Bs Bình e- vàng da ss y5

Đại cương Tăng bilirubin gián tiếp : biểu hiện từ nhẹ đến nặng Vàng da sinh lý… Bệnh não do bilirubin BIND Bệnh não cấp tính do bilirubin ABE: các biểu hiện lâm sàng cấp tính của BIN

VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH

ThS BS Nguyễn Thị Thanh Bình

MỤC TIÊU

1. Giải thích được một số cơ chế của vàng da

2. Biết cách tiếp cận và chẩn đoán một số nguyên

nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp

3. Biết cách xử trí vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Dịch tễ

- Nồng độ bilirubin /máu > 2-7mg/dl (>34 -85µmol/l  vàng da).

- Trẻ sơ sinh vàng da khi bilirubin >7mg/dl.

- #85% trẻ đủ tháng và phần lớn trẻ đẻ non vàng da sau sinh.

- Vàng da kéo dài: > 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng)

- Vàng da tăng bili TT: bilirubin TT > 1 mg% (TP ≤ 5mg%) hay

> 20% (TP > 5 mg%)

Dịch tễ

 VD tuần 1: 60% (đủ tháng), > 80% (non tháng)

 Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh: 6,1% bili > 13 mg%, 3% bili >15%

 Trẻ có vàng da nặng, anh chị em nguy cơ cao vàng da nặng

 VDTBGT: 8-10% bệnh sơ sinh, thứ 5 các nguyên nhân nhập viện

 Bili cao nhất trung bình ở trẻ đủ tháng 5-6 mg% (Dennery et al NEJM 2001)

 Viêm gan sơ sinh 1/5000 ca sanh sống

 Teo đường mật 1/10.000

 Thiếu 1-antitrypsin 1/20.000

Đại cương

 Tăng bilirubin gián tiếp : biểu hiện từ nhẹ đến nặng Vàng da sinh lý… Bệnh não do bilirubin

(BIND)

Bệnh não cấp tính do bilirubin (ABE): các biểu hiện

lâm sàng cấp tính của BIND

Bệnh não mạn tính do bilirubin (CBE) = Vàng da

nhân (kernicterus): biểu hiện lâm sàng mạn/di chứng

Đại cương

Trẻ non tháng: ngưỡng bili liên quan BIND ???

 1250-2500g (28-36 tuần): bili > 18-20 mg% không liên quan BIND

 Tử thiết: vàng da nhân ở những trẻ rất nhẹ cân có bili < 10 -

20 mg%

Chìa khoá xử trí vàng da theo AAP là đánh giá nguy cơ tiến triển vàng da nặng trước khi xuất viện

Đại cương

 Công thức chuyển đổi:

A (mg/dl) x 17,1 = B (µmol/l)

B (µmol/l) x 0,0585 = A (mg/dl)

- Bilirubin là sản phẩm dáng hoá của Hb (Hem) tại liên

võng nội mô.

- Tạo bilirubin : Đủ tháng 3 - 10mg/kg/ngày

Người lớn 3-4mg/kg/ngày

- 1g Hb tạo 34mg bilirubin.

- 75% bilirubin được tạo thành do vỡ hồng cầu.

- 25% từ tạo hồng cầu không hiệu quả.

Nguồn gốc

SƠ ĐỒ CHUYỂN HÓA BILIRUBIN

Chuyển

hoá

bilirubin

Ligandin Y UDPG-T

Nguyên nhân tăng bili gián tiếp bệnh lý

 Tăng tạo bili

 Tán huyết

 Miễn dịch

 Di truyền: màng, men và bệnh hemoglobin

 Nhiễm trùng huyết (có thể giảm bài tiết, tăng bili TT)

 Thoát mạch: bướu huyết thanh, máu tụ, xuất huyết…

 Đa hồng cầu

 Con của bà mẹ đái tháo đường

 Tăng chu trình ruột – gan

 Vàng da sữa mẹ

 Hẹp môn vị

 Tắc ruột

Nguyên nhân tăng bili gián tiếp bệnh lý

 Giảm bài tiết

 Sanh non

 Bệnh chuyển hoá bẩm sinh

 Hội chứng Crigler-Najjar típ 1 và 2, Hội chứng Gilbert

 Galactosemia (có thể tăng trực tiếp)

 Tyrosinemia (có thể tăng trực tiếp)

 Hypermethioninemia (có thể tăng trực tiếp)

 Bệnh chuyển hoá

 Suy giáp

 Suy tuyến yên (có thể tăng trực tiếp)

Nguyên nhân /yếu tố nguy cơ vàng da

• Gia đình đã có trẻ bị vàng da do tan máu, tính chất gia đình.

• Mẹ bị đái tháo đường, nhiễm virus.

• Bất đồng nhóm máu hệ ABO, Rh, dưới nhóm (mẹ - con).

• Mẹ dùng thuốc khi mang thai (Sulfonamide…).

• Chấn thương, tụ máu khi sinh.

• Mẹ dùng thuốc kích sinh (Oxytocine…).

• Chậm thắt dây rốn.

• Chậm có phân su.

Nguyên nhân /yếu tố nguy cơ vàng da

 Đa hồng cầu

 Kẹp rốn muộn

 Truyền máu mẹ - thai

 Trẻ nhận trong truyền máu song thai

HỎI BỆNH

 - Trẻ đã được sinh lúc nào và ở đâu?

 - Có vấn đề gì trong lúc chuyển dạ hoặc lúc sinh?

 - Trẻ có cần phải hồi sức mới thở được không?

(Ngạt là một yếu tố nguy cơ của vàng da).

 - Tình trạng vàng da bắt đầu xảy ra lúc nào?

 - Tình trạng này có trở nên xấu hơn không?

 - Có chú ý ghi nhận thêm triệu chứng nào khác?

- Kẹp rốn muộn gây đa hồng cầu.

- Bú kém (gan kém bắt giữ bilirubin), chậm cho ăn, giảm nhu động ruột (tăng tái hấp thu)

- Chậm ỉa phân su, bón hay tắc ruột làm tăng chu trình ruột gan

- Nôn gợi ý nhiễm trùng, hẹp môn vị hay tăng galactose máu

- Trẻ đẻ non, nhẹ cân so với tuổi thai

HỎI BỆNH

b Mẹ

-Bệnh gợi ý nhiễm TORCH; hoặc mẹ có các yếu tố nguy

cơ gợi ý nhiễm trùng mẹ - thai

- Đái tháo đường

- Dùng sulfonamides, nitrofurantoin, kháng sốt rét gây tan máu ở trẻ thiếu men G6PD

- Mẹ có được thúc đẻ bằng oxytocin hay dùng

bupivacaine màng cứng

- Nhóm máu của mẹ và bố

+ Ban xuất huyết.

+ Tím (có tình trạng suy hô hấp đi kèm)

- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngưng thở

- Bụng chướng

- Có bướu máu

- Phù toàn thân (tan máu nặng, nhiễm trùng huyết)

- Gan to, lách to

- Nhịp tim chậm

- Giảm hoặc tăng trương lực cơ.

- Cơn ưỡn người

- Co giật

???

VÀNG DA NẶNG (WHO 2007)

VÀNG DA TĂNG BIL GT VÀ TT

PHÂN BIỆT Vàng da sinh lý hay bệnh lý

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

• Bilirubin TP, GT, TT

• Nhóm máu, Rh (mẹ – con)

• Test Coombs (TT, GT)

• Hiệu giá kháng thể (mẹ – con)

• Hình thái hồng cầu, HC lưới

• Hematocrit

• Chức năng gan

• G6PD

NGUYÊN NHÂN

Vàng da sinh lý

1 Xuất hiện sau 24 giờ

2 Kéo dài < 10 ngày (đủ tháng)

14 ngày (non tháng)

3 Mức độ Bili không cần chiếu đèn

4 Tăng bili < 5 mg%/24h, 0,5 mg%/h

5 Bili trực tiếp < 1mg/dl (TSB< 5) hay < 20%

6 Trẻ khỏe

Gốc Á

Bú mẹ

Không bú mẹ

VÀNG DA SINH LÝ

1 Nguyên nhân :

1 Tăng sản xuất bilirubin

- thể tích hồng cầu tính theo cân nặng lớn (Hct ở trẻ sơ sinh

50 - 60% so với 40 - 45% ở người lớn)

- đời sống hồng cầu trung bình ngắn (90 ngày so với 120 ngày ở người lớn)

- tăng tạo hồng cầu không hiệu quả

- hoạt tính của men liên hợp UGT chưa trưởng thành

VÀNG DA SINH LÝ

2 Tăng chu trình ruột gan:

- Men beta-glucuronidase tại ruột cao  tái hấp thu

- Tiếp hợp thành bilirubin TT kém (men UDPGT thấp).

- Chức năng bài tiết bilirubin vào đường mật kém.

n

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rhesus

Nguyên nhân

Tỷ lệ: Phụ nữ Âu Mỹ # 15% Rh(-), Việt Nam # 1-2%

- Thường xảy ra ở đứa con thứ 2-3 trở đi.

- Có thể ở con đầu nếu: mẹ được truyền máu Rh(+), được tiêm phòng các loại vaccin từ máu Rh(+), hoặc được làm thủ thuật, can thiệp trên thai kỳ lần này hoặc có những lần sẩy thai Rh (+) trước đó

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rhesus

Lâm sàng:

Thể VD sớm, trong 24 giờ đầu sau sinh, rất hay gặp

Trẻ có triệu chứng thiếu máu rõ, có hoặc không có kèm theo gan lách to

Thể phù nhau thai trẻ sinh ra đã bị VD, gan lách to,

phù toàn thân, thiếu máu nặng và suy tim; thể này ít gặp

và thường trẻ chết ngay sau sinh.

XN: thiếu máu nặng, HC to nhỏ không đều,

đa sắc HC non ra máu ngoại biên 10 – 20% Test Coombs trực tiếp (+) ở con Coombs

gián tiếp (+) ở mẹ.

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ Rhesus

 Tránh phơi nhiễm mẹ với dị nguyên

 Khử mẫn cảm với Rh(D) immune globulin: lúc thai 28 tuần và trong vòng 72 giờ sau sanh

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

 # 15-20% Mẹ nhóm O, con nhóm máu A hay B

 IgG mẹ (sau tiếp xúc với HC con, vaccines

vi khuẩn (phế cầu…), giải độc tố uốn ván…) sang máu con gây tan máu.

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

 Lâm sàng

 Có thể xảy ra ngay ở đứa con đầu tiên (chừng 50%)

 Vàng da rõ nhất sau ngày 2-3, tăng nhanh

Vàng da do bệnh lý tan máu di truyền

- Thiếu men hồng cầu

 Thường gặp nhất: Thiếu men G6PD là bệnh di truyền lặn, liên kết nhiễm sắc thể giới tính X Thường biểu hiện khi mẹ dùng thuốc (aspirin, sulfamid, thuốc chống sốt rét, ) trong thời kỳ mang thai hoặc con dùng thuốc mỡ ngoài da thì

sẽ gây nên vàng da tan máu

- Khiếm khuyết màng hồng cầu

 Có sự bất thường về hình dạng hồng cầu như

HC hình cầu, hình elip, hình miệng, hình gai

(pyknocyte XN: nghiệm pháp thử độ bền màng hồng cầu

Vàng da do bệnh lý tan máu di truyền

- Bệnh hemoglobin

Khiếm khuyết cấu trúc hay tổng hợp (số

lượng) hemoglobin hiếm khi biểu hiện trong

thời kỳ sơ sinh Bệnh hemoglobin H có thể

gây tan máu và thiếu máu trong thời kỳ sơ

sinh Bệnh α-thalassemia thalassemia đồng hợp tử gây

tan máu nặng, thiếu máu, phù nhau thai, thai chết lưu và tử vong ngay sau sinh

Vàng da do bệnh lý khác

- Vàng da do tự tiêu các ổ xuất huyết

Từ những ổ xuất huyết từ dưới da, niêm mạc, màng não (bướu máu, XH não-màng não ) hồng cầu bị phá hủy giải phóng nhiều Bil GT + chức năng gan chưa hoàn chỉnh

Do hồng cầu có thể bị vỡ khi nhiễm trùng

Vàng da do bệnh lý khác

- Vàng da do trẻ non tháng

Nhiều nguyên nhân phối hợp (thiếu men UDP-GT, giảm

protein trong máu, hạ đường huyết, tăng chu trình ruột-gan

VD có thể xảy ra sớm và nặng, dễ gây biến chứng bệnh não

do bilirubin (hàng rào mạch máu não non kém) Do vậy cần

chỉ định chiếu đèn sớm cho trẻ non tháng.

- Suy giáp bẩm sinh

+> 95% không biểu hiện lâm sàng ngay sau sinh

+ 10% có VD nhiều và kéo dài do UDP-GT hoạt động kém

Nhanh chóng bớt VD khi được điều trị với hormon giáp trạng

Vàng da do bệnh lý khác

- Vàng da ở trẻ có mẹ đái tháo đường

Mẹ đái tháo đường không được điều trị lúc mang

thai trẻ sinh ra bị VD do có hiện tượng đa hồng

cầu kèm theo trẻ có tình trạng hạ đường huyết làm giảm hoạt tính của men UDP-GT

- Tắc đường tiêu hóa

Vị trí đường tiêu hóa bị tắc có thể là môn vị, tá

tràng, ruột non, đại tràng làm tăng chu trình ruột gan, kích thích sự hoạt động của men

glucuronidase, có thể kèm hạ đường huyết Có

khoảng 10 – 25% trường hợp hẹp môn vị phì đại có kèm theo VD và có thể dẫn tới VD kéo dài

Vàng da do bệnh lý khác

- VD do thuốc

Thuốc tác động lên màng hồng cầu hay khởi

phát huyết tán trong một số bệnh lý hồng cầu (ví

dụ thiếu G6PD) của hồng cầu hoặc do ức chế

hoạt động của men UDP-GT (novobiocin)

Vàng da sữa mẹ

 Hội chứng vàng da do sữa mẹ (breast-milk)

 Do chính sữa mẹ gây nên (steroid 3α,20β-diol, β-glucuronidase???)

pregnane- Xuất hiện sớm ngày 2-4

 Nếu ngưng sữa mẹ bili tụt nhanh sau 48h

 Hội chứng vàng da do nuôi bằng sữa mẹ

(breast-feeding, breast-nonfeeding)

 Do calori nhập thấp

 Xuất hiện ngày 4-7

 20-30% trẻ vàng da kéo dài hơn 2-3 tuần (± đến 3 tháng)

Crigler-Najjar syndromes

 Biểu hiện vài ngày sau sanh

 VD tiến triển nhanh, không tán huyết

NGUYÊN NHÂN

VIÊM GAN NHIỄM KHUẨN

Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn đường tiểu

Viêm gan siêu vi

BIẾN CHỨNG

 Suy chức năng gan

Bệnh học bệnh não do bilirubin

 Orth: 1875 mô tả tẩm nhuận bili ở não trẻ VD nặng

 Christian Schmorl 1904: vàng da nhân (kernicterus)

 Nhuộm vàng các hạch nền não

 Phù Neurons

 Chết Neurons

Nhiễm độc thần kinh do tăng bilirubin máu

(vàng da nhân)

Chẩn đoán :

• Đại thể : Nhuộm vàng vùng cầu nhạt, dưới đồi, tuyến yên, sừng Ammon, vùng lưới chất xám, nhân dây TK sọ, tế bào Purkije, tế bào sừng trước tuỷ sống.

• Vi thể : hoại tử, tiêu tổ chức, tăng sinh thần kinh đệm.

Sinh lý bệnh bệnh não do bilirubin

Bilirubin monoanion gắn kết màng tế bào não

 Thay đổi các đặc tính màng tế bào

 Thay đổi tính thấm màng tế bào

P-glycoprotein (PGP): chất vận chuyển bili ra ngoài tế bào qua trung gian ATP

 Hoạt tính thấp ở động vật sanh non

 Có thể bị ức chế bởi thuốc như ceftriaxone

Sinh lý bệnh bệnh não do bilirubin

Hàng rào máu - não

 Tăng áp suất thẩm thấu mở hàng rào máu não

 Tăng CO2 tăng lắng đọng Bili ở não

Bilirubin gắn albumin: 1:1 (8,5mg bili + 1 g Alb)

Tách liên kết bilirubin khỏi Albumin: thuốc gốc sulfonamides, benzyl alcohol, acid béo tự do,

ceftriaxone

Cơ chế tế bào của độc tính não do Bili

 Gắn kết với màng tế bào

 Giảm trao đổi Na-K

 Tích tụ nước trong tế bào

Biểu hiện lâm sàng của BIND

Liên quan giữa mức độ tăng bilirubin máu với triệu chứng thần kinh lúc nhập viện (BV Nhi T.Ư-2002)

Bilirubin TP (mg/

dl)

 25 (n=31)) >25-35 (n=70) (n = 35)>35-45 (n = 9) > 45

P

Li b× 7 22,4 43 61),4 31) 88,6 9 1)00 <0,001) MÊt ph¶n x¹ mót 5 6,1) 34 48,6 30 85,7 8 88,9 <0,001) T¨ng TLC râ 1) 3,2 1)8 25,7 24 68,6 9 1)00 <0,001) C¬n xo¾n vÆn 0 0 5 7,1) 21) 60 8 88,8 <0,001) Thë chËm <40 l/ph 3 9,6 1)6 22,9 1)9 54,3 7 77,8 <0,001) C¬n tÝm t¸i 3 9,6 1)4 20 1)4 40 5 55,6 <0,05 Sèt trªn 37 o 5 8 25,8 30 42,9 29 82,9 9 1)00 <0,001)

Kenneth (1960) : Bilirubin 20mg/dl VNN-6,7%, 30mg/dl VNN-30,5%

Maisel (1995) : 22 VNN khi bilirubin 29-49,7mg/dl

Yếu tố nguy cơ tổn thương não ở trẻ vàng

da

• Vàng da quá mức, kéo dài

• Tăng bilirubin GT, TP

• Giảm nồng độ albumin máu (so với tỷ lệ bilirubin).

• Nhiễm toan máu (nhiễm trùng nặng, ngạt nặng, đẻ non).

• Hàng rào máu não bị tổn thương (nhiễm trùng, toan hô hấp, truyền dung dịch gây tăng ALTT máu).

• Não đã bị tổn thương do các nguyên nhân khác (ngạt, thiếu ôxy).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc xử trí theo tuyến

1 Tuyến xã

- Phát hiện VD và phân biệt VD sinh lý với VD bệnh lý

- Xử trí VD sinh lý: Tham vấn cho bà mẹ cách chăm sóc, tiếp tục nuôi dưỡng bằng sữa mẹ, theo dõi sát biểu hiện

VD và các dấu hiệu bất thường khác (kể cả màu phân) cho trẻ tại nhà Đưa trẻ tái khám ngay khi thấy VD tăng hoặc

VD kéo dài hoặc có bất kỳ một dấu hiệu bất thường nào

- Xử trí VD bệnh lý: Chuyển tuyến ngay và lưu ý bảo

đảm chuyển an toàn (giữ ấm và phòng hạ đường huyết)

Nguyên tắc xử trí theo tuyến

 - Chuyển tuyến khi:

 + Chiếu đèn thất bại (bilirubin tiếp tục tăng >8,5μmol/l/giờ).

 + Có nguy cơ cao như: Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con, ngạt, nhiệt độ không ổn định, li bì, nhiễm khuẩn.

 + Bilirubin cao tới ngưỡng phải thay máu.

Nguyên tắc xử trí theo tuyến

3 Tuyến tỉnh, trung ương

Như tuyến huyện và:

- Làm xét nghiệm để xác định nguyên nhân VD

- Thay máu khi có chỉ định (ở những cơ sở có điều kiện)

- Điều trị nguyên nhân

Điều trị vàng da tăng bilirubin GT

Cơ sở sinh hóa của ASLP

Khử độc tính & tăng bài tiết bilirubin

Chuyển Bil thành

 Oxy hoá: ít vai trò

 Đồng phân cấu hình: chính, mất độc tính, tạo nhanh, thải chậm, chiếm 20%

 Đồng phân cấu trúc (lumirubin): chiếm 2-6%, không khả hồi.

Thải qua nước tiểu và mật

Cơ sở sinh hóa của ASLP

WHO 2013

Trẻ sanh non muộn và đủ tháng (≥ 35

tuần) Ánh sáng liệu pháp

YẾU TỐ NGUY CƠ

Hiệu quả chiếu đèn

Ánh sáng liệu pháp

 Đèn huỳnh quang ánh sáng trắng

 Đèn huỳnh quang ánh sáng xanh

 Đèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue)

 Đèn Halogen spotlight

 Đèn Blankets sợi quang

Bili-Blanket Spot-light

KỸ THUẬT CHIẾU ĐÈN

• Để hở tối đa phần da cơ thể (che mắt, sinh dục).

• Đặt trẻ nằm trong lồng ấp, giường sưởi.

• Thay đổi tư thế 2 – 3 h/lần.

• Theo dõi nhiệt độ cơ thể.

Chiếu đèn

 Hiệu quả cao nhất trong 24 – 48 giờ đầu

 Giảm 6-20% trong 24 giờ với hệ thống chiếu đèn chuẩn.

 Giảm 32% trong 18 giờ với đèn Blankets sợi quang ánh sáng xanh

 Giảm 43% trong 24 giờ với đèn ánh sáng xanh 2 mặt.

BIẾN CHỨNGCỦA CHIẾU ĐÈN

THUỐC (TRONG ĐIỀU TRỊ VÀNG DA)

• Tăng chuyển hoá bilirubin tại gan :

Phenobarbital:5-8 mg/kg (tăng tiếp hợp thành bilirubin TT, tăng tiết bilirubin vào đường mật).

• Thuốc giảm chu trình gan ruột (kết hợp với chiếu đèn)AGAR

• Thuốc ức chế tan máu :

Immunoglobulin liều cao, cho trẻ bất đồng Rh

THUỐC (TRONG ĐIỀU TRỊ VÀNG DA)

THUỐC (TRONG ĐIỀU TRỊ VÀNG DA)

Albumin: truyền TM 1-2g/kg pha loãng còn 1/3 tới ½ trong G5%

Tăng kết hợp Albumin-Bilirubin

Thận trọng: tăng thể tích gây suy tim

CCĐ: phù nhau thai hay thiếu máu nặng

THAY MÁU

• Mục đích :

- Lấy bilirubin, hồng cầu đã bị miễn dịch, kháng thể, sản phẩm độc do dáng hoá Hb khỏi lòng mạch.

- Điều chỉnh Hb (thiếu máu)

- Cải thiện toan máu.

- Bổ sung Albumin.

• Thời điểm thay máu :

- Trước sinh (bất đồng Rh qua TM rốn thai nhi)

- Sau sinh.

Trẻ sanh non muộn và đủ tháng (≥ 35

tuần) Thay máu

Tiêu chuẩn chọn máu thay :

- Chống đông bằng CPD (Citrate Phosphate Dextros).

- Lưu trữ < 3 ngày

- Nhiệt độ 370C

- Đường trong máu 300mg/dl

- Hct 45 – 50%

- Đã loại trừ các bệnh lây nhiễm qua đường máu.

Đường thay máu :

- Một đường bơm hút qua TM rốn.

- Hai đường (trẻ có bệnh nặng khác kèm theo)

Lấy ra từ ĐM rốn, bơm máu vào qua TM rốn

Lấy ra từ ĐM quay, bơm máu vào từ TM ngoại vi.