng, lý liệu pháp xoa bóp cơ và hô hấp

Dự phòng

• Chủng ngừa vaccin cho mẹ, thiếu nữ

• Quản lý thai nghén tốt, tránh đẻ rơi đẻ tại nhà