Viêm tiểu phế quản cấpPGS.. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em từ 2 tháng đến 2 tuổi.. – Tim bẩm sinh – Bệnh phổi mạn tính CF, BPD – Suy giảm
Trang 1Viêm tiểu phế quản cấp
PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn
Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam
Phó Trưởng Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế
2
Bệnh nguyên
(> 50%)
Metapneumo virus (8%)
Parainfluenza virus
Adenovirus
Influenza virus
Rhinovirus
Mycoplasma Enterovirus
!
3
Bệnh nguyên
< 6 tháng 7 33,33 33 47,83
> 0,05
6 - 12 tháng 8 38,10 23 33,33
>12 - 24 tháng 6 28,57 13 18,84
23.33%
76.67%
Nhóm RSV
Nhóm RSV (-) (n = 69)
Bùi Bỉnh Bảo Sơn, Võ Công Binh ( 2012 ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ
em từ 2 tháng đến 2 tuổi Y Học TP Hồ Chí Minh; tập 16, phụ bản số 2:15-21.
4
Dịch tễ
Chủ yếu ở trẻ < 2 tuổi , cao điểm 6 tháng tuổi, vào mùa đông và đầu xuân
– Tim bẩm sinh
– Bệnh phổi mạn tính (CF, BPD)
– Suy giảm, ức chế miễn dịch
không bú mẹ, tiếp xúc khói thuốc lá trước hoặc sau sinh.
– Bệnh TK-cơ
– RL chuyển hóa bẩm sinh
– Sinh non.
5
Dịch tễ
– Người trong gia đình bị NKHHCT
– Trẻ nhập viện
– Tiếp xúc trực tiếp với chất tiết bị nhiễm
– Giảm lây bằng rửa tay sau mỗi lần khám, cách ly trẻ bệnh.
6
Sinh lý bệnh
Cơn hen phế quản cấp
Viêm tiểu phế quản cấp
Trang 2Lâm sàng
Tiếp xúc với
người bị NKHH
trước đó.
Viêm long HH,
chán ăn, không
sốt/sốt cao.
Ít gặp: nôn, tiêu
chảy.
Nhẹ: triệu
chứng mất sau
1-3 ngày.
Ngưng thở, bỏ bú, li bì, nhịp tim chậm
Ho khan nhiều, the thé Tím
Ứ khí:
− Ngực căng phồng
− Gan, lách sa
Gắng sức: Co kéo gian sườn, PPCM, RLLN
Nghe:
− Âm thở giảm
− Ran ẩm nhỏ hạt/ran
nổ mịn cuối kỳ hít vào.
− Thì thở ra dài
Gan sa
Nặng
8
Lâm sàng
0%
20%
60%
80%
Tần số thở Thở nhanh TST (lần/phút) 20 95,24 58 84,06 > 0,05
62,81 ±13,01 59,09 ± 14,12 > 0,05 Dấu co kéo Có 19 90,48 54 78,26 > 0,05 Không 2 9,52 15 21,74 Rung thanh Giảm 12 57,14 45 65,22
> 0,05 Khônggiảm 9 42,86 24 34,78
Rì rào phế nang Giảm 13 61,90 47 68,12
> 0,05 Khônggiảm 8 38,10 22 31,88 Ran phổi
Ran rít 19 90,48 63 91,30
> 0,05 Ran ngáy 17 80,95 54 78,26
Ran ẩm 6 28,57 24 34,78
Bùi Bỉnh Bảo Sơn, Võ Công Binh ( 2012 ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ
em từ 2 tháng đến 2 tuổi Y Học TP Hồ Chí Minh; tập 16, phụ bản số 2:15-21.
9
Lâm sàng
10
Lâm sàng
11
X-quang ngực
12
X-quang ngực
Viêm tiểu phế quản cấp do RSV: ứ khí 2 bên kèm xẹp thùy trên phổi phải Viêm tiểu phế quản cấp và viêm phổi do RSV: thâm nhiễm và ứ khí 2 bên
Trang 3X-quang ngực
Trẻ gái 2 tháng tuổi bị viêm tiểu phế quản cấp do
RSV: khoảng gian sườn rộng, ứ khí 2 bên, cơ hoành
phẳng
Trẻ trai 6 tháng tuổi nhập viện vì viêm phổi/VTPQC do RSV
có biểu hiện suy hô hấp nặng
14
CT ngực
15
Cận lâm sàng
Bạch cầu máu ngoại biên:
– 5000 - 24.000/mm 3
– BC tăng: BC đa nhân và neutrophil non
(band form) ưu thế.
XN miễn dịch huỳnh quang và miễn
dịch enzyme:
– Độ nhạy (so với cấy virus): 80-90%.
Phân lập virus dịch tiết mũi họng:
– Cần 3-5 ngày mới có kết quả, độ nhạy
ở trẻ nhỏ thấp.
RT-PCR, nested polymerase reaction
Green immunofluorescence indicates the presence of RSV antigen in nasopharyngeal secretions
Direct fluorescent antibody staining of RSV in cell culture
16
Đánh giá mức độ nặng
TST dưới ngưỡng thở nhanh (WHO)
và
Thông khí phổi tốt
và
Ít/không co kéo
và
Không có dấu hiệu mất nước
TST trên ngưỡng thở nhanh (WHO)
hoặc
Co kéo trung bình
hoặc
Thì thở ra kéo dài kèm giảm thông khí
Trẻ có nguy cơ cao *
hoặc
TST > 70 lần/phút
hoặc
Co kéo rõ
hoặc
Thông khí phổi kém
hoặc
Thở rên
hoặc
SpO2 < 94% ngang mực nước biển hoặc < 90% ở 1500m
hoặc
Dấu mất nước hoặc nhiễm độc
Ngưng thở hoặc ngừng hô hấp
hoặc
Tím dù đã thở oxy
hoặc
Không thể duy trì PaO2 > 50 mmHg với FiO2 > 80%
hoặc
Biểu hiện sốc
*Trẻ có nguy cơ cao: trẻ đẻ non hiện dưới 3 tháng tuổi và trẻ bị bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản-phổi hoặc bệnh phổi mạn tính khác, bệnh lý thần kinh-cơ, hoặc suy giảm miễn dịch.
Bajaj L ( 2011 ) Bronchiolitis In: Berman’s Pediatric Decision Making, 5th Edition Philadelphia: Elsevier Inc; p 746-749.
17
Đánh giá mức độ nặng
Lowell et al Pediatrics 1987; 87:939-45
Corneli N Engl J Med 2007;357:331-9
Thang điểm RDAI ( R espiratory D istress A ssessment I nstrument) :
Sò sè
Kỳ thở ra Không Cuối ½ đầu ¾ đầu Cả kỳ 4
Kỳ hít vào Không Một phần Cả kỳ 2
Số trường
phổi sò sè 0 1 hoặc 2 3 hoặc 4 2
Co kéo
Thượng đòn Không Nhẹ Trung bình Rõ 3
Liên sườn Không Nhẹ Trung bình Rõ 3
Dưới sườn Không Nhẹ Trung bình Rõ 3
18
© 2014
Trang 4Chẩn đoán phân biệt
kèm theo căng giãn phổi do tắc
nghẽn lan tỏa.
20
Tiến triển
Nặng nhất: 48-72 giờ đầu : cơn ngưng thở, nhiễm toan
Sau giai đoạn nặng: cải thiện nhanh, hồi phục vài ngày
Tử vong: < 1%.
– Cơn ngưng thở dài.
– Nhiễm toan mất bù nặng.
– Mất nước.
– Tim bẩm sinh.
– BPD.
– Suy giảm miễn dịch.
21
Biến chứng
phát.
phổi mạn tính có trước.
22
Điều trị
Thở oxy
Bù dịch
Hỗ trợ hô hấp
Kháng sinh
Thuốc giãn phế quản
Epinephrine phun sương
Phun sương nước muối
ưu trương
Heliox
Corticosteroids
Kháng Leukotriene
Ribavirin
23
Điều trị
Bajaj L ( 2011 ) Bronchiolitis In: Berman’s Pediatric Decision Making, 5th Edition
Elsevier Inc; p 746-749.
24
mát, độ ẩm cao, giàu oxy.
hộp hoặc qua lều.
Trang 525 26
27
© 2014
28
© 2014
29
© 2014
30
Trang 631 32
Thuốc Liều lượng (< 1 tuổi) Lưu ý Albuterol
phun sương (2,5 mg/2,5mL)
2,5 mg/liều, chỉ lập lại khi lâm sàng cải thiện
Tốt nhất nên pha loãng thuốc với nước muối sinh lý thành 3 mL, phun sương với lưu lượng 6-8 L/phút.
Cincinnati Children's Hospital Medical Center (2010) Evidence-based care guideline for management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less with a first time episode.
33
© 2014
34
Thuốc Liều lượng (< 1 tuổi) Lưu ý Racemic
Epinephrine
PS (2,25%, 0,5 mL)
0,25-0,5 mL/liều, chỉ lập lại khi lâm sàng cải thiện (lập lại mỗi 1-4 giờ).
Tốt nhất nên pha loãng thuốc với nước muối sinh lý thành 3
mL, phun sương với lưu lượng 6-8 L/phút.
Cincinnati Children's Hospital Medical Center ( 2010 ) Evidence-based care guideline for management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less with a first time episode.
Adrenaline cho trẻ > 3 tháng tuổi
Racemic adrenaline 2-5 mg trong 2-5 ml NaCl 0.9%.
Adrenalin 1 mg/ml: 1-2 mg trong 2-5 ml NaCl 0.9%.
Có thể lập lại mỗi 1-2 giờ.
Øymar K, Skjerven HO, Mikalsen IB ( 2014 ) Acute bronchiolitis in infants, a review Scand J Trauma Resusc Emerg Med.3;22:23
© 2014
Trang 737 38
41
© 2014
42
Trang 844
AAP (2006) khuyến cáo:
viêm tiểu phế quản cấp (chứng cứ B).
Phòng bệnh
Chưa có vaccine
RSV-IGIV : tạo ra từ HT người hiến Dùng 1 lần/tháng ngay trước và suốt mùa dịch RSV Liều 15 ml/kg (750 mg/kg)
Palivizumab : KT đơn dòng của chuột biến đổi như của người
Liều 15 mg/kg/lần/tháng TB suốt mùa dịch
Chỉ định : phòng nhiễm RSV ở trẻ < 24th có BPD hoặc sinh non
Thận trọng : Palivizumab, RSV-IGIV chưa được FDA cho phép dùng ở trẻ bị TBS Riêng RSV-IGIV: CCĐ ở trẻ TBS tím
Không được dùng để điều trị bệnh do RSV
47
© 2014
48
© 2014
Trang 949 50