Bệnh án nhi khoa Viêm tiểu phế quản cấp mức độ trung bình, chưa có biến chứng

PowerPoint Presentation BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Hô Hấp I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân HOÀNG MINH N Tuổi 15 tháng Giới Nam Địa chỉ Nghề nghiệp Còn nhỏ Ngày vào viện 9h30 ngày 01/10/2017 Ngày làm b[.]

BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa: Hô Hấp

ho khan, có uống siro ho nhưng không đỡ Ngày tiếp theo trẻ xuất hiện khò khè và khó thở, gồng bụng khi thở ra, người nhà lo lắng đưa vào viện.

Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ được xử trí:

• Combivent 2,5mg/2,5ml x 2 tép thở khí dung 9h35’ – 9h55’

• Pulmicort 0,5 mg/tép ½ tép + 1ml NaCl 0,9 % khí dung x2 lần 11h – 21h

• Biosubtyl x 1 gói uống 8h

• Bệnh nhân được làm xét nghiệm: CTM.

• Diễn tiến tại bệnh phòng:

19h20’ 01/10 : trẻ mới thở xong khí dung Combivent , đánh giá :

- Zinnat 125mg/ gói x2 uống 8h- 10h

- Acepron 250mg/ gói uống ½ gói khi sốt >= 38,5 0 C

- Garosi 500mg x ¼ viên uống 1 lần/ngày

III Tiền sử:

1 Bản thân

• Sinh thường đủ tháng, sau sinh hồng hào khóc to, không có dấu hiệu ngạt

• Tiêm chủng vaccin đầy đủ theo CTTCMR.

• Chưa ghi nhận khò khè trước đây

IV Thăm khám hiện tại:

1.Toàn thân:

• Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

• Da, môi hồng.Không phù,

không xuất huyết dưới da.

• Không có dấu mất nước

• Tuyến giáp không lớn, hạch

ngoại biên không sờ thấy.

Mạch: 110 l/p Nhiệt: 37 o C Nhịp thở: 44 l/p Cân nặng: 10,5 kg

2 Các cơ quan

a) Hô hấp:

• Ho giọng đàm, từng cơn

• Thở đều, không gắng sức, không có cơn ngưng thở

• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn không giãn rộng.

• Rung phế quản (+)

• Phổi thông khí rõ

• Nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt 2 phổi.

• Cách thở khí dung không đúng về thời gian và kĩ

thuật.

b Tuần hoàn:

• Mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim

• Tim đều, T1, T2 nghe rõ

• Chưa nghe âm bệnh lí.

c Tiêu hóa:

• Ăn uống được

• Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

• Đại tiện thường, phân vàng.

• Bụng mềm

• Gan lách không sờ thấy.

d) Thận- tiết niệu- sinh dục:

• Tiểu màu vàng trong

VI Cận lâm sàng:

CTM ngày 01/10/2017: các thông số trong giới hạn bình thường

V-Tóm Tắt - Biện Luận - Chẩn Đoán:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi nam 15 tháng tuổi vào viện vì khó thở,

qua thăm khám lâm sàng và kết quả CLS rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Hội chứng tắc nghẽn đường thở dưới:

b Hội chứng viêm long đường hô hấp trên:

• Ho khan

• Sốt

• Chảy mũi trong

• Không có dấu mất nước

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tiểu phế quản cấp

2 Biện luận

- Về chẩn đoán:

Trẻ 15 tháng tuổi, khởi phát bệnh với hội

chứng viêm long đường hô hấp trên, sau đó đột ngột xuất hiện hội chứng tắc nghẽn

đường thở dưới với yếu tố dịch tễ trẻ < 2

tuổi, khởi bệnh vào mùa thu – đông nên

hướng tới chẩn đoán viêm tiểu phế quản

cấp trên bệnh nhân

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây ho, khò khè và khó thở khác ở trẻ

- Về mức độ:

Trẻ viêm tiểu phế quản cấp vào viện có tình trạng thở nhanh TST 45l/p, gắng

sức, gồng bụng thì thở ra, đồng thời

không có các yếu tố nguy cơ cao ( đẻ

non, dưới 3 tháng, bệnh tim bẩm sinh,

bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch), không có dấu hiệu mất nước nên đánh giá mức độ trung bình

- Về biến chứng:

+ Ngày 2/10, trẻ sốt 38,5oC– 39oC, tần số

thở 60l/p, thở gắng sức có khả năng nhiễm trùng nhưng ngày hôm sau trẻ đã hết sốt, TST giảm còn 44l/p, không còn thở gắng sức, do đó không nghĩ đến biến chứng bội nhiễm, tình trạng này có thể là diễn tiến tự nhiên của bệnh

- Về điều trị

• Chỉ định nhập viện:

Bệnh nhân có biểu hiện thở gắng sức, gồng bụng thì thở ra, co kéo các khoảng gian sườn nên chỉ định nhập viện là hợp lí.

• Đánh giá đáp ứng với khí dung:

→Chỉ định dùng combivent là không hợp lí vì không có khuyến cáo sử dụng kháng cholinergic với đồng vận beta 2.

→Bệnh nhân vào viện được thở khí dung Combivent

2.5mg/2.5ml 2 lần lúc 9h35’ – 9h55’, theo nguyên tắc thì phải đánh giá đáp ứng sau 1 giờ nhưng bệnh phòng đánh giá lúc 19h20’, mặt khác kĩ thuật cho bé thở khí dung sai nhưng

bệnh phòng vẫn đánh giá là trẻ kém đáp ứng với khí dung như vậy là chưa hợp lí, em đề nghị dùng ventolin hướng dẫn

mẹ cho bé thở đúng kĩ thuật và thời gian rồi đánh giá lại.

• Bệnh nhân thở 44l/p, không có cơn ngưng

thở, không bị nôn ói, ăn uống được nên

không có chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày

- Về việc dùng corticoid:

Đối với viêm tiểu phế quản trung bình,

corticoid không được chỉ định rộng rãi nếu dùng thì dạng khí dung cũng không được khuyến cáo nên dùng khí dung pulmicort ở bệnh nhân là không hợp lí

- Về vấn đề điều trị kháng sinh:

Theo khuyến cáo của Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa

Kì, chỉ nên sử dụng kháng sinh ở trẻ viêm tiểu phế quản cấp có biểu hiện nhiễm khuẩn kèm theo bởi vì kháng sinh không rút ngắn diễn tiến của bệnh, tuy

nhiên theo TCYTTG thì cần điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi khuẩn đối với các nước đang phát

triển do có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp nhiễm trùng

do vi khuẩn, không có dấu hiệu đặc hiệu về lâm sàng

và cận lâm sàng giúp phân biệt rõ ràng giữa tác

nhân vi khuẩn và virus, không có điều kiện cách ly

giữa các bệnh nhân, do đó chỉ định kháng sinh của bệnh phòng theo em là có thể chấp nhận được.

3 Chẩn đoán cuối cùng

Viêm tiểu phế quản cấp mức độ trung bình, chưa có biến chứng

8h-14h-• Acepron 250mg/gói uống ½ gói khi sốt >=38,5 0 C

• Garosi 500mg uống ¼ viên/lần/ngày

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: tốt

Hiện tại trẻ qua giai đoạn nặng, không sốt, giảm tần số thở, phổi thông khí rõ, không còn thở gắng sức, da môi hồng, ăn bú tốt, linh hoạt, chưa có

biến chứng.

2 Tiên lượng xa: khá

Yếu tố tiên lượng xấu:

Có 2/3 viêm tiểu phế quản cấp nguyên nhân là RSV, trong đó #30% sẽ tiến triển thành hen, dù tiền sử không có tiền sử dị ứng, hoặc gia đình có người bị hen

Yếu tố tiên lượng tốt:

- Khò khè lần đầu

- Không có các yếu tố nguy cơ VTPQ nặng,

bao gồm :

• Trẻ <3 tháng

• Tiền sử đẻ non, SHH sơ sinh

• Bệnh tim bẩm sinh : đặc biệt là TBS có tím,

1 Giãn phế quản và kháng sinh có được chỉ

định thường qui trong viêm tiểu phế quản không?

2 Sau khi khí dung không đáp ứng thì nên làm

gì tiếp theo nếu lâm sàng vẫn nặng?

3 Vì sao không dùng kháng cholinergic ở bệnh

nhân viêm tiểu phế quản?

4 Đánh giá mức độ co kéo?

Cách thở khí dung: