Bs Bình E- suy hô hấp ss y5

Cơ giới: ra khỏi tử cungthay đổi áp lực trong không khí, nhiệt độ, sự va chạm vào da, không khí tràn vào đường hô hấp phản xạ thở xất hiện rất nhanhSinh hóa: Sau cắt rốn thay đổi đột

Ths Bs Nguyễn Thị Thanh Bình

SUY HÔ HẤP SƠ SINH

• Trình bày các triệu chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

(SHHSS)

• Trình bày cách chẩn đoán SHHSS

• Trình bày các bệnh lý thường gây SHHSS

• Trình bày cách điều trị SHHSS chung và cụ thể

trong từng bệnh thường gặp

MỤC TIÊU

3.17-24w: gd tạo ống thở (liên bào các đường dẫn khí bắt đầu rộng dần làm rộng lòng ống Hệ vi tuần hoàn cạnh liên bào đường thở tăng sinh hình thành các tiểu phế quản)

4.> 24w: gd tạo túi khí (biệt hóa thành tb I và II, bdau sx surfactant, các tiểu phế quản tận biệt hóa thành tiểu phế quản hô hấp, các túi khí nhỏ xuất hiện thành chùm., phân chia và thực hiện chức năng trao đổi khí.

BÀO THAI HỌC

• Trẻ sơ sinh có 17 - 170 triệu (tbinh 42 triệu) phế nang

• người trưởng thành 300 triệu phế nang

• số lượng phế nang tăng nhanh nhất trong vài năm sau sinh, ngừng hẳn trong khoảng 18

tháng đến 8 tuổi

 Suy hô hấp(SHH): một hội chứng rất hay gặp/thời kỳ sơ sinh, nhất là trong những ngày đầu, trong thời gian trẻ tập thích nghi với môi trường

 Trẻ sinh non rất dễ bị SHH hơn trẻ đủ tháng:

<28w, 34w #40%, >42w # 44%

 Tử vong do SHH đứng hàng đầu ở tử vong

sơ sinh 70-80% hoặc để lại di chứng.

ĐẠI CƯƠNG

 Từ tử cung đời sống bên ngoài: tự

thiết để thích nghi.

 Sự chuyển tiếp hô hấp bằng nhau thai

hô hấp bằng phổi: sự thích nghi của phổi, hệ tuần hoàn, hệ thần kinh trung ương và hệ chuyển hóa

 Thời gian thích nghi bắt đầu sau một vài

phút  nhiều ngày sau sinh

SỰ THÍCH NGHI CỦA TRẺ SƠ SINH

• Bào thai: 2 phổi hầu như không hoạt động

Dưỡng khí được cung cấp qua nhau

• Ra đời: tiếng khóc đầu tiên 2 phổi được thổi

phồng và bắt đầu trao đổi khí

• Sự xuất hiện của động tác thở đầu tiên:

3 giả thuyết

SỰ THÍCH NGHI CỦA PHỔI

Cơ giới: ra khỏi tử cungthay đổi áp lực trong không khí, nhiệt độ, sự va chạm vào da, không khí tràn vào đường hô hấp phản xạ thở xất hiện rất nhanh

Sinh hóa: Sau cắt rốn thay đổi đột ngột: thiếu oxy, thừa CO2 và toan máu phản xạ thở được kích thích

Sinh vật: Trong bào thai: phổi có chứa một ít chất lỏng giống nước ối

Ra đời: trẻ khóc không khí tràn vào đường thở, chất lỏng rút đi theo hệ bạch huyết, phế nang căng phồng không khí và bắt đầu hoạt động

 Cùng với động tác thở đầu tiên, để duy trì

hoạt động của phổi sự thay đổi của hệ tuần hoàn bào thai, đảm bảo đầy đủ máu vào phổi.

 Sau sinh, máu qua phổi tăng 5-10 lần: nhờ

sự thích nghi của hệ tuần hoàn bào thai

SỰ THÍCH NGHI CỦA HỆ TUẦN HOÀN

• Rất cần thiết để duy trì động tác thở và điều hoà nhịp thở

• Sau sinh: trung tâm hô hấp/hành tủy bị kích thích thở ngắt quãng (thở nấc hít vào, không có động tác thở ra/1 đến 3 phút  PaO2 trong máu  dần, kích thích các trung tâm HH/ cầu não và hành tủy nhịp thở đều và sâu hơn

• Sinh non, nhẹ ký: điều hòa nhịp thở kém

• Mẹ dùng thuốc an thần/gây mê lúc sinh/trẻ bị xuất huyết não do sang chấn sản khoa điều hòa nhịp thở rất yếu

SỰ THÍCH NGHI CỦA HỆ

TKTW

• Sự điều hòa nhịp thở của trung tâm hô

hấp và hệ TKTW cũng có thể bị ức chế nếu

– PaO2 máu giảm < 50mmHg

– PaCO2 máu tăng quá mức > 70mmHg

– pH máu giảm < 7 hoặc

– Thân nhiệt giảm <350C

SỰ THÍCH NGHI CỦA HỆ

TKTW

 Trong những phút đầu sau sinh, trẻ bị thiếu oxy

trẻ cần phải hạn chế tiêu thụ oxy: tăng cường chuyển hóa yếm khí, và dùng HbF để vận chuyển oxy

 Trẻ sơ sinh chịu đựng thiếu oxy tốt hơn ở người

lớn nhờ chuyển hóa glucose yếm khí trong những phút đầu tiên

 HbF (chiếm tỷ lệ 60-80% lúc chào đời) có khả

năng gắn nhiều oxy hơn HbA vì có độ pH cao hơn

SỰ THÍCH NGHI CỦA HỆ CHUYỂN

HÓA

Sự thích nghi của các cơ quan nói trên được phối hợp một cách nhịp nhàng và chặt chẽ, nhằm đảm bảo động tác thở được khởi

động tốt và được duy trì đều đặn.

ĐỊNH NGHĨA

 Hội chứng SUY HÔ HẤP chỉ tình trạng hoạt động gắng sức của hệ hô hấp, vận dụng nhiều công hô hấp nhằm đảm bảo quá trình trao đổi khí đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP

Tại phổi  hoạt động cơ HH (-) TKTW  tưới máu

THỂ TÍCH MỖI LẦN THỞ

/TRẺ SƠ SINH CÂN NẶNG LÚC SINH

Rất ít, 15ml Trẻ sinh non, cân nặng lúc sinh <

• Giúp đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời sau 1 phút, 5 phút và 10 phút: 5 dấu hiệu, theo thứ tự quan trọng:

nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự phản ứng của trẻ đối với môi trường

và màu sắc da

CHỈ SỐ APGAR

DẤU HIỆU ĐIỂM SỐ

Không đáp ứng Nhăn mặt, đáp ứng kém Ho, hắt hơi, khóc

Sắc da Xanh hoặc tái nhợt Thân hồng, chi xanh tím Hồng hào toàn thân

Tổng điểm: 7-10 bình thường; 4-6 ngạt nhẹ hoặc trung bình;

0-3 ngạt nặng, cần hồi sức ngay

0 1 2 1) Di động ngực bụng Cùng

chiều Ngực < bụng Ngược chiều

PHÂN LOẠI CỦA WHO

PHÂN LOẠI CỦA WHO

• - Mức độ trung bình:

• + Tần số thở > 90 lần/phút mà không rút lõm lồng ngực rõ và không thở rên

• + Tần số thở 60 – 90 lần/phút kèm rút lõm lồng ngực rõ hoặc/và thở rên

• - Mức độ nhẹ:

• + Tần số thở 60 – 90 lần/phút mà không rút lõm lồng ngực rõ và không thở rên

 Nhịp thở: Khó thở nhanh> 60 lần/phút hoặc khó thở

chậm, luôn luôn là bệnh lý; thở< 30 lần/phút thường do tắc nghẽn đường thở hoặc do suy kiệt, đuối sức, hô hấp mất bù.

• Nhịp thở < 20 lần /phút hoặc thở ngáp / thở nấc là

biểu hiện mức độ rất nặng.

• + Thở không đều với cơn ngưng thở ≥ 15 giây hoặc ngưng thở ngắn tái diễn.

• + Ngừng thở: Cơn ngưng thở ≥ 20 giây được xem

như ngừng thở, là biểu hiện mức độ rất nặng.

RỐI LOẠN NHỊP THỞ

• + Rút lõm lồng ngực rõ.

• + Thở rên thì thở ra.

• + Cánh mũi phập phồng.

• + Rút lõm hõm ức.

• + Co kéo liên sườn.

• + Di động ngực bụng kém hoặc ngược chiều.

• + Cử động đầu khi hít vào.

 Tiếng rên kỳ thở ra: RLHH  tăng công thở

thanh môn đóng sớm/giai đọan thở ra để tạo auto PEEP # 2 –3 cmH 2 O nhưng không kín hoàn toàn tiếng “rên” cuối của kỳ thở ra do khí đi qua nấp thanh môn đóng không kín

DẤU GẮNG SỨC

 Tím: là một dấu hiệu muộn của SHH

 Tím/khí trời, ở quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân

do PaO2 trong máu động mạch giảm< 60mmHg

 Tím/sơ sinh xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn (khi

PaO2 < 50mmHg) do đặc điểm của hệ chuyển hóa khi có rối loạn nhịp thở, không chờ đợi khi có tím tái, nên chỉ định thở oxy sớm, vì từ < 60 mmHg, PaO2 nhanh chóng  xuống < 50 mmHg gây tử vong, nếu kéo dài di chứng thần kinh và tinh thần bất hồi phục

Ảnh hưởng các cơ quan khác

TIM MẠCH

 Nhịp tim: nhanh là một biểu hiện sớm trong SHH chậm và cuối cùng  RLNT hay ngưng tim trong SHH cấp kéo dài.

 Huyết áp: lúc đầu tăng, sau đó giảm shock

cacbonic máu biểu hiện TK từ nhẹ đến nặng.

 Tri giác: Nhẹ: bức rức, kích thích, lơ mơ Nặng:

co giật, ngủ lịm, hôn mê

 Cường cơ: thường giảm

 Đồng tử: có thể dãn trong trường hợp SHH nặng

Ảnh hưởng các cơ quan khác

 KHÍ MÁU

PaCO2> 50mmHg; PaO2< 60mmHg; pH< 7,1-7,2

 X-QUANG LỒNG NGỰC

 Khi trẻ sơ sinh có biểu hiện suy hô hấp.

 Giúp phát hiện được các bệnh lý đi kèm hay các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp (TKMP, TDMP, viêm phổi, dị vật đường thở, vị trí đặt nội khí quản…)

 ĐO VÀ THEO DÕI SaO2: Rất quan trọng, giúp quyết định

 Thời điểm chỉ định oxy liệu pháp

 Lưu lượng oxy (FiO2) tối ưu, là lưu lượng oxy thấp nhất để đạt trị số SaO2 bình thường (95% - 98%)

CẬN LÂM SÀNG

 Cận lâm sàng: Khí máu là tiêu chuẩn giá

trị để chẩn đóan suy hô hấp hay suy hô hấp cấp

CHẨN ĐOÁN SHH SƠ SINH

pH < 7,1 - 7,2 PaO2 < 60 mmHg (6,6kPa) và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg (8 kPa)

CHẨN ĐOÁN SHH SƠ SINH

 2 Nhóm nguyên nhân: tại phổi, ngoài phổi

 80% suy hô hấp sơ sinh thuộc về các bệnh sau đây

 Bệnh màng trong

 Viêm phổi do hít nước ối phân su

 Cơn khó thở nhanh thoáng qua

 Viêm phổi bẩm sinh sơ sinh

 20% thuộc về các bệnh còn lại.

NGUYÊN NHÂN

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

(+) (-)

hoàn phôi thai.

 Xuất huyết phổi.

 Giảm sản/bất sản phổi.

 Hội chứng Wilson Mikity.

 Tắc nghẽn đường thở trên.

 Mềm sụn khí quản.

 Chướng bụng.

 Tràn dịch màng phổi.

 Tràn dưỡng trấp màng phổi.

 Thoát vị cơ hoành.

 U/kén phổi bẩm sinh.

 Khí phế thủng thùy phổi bẩm sinh

 Dò khí-thực quản

 Dãn mạch bạch huyết phổi.

 Tổn thương khí quản.

 Bất thường xương sườn – lồng ngực.

 U ngoài lồng ngực.

TIM MẠCH CHUYỂN HÓA TK/CƠ

 Định nghĩa

 Một bệnh lý gây suy hô hấp, xảy ra sau khi khởi phát

thở ở trẻ sơ sinh bị thiếu surfactant ở phổi Thuật ngữ này xuất phát từ chẩn đóan tử thiết phổi của những bệnh nhi (Hyaline membrane disease-HMD)

 Ngày nay, các nhà khoa học thường dùng thuật ngữ

“hội chứng suy hô hấp”(Respiratory distress syndrome - RDS) để thay vì:

▪ Bệnh màng trong có liên quan đến rất nhiều đáp

ứng không đặc hiệu của phổi đối với những nguyên nhân khác nhau

▪ Thuật ngữ “Bệnh màng trong” trên thực tế chỉ

được chẩn đóan xác định qua giải phẫu bệnh

BỆNH MÀNG TRONG

BỆNH MÀNG TRONG (RDS)

 Dịch tễ học

 Gặp khắp thế giới

 Là một nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây

tử vong đối với trẻ sơ sinh non tháng.

 30% trẻ sơ sinh tử vong do bệnh lý màng trong

hoặc các biến chứng của nó.

 Tàn suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và

cân nặng lúc sinh.

BỆNH MÀNG TRONG

Tuổi thai Tỷ lệ mắc bệnh màng trong

TỶ LỆ MẮC BỆNH MÀNG TRONG/TuỔI

 Dịch tễ học

 Tuổi thai > 38 tuần: hiếm gặp.

 CNLS < 2500g: Tần suất #10-15%

 Nam > nữ ; da trắng > da màu.

 Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng khi

▪ Mẹ bị tiểu đường trong thai kỳ

▪ Mẹ bị ngạt, bị xuất huyết khi sinh

▪ Mổ lấy thai.

▪ Sinh đôi: trẻ II có nguy cơ bệnh cao hơn trẻ

I

BỆNH MÀNG TRONG

 Surfactant được phóng thích vào bên trong phế

nang:   sức căng bề mặt và duy trì tính ổn định của phế nang bằng cách phòng ngừa xẹp các phế nang như cuối kỳ thở ra

BỆNH MÀNG TRONG

 Cơ chế bệnh sinh

 Tuổi thai càng lớn  lượng phospholipid càng

được tổng hợp và dự trữ nhiều trong các tế bào phế nang type II, càng nhiều surfactant

 Thiếu Surfactant tăng sức căng bề mặt/phế

nang các phế nang có xu hướng xẹp lại

dung tích cặn chức năng 

 Trẻ non, nhiều nguyên nhân khác góp phần ức

chế tổng hợp surfactant  sản xuất hoặc phóng thích vào trong phế nang không đủ đáp ứng nhu cầu sau sinh

BỆNH MÀNG TRONG

 Cơ chế bệnh sinh

 Ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian thở bình

thường: nhiều phế nang bị xẹp và gây suy hô hấp Trẻ gắng sức hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang

bị xẹp

 Tỷ lệ Lecithin/Sphingomyelin trong dịch ối: thông số

đáng tin cậy để đánh giá mức độ trưởng thành của phổi (lecithin là thành phần quan trọng).

 Khảo sát 2 chất trên/dịch PQ/sơ sinh hay trong nước ối:

giúp chẩn đóan bệnh: đã sản xuất được surfactant.

BỆNH MÀNG TRONG

Lâm sàng

BỆNH MÀNG TRONG (RDS)

Khởi phát SHH vài giờ sau sanh

Tiến triển nặng trong 24 – 48 giờ

Khó thở nhanh, co rút lồng ngực, thở rên, tím  thở chậm  ngưng thở

Nếu can thiệp tốt  cải thiện sau 3-5 ngày

BỆNH MÀNG TRONG (RDS)

• Lâm sàng

– Đột ngột khó thở dữ dội, nhanh> 80 lần/phút, rên

nhiều, chủ yếu thì thở ra, co kéo lồng ngực, co lõm hõm ức, tím tái ngày càng nặng Chỉ số Silverman nhanh chóng tăng > 5 điểm sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường

– Sau vài giờ ngạt thở, vật vã trẻ đuối sức, mệt lã, thở

chậm dần, ngưng thở từng cơn và tử vong

– Diễn tiến đến tử vong hoặc cải thiện trong vòng 3-5

ngày nếu được can thiệp tốt

BỆNH MÀNG TRONG

 Diễn tiến: có chu kỳ, có thể tự khỏi nếu được máy

giúp thở trong thời gian nguy kịch

5–10 giờ sau sinh SHH, nhịp thở tăng kèm rối loạn

khí máu

10-24 giờ sau sinh Suy kiệt, thở chậm kèm rối loạn

chuyển hóa, toan máu nặng

SHH tử vong

vòng 1 tuần

BỆNH MÀNG TRONG

 Phòng ngừa: Có thể hạn chế bệnh màng trong

 Quan trọng nhất: phát hiện và điều trị các nguyên

nhân gây sinh non(quản lý thai tốt đối với các sản phụ có nguy cơ cao)

 Kiểm tra lecithin/sphingomyelin trong nước ối, phối

hợp siêu âm khi cần lấy thai ra sớm

 Tránh ngạt bào thai, giúp mẹ thở tốt và không bị xuất

huyết khi chuyển dạ

BỆNH MÀNG TRONG

 Phòng ngừa

dexamethasone/bethamethasone cho tất cả các sản phụ 48-72 giờ trước khi sinh, với tuổi thai được xác định trong khoảng 24-33 tuần, có biểu hiện phổi non với nồng độ lecithin thấp trong dịch ối, tỷ lệ L/S < 2/1.

 Cách dùng

▪ Bethamethasone(TB), 2 liều, 12mg mỗi 24h

▪ Hoặc dexamethasone(TB), 4 liều, 6 mg mỗi 12h

▪ Hiệu quả tối ưu sẽ bắt đầu 24 giờ sau khi chỉ định

corticoid và kéo dài trong vòng 7 ngày.

BỆNH MÀNG TRONG

• Phòng ngừa

– Nếu quá 7 ngày, kể từ lúc được chỉ định corticoid mà

vẫn chưa sinh, và nguy cơ sinh non vẫn còn cao

kiểm tra lại dịch ối Nếu L/S thấp lập lại liều corticoid đã cho

– Liệu pháp này đã làm giảm mức độ nặng và tỷ lệ mắc

các biến chứng do bệnh màng trong, như: XH trong não thất, CÔĐM, TKMP, viêm ruột hoại tử

BỆNH MÀNG TRONG

• Thay thế Surfactant: áp dụng theo 2 chiến lược

– Điều trị trẻ bị bệnh màng trong

– Dự phòng lúc sinh: cho các trẻ non tháng, nhẹ cân

BỆNH MÀNG TRONG

• Điều trị

– Điều kiện sử dụng surfactant trực tiếp qua ống NKQ:

đặt PEEP qua CPAP hoặc máy giúp thở  duy trì áp lực dương liên tục cuối kỳ thở ra  tránh xẹp phế nang tạo điều kiện cho surfactant phân bố đều đến tận những vùng thông khí kém

– Liều đề nghị: 75-100mg/kg, qua NKQ.

BỆNH MÀNG TRONG

BỆNH MÀNG TRONG

• Các loại surfactant:

- Loại có nguồn gốc tự nhiên:

- + Chiết xuất từ phổi lợn (Curosuft 1,25-2,5ml/ kg)

- + Chiết xuất từ phổi bò (Newfactant 4ml/kg)

- Loại tổng hợp có chứa cồn để phân bổ

dipalmitoyl phosphatidylcoline lên toàn bộ bề mặt phế nang có chứa khí và dịch ( Exosuft

5ml/kg)

• Dự phòng:

– Trong vòng 15 phút sau sinh cho các trẻ đẻ rất non

dưới 27 tuần hoặc dưới 30 tuần mà mẹ không được điều trị corticoides trước đó

– Đã cải thiện tốt nhu cầu oxy và thông khí phổi, giảm

được tỷ lệ tử vong do bệnh màng trong (nhưng không giảm được tỷ lệ mới mắc của bệnh loạn sản phổi)

BỆNH MÀNG TRONG

• Điều trị: NGUYÊN TẮC

– Hồi sức cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp(nếu có)

– Giữ thân nhiệt  36,50C

– Oxy liệu pháp cung cấp tại phòng sinh: phải nắm rõ về

liều, độc tính

– Liệu pháp surfactant: chỉ định trong vòng 24 giờ ngay

sau sinh, qua ống nội khí quản, mỗi 12 giờ, có thể lập lại 4 liều (từ 18 giờ tuổi: liệu pháp corticoid thường không có hiệu quả)

BỆNH MÀNG TRONG

• Điều trị: NGUYÊN TẮC

– Cung cấp dịch và điện giải theo nhu cầu

– Toan chuyển hóa nặng: sử dụng NaHCO3 (phải đảm

bảo thông khí tốt trước khi chỉ định NaHCO 3 )

– Theo dõi huyết áp cận thận, duy trì tốt tuần hoàn và

khả năng vận chuyển oxy

BỆNH MÀNG TRONG

• Điều trị: NGUYÊN TẮC

– Kháng sinh thích hợp

– Theo dõi hạ calci và tăng bilirubin máu

– Cung cấp dinh dưỡng

– Giám sát kỹ các biến chứng: xuất huyết nội sọ, còn

ống động mạch, tràn khí màng phổi, bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng, nhiễm khuẩn bệnh viện, loạn sản phế quản phổi

BỆNH MÀNG TRONG

• Tiên lượng: Tỷ lệ sống phụ thuộc vào

– Trọng lượng trẻ lúc sinh, tuổi thai nhi

– Có điều trị dự phòng trước đối với glucocorticoid và

liệu pháp surfactant?

– Phương tiện điều trị (CPAP, máy thở …)

– Mức độ trầm trọng và các biến chứng của bệnh

BỆNH MÀNG TRONG