Viem phoi cong dong o TE - PGS. Son (2016) (1)

 Viêm phổi là khi có hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X-quang ngực.. Lâm sàng 20 Lâm sàng – lưu ý phân biệt viêm phổi do vi khuẩn điển hình với viêm phổi do virus và do các tác nhân không

PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn

Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam

Phó Trưởng Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế

Viêm phổi cộng đồng

ở trẻ em

2

Định nghĩa

 Viêm phổi có thể được định nghĩa một cách chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu

mô phổi Tổn thương có thể thoái lui hoàn toàn hoặc một phần

 Viêm phổi là khi phát hiện được tác nhân gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm phổi.

 Viêm phổi là khi có hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X-quang ngực.

 Viêm phổi là khi có thở nhanh và rút lõm lồng ngực

3

Dịch tễ - Tỷ lệ mới mắc VP lâm sàng ở trẻ em

2008

4

Dịch tễ - 15 nước có số ca VP mới mắc cao nhất

Nước Số ca mới (triệu) Tỷ lệ mới mắc (đợt/trẻ/năm)

Cộng hòa Tanzania 1.9 0.33

2008

5

Dịch tễ - Nguyên nhân tử vong ở trẻ < 5 tuổi

2008

6

Dịch tễ - Nguyên nhân tử vong ở trẻ < 5 tuổi

2008

Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh

< 3 tuần tuổi 3 tuần – 3 tháng 4 tháng – 4 tuổi ≥ 5 tuổi

 Liên cầu B

 E coli

 Các trực khuẩn

Gram âm khác

 S pneumoniae

(type b*, hoặc

không định type)

 CMV

 HSV type 1, 2

 Enteroviruses

 Rubella

 RSV

 hMPV A và B

 Parainfluenza

virus type 3

 S pneumoniae

(type b*, hoặc

không định type)

 C trachomatis

(nếu trẻ không

sốt)

 S pneumoniae

(type b*, hoặc không định type)

 Liên cầu A

 M catarrhalis

 S aureus

 M pneumoniae

 RSV A và B

 hMPV A và B

 Parainfluenza virus type 1, 2, 3

 Influenza A, B

 Rhinovirus

 Adenovirus

 M pneumoniae

 S pneumoniae

 C pneumoniae

 H influenzae

(type b*, hoặc không định type)

 Influenza A, B

 Adenovirus

 Legionella

pneumophila

Nelson Textbook Of Pediatrics, 20 th Edition ( 2016 ): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8 th Edition ( 2012 ), Saunders; 453-460

* H influenzae type b ít gặp ở những vùng có chủng vaccine Hib

8

Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh

Michelow, I C et al Pediatrics 2004;113:701-707

Tác nhân gây NKHH dưới ở 154 trẻ nhập viện (Mỹ)

Tuổi

9

Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh

Michelow, I C et al Pediatrics 2004;113:701-707

*Có cả VK không điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae, M tuberculosis).

Tác nhân gây NKHH dưới ở 154 trẻ nhập viện (Mỹ)

34%

3%

23%

16%

3%

21%

VK* (1 loại)

VK* (nhiều loại)

VK* và virus

Virus (1 loại)

Virus

(nhiều loại)

Không rõ

10

Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh

Cevey-Macherel et al Eur J Pediatr Dec 2009; 168: 1429-1436

Tác nhân gây viêm phổi (chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO) ở

99 trẻ nhập viện (Thụy Sĩ)

14%

5%

33%

21%

12%

VK (nhiều loại)

Hỗn hợp

Virus (1 loại)

Virus (nhiều loại)

Không rõ

11

Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh

Cevey-Macherel et al Eur J Pediatr Dec 2009; 168: 1429-1436

44%

18%

9%

9%

6%

Nhiều virus

Rhinovirus

hMPV

RSV

Parainfluenza 1-3

Influenza A

Enterovirus 3% Adenovirus

Tác nhân virus phân lập ở 66 trẻ trong số 99 trẻ viêm phổi

(chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO) nhập viện (Thụy Sĩ)

12

Viêm phổi do virus

Lâm sàng

nước mũi, ho

– Do VK thường: thường sốt cao , rét

run, lo âu, mệt lả, ăn kém

– Do tác nhân không điển hình: khởi đầu

từ từ với đau đầu, khó chịu, và sốt nhẹ

 Ho: ho có đàm hoặc ho khan

– Trẻ nhỏ bị VP do RSV: có thể ho cơn

dữ dội.

– Adenovirus: cơn ho dạng ho gà.

14

Lâm sàng

15

Lâm sàng

16

Lâm sàng

 Khò khè :  virus, Mycoplasma, Chlamydia.

 Thở rên.

 Đau ngực khi thở

 Đau bụng, tiêu chảy và nôn

≠

17

Lâm sàng

 Tím trung tâm và biểu hiện thiếu khí.

 Khám thực thể:

– Âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng.

– Gõ đục.

– Giảm âm thở

– Rale nổ.

– Tiếng cọ màng phổi.

– Bụng trướng, gan lớn.

18

Lâm sàng

Lâm sàng

20

Lâm sàng – lưu ý

phân biệt viêm phổi do vi khuẩn điển hình với viêm phổi do virus

và do các tác nhân không điển hình.

và dấu thực thể

không điển hình.

21

Cận lâm sàng

 Các phản ứng pha cấp: s ố lượng bạch cầu,

số lượng neutrophil, CRP và tốc độ lắng máu.

 XN vi sinh:

– Cấy bệnh phẩm phổi hút bằng kim qua lồng ngực.

– Cấy máu.

– Xét nghiệm đàm.

– Cấy dịch hút khí quản.

– Cấy dịch màng phổi.

 Các test huyết thanh

 PCR

Không xác định tác nhân gây bệnh

85%

22

Cận lâm sàng

Xét nghiệm Giá trị

chẩn đoán

Tỷ lệ dương tính giả

Tỷ lệ âm tính giả

Tìm KN virus (dịch hút mũi họng) +++ - +

* Tỷ lệ nguy cơ/ích lợi của phương pháp này quá cao ở các nước phát triển, dù ở đó luôn sẵn có KS.

[Nguồn: Hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Anh về VPCĐ ở trẻ em (2002)]

23

X-quang ngực

24

X-quang ngực

X-quang ngực

26

X-quang ngực

27

X-quang ngực

Đông đặc thùy giữa và thùy dưới phổi phải ở trẻ

3 tuổi bị viêm phổi nghi do phế cầu, sau đó xuất

hiện tràn dịch màng phổi cần phải dẫn lưu

…sau 3 tuần.

28

X-quang ngực - Hướng dẫn BTS (2011)

 X-quang ngực rất kém nhạy để xác định VPCĐ do virus hay

do vi khuẩn [mức độ khuyến cáo B+].

 Không nên chụp X-quang ngực thường qui ở trẻ em nghi bị VPMPTCĐ [A-].

 Không nên chụp X-quang ngực cho trẻ với dấu chứng và triệu chứng của viêm phổi không cần phải nhập viện [A-].

 Không nên chụp X-quang ngực nghiêng thường qui [B-].

 Không cần chụp kiểm tra ở trẻ viêm phổi trước đó khỏe mạnh, hoặc ở trẻ hồi phục tốt Chỉ nên cân nhắc chụp kiểm tra trong trường hợp có hình ảnh viêm phổi tròn, có xẹp thùy phổi, hoặc trường hợp triệu chứng kéo dài [B+].

29

Chẩn đoán

 Nghi ngờ viêm phổi: sốt, ho, khó thở nhanh, suy hô hấp và

nghe phổi có rale nổ/ẩm

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trên thực tế:

– Lâm sàng: ho, thở nhanh hoặc khó thở.

– X-quang ngực:

Mức độ tổn thương trên X-quang ngực có thể không tương xứng

với biểu hiện lâm sàng.

30

Chẩn đoán phân biệt – với các bệnh lý khác

 Viêm tiểu phế quản cấp do virus.

 Hen phế quản (nhất là cơn hen phế quản cấp)

 Khó thở nhanh do nguyên nhân tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim, bệnh lý cơ tim…)

 Khó thở nhanh do bệnh lý rối loạn chuyển hóa, do ngộ độc.

 Bệnh lý phổi kẽ.

 Viêm phổi do hóa chất (viêm phổi thứ phát sau hội chứng hít)

 Lao.

 Dị tật bẩm sinh đường thở và phổi bội nhiễm hoặc khối u lồng ngực bội nhiễm.

Viêm phổi tái diễn

“Viêm phổi tái diễn được định nghĩa là khi trẻ bị từ 2 đợt

viêm phổi trở lên trong 1 năm hoặc bị từ 3 đợt viêm

phổi trở lên trong bất kỳ thời gian nào , với tổn thương

trên X-quang ngực trở về bình thường giữa các đợt ”.

32

Chẩn đoán phân biệt viêm phổi tái diễn

 Các bệnh lý di truyền:

– Bệnh xơ kén tụy

– Bệnh hồng cầu hình liềm

 Các bệnh lý rối loạn miễn dịch:

– AIDS

– Bệnh không có gammaglobulin máu Bruton

– Suy giảm chọn lọc dưới nhóm IgG

– Hội chứng suy giảm miễn dịch thể dịch (CVID)

– Hội chứng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng

 Bệnh lý bạch cầu:

– Bệnh tạo u hạt mạn tính (CGD)

– Hội chứng tăng IgE (hội chứng Job) – Bệnh khuyết tật kết dính BC (LAD)

 Bệnh lý tiêm mao:

– Hội chứng tiêm mao bất động

– Hội chứng Kartagener

 Rối loạn/Bất thường giải phẫu:

– Phổi biệt lập

– Khí thủng thùy phổi

– GER

– Dị vật đường thở

– Dò khí-thực quản (chữ H)

– Giãn phế quản

– Sặc/hít

33

Phân loại viêm phổi – trẻ dưới 5 tuổi

Viêm phổi:

 Ho hoặc khó thở kèm theo tần số thở nhanh:

– < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút

– 2 – < 12 tháng: ≥ 50 lần/phút

– 12 tháng – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

 Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng.

34

Phân loại viêm phổi – trẻ dưới 5 tuổi

Viêm phổi nặng:

 Ho hoặc khó thở + ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

– Rút lõm lồng ngực.

– Phập phồng cánh mũi.

– Thở rên (ở trẻ nhũ nhi nhỏ).

 Không có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.

 Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được đánh giá là nặng.

35

Phân loại viêm phổi – trẻ dưới 5 tuổi

Viêm phổi rất nặng:

 Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu

sau:

– Tím trung tâm.

– Không bú được, hoặc không uống được hoặc nôn tất cả mọi

thứ.

– Co giật, li bì hoặc hôn mê.

– Suy hô hấp nặng.

36

Phân loại viêm phổi – trẻ dưới 5 tuổi

dấu hiệu sau:

ngực rất nặng

Viêm phổi nặng

dấu hiệu sau:

tháng tuổi; ≥ 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi

Viêm phổi

Không có dấu hiệu viêm phổi hoặc viêm phổi nặng Không viêm phổi: ho hoặc cảm lạnh

2013

Phân loại viêm phổi – trẻ trên 5 tuổi

Viêm phổi nặng

Viêm phổi

BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011

2011

38

Biến chứng

 Tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi.

 Viêm phổi hoại tử.

 Nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng lan tỏa.

 Hội chứng huyết tán tăng urê máu.

 Di chứng muộn:

– Xơ hóa phổi.

– Giãn phế quản.

– Ho kéo dài.

– Biến dạng lồng ngực.

39

Biến chứng đặc thù của một số tác nhân

S aureus Mycoplasma S pneumoniae

 Bónghơi

 Tràn khí màng phổi

 Hoại tử phổi nặng

 Phát ban

 HC Stevens-Johnson

 Thiếu máu huyết tán

 Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim

 Viêm tụy

 Viêm gan

 Viêm đa khớp

 Biến chứng TK: viêm não, VMN vô khuẩn, viêm tủy cắt ngang, loạn thần cấp

 Tràn mủ màng phổi

 Viêm phổi hoại tử

 Áp-xe phổi

 Hội chứng huyết tán tăng urê máu

40

Các biện pháp xử trí chung tại cộng đồng

 Xử trí sốt.

 Phòng mất nước cho trẻ.

 Biết cách phát hiện các dấu hiệu nặng của viêm phổi.

 Biết cách phát hiện dấu hiệu của các bệnh nặng khác.

 Biết cách tiếp cận các dịch vụ y tế:

– Hướng dẫn bố mẹ/người chăm sóc bằng lời hoặc viết ra giấy về các dấu hiệu nguy hiểm và cách tiếp cận các dịch vụ y tế

– Lên lịch tái khám cho trẻ

– Liên hệ với nhân viên y tế tại địa phương để bảo đảm bố mẹ/người chăm sóc có thể tiếp xúc trực tiếp về tình hình của trẻ

 Giảm ho: không có thuốc giảm ho không kê đơn nào có hiệu quả trong viêm phổi.

41

Các biện pháp xử trí tại bệnh viện

 Bù dịch.

 Xử trí sốt và đau.

 Vật lý trị liệu ?.

 Kháng sinh.

42

Nguyên tắc chọn lựa kháng sinh

Dựa vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể để chọn lựa kháng sinh điều trị phù hợp là cách tiếp cận thông thường

theo kinh nghiệm :

kháng sinh.

và tình trạng đề kháng kháng sinh

44

Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh

< 3 tuần tuổi 3 tuần – 3 tháng 4 tháng – 4 tuổi ≥ 5 tuổi

 Liên cầu B

 E coli

 Các trực khuẩn Gram âm khác

 S pneumoniae

(type b*, hoặc không định type)

 CMV

 HSV type 1, 2

 Enteroviruses

 Rubella

 RSV

 hMPV A và B

 Parainfluenza virus type 3

 S pneumoniae

(type b*, hoặc không định type)

 C trachomatis

(nếu trẻ không sốt)

 S pneumoniae

(type b*, hoặc không định type)

 Liên cầu A

 M catarrhalis

 S aureus

 M pneumoniae

 RSV A và B

 hMPV A và B

 Parainfluenza virus type 1, 2, 3

 Influenza A, B

 Rhinovirus

 Adenovirus

 M pneumoniae

 S pneumoniae

 C pneumoniae

 H influenzae

(type b*, hoặc không định type)

 Influenza A, B

 Adenovirus

 Legionella

pneumophila

Nelson Textbook Of Pediatrics, 20 th Edition ( 2016 ): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8 th Edition ( 2012 ), Saunders; 453-460

* H influenzae type b ít gặp ở những vùng có chủng vaccine Hib

45

Tình hình đề kháng kháng sinh

?

46

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Hong Kong Korea Taiwan Thailand Malaysia China Vietnam Tổng

32.6

23

71.4

31

17.6 19

0.7

1996-1997 2000-2001

2008-2009*

Khuynh hướng phế cầu đề kháng penicillin ở châu Á (1996-2009)

Điểm cắt đối với penicillin: R  2 mg/L

Điểm cắt đối với penicillin: R  8 mg/L

Song JH, ANSORP Clin Infect Dis 1999; 28:1206–1211 Song JH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 2101–2107 Kim SH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(3): 1418–1426

47

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hong Kong Korea Taiwan Thailand China Vietnam Tổng

65.2 92.1

53.1 46.1 72.7

1996-1997

2000-2001

2008-2009

Khuynh hướng phế cầu đề kháng macrolides ở châu Á (1996-2009)

Song JH, ANSORP Clin Infect Dis 1999; 28:1206–1211 Song JH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 2101–2107 Kim SH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(3): 1418–1426

* Dựa trên điểm cắt CLSI đối với erythromycin: R 1 mg/L

80.7

48

Khuynh hướng phế cầu đa kháng thuốc ở châu Á (2000-2009)

Song JH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 2101–2107 Kim SH, ANSORP Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(3): 1418–1426

* Đa kháng thuốc: kháng với 3 nhóm KS dựa trên điểm cắt CLSI 2008

26.8

59.3

0 10 20 30 40 50 60 70

2000-2001 2008-2009

Nước % đa kháng KS *

(3 nhóm KS)

Hong Kong (n = 196) 62.2 Korea (n = 327) 63.9 Taiwan (n = 231) 59.7 Thailand (n = 212) 33.0 Malaysia (n = 165) 0.5 Philippines (n = 118) 0.5 China (n = 642) 83.0 Vietnam (n = 233) 75.5 Tổng (n = 2184) 59.3

SOAR Vietnam 2010-2011

0

10

30

50

70

90

100

1.5 0.5

67.2

86.7

0 96.4

7.2

95.4 86.2 88.7 76.4 63.1

81.3

92

0 98.7

0

98.7 82.7 97.3 86.7 82.7

76.7 76.7

0 99.5

0.5

99 86.4 96.1 81.6 68.4

LRTI URTI Children

Phạm Hùng Vân và CS Y Học Thực Hành (855); 12/2012: 6-11. 50

SOAR Vietnam 2010-2011

0 10 30 50 70 90 100

46.9 53.1

0 30.6 32.7

0

33.3

14.3

83 93.2 78.2

40 55

5 20 25

0 50

5

80 100 85

41.9 48.8

0.8

0.8 27.9

8.5

88.4 90.7

74.4

LRTI URTI Children

Phạm Hùng Vân và CS Y Học Thực Hành (855); 12/2012: 6-11.

51

Theo khả năng tiết beta-lactamase (SOAR Vietnam 2010-2011)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20.3

0

18.6 18.6

0.8 33.1

8.5

75.4 89

69.5 89

1.2

32.9

45.1

0 26.8

12.2

92.7 97.6 90.2

48.5

0.5

24.5 29.5

0.5 30.5

10

82.5 92.5 78

Beta-lactamase (-) Beta-lactamase (+) Total

Phạm Hùng Vân và CS Y Học Thực Hành (855); 12/2012: 6-11. 52

Cơ chế VK đề kháng kháng sinh

http://www.medscape.com/viewarticle/756378_2

53

Cơ chế S pneumoniae đề kháng KS

Kiểu hình Cơ chế đề kháng

Đề kháng trung gian với kháng sinh

beta-lactam

Thay đổi gen protein gắn penicillin (PBP).

6 PBP trọng lượng phân tử cao được xác định ở S

pneumoniae là 1a, 1b, 2a, 2b, 2x, và3, trong đó thay đổi1a, 2x, và 2blàchủ yếu gây tăng penicillin MICs

Đề kháng cao với Penicillin Thay đổi gen PBP

Đề kháng cao với Cephalosporin phổ

rộng (vd như Cefotaxime) Hồn hợp gen PBP pbp1avà pbp2

Đề kháng trung gian và cao với

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

Hỗn hợp gen Dihydrofolate reductase (dhf) và hoặc các alen đột biến điểm

Đề kháng trung gian với Erythromycin mefE, cơ chế bơm ngược

Đề kháng cao với Erythromycin Gen ermAM

Đề kháng thấp với Fluoroquinolone Đột biến parC

Đề kháng cao với Fluoroquinolone Đột biến kép parC và gyrA

Đề kháng Vancomycin vncS

WHO/CDS/CSR/DRS/2001.6

http://www.medscape.com/viewarticle/410877

54

Cơ chế VK đề kháng và cách xử trí

Haemophilus influenzae

β-lactamase

Có Thay đổi đích đối với

Không

Moraxella catarrhalis

β-lactamase

Có

S aureus Đề kháng methicillin Dùng

Vancomycin, Linezolid, hoặc Daptomycin

Có nhưng hạn chế (Vancomycin;

Daptomycin) vàđộc tính

Mycoplasma pneumoniae

Thay đổi đích đối với Macrolides

56

57

Phân loại viêm phổi – trẻ dưới 5 tuổi

dấu hiệu sau:

ngực rất nặng

Viêm phổi nặng

dấu hiệu sau:

tháng tuổi; ≥ 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi

Viêm phổi

Không có dấu hiệu viêm phổi hoặc viêm phổi nặng Không viêm phổi: ho hoặc cảm lạnh

2013

58

Phân loại viêm phổi – trẻ trên 5 tuổi

Viêm phổi nặng

Viêm phổi

BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011

2011

59

Chiến lược điều trị kháng sinh cụ thể

60

Viêm phổi – Tác nhân gây bệnh

< 3 tuần tuổi 3 tuần – 3 tháng 4 tháng – 4 tuổi ≥ 5 tuổi

 Liên cầu B

 E coli

 Các trực khuẩn Gram âm khác

 S pneumoniae

(type b*, hoặc không định type)

 CMV

 HSV type 1, 2

 Enteroviruses

 Rubella

 RSV

 hMPV A và B

 Parainfluenza virus type 3

 S pneumoniae

 H influenzae

(type b*, hoặc không định type)

 C trachomatis

(nếu trẻ không sốt)

 S pneumoniae

 H influenzae

(type b*, hoặc không định type)

 Liên cầu A

 M catarrhalis

 S aureus

 M pneumoniae

 RSV A và B

 hMPV A và B

 Parainfluenza virus type 1, 2, 3

 Influenza A, B

 Rhinovirus

 Adenovirus

 M pneumoniae

 S pneumoniae

 C pneumoniae

 H influenzae

(type b*, hoặc không định type)

 Influenza A, B

 Adenovirus

 Legionella

pneumophila

Nelson Textbook Of Pediatrics, 20 th Edition ( 2016 ): 2088-2094 Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8 th Edition ( 2012 ), Saunders; 453-460

* H influenzae type b ít gặp ở những vùng có chủng vaccine Hib