Định khu thương tổn nhồi máu não từ lâm sàng đến hình ảnh học BS duẫn

Nhánh trên ĐM não giữaLiệt nữa người đối bên mặt và chi trên trội hơn chi dưới Có thể giảm cảm giác đối bên Conjugate gaze paresis liệt phối hợp liếc Thất ngôn Broca bên trái... ĐM não g

Định khu Nhồi máu não

Từ lâm sàng đến hình ảnh học

Học viên: Nguyễn Duy Duẫn GVHD: GS.TS Hoàng Khánh

TS Nguyễn Đình Toàn

Đặt vấn đề

1 CHẨN ĐOÁN: Tăng độ chính xác của chẩn đoán + Hình ảnh

2 ĐIỀU TRỊ: Đưa ra những phương án điều trị kịp thời

mà chưa có sự thay đổi trên Hình ảnh học.

3 TIÊN LƯỢNG

Dr Shafqat (2005) đã nói trong bài luận “Sự tiến bộ của Hình ảnh học thần kinh đã giải phóng Thần kinh khỏi gồng xích của Định khu thương tổn thần kinh”

• Liệt đơn thuần vận động

• Cảm giác đơn thuần

• Nói khó, tay vụng về

• Yếu nữa người, thất điều

• Yếu mặt + khó nói nặng

Giải phẩu hệ động mạch não

Đm đốt sống

Đm cảnh trong

Tuần hoàn Willis

1 ĐM não trước

1 ĐM não trước

Đối bên

- Liệt chân với yếu tay, mặt

- Mất cảm giác chân

Tiểu tiện không tự chủ

Xuất hiện phản xạ nguyên thủy Gait apraxia

Câm, chậm đáp ứng với hành vi

1 ĐM não trước

Tắc trước ACOM,có thể không

có biểu hiện do dòng máu chảy

bù trừ.

Tắc sau ACOM, thường có biểu hiện.

Tắc trước ACOM + 2 đm não

trước xuất phát từ 1 thân 

Liệt,mất cảm giác 2 chi dưới “vỏ não”

Chẩn đoán có thể nhất là gì?

Case Lâm sàng

Bệnh nhân nữ 67 tuổi, đột ngột yếu chân Phải và khó sử dụng tay Phải (sau khi ăn sáng)

TS: Hút thuốc, tăng huyết áp, và bệnh lý mạch máu ngoại biên

Khám: HA: 140/70, to:37

Thần kinh:

Tỉnh táo, Nói lưu loát

Vết thương ở cánh tay Phải do ngã đụng cửa, nhưng không thấy than phiền vì vết thương ở

cánh tay Phải

Dây TK sọ: nếp gấp mũi má mờ Phải, và nói khó nhẹ

Cơ lực: 1-2/5 cơ chân, 4/5 ở tay, phản xạ gân xương chân Phải tăng và Babinski’s +

Cảm giác đau giảm không hằng định

1 ĐM não trước

Axial FLAIR MRI

Hình ảnh xóa mờ rãnh não và các hồi

não phù lên.

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng cạnh liềm đại não T.

Axial DWI MRI

Hạn chế khuếch tán vùng cấp máu.

Bx nữ lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột

yếu kiểu tổn thương neuron vận động trên/giảm cảm giác chân>tay,mặt kèm nói khó.

2 ĐM não giữa

2.a Nhánh trên ĐM não giữa

Liệt nữa người đối bên (mặt và chi trên trội hơn chi dưới)

Có thể giảm cảm giác đối bên

Conjugate gaze paresis (liệt phối hợp liếc)

Thất ngôn Broca (bên trái)

Ậm ự, không nói được Làm theo y lệnh.

Dây TK sọ: nếp gấp mũi má P mờ, bảo tồn nữa mặt trên.

Cơ lực: Tay P 1-2/5, chân P cơ lực 3/5.

Cảm giác: còn cảm giác đau toàn bộ

2.a ĐM não giữa nhánh trên

Bx nam trẻ tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột

thất ngôn Broca, yếu nữa người P (tay mặt > chân), không giảm cảm giác.

2.b ĐM não giữa nhánh dưới

Bán manh đối bên (Tia thị)

Thất ngôn Wernicke’s (vùng Wernicke)

Thờ ở không gian bên trái

(left spatial neglect)

Chẩn đoán có thể nhất là gì?

Case Lâm sàng

Bệnh nhân nam 64 tuổi, đột ngột nói từ vô nghĩa (lần cuối bình thường cách 4 tiếng trước)

TS: tăng huyết áp, thỉnh thoảng đau ngực, tâm thần phân liệt hay ảo thính và hoang tưởng

paranoid

Khám: HA: 153/83, to:37

Thần kinh:

Nói âm tiết vô nghĩa, cụm từ không liên quan với nhau lặp đi lặp lại

Hỏi đáp ứng bằng câu:”có, có”, “tôi không biết” lặp đi lặp lại, nói âm vị không liên quan với

nhau Thỉnh thoảng hỏi “bây giờ là mấy giờ”

Dây TK sọ: “Blink to threat” chỉ thấy bên Trái

Cơ lực: tăng trương lực cơ nhẹ tay P, Babinski P +, hạn chế vận động tay Phải mặc dù nói đưa

lên thì bx có thể đưa lên được nhưng chậm hơn bên T.

Cảm giác: giảm đáp ứng nhăn mặt với kích thích đau trái

2.b ĐM não giữa nhánh trên

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng vùng thái dương đỉnh

Bx nam lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não/ vào viện đột ngột thất ngôn Wernick, tổn thương thị trường P, thờ ơ nữa người Phải, tăng

trương lực cơ P kiểu tổn thương Neuron vđ trên, giảm cảm giác P nhẹ.

Axial CT không thuốc

Xóa mờ các rãnh cuộn não

2.c ĐM não giữa (Gốc hoặc sau đm nhân đậu-thể vân)

Liệt nữa người đối bên

Mất cảm giác nữa người đối bên

Liệt liếc mắt qua vùng không liệt

Bán manh đối bên

Thất ngôn toàn bộ (bán cầu ưu thế)

Thờ ơ nữa người (bán cầu không ưu thế)

2.c Gốc ĐM não giữa

Vùng cấp máu

Mặt ngoài vỏ não: trán, thái dương trên, đỉnh

Axial DWI MRI

2.c ĐM não giữa đoạn gốc

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng thùy thái dương dưới

xóa mờ rãnh cuộn não.

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng thùy vùng cấp máu ĐM não giữa

gồm hạch nền, có hiệu ứng khối

3 Tắc động mạch cảnh trong

= Tắc động mạch não trước + tắc động mạch não giữa đoạn gốc

(giảm tri giác nặng và liệt hoàn toàn nữa người đối diện)

+ Hội chứng Horner’s không hoàn toàn (sợi giao cảm ở thành động mạch cảnh)

+ Tiền triệu: mù một mắt thoáng qua (Amaurosis fugax), hoặc rối loạn cảm giác vận động nữa người

thoáng qua

+ Khám: vô mạch giảm lan truyền tiếng tim, tụt huyết áp cánh tay Dự hậu = tuần hoàn bên

Cảnh trong: vòng WillisCảnh ngoài: Đm mắt và màng não

Phần II HỆ SỐNG NỀN

Từ lâm sàng đến hình ảnh học

1 Hội chứng hành tủy bên ĐM

2 Hội chứng hành tủy trong

3 Hội chứng cầu não trong

4 Hội chứng cầu não ngoài dưới

5 Hội chứng chân cuống não

….

Thân não

1: Nhân dây TK sọ và cấu trúc liên quan

2 Dãi dài

3 Vòng liên kết tiểu não

4 Hệ lưới và cấu trúc liên quan

Nguyên tắc số 4’S

3

Hệ sống nền

1 Hội chứng hành tủy bên

(Wallenberg) ĐM tổn thương: ĐM tiểu não sau dưới

Cùng bên:

Liệt dây X (nhân dây X và đường đi ra)Hội chứng tiểu não (đường liên kết tiền đình-thùy nhung-cánh tay tiểu não dưới, nhân tiềnđình)

Hội chứng Horner’s (bó giao cảm)Liệt dây IX, XI, X (nhân mơ hồ)

Giảm cảm giác đau nhiệt và sờ nông nữa mặt (dãisinh ba V)

Đối bên:

Giảm cảm giác đau nhiệt nữa người và mặt(Ventrolateral spinothalamic tract)

1 Hội chứng hành tủy bên

(Wallenberg)

Vùng cấp máu (màu nâu )

Hành tủy bên và tiểu não dưới.

Axial FLAIR MRI

Vùng tăng tín hiệu ở hành tủy bên bên P/

HC Wallenberg.

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng cầu não và thùy nhộng T.

1 Hội chứng hành tủy bên

(Wallenberg)

Axial FLAIR MRI

Vùng tăng tín hiệu vùng hành tủy bên

và tiểu não trong.

Axial DWI MRI

Giới hạn khuếch tán hành tủy bên

Và tiểu não trong.

2 Hội chứng hành tủy trong

2 Hội chứng hành tủy trong

(Dejerine)

Vùng cấp máu (màu xanh cây )

Mặt trước của hành não.

Saggital FLAIR MRI

Vùng tăng tín hiệu tại mặt trước

hành tủy.

Axial DWI MRI

Vùng giảm khuếch tán mặt trước

hành não.

3 Hội chứng cầu não trong

Bó tháp

3 Hội chứng cầu não trong

(Millard - Gubler)

Axial T2 MRI

Vùng tăng tín hiệu tại cầu não

trong bên P

Axial DWI MRI

Vùng giảm khuếch tán tại cầu não

trong

4 Hội chứng cầu não ngoài dưới

Động mạch Tiểu não trước dưới

Cùng bên:

Liệt mặt ngoại biên(đường ra của dây VII)Điếc, ù tai, chóng mặt (dây VIII-nhân ốc tai)Thất điều tiểu não (cánh tay TN dưới và tiểunão)

Giảm cảm giác đau nhiệt mặt cùng bên (V)

HC Horner’s cùng bênĐối bên:

Giảm cảm giác đau nhiệt nữa cơ thể (bó gai đồi thị)

Nhân tiền đình ốc tại

Cánh tay TN giữa

Dãi cảm giác trong

Nhân và đường ra VI Nhân và đường ra VII

Cánh tay TN trên và dưới

Cánh tay TN trên

4 Hội chứng cầu não ngoài dưới

Axial FLAIR MRI

Vùng tăng tín hiệu tại cầu não

ngoài dưới

Axial DWI MRI

Vùng giảm khuếch tán tại cầu não

ngoài

Vùng cấp máu AICA

Vùng tiểu não cạnh xương đá

5 Hội chứng chân cuống não

7 ĐM não sau

Vùng cấp máu

Thùy chẩm, mặt dưới thùy thái dương và 1/3 sau mặt trong của não.

7 ĐM não sau

Động mạch cựa (calcarine A.)

Bán manh bên phải

Tia thị

Vỏ não thùy chẩm

7 ĐM não sau

Động mạch thể chai bên trái

Bán manh bên phải

Mất đọc nhưng không mất khả năng viết

Vùng cấp máu

Thùy chẩm, mặt dưới thùy thái dương và 1/3 sau mặt trong của não.

Axial CT không thuốc

Giảm tỷ trọng và mất phân biệt chất trắng-xám ở mặt trong thùy chẩm.

7 ĐM não sau

Axial DWI MRI

Giới hạn khuếch tán đồi thị và mặt

trong thùy chẩm P.

Axial FLAIR MRI

Tăng tín hiệu ở thùy thái dương trong

và thùy chẩm, tổn thương hồi hải mã.

7 ĐM não sau

Nhồi máu não ổ khuyết

Động mạch nhân đậu thể vân

Nhồi máu não ổ khuyết

Nhánh xuyên ĐM nền

Nói khó (yếu mặt và lưỡi cùng bên)

Tay đối bên vụng về nhưng cơ lực bình thường

Nhánh xuyên ĐM nền

Yếu nữa người và thất điều chi cùng bên

Nhồi máu não ổ khuyết

Động mạch nhân đậu thể vân

Nói khó nặng (có thể câm) kèm yếu nhẹ mặt đối bên

Không kèm yếu chi

TÓM LẠI

Thăm khám lâm sàng kỹ có thể đánh giá định khu vị trí thương tổn trong Nhồi máu não.

ĐỪNG ĐÁNH MẤT VAI TRÒ CỦA LS TRONG

XU THẾ PHÁT TRIỂN NHƯ VŨ BÃO CỦA CLS

Tài liệu tham khảo

1 Neuroanatomy through Clinical cases, 2nd editon

2 Neurology and Neurosurgery Illustrated, 3rd edition

3 Diagnostic Imaging Brain, 2nd editon.

4 Oxford’s Handbook of Neurology, 2nd edition

5 Uptodate-Posterior circulation Stroke syndromes

6 Frontier in Neurology, Ischemic posterior circulation stroke: a review of anatomy,

clinical presentations, diagnosis, and current management.

7 Uptodate-Clinical diagnosis of Stroke subtypes