Tài liệu cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản ở trẻ em

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAP Hội nhi khoa Hoa Kỳ RLLN Rút lõm lồng ngực VTQP Viêm tiểu phế quản RSV Virus hợp bào đường hô hấp ARSD Suy hô hấp cấp tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 5 NỘI DUNG 7 1 Đại cương 7 1.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAP : Hội nhi khoa Hoa Kỳ

RLLN : Rút lõm lồng ngực

VTQP : Viêm tiểu phế quản

RSV : Virus hợp bào đường hô hấpARSD : Suy hô hấp cấp tính

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 5

NỘI DUNG 7

1 Đại cương 7

1.1 Định nghĩa viêm tiểu phế quản 7

1.2 Dịch tễ viêm tiểu phế quản 7

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây viêm tiểu phế quản 8

1.4 Sinh lý bệnh 10

2 Triệu chứng 11

2.1 Triệu chứng lâm sàng 11

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 13

3 Tiến triển và biến chứng 15

3.1 Tiến triển 15

3.2 Biến chứng 15

4 Chẩn đoán 16

4.1 Chẩn đoán xác định 16

4.2 Chẩn đoán mức độ nặng 17

4.3 Chẩn đoán phân biệt 18

5 Điều trị 20

5.1 Nguyên tắc điều trị 21

5.2 Chỉ định nhập viện 21

5.3 Điều trị cụ thể 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dướiphổ biến nhất ở trẻ nhỏ, có biểu hiện lâm sàng thay đổi từ nhẹ tới nặng, thậm chísuy hô hấp đe dọa tính mạng Vi rút hợp bào hô hấp (RSV) là vi rút phổ biến nhấtgây viêm tiểu phế quản ở trẻ sơ sinh Các ước tính cho thấy khoảng 34 triệu trườnghợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới mới do vi rút hợp bào hô hấp xảy ra trên toàncầu ở trẻ em dưới 5 tuổi, với 3 - 4 triệu trường hợp nhập viện và khoảng 199.000trường hợp tử vong mỗi năm, chủ yếu ở các nước đang phát triển [18] Mức độnặng của bệnh có liên quan với một số yếu tố nguy cơ đã được chỉ ra trong cácnghiên cứu dịch tễ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai và cân nặng lúc sinh, các bấtthường bẩm sinh kèm theo (tim bẩm sinh có huyết động thay đổi, bệnh phổi mạntính, ), thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, tuổi mẹ trẻ, môi trường (mẹ hút thuốctrong thời kỳ mang thai, hút thuốc lá bị động trong gia đình, nhà đông con, cóanh/chị/em đang ở độ tuổi đi nhà trẻ, điều kiện kinh tế gia đình kém, dịch vụ y tếtại địa phương chưa phát triển )

Viêm tiểu phế quản là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính gồm xuất tiết, phù nề,hoại tử các tế bào biểu mô, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản của toàn bộhay xen kẽ từng thành phần của tiểu phế quản (các phế quản cỡ nhỏ và trung bình)

do virut Gặp ở trẻ dưới 2 tuổi với hội chứng lâm sàng đặc trưng là ho, khò khè,thở nhanh và/ hoặc rút lõm lồng ngực Viêm tiểu phế quản là nguyên nhân hàngđầu của các trường hợp nhiễm trùng hô hấp nặng ở trẻ nhỏ đặc biệt là các nước Âu

- Mỹ vì bệnh có khả năng trở thành dịch lớn Ở các nước phát triển như Hoa Kỳ,viêm tiểu phế quản là lý do nhập viện phổ biến nhất trong 12 tháng đầu đời, chiếmkhoảng 100.000 lượt trẻ sơ sinh nhập học hàng năm [7]. Mặc dù số người nhậpviện đã giảm từ năm 2000 đến năm 2010 nhưng số lượt khám tại khoa cấp cứu đãtăng lên đặc biệt là những trường hợp phải sử dụng thở máy [16] [15].  Tại ViệtNam, hiện nay viêm tiểu phế quản đã được quan tâm nhiều hơn và là bệnh phổ

biến ở trẻ dưới 2 tuổi Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, hàng năm có 5000 - 6000 bệnhnhi đến khám tại phòng khám hô hấp vì viêm tiểu phế quản Viêm tiểu phế quảncũng là nguyên nhân nhập viện hàng đầu tại khoa hô hấp (40% chiếm khoảng hơn

2500 trẻ nhập viện/năm) [5]

Hiện nay với sự tiến bộ của khoa học, nghành y tế ngày càng được phát triểnrộng rãi đòi hỏi, nhu cầu của người bệnh ngày càng cao, cho nên việc phát hiệnsớm, đảm bảo được các chức năng sống như hô hấplà rất quan trọng Vậy tôi lựachọn chuyên đề “cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản” nhằm mụcđích:

1 Sơ lược các phương pháp chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản.

2 Cập nhật các chẩn đoán viêm tiểu phế quản.

3 Cập nhật về điều trị viêm tiểu phế quản hiện nay.

NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa viêm tiểu phế quản [24]

Viêm tiểu phế quản là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính bao gồm xuất tiết, phù

nề, hoại tử các tế bào biểu mô, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản củatoàn bộ hay xen kẽ từng phần của các tiểu phế quản (các phế quản cỡ nhỏ và trungbình)

Viêm tiểu phế quản là tình trạng viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phếquản nhỏ, thường gặp ở trẻ em dưới 2 tuổi Bệnh đặc trưng bởi hội chứng lâm sàngnhư ho, thở nhanh, khò khè và/ hoặc rút lõm lồng ngực

1.2 Dịch tễ viêm tiểu phế quản

Trước những năm 2000, tỷ lệ trẻ dưới 2 tuổi bị viêm phế quản có xu hướnggia tăng mạnh mẽ Các nghiên cứu từ Hoa Kỳ đã phát hiện ra tỷ lệ viêm tiểu phếquản ngày càng tăng (188/1000 trẻ năm 1996/97 lên 265/1000 trẻ năm 2002/03) ởnhóm tuổi này Trong một nghiên cứu của Na Uy, tỷ lệ nhập viện trung bình hàngnăm do viêm tiểu phế quản do RSV là 21,7 trên 1000 đối với trẻ em dưới 12 tháng

và trong một nghiên cứu lớn ở Anh, tỷ lệ nhập viện của tất cả trẻ bị viêm tiểu phếquản dưới 12 tháng tuổi là 24,2 trên 1000 [23] Tuy nhiên, từ năm 2000 đến nay, ởHoa Kỳ, tỷ lệ trẻ em nhập viện do viêm tiểu phế quản giảm từ 17,9 xuống 13,5 trên

1000 người-năm [13] Tại New Zealand từ năm 2003 đến năm 2007, tỷ lệ viêmtiểu phế quản ở trẻ em bản địa cao hơn bốn lần so với trẻ em châu Âu (tỷ lệ (RR)4,31; khoảng tin cậy 95% (CI) 4,15–4,47) và cao hơn gần năm lần ở những ngườisống ở nhóm thiếu thốn nhất so với nhóm ở nhóm ít thiếu thốn nhất (RR 4,74;KTC 95% 4,47–5,03) [10] Một nghiên cứu thuần tập tại Pháp ở đối tượng là trẻ sơsinh cho thấy, tỷ lệ trẻ nhập viện do viêm tiểu phế quản dao động từ 1 đến 1,5%[11]

Viêm tiểu phế quản xảy ra hàng năm theo mùa, thay đổi tùy theo vị trí địa lý

và khí hậu Ở khí hậu ôn đới, dịch RVS xảy ra mỗi mùa thu - đông và kéo dài 4-5tháng, thường từ tháng 11 đến tháng 4 Trong suốt những tháng còn lại, nhiễmtrùng lẻ tẻ và ít gặp Ở bắc bán cầu, đỉnh dịch vào tháng 1-3 nhưng có thể sớm hơnvào tháng 12 hoặc trễ hơn vào tháng 5 Vào thời điểm này tỉ lệ nhập viện vì viêmphổi, viêm tiểu phế quản ở trẻ dưới 1 tuổi tăng cao Ở vùng nhiệt đới bệnh xuấthiện quanh năm [8] [17]

Viêm tiểu phế quản là bệnh có tỷ lệ mắc cao, nhưng tỷ lệ tử vong thấp. Tửvong do suy hô hấp trong viêm tiểu phế quản là rất hiếm và có phạm vi đối vớiviêm tiểu phế quản do RSV từ 2,9 (Anh) đến 5,3 (Hoa Kỳ) tử vong trên 100.000trẻ em dưới 12 tháng cho thấy sự cải thiện trong chăm sóc tích cực ở trẻ em [23]

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây viêm tiểu phế quản

Virus Respiratory syncitial virus (RSV) có một sợi mảnh RNA chứa 10

protein đặc hiệu RNA của Virus nằm trong một Nucleocapsid soắn ốc được baobọc bởi vỏ lipit có chứa 2 glycoprotein: Protein G tạo điều kiện cho Virus gắn với

tế bào và protein F giúp cho virus xâm nhập hợp nhất với tế bào

Virus Respiratory syncitial virus (RSV) có 2 dưới type (subtype) là A và B,

khác nhau về đặc điểm dịch tế và lâm sàng [14]

Virus hô hấp hợp bào là tác nhân chính gây bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ,đặc biệt là đường hô hấp dưới ở trẻ sơ sinh Lứa tuổi hay mắc bệnh là trẻ 1 đến 6tháng tuổi, đặc biệt gặp nhiều ở trẻ 3 đến 6 tháng tuổi Ở nhà trẻ, nơi tập trung cáccháu ở độ tuổi dễ nhạy cảm với bệnh, tỉ lệ mắc có thể lên tới 100% RSV chiếm 20

– 25% bệnh nhân viêm phổi và 75% bệnh nhân viêm tiểu phế quản nằm viện ở lứatuổi sơ sinh và trẻ nhỏ [12] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Minh Hồng tại thànhphố Hồ Chí Minh tỷ lệ viêm tiểu phế quản do RSV là 44,7% [3].

Ở trẻ lớn và người lớn, sự tái nhiễm virut hô hấp hợp bào thường gặp nhưngbệnh nhẹ hơn so với tuổi sơ sinh Hội chứng giống cảm lạnh thường là phổ biến dovirut hô hấp hợp bào gây ra ở người lớn Tình trạng viêm nặng đường hô hấp dướicòn có thể gặp ở người cao tuổi

Bệnh viêm tiểu phế quản ở trẻ em ngoài nguyên nhân trên còn có một sốnguyên nhân khác như:

+ Do Adenovirus type 3, 7, 21 chiếm 10%: thường gây bệnh cảnh nặng hơn,

có khả năng tiến triển thành viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

+ Đôi khi do một số virus khác như: Rhino virus, Parainfluenza, Adenovirus,Human metapneumovirus…[21]

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi [22] [26]

Các yếu tố nguy cơ bị viêm tiểu phế quản nặng bao gồm:

Trẻ đẻ non dưới 36 tuần thai, cân nặng sơ sinh thấp dưới 2500 gam

Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng, trẻ bị suy giảm miễm dịch, sức đề kháng của cơthể kém, càng làm tăng tình trạng nặng của bệnh

Nếu trẻ sống trong vùng có dịch cúm hay viêm đường hô hấp trên (do viruthợp bào) thì tỷ lệ bị lây nhiễm rất cao do sức đề kháng ở cơ thể trẻ còn quá yếu,nhất là trẻ tuổi bú mẹ mà không được bú đầy đủ sữa mẹ Những trẻ từng bị ốm donhiễm virut trước đó như viêm mũi họng, viêm amydal, viêm VA… đều có nguy

cơ dễ nhiễm bệnh nếu không được chăm sóc tốt Các trường hợp trẻ bị bệnh timbẩm sinh, sống trong môi trường hút thuốc lá thụ động, bị bệnh phổi bẩm sinh nhưloạn sản phổi, mucoviscidose hay bị suy giảm miễn dịch đều có nguy cơ cao mắcphải viêm tiểu phế quản

Môi trường sống bị ô nhiễm khói bụi như khói bếp, khói thuốc lá, thậm chí

sự thay đổi thời tiết nóng lạnh đột ngột trong mùa hè cũng như việc sử dụng máyđiều hoà nhiệt độ không đúng cách đối với trẻ cũng là nguyên nhân quan trọngkhiến trẻ mắc bệnh

1.4 Sinh lý bệnh [12]

Yếu tố miễn dịch và giải phẫu của vật chủ đóng vai trò quan trọng trongmức độ nặng trên lâm sàng.Virut thâm nhập vào các tế bào biểu mô niêm mạc lótđường hô hấp bao gồm cả tế bào biểu mô phế quản tận, gây phá hủy trực tiếp vàphản ứng viêm ở các phế quản nhỏ và tiểu phế quản Hiểu biết về bệnh học cònhạn chế do hầu hết trẻ nhiễm bệnh đều tự phục hồi Tuy nhiên, dựa trên mẫu sinhthiết hoặc khám nghiệm tử thi những trường hợp nặng và nghiên cứu trên động vật,những thay đổi về bệnh học bao gồm 18-24 giờ sau nhiễm trùng, hoại tử tế bào phếquản, gián đoạn long chuyển, thâm nhiễm bạch cầu lympho quanh phế quản Phù,tăng tiết nhầy và bong tróc các tế bào biểu mô dẫn tới hình thành các nút nhầy, gâytắc nghẽn đường thở nhỏ và xẹp phổi

Tiểu phế quản là đường hô hấp nhỏ, các tuyến dưới niêm mạc, nằm ở phânnhánh thứ 16, đường dẫn khí cuối cùng trước khi đi vào các phế nang Niêm mạctiểu phế quản bao gồm các tế bào Clara bài tiết surfactant và các tế bào thần kinhnội tiết, nó tiết ra các sản phẩm hoạt tính sinh học như somatostatin, endothelin vàserotonin

Ở những trẻ bị khò khè do nhiễm RSV có nồng độ interferon, gama vàleucotriens cao trong đường thở Thêm vào đó là sự phóng thích của các kháng thểIgE.Tất cả các chất trung gian hóa học này cộng với những thay đổi của protein A

và B lót trên bề mặt đường thở có thể làm trầm trọng thêm những bất thường chứcnăng phổi ở trẻ bị VTPQ

Các nút nhầy sẽ gây ra 3 dạng tắc nghẽn:

Tắc nghẽn thì thở ra: khí vẫn vào được phế nang trong thì hít vào nhưng bịtắc nghẽn khi thở ra làm cho vùng phế nang này ngày càng căng phồng, chèn épcác phế nang lành bên cạnh

Tắc nghẽn thì hít vào: làm xẹp các phế nang phía dưới

Tắc nghẽn cả 2: Cũng gây xẹp phổi, thường lan tỏa 2 bên phổi nhưng khôngđều ở từng phần của phổi, tạo ra vùng ứ khí, vùng xẹp phổi và những vùng bìnhthường Rối loạn thông khí – tưới máu tại những vùng phổi bị ứ khí và bị xẹp sẽdẫn tới thiếu oxy máu Các phế nang căng quá có thể vỡ làm ứ khí trong nhu môphổi hoặc tràn khí màng phổi Sự tắc nghẽn lưu thông khí buộc bệnh nhân phải thởnhanh và mạnh gây nên triệu chứng co kéo và kiệt quệ, có thể gây ngừng thở ở trẻ

sơ sinh, rất hay gặp trên lâm sàng ở những thể nặng Hiện tượng co thắt cơ trơn rấtthoáng qua và không đóng vai trò lớn trong bệnh sinh khó thở của viêm tiểu phếquản

2 Triệu chứng

2.1 Triệu chứng lâm sàng [24] [1]

- Diễn biến của triệu chứng thường điển hình với một chuỗi các triệu chứng tiếp

nối nhau Trong vòng vài ngày đầu, viêm tiểu phế quản thường có tiền triệu với cáctriệu chứng của viêm đường hô hấp trên, đặc biệt là chảy mũi trong và hắt hơi, sau

đó ho khan Tổn thương hô hấp dưới có thể biểu hiện sau đó bởi ho ngày càngnhiều, khò khè, thở nhanh, sau đó SHH ở nhiều mức độ khác nhau

+ Sốt: Là triệu chứng thường gặp trong VTPQ và thường chỉ sốt nhẹ (≤38,3độ) So với các virut khác gây VTPQ sốt thấp hơn với RSV và cao hơn adenovirut.Khi trẻ sốt cao ≥39 độ cần phải đánh giá cẩn thận để xem xét các nguyên nhânkhác

+ Ho: Lúc đầu là ho khan, sau đó ho càng nhiều Đặc biệt ở trẻ <3 tháng trẻ

có biểu hiện là ho giống ho gà

+ Khò khè: Là triệu chứng thường gặp trong VTPQ Tỉ lệ trẻ VTPQ có biểuhện khò khè tùy theo định nghĩa bệnh và định nghĩa này lại theo từng quốc gia.

+ Trẻ có thể biếng ăn, bú khó vì việc thở nhanh cản trở việc mút và nuốt,gây mất nước Thường không có biểu hiện toàn thân như nôn, tiêu chảy

+ Khám lâm sàng cho thấy trẻ thở nhanh, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phậpphồng và thở rên là bằng chứng của tăng công hô hấp Trường hợp nặng, xuát hiệncác triệu chứng toàn thân không đặc hiệu như ngủ li bì, bú kém

+ Nhịp thở thay đổi từ 60-80l/p Tăng nhịp thở là dấu chỉ điểm cho tìnhtrạng trao đổi khí kém và nhịp thở ≥ 60l/p sẽ đi kèm với giảm áp lực oxy và tăng

áp lực CO2 trong máu động mạch Dù có bất thường trao đổi khí nhưng tím tái chỉgặp tong 1 số nhở trường hợp

+ Phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ gây co kéo gian sườn, hạsườn Triệu chứng này trở nên không rõ do phổi giãn nở lien tục vì nhốt khí Gan

và lách bị đẩy xuống nên có thể sờ thấy DBS

+ Dấu hiệu nghe phổi có thể thay đổi từ chỉ có khò khè (rale rít, ngáy) haychỉ có rale nổ hoặc có cả 2, hoặc không có cả 2 Rì rào phế nang giảm thường kếthợp với gia tăng mức độ khó thở và giảm thong khí có thể chứng to có tắc nghẽnđường thở tiến triển và có SHH

+ Lồng ngực căng phồng, tăng đường kính trước sau của lồng ngực

+ Mất nước là dấu hiệu thường gặp trong VTPQ do bệnh nhân nôn trớ, bú vàuống kém, tăng mất nước

+ Cơn ngừng thở thường gặp ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ thiếu tháng, trẻ dưới 2tháng tuổi ngay cả khi viêm tiểu phế quản nhẹ Ngừng thở gặp ở trẻ <12 tháng tuổinhiễm RSV nhập viện 21% Ngừng thở là một yếu tố nguy cơ đối với SHH và cầnthông khí cơ học

- Không có sự phân biệt rõ ràng trên lâm sàng giữa viêm phổi và viêm tiểu phếquản Tổn thương hô hấp dưới trong hầu hết trẻ em bao gồm cả hai biểu hiện này

Trong đa số các báo cáo, sự hiện diện của khò khè đưa đến phân loại là viêm tiểuphế quản đều có hoặc không có viêm phế nang đi kèm.

2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định khi đánh giá bệnh nhân VTPQ

có biểu hiện lâm sàng bất thường hoặc nặng

Xét nghiệm máu: Không đặc hiệu, đa số là bình thường Số lượng bạch cầu,

CRP và tốc độ máu lắng tăngcó ý nghĩa ở dạng viêm phổi thùy kèm RSV so vớiviêm tiểu phế quản và viêm phế quản phổi Khí máu giúp đánh giá suy hô hấp khibệnh nhân tím [24]

X-quang phổi: Xquang có thể bình thường trong thể nhẹ Khoảng 13% trẻ

nhạp viện vì VTPQ có Xquang hoàn toàn bình thường Xquang của VTPQ thay đổi

và không đặc hiệu, bao gồm:

+ Ứ khí hoặc ngực căng phồng (50%): ứ khí phế nang lan toản, phổi tăngsang, cơ hoành dẹt xuống, khoảng sau xương ức nhô cao, khoảng gian sườn dãnrộng, tăng đường kính trước sau của lồng ngực trên phim nghiêng

+ Thâm nhiễm dạng mảng hay quanh phế quản gợi ý viêm phổi kẽ, gặp ở đa

số bệnh nhân nhi (50-80%)

+ Xẹp phổi gặp ở hầu hết trẻ nhỏ và thường ở thùy trên phổi phải.Xẹp phổithùy trên hoặc thùy giữa cũng thường gặp trong bênh hô hấp dưới do RSV Xẹpthùy trên phổi phải là vị trí thường gặp nhất, nhưng xẹp toàn bộ chỉ thấy ở 2% cáctrường hợp

+ Đông đặc phổi chỉ thấy ở 24% các trường hợp

+ Tràn dịch màng phổi thường ít gặp hơn, khi có thường là lượng ít

Hình 1: Xquang thường gặp trong viêm tiểu phế quản.

Hiện nay không có bằng chứng ủng hộ việc chụp Xquang ở trẻ nhỏ VTPQđiển hình, hơn nữa không có bằng chứng có lợi, ngay cả trẻ nhập viện Bên cạnh

đó không có đủ dữ kiện để chứng minh là bất thường trên Xquang ngực tươngxứng với mức độ nặng của bệnh, mực dù có 2 nghiên cứu cho thấy hình ảnh đôngđặc phổi và xẹp phổi có két hợp với tăng nguy cơ VTPQ nặng Chỉ định Xquangngực trong các trường hợp nặng, nghi ngờ có biến chứng, chẩn đoán không rõ ràng[9]

Khí máu: PaO2 giảm; PaCO2 tăng; Nhiễm toan hô hấp kèm theo, có giá trịđánh giá mức độ nặng của suy hô hấp [25]

Xét nghiệm tìm virus:test nhanh tìm kháng nguyên trong dịch rửa mũi, dịch tỵ hầu

và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp tìm kháng thể trong máu được sử dụng Ngoài ra, có thể làm xét nghiệm phản ứng chuỗi PCR xác định virut, phản ứng huyết thanh Tỷ lệ dương tính tùy thuộc vào từng kỹ thuật xét nghiệm và chất lượng bệnh phẩm, nguyên nhân chủ yếu được tìm thấy là RSV [9]