VIEM RUOT MAN y5 2017 trung

- Hội chứng giả ruột thừa- Hội chứng lỵ - Hội chứng giống bệnh ĐT chức năng - Viêm ĐT cấp nặng Các triệu chứng lâm sàng tt... Vì sao nội soi đại tràng giúp CĐ Crohn?- 70-80% bn Crohn có

CÁC BỆNH VIÊM RUỘT MẠN

(IBD)

CÁC BỆNH VIÊM RUỘT MẠN

• Không bao gồm: các bệnh viêm ruột mạn có nguyên nhân

rõ ràng (Amip, Salmonella, Lao )

CÁC BỆNH VIÊM RUỘT MẠN

• IBD: Inflammatory Bowel Diseases

• MICI: Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales

Bệnh Crohn hay viêm ruột từng vùng và loét ĐT (viêmđại-trực tràng chảy máu) có các đặc điểm chung:

- Tình trạng viêm mạn tính ở ruột

- Thiếu niên và người trẻ

- Tiến triển kéo dài, khi tăng khi giảm nhưng không bao giờlành tự phát

- Bệnh nguyên chưa rõ

- Chưa có phương pháp điều trị nội khoa tận gốc

- Ðiều trị bằng thuốc kháng viêm, corticoide và ức chế miễndịch có hiệu qủa không hằng định

ĐẠI CƯƠNG

CROHN

Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh

tự miễn

- Thương tổn ở ruột = hậu qủa của một

sự hoạt hóa không được kiểm soát của

hệ thống miễn dịch của niêm mạc.

Các triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp:

thường đau quặn dọc khung ĐT, ± hội chứng Koenig.

- Ði chảy: có khi đi chảy ra mỡ hoặc máu, tần số thay đổi.

- Trong đợt cấp: suy nhược, chán ăn, sút cân và sốt nhẹ.

- Hội chứng giả ruột thừa

- Hội chứng lỵ

- Hội chứng giống bệnh ĐT chức năng

- Viêm ĐT cấp nặng

Các triệu chứng lâm sàng (tt)

Các thương tổn vùng hậu môn - tầng sinh môn

- Các vết xước và loét cấp

- Áp xe

- Lỗ dò: ra da, ĐT-ruột non, dò bàng quang hoặc dò sinh dục

Các triệu chứng lâm sàng (tt)

Các triệu chứng ngoài tiêu hóa

khớp cùng chậu.

dạng.

Các triệu chứng lâm sàng (tt)

Hồng ban nút ở bn Crohn

Tiến triển

Bệnh tiến triển thành từng đợt, 90% các đợt tiến triển

có thể khống chế được bởi liệu pháp corticoide Trongtrường hợp xấu, các đợt cấp ngày càng dày hơn

Dò

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh Crohn (tt)

NỘI SOI:

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG:

Vì sao nội soi đại tràng giúp CĐ Crohn?

- 70-80% bn Crohn có thương tổn ĐT

- ở ruột non, tổn thương hay khu trú ở đoạn cuối hồi tràng

ĐẠI TRÀNG BÌNH THƯỜNG

Thương tổn nông : sung huyết, phù nề niêm mạc, loét aptơ hoặc loét dọc.

Loét sâu

Giả polyp

Hẹp hồi tràng

Giả polyp

Hẹp lòng ruột

KT NỘI SOI MỚI

• Nội soi ruột non (enteroscopy)

• Nội soi viên nang (video-capsule endoscopy)

VCE

Oral DBE （balloon dilation 10mm➔12mm)

Ca at BV DH Y Dược Huế

Nguyen T V, 36t, CD, hẹp van Bauhin

CĐ Phân biệt CD và TB

Chụp ĐT cản quang

ruột lành bị giãn to.

SIÊU ÂM

CT-SCAN

Ðiều trị

Mục tiêu

-tạo ra và duy trì các đợt lui bệnh -góp phần làm giảm triệu chứng -cải thiện chất lượng sống cho bn -hạn chế các biến chứng

Các phương tiện điều trị

Các dẫn xuất salicylic

- Sulfasalazine: sulfapyridine gắn với 5 amino salicylic (5 ASA)

hủy giải phóng 5 ASA.

thương tổn đại tràng hoặc hồi-đại tràng, có thể

Các phương tiện điều trị

Các thuốc khác: Asacol, olsalazine, balsalazide

- Cơ chế tác dụng: ức chế sự tăng trưởng của tế bào T, sựtrình diện kháng nguyên lên các tế bào T và sự sản xuấtkháng thể của tế bào B

- Tác dụng kháng viêm = ức chế COX

+ Prednisolon liều 1 mg/kg/ngày trong 3-7 tuần, sau

đó giảm liều theo kiểu bậc thang mỗi 10 mg cho đến 1/2 liều, sau đó giảm mỗi 5 mg mỗi tuần kéo dài cho

đủ liệu trình 12 tuần.

+ Các loại corticoid mới:

Budesonide : thuốc giải phóng ở hồi tràng và tác dụng chính lên đoạn cuối hồi tràng và ĐT phải, với liều dùng từ 6-9 mg/ngày.

Các thuốc ức chế miễn dịch

Azathioprine: có hiệu qủa rõ nhất, đặc biệt ở các bn phụ thuộc corticoid hoặc để duy trì đợt lui bệnh, cũng hiệu qủa trong điều trị các lỗ dò ruột-da hoặc

dò hậu môn-tầng sinh môn.

Tác dụng chậm, triệu chứng bắt đầu cải thiện sau 3 tháng.

Tác dụng phụ: ức chế tủy, viêm tụy cấp, viêm gan cấp

Methotrexate: tác dụng xuất hiện sớm từ tháng đầu tiên.

Các phương pháp điều trị khác

Kháng sinh:

+ Metronidazole tác dụng tốt trong các thương tổn hậumôn-tầng sinh môn

Biologic Therapy

Healing of Colonic Ulceration

with Infliximab

Van Dullemen HM et al Gastroenterology 1995;109:129-135

Pretreatment 4 weeks

post-treatment

Infliximab indicated

• Exclude enteric pathogen

• Exclude abscess, stricture

shorten interval

Maintain infliximab

5 mg/kg q 8 wks

Loss of response Inadequate response

Inadequate response

(Start 6-MP/AZA or MTX)

Chỉ định và chiến lược điều trị bệnh Crohn

Ðợt tiến triển nhẹ hoặc trung bình

- Mesalazine: 4 g/ngày

- Sulfasalazine: 3-4 g/ngày, duy nhất trong thể đại tràng

- Metronidazole: 10-20 mg/kg/ngày hoặc Ciprofloxacine1g/ngày

- Budesonide: 9 mg/ngày trong thể hồi tràng, đại tràng phải

Ðợt tiến triển nặng hơn hoặc thất bại điều trị nói trên

- Prednisolon: 1mg/kg/ngày

Nếu thất bại, corticoid đường toàn thân 1 mg/kg/ngày

Ðợt tiến triển trầm trọng

-Corticoid đường toàn thân: 1 mg/kg/ngày

- Nuôi dưỡng toàn bộ đường ngoài ruột khi suy dưỡngnặng + kháng sinh

- Nếu thất bại, Cyclosporine TM hoặc phẫu thuật

Ðiều trị duy trì đợt lui bệnh

- Mesalazine 2-4 g/ngày

- Nếu thất bại, Azathioprine

Thể lệ thuộc corticoid hoặc thể tiến triển mạn tính

- Azathioprine

- Nếu thất bại, Methotrexate

- Nếu vẫn thất bại, phẫu thuật hoặc Corticoid liều

thấp (<10 mg/ngày)

Thể đề kháng corticoid

- Nuôi dưỡng đường ngoài ruột hoặc đường ruột

- Nếu thất bại: Azathioprin

- Anti-TNF

Phòng tái phát sau mổ

• Mesalazine 2-3 g/ngày

VIÊM ĐẠI TRỰC TRÀNG

CHẢY MÁU

Bệnh nguyên

Chưa rõ

Yếu tố tự miễn (+++)

Vai trò của các yếu tố di truyền.

Vai trò của nhiễm khuẩn: chưa rõ ràng.

Giải phẫu bệnh

Ðịnh khu: chủ yếu ở trực tràng

Phân bố theo định khu như sau:

- Viêm trực tràng 40%.

- Viêm đại trực trang xích ma 30%.

- Viêm toàn bộ đại tràng 15 %.

Hồi tràng luôn bình thường

Trong vùng bệnh lý, các thương tổn luôn liên tục,

lành gián đoạn

Lâm sàng

Thể thông thường:

- Ðại tiện nhầy máu nhiều, kèm mót rặn, có thể có táo bón

- Toàn trạng: ít thay đổi

- Thăm trực tràng: niêm mạc dạng lát đá và có máu dính gant

Thể nặng

Ðại tiện ra máu nhiều + đau quặn bụng dữ dội, sốt

- Khám: đau lan tỏa cả bụng.

- TR: có nhiều ổ loét.

- ASP: loại trừ giãn đại tràng nhiễm độc.

- Soi đại tràng cấp cứu: thương tổn loét sâu, lan tỏa

và nhất là bong niêm mạc.

phần ĐT còn lại và đoạn cuối hồi tràng bình thường.

hoặc khi tiếp xúc.

Thường không có loét

- Sinh thiết

Các biểu hiện ngoài da

Tiến triển và biến chứng

- Tiến triển thành từng đợt, giữa các đợt có các đợt lui bệnh,không có triệu chứng

- Giãn đại tràng, hay đại tràng lớn, nhiễm độc

- Thủng

- Xuất huyết

- Nguy cơ ung thư biểu mô đại tràng

Ðiều trị nội khoa

- Salazosulfapyridine và dx (Pentasa, Rowasa và Dipentum): thể nhẹ hoặc dùng điều duy trì các đợt lui bệnh

+ Corticoide: Dùng trong các đợt tiến triển vừa hoặc nặng

+ Tiết thực hạn chế tối đa chất xơ trong các đợt tiến triển

+ anti-TNF

Ðiều trị ngoại khoa

Chỉ định:

- Các đợt tiến triển nặng, sau thất bại của một đợt điều trịnội khoa mạnh và ngắn

- Bc thủng hoặc xuất huyết lan tỏa

- trường hợp ung thư hoặc loạn sản nặng

Kết luận

• Cơ chế tự miễn

• Đang có xu hướng tăng lên ở nước ta

• Chưa có cách điều trị triệt để, không lành tự phát

• Điều trị nội khoa giúp cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa biến chứng và đảm bảo QOL

• Lựa chọn điều trị dựa vào mức độ, giai đoạn, nền tảng là corticoid, 5ASA, và các thuốc ức chế miễn dịch khác