BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH LÊ NGỌC DIỄM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM DƯỚI 2 TUỔI TẠI BỆ[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhi từ 1 tháng đến dưới 24 tháng tuổi vào điều trị tại khoa Nội tổng hợp, khoa Hô hấp Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ được chẩn đoán VTPQ cấp
Chúng tôi chọn vào mẫu tất cả các trẻ em thỏa các tiêu chuẩn sau đây:
- Trẻ từ 1tháng – 24 tháng tuổi
- Có ho hoặc thở nhanh hoặc co lõm ngực Thở nhanh và co lõm ngực được đánh giá theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) khi trẻ nằm yên hoặc đang ngủ:
+ Thở nhanh: < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/ phút
2- 12 tháng nhịp thở ≥ 50 lần/ phút
12 tháng- 5 tuổi nhịp thở ≥40 lần/ phút + Co lõm ngực: phần dưới của lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào
- Người nhà không đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu
- Trẻ được chẩn đoán hen suyễn hoặc khò khè từ 3 lần trở lên
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các biến số
2.1.3 Địa điểm và thời gian
- Địa điểm: khoa Nội tổng hợp và khoa Hô hấp bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
- Thời gian: từ 5/2019 đến tháng 4/2020.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 và 2 được tính theo công thức
- α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
- Z : là hệ số tin cậy, chọn độ tin cậy 95% được Z(1-α/2) = 1,96
- d: là sai số cho phép d = 0,075
- p: Theo nghiên cứu của Võ Công Bình (2012), tỷ lệ trẻ viêm tiểu phế quản cấp nhiễm RSV trên lâm sàng là 23,33% [16], cho nên chúng tôi chọn p=0,2333
Từ đó tính được n3 Trên thực tế chúng tôi nghiên cứu được 131 bệnh nhân
Cỡ mẫu cho mục tiêu 3: vì chúng tôi nghiên cứu trên tất cả trẻ có VTPQ cấp nhập viện vào khoa Nội tổng hợp hoặc khoa Hô hấp nên sẽ chọn toàn bộ trẻ theo mục tiêu 2
Chọn mẫu thuận tiện không xác suất những bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu cho đến khi đủ số lượng
- Tuổi: tính theo năm dương lịch tới thời điểm nghiên cứu theo lời khai của mẹ hoặc giấy khai sinh Chia thành 3 nhóm: < 6 tháng tuổi, 6 đến < 12 tháng, 12 đến < 24 tháng
- Giới chia thành 2 nhóm nam và nữ
- Tháng mắc bệnh: tháng nhập viện theo hồ sơ bệnh án
- Phân độ VTPQ cấp chia thành 3 nhóm: nhẹ, trung bình và nặng
- Nhiễm RSV: dựa vào kết quả IgM-RSV chia thành 2 nhóm:
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VTPQ cấp
- Đặc điểm lâm sàng chia thành 3 nhóm: sinh hiệu, triệu chứng toàn thân và cơ năng, triệu chứng thực thể
Sinh hiệu: nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ:
+ Co kéo cơ hô hấp phụ
+ Ran phổi: ran rít, ran ngáy, ran ẩm
- Đặc điểm cận lâm sàng chia thành 3 nhóm: công thức máu, X-quang phổi, test nhanh virus RSV
Hồng cầu: có 3 giá trị
+ Tăng: >4,2 x10 6 /mm 3 + Bình thường: 3,8- 4,2 x10 6 /mm 3 + Giảm: < 3,8 x10 6 /mm 3
Bạch cầu: có 3 giá trị
+ Tăng: >10 x10 3 /mm 3 + Bình thường: 4-10 x10 3 /mm 3 + Giảm: 400 x10 3 /mm 3 + Bình thường: 150-400 x10 3 /mm 3 + Giảm: 80% chuẩn: trẻ không suy dinh dưỡng (trên -2SD)
- Cân nặng/ tuổi: 71-80% chuẩn: suy dinh dưỡng nhẹ (dưới -2SD đến -3SD độ lệch chuẩn)
- Cân nặng/ tuổi: 61-70% chuẩn: suy dinh dưỡng vừa (dưới -3SD đến -4SD độ lệch chuẩn)
- Cân nặng/ tuổi: ≤ 60% chuẩn: suy dinh dưỡng nặng (dưới -4SD độ lệch chuẩn)
* Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O 2 và/ hoặc tăng CO 2 máu Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan, đặc biệt là não, tim, ứ động CO 2 gây toan hô hấp
Bảng 2.1 Phân độ suy hô hấp
Triệu chứng Độ 1 Độ 2 Độ 3
Tri giác Tỉnh Bức rức, lơ mơ Lơ mơ, hôn mê
Hô hấp Nhịp thở tăng
Nhịp thở tăng 30-50% so với bình thường, co kéo cơ hô hấp phụ
Nhịp thở tăng >50% so với bình thường, thở chậm, không đều, ngưng thở < 20 giây
Nhịp tim Bình thường hoặc tăng nhẹ Huyết áp tăng
Nhanh hoặc chậm Huyết áp tăng hoặc có thể giảm
PaO 2 60-80mmHg 40-60mmHg 90%), ran ngáy (>78%), có dấu co kéo (>78%), rì rào phế nang giảm (>61%), ít gặp ran ẩm (0,05) Hầu hết các trẻ có tiền sử tiếp xúc với các trẻ lớn hoặc người lớn bị bệnh đường hô hấp nhẹ trong tuần lễ trước khi khỏi bệnh Ban đầu trẻ có biểu hiện viêm hô hấp trên nhẹ với chảy mũi hắt hơi Các triệu chứng này thường kéo dài trong vài ngày, có thể kèm theo chán ăn và sốt 38,5-39 o C, mặc dù trẻ có thể không sốt hoặc sốt cao Sau đó, dần dần xuất hiện suy hô hấp và từng đợt ho khò khè kịch phát, khó thở, kích thích hô hấp Trẻ thường bỏ bú bì thở nhanh Trong trường hợp nhẹ, các triệu chứng lâm sàng biến mất trong vòng 1-3 ngày Tuy nhiên trong trường hợp nặng, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, rầm rộ và kéo dài [6]
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhi viêm tiểu phế quản cấp
Kết quả xét nghiệm công thức máu của bệnh nhi cho thấy tỷ lệ nhiễm
RSV trong nhóm bệnh nhi có hồng cầu giảm là 33,33%, nhóm giảm tiểu cầu là
100%, nhóm bạch cầu tăng là 12,2% và nhóm giảm Hb là 28,57% Sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm RSV (+) và RSV (-) không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả của chúng tôi tương tự với tác giả Kabir ML và cộng sự (2003) về “Đánh giá trẻ em nhập viện và trẻ nhỏ bị viêm phế quản” trong 69,6% trường hợp tăng bạch cầu là 12.000 hoặc ít hơn và chỉ có 15% có phân bạch cầu trung tính cao hơn 60%.Theo nghiên cứu “Khảo sát tình hình VTPQ tại bệnh viện Nhi đồng
2 năm 2004” của tác giả Đặng Thị Kim Huyên trông 1114 trẻ VTPQ Bạch cầu đa nhân trung tính > 6000 chiếm 20,2% [10]
Không đủ dữ kiện để chứng minh là bất thường trên X-quang phổi tương xứng với mức độ nặng của bệnh mặc dù có 2 nghiên cứu cho thấy hình ảnh đông đặc phổi và xẹp phổi có kết hợp với gia tăng nguy cơ VTPQ nặng X- quang phổi không giúp ích cho chẩn đoán, vì vậy không được khuyến cáo thực hiện thường quy trong VTPQ Tuy nhiên, X-quang phổi có thể có ích trong VTPQ nặng, nhập viện hoặc nghi ngờ chẩn đoán khác Kết quả trên phim X- quang phổi cho thấy tỷ lệ ứ khí là 13,74%, thâm nhiễm là 90,84%, xẹp phổi là 98,47% Tác giả Phạm Thị Minh Hồng nghiên cứu kết quả X-quang phổi và hình ảnh ứ khí phế nang 35,3%, dày thành phế quản 35,2%, thâm nhiễm phổi 22,4% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh và Lê Thị Minh Hồng (2012) Hình ảnh X-quang thâm nhiễm phổi là 55,6% và xẹp phổi 1% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ thâm nhiễm và xẹp phổi cao hơn các tác giả khác, có thể do khác biệt về giai đoạn bệnh và đặc điểm của bệnh nhi, nhưng có thể kết luận thâm nhiễm là dấu hiệu thường thấy trên X-quang của bệnh nhi viêm tiểu phế quản cấp, ngoài ra còn dấu hiệu ứ khí, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này khá thấp chỉ 13,74%.
Một số yếu tố liên quan đến nhiễm RSV ở trẻ viêm tiểu phế quản cấp
4.3.1 Tỷ lệ nhiễm RSV ở trẻ viêm tiểu phế quản cấp
Kết quả xét nghiệm IgM-RSV trên 131 trẻ viêm phế quản cho thấy có 10,7% RSV (+) Trong một nghiên cứu của Miron, Dan MD, Srugo (2010) cho thấy khoảng 1/3 trẻ VTPQ cấp có tình trạng đồng nhiễm RSV [12] Một nghiên cứu khác của tác giả J.B.Gouyon (2012) tỷ lệ nhiễm RSV ở trẻ VTPQ sinh thiếu tháng là 6,4% và đủ tháng là 1,6% (p=0,006) [32] trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ RSV (+) ở nhóm sinh thiếu tháng là 10,3% và đủ tháng là 10,8% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=1)
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Ting Shi, David A McAllister (2017) Ước tính gánh nặng bệnh tật toàn cầu, khu vực và quốc gia về nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính do vi rút hợp bào hô hấp ở trẻ nhỏ vào năm 2015 cho thấy RSV có liên quan đến 22% các trường hợp viêm tiểu phế quản cấp Trên toàn cầu, RSV là nguyên nhân phổ biến của viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em và là nguyên nhân chính dẫn đến nhập viện ở trẻ nhỏ, dẫn đến gánh nặng đáng kể đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Khoảng 45% trường hợp nhập viện và tử vong trong bệnh viện do RSV-viêm tiểu phế quản cấp xảy ra ở trẻ em dưới 6 tháng [47]
Một nghiên cứu khác của Carla G (2010) bằng phương pháp hồi cứu hồ sơ từ năm 2002 đến 2007 Bệnh nhi bị viêm tiểu phế quản do RSV là 66% Đa số trẻ bị viêm tiểu phế quản do RSV trước đây khỏe mạnh, nhưng mức độ bệnh nặng hơn so với trẻ nhập viện do viêm tiểu phế quản không do RSV [31] Nghiên cứu của D Hervas (2012) Có 2.384 bệnh nhân nhập viện vì viêm tiểu phế quản cấp, trong số đó có 1.495 (62,7%) là nhiễm RSV [34] RSV là tác nhân gây bệnh quan trọng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em các nước đã và đang phát triển Nhiễm RSV đưa đến nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau: viêm tiểu phế quản, viêm phổi, viêm thanh khí phế quản và viêm hô hấp trên Trong đó, viêm tiểu phế quản là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở trẻ em
4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm RSV ở trẻ viêm tiểu phế quản cấp
Về giới tính, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ trẻ trai nhiễm RSV là 11,6% cao hơn trẻ gái với 8,3% Trẻ bị suy dinh dưỡng có tỷ lệ nhiễm RSV là 16,7% cao hơn trẻ không bị suy dinh dưỡng với 10,5% Trẻ có người nhà hút thuốc lá có tỷ lệ nhiễm RSV là 11,7% cao hơn những trẻ không có người nhà hút thuốc lá với 8,3%
Kết quả nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan giữa tuổi thai và nhiễm
RSV ở bệnh nhi viêm tiểu phế quản cấp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Theo nghiên cứu của J.B Gouyon và cộng sự (2012) trẻ sinh non, không có sự hiện diện của chứng loạn sản phế quản phổi , có nguy cơ mắc viêm tiểu phế quản cấp cao gấp 7 lần bởi RSV Trẻ sinh non có phổi kém phát triển là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ bệnh RSV và các biến chứng tim phổi
Những trẻ sơ sinh nhẹ cân cao hơn trẻ cân nặng bình thường (20% và 10,3%) Tiền sử nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh (đặc biệt khi phải giúp thở) Thể trạng gầy yếu, sức đề kháng của trẻ yếu nên khả năng mắc các bệnh hô hấp cao hơn các trẻ bình thường cùng tuổi
Chưa tìm thấy mối liên quan giữa bú mẹ trong 4 tháng đầu và nhiễm RSV ở bệnh nhi viêm tiểu phế quản cấp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ đã được chứng minh rõ hơn trong một nghiên cứu với 240 trẻ nhập viện vì viêm tiểu phế quản kết luận rằng việc cho con bú dưới 4 tháng tuổi là một yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả nghiêm trọng và thời gian nằm viện lâu hơn [27]
Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Anh Tuấn So sánh với trẻ cũng nằm phòng cấp cứu lâu hơn 72 giờ và kết quả tầm soát nhiễm khuẩn bệnh viện do RSV âm tính, trẻ bị RSV: nhỏ tuổi hơn (2 so với 4 tháng, P=0,001), thường có bệnh nền hơn (P=0,001), thời gian nằm viện lâu hơn (30 so với
15 ngày, P