Tran Dich Mang Phoi o TE - PGS. Son 2

Sinh lý bệnh  Tăng hình thành trong khi hấp thu bình thường/giảm  Hình thành bình thường nhưng hấp thu kém  Có thêm dịch ngoại sinh thoát dịch từ khoang phúc mạc hoặc từ tĩnh mạc

Trang 1

Tràn dịch màng phổi ở trẻ em

PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn

Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam

Phó Trưởng Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế

2

Định nghĩa

 Tràn dịch màng phổi: tích tụ ít nhất 10-20 mL

dịch trong khoang màng phổi.

3

Sinh lý khoang màng phổi

4

Sinh lý khoang màng phổi

5

Bệnh nguyên

– Staph aureus, Strep

pneumoniae, Strep pyogenes

Parainfluenza virus, đôi khi

Mycoplasma

6

Bệnh nguyên tràn mủ màng phổi

Montgomery M (2012) Air and Liquid in the Pleural Space In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8 th Ed

Trang 2

Sinh lý bệnh

 Tăng hình thành

trong khi hấp thu

bình thường/giảm

 Hình thành bình

thường nhưng hấp

thu kém

 Có thêm dịch ngoại sinh (thoát dịch từ khoang phúc

mạc hoặc từ tĩnh mạch)

8

Sinh lý bệnh

9

Sinh lý bệnh tràn mủ màng phổi

 Xuất tiết: vài ngày đầu; dịch lỏng, ít bạch cầu, LDH

thấp, glucose và pH dịch bình thường; cải thiện

nhanh nếu dẫn lưu sớm

 Fibrin-mủ: dịch quánh, đục hơn, nhiều BC đa nhân,

vi khuẩn, mảnh vỡ tế bào pH và glucose giảm, LDH

tăng Fibrin lắng đọng trên 2 lá MP  lớp màng bọc

ngăn cản phổi giãn nở và hình thành các vách ngăn

trong khoang màng phổi

 Đóng vách: tăng sinh tế bào xơ trên hai lá MP 

màng không đàn hồi ngăn cản không cho phổi dãn

nở, dịch lúc này đặc mủ

10

Lâm sàng

– Trẻ lớn: đau “xóc” khi thở vào hoặc khi ho

– TDMP nhiều hơn, tách 2 lá MP  đau ngực âm ỉ hoặc mất

 Trẻ lớn TDMP trung bình: giảm di động thành ngực, giãn các khoảng gian sườn, gõ đục, rung thanh giảm, tiếng ngực thì thầm giảm, và RRPN giảm

 Sơ sinh TDMP trung bình: âm thở có khi không giảm rõ

– Khí quản, tim bị đẩy về phía đối diện

– Lồng ngực bên bệnh bó lại  vẹo CS, lõm về phía bệnh

Thấy được TDMP trên phim ngực thẳng đứng:

400 mL dịch

Sớm nhất: xóa góc sườn-hoành

Trang 3

X-quang ngực

 Tràn dịch trung bình:mờ đồng nhất, giãn rộng các khoảng gian sườn bên tràn dịch, trung thất bị đẩy qua phía đối diện

 Chụp nằm ngữa:mờ lan tỏa không đặc hiệu (khói sương) hoặc đường viền màng phổi bên tràn dịch

14

X-quang ngực

– Số lượng, loại tràn dịch, phát hiện lượng dịch dày > 10 mm đủ

để chọc dò màng phổi

– Nhu mô phổi bên dưới

– Phát hiện tràn dịch ở đáy phổi

dịch có hình ảnh xẹp hoặc thâm nhiễm không?

hơn, phát hiện một lượng dịch # 50 mL

15

X-quang ngực

Phim ngực thẳng của 1 trẻ bị HCTH: cơ hoành (P) bị kéo cao ở

ngoài (mũi tên), góc sườn-hoành (P) còn hơi sáng  TDMP ở

phần dưới phổi (P).

Phim nghiêng nằm về bên bệnh (P):

TDMP (P) tự do

16

X-quang ngực

Phim ngực thẳng: tràn mủ màng phổi (T) lượng nhiều kèm xẹp phổi thụ động nhu mô phổi kế cận. Phim nghiêng nằm về bên (T): không thay đổi hình ảnh tràn mủ màng phổi (T)  vách hóa.

17

Siêu âm

– Xác định dày màng phổi sau tràn dịch

– Giúp hạn chế thất bại khi chọc dò màng phổi

– Xác định vị trí tốt nhất để chọc dò hoặc đặt ODL ngực

– Xác định bản chất của tràn dịch

– Xác định dày lá tạng màng phổi trong tràn mủ màng phổi

– Xác định xẹp phổi chèn ép hay đông đặc phổi kế cận

– Phân biệt khối rắn trong lồng ngực với TDMP giàu echo

18

Siêu âm

Siêu âm cắt dọc phần dưới lồng ngực phải và hạ sườn phải: TDMP phải echo nghèo lượng nhiều (E), xác định gan (L) và thận (K)  TDMP chưa vách hóa.

Siêu âm cắt ngang vùng hạ sườn phải sau 6 ngày: tổn thương echo hỗn hợp (mũi tên) ở sau bên gan  TMMP.

Trang 4

CT ngực

Ưu điểm:

nhu mô phổi bên dưới trong

TDMP vách hóa rộng

phổi trong TMMP

– Tràn dịch vách hóa hay TMMP tạo góc tù với thành ngực

– Ổ áp-xe tạo góc nhọn với thành ngực

20

CT ngực

Phim ngực thẳng: TDMP trái lượng nhiều, che khuất tổn thương nhu mô bên dưới Trung thất bị đẩy qua phải.

CT tăng cường phần dưới ngực phát hiện một khối gồm các thùy nhỏ dọc theo màng phổi trái (mũi tên), bao quanh là TDMP trái (E).

21

CT ngực

TMMP vách hóa với bờ ngoài rõ nét (mũi tên đen nhỏ) ở phần dưới phổi phải Bờ này sắc

nét, dày vừa phải Xẹp nhu mô phổi kế cận (mũi tên trắng lớn)

22

Chụp nhuộm phế quản

Chụp khoang màng phổi bằng cách bơm Lipiodol qua ống dẫn lưu ngực  thuốc cản quang trong khoang màng phổi (mũi tên) và trong đường thở  dò phế quản-màng phổi

Đại thể dịch màng phổi Nguyên nhân

Dịch mủ rõ

− Mủ đặc, màu nâu sạm

− Thối

− Có lẫn máu

Tràn mủ màng phổi; đôi khi viêm tụy, vỡ thực quản

− Staphylococcus aureus

− Vi khuẩn kỵ khí

− Liên cầu A Dịch đục như sữa Tràn dưỡng trấp màng phổi Dịch máu Tràn máu màng phổi, san chấn khi chọc màng

phổi, bệnh lý ác tính, lao, tăng u-rê máu, tràn mủ màng phổi do liên cầu A

Dịch vàng-xanh, có những mảnh cặn

Viêm khớp dạng thấp Dịch đen Aspergillus niger

Dịch đà như nước mắm Entamoeba histolytica

Trang 5

Phân tích dịch màng phổi

Loại tràn dịch Nồng độ trong DMP Tỷ lệ nồng độ DMP/Huyết thanh

Tràn dịch thấm < 3 g/dL < 2/3* < 0.5 < 0.6

Tràn dịch tiết ≥ 3 g/dL > 2/3 ≥ 0.5 ≥ 0.6

* Nồng độ LDH dịch màng phổi phải < 2/3 giới hạn trên nồng độ LDH huyết thanh

26

Tutor JD ( 2014 ) Chylothorax in Infants and Children Pediatrics;133:722–733

27

Tauber et al (2008) Abnormalities of the Pleural Space In: Pediatric Respiratory Medicine, 2nd Edition, Mosby; 989-997

Loại Đặc điểm tế bào Nguyên nhân

Mủ > 5000 BC/mm 3  Tràn dịch do viêm phổi kế cận

 Viêm tụy

 Thủng thực quản

 Nhồi máu phổi

 Tổn thương màng ngoài tim hoặc cơ tim

Tăng BC

lympho

> 50% lympho,

thường 1000-1500

lympho/mm 3

 Lao

 Bệnh ác tính: lymphoma, leukemia, u nguyên bào TK, sarcoma thành ngực, u Wilms, u gan

 Tăng u-rê máu

 Bệnh lý mô liên kết: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống

 Nhiễm nấm

Tăng BC

mono

>20% mono, thường

< 5000 mono/mm 3

 Virus: adenovirus, influenza, herpes, varicella, sởi, và cytomegalovirus

 Viêmphổi do Mycoplasma

28

Phân tích dịch màng phổi – Tế bào

Loại Đặc điểm tế bào Nguyên nhân Tăng BC

ái toan

>10% eosinophils  Mới bị tràn khí hoặc tràn máu màng phổi

 Thuốc: dantrolene, nitrofurantoin

 Tăng u-rê máu

 Nhiễm nấm

 Nhiễm KST: Histoplasma, Coccidioides, giun đũa, Paragonimus, Echinococcus, amip

Dưỡng trấp

Nồng độ triglyceride DMP >110 mg/dL

 Tổn thương ống ngực

 U: lymphoma

 Lao

 Sarcoidosis

 Sơ sinh: Trisomy 21, HC Noonan, phổi biệt lập ngoài thùy, u bạch mạch, giãn bạch mạch

29

Phân tích dịch màng phổi – Tế bào

Loại Đặc điểm tế bào Nguyên nhân

Tràn máu Hct DMP > 50% Hct

máu

 Chấn thương

 Catheter TM trung tâm làm tổn thương mạch máu

 Nhồi máu phổi

 Bệnh lý ác tính

 Giảm tiểu cầu

 Hemophilia

 Vỡ vùng phổi biệt lập

 Vỡ dị dạng động-tĩnh mạch

 Vỡ mạch máu trong lồng ngực

30

Sinh thiết màng phổi

Trang 6

Điều trị

Balfour-Lynn IM (2005) BTS guidelines for the management

of pleural infection in children Thorax; 60 Suppl 1: i1-21

32

Điều trị

Balfour-Lynn IM (2005) BTS guidelines for the management of pleural infection in children Thorax; 60 Suppl 1: i1-21

33

Điều trị tràn dịch màng phổi thấm

Chủ yếu hỗ trợ rối loạn chức năng, điều trị nguyên nhân

– Tim mạch (suy tim sung huyết)

– Thận (hội chứng thận hư)

– Bệnh lý bạch huyết làm RL lưu lượng bạch mạch

34

Điều trị tràn máu màng phổi

– Nhanh chóng bù lại thể tích ngăn mạch

– Phẫu thuật cầm máu đang chảy

mL máu/kg hoặc máu vẫn tiếp tục mất

> 3 mL/kg/giờ  mở màng phổi cấp cứu

tránh dính MP

Tràn dịch màng phổi

Chẩn đoán tràn dưỡng trấp

Triglyceride DMP ≥ 110 mg/dL; cholesterol DMP/HT < 1.0, có chylomicrons

Chọc dò màng phổi

Xác định cơ chế tổn thương/nguyên nhân

Xác định vị trí vỡ

Chụp bạch mạch, chụp nhấp nháy bạch mạch, nội soi lồng ngực, CT, chụp bạch mạch cộng hưởng từ

Xử trí

Mục tiêu: giảm triệu chứng, phòng tái phát, dự phòng/điều trị SDD và suy giảm miễn dịch

Đặt ống dẫn lưu ngực Thể tích dưỡng trấp > 100 ml/tuổi (năm),

rõ vị trí dò, nguy cơ cao SDD/suy giảm MD Có

Phẫu thuật Thắt ống ngực Không thành công hoặc không làm được Cân nhắc Cân nhắc đặt shunt

Điều trị nội khoa

Không Cân nhắc octreotide

hoặc somatostatin

Tràn dịch nhiều, chế

độ ăn không hiệu quả,

bệnh nhân không ăn được

Nuôi dưỡng TM bằng

lipid nhũ tương

Điều trị

tiết chế

Chế độ ăn chứa

triglyceride

chuỗi TB

Điều trị tràn dưỡng trấp MP

Các biện pháp ban đầu:

– Chọc MP/đặt ODL ngực, phân tích DMP

– Chế độ ăn chứa MCThoặc nuôi dưỡng TM

– Siêu âm mạch phát hiện huyết khối gây tắc bạch mạch

Nếu vẫn tiếp tục tràn dưỡng trấp:

– Octreotide:1-4 μg/kg/h TTM * 10-40 μg/kg/d chia 3 TDD

Tràn dưỡng trấp kéo dài dù điều trị octreotide  phẫu thuật:

– Nội soi MP, thắt hoặc bít chỗ dò bạch mạch bằng keo fibrin

– Không phát hiện đường dò  bóc lá thành MP

– Đặt shunt màng phổi-phúc mạc

X-quang can thiệp:

Trang 7

Điều trị tràn dịch màng phổi tiết

 Điều trị hỗ trợ:

– Nghỉ ngơi tại giường

– Cho thuốc giảm đau thích hợp

– Cung cấp đủ dịch: nhu cầu + mất do sốt, thở nhanh

– Thở oxy nếu có biểu hiện thiếu khí hoặc tăng công thở

– Cho nằm về phía TD tạm chèn ép LN bên đó

 Chọc tháo dịch ?, đặt dẫn lưu ngực?

 Điều trị đặc hiệu bệnh lý nguyên nhân:

– Nhiễm trùng: kháng sinh

– U lympho: hóa trị liệu TM + khoang MP, tia xạ trung thất

– Sarcoidosis: prednisone cải thiện khó thở, ho, chán ăn, cân

– Lao: steroids + hóa trị liệu kháng lao

38

Điều trị TDMP trung bình/nhiều do VP

Janahi ( 2014 ) Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children (UpToDate 2014)

* Không cần chọc dò hoặc dẫn lưu nếu bệnh nhi đã được điều trị kháng sinh, không khó thở, và tràn dịch ít Tràn dịch ít được định nghĩa là < 10 mm trên phim chụp tràn dịch chiếm < 1/4 bên ngực đó.

o Khi tiến hành chọc dò hoặc đặt dẫn lưu màng phổi, cần cấy dịch màng phổi và bắt đầu điều trị kháng sinh TM, điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả cấy.

39

Điều trị TDMP trung bình/nhiều do VP

o Khi tiến hành chọc dò hoặc đặt dẫn lưu màng phổi, cần cấy dịch màng phổi

và bắt đầu điều trị kháng sinh TM, điều + Dịch màng phổi mủ rõ, nhuộm gram (+), pH < 7, LDH > 1000 IU/dL hay glucose < 40 mg/dL.

# Chọn lựa giữa VATS và liệu pháp tiêu fibrin phụ thuộc vào chuyên môn và

sở thích của bác sĩ lâm sàng.

40

Điều trị tràn dịch màng phổi ít do VP

41

Kháng sinh

42

Kháng sinh

Trang 8

Đặt dẫn lưu màng phổi

44

45

46

Trang 9

Điều trị tràn mủ màng phổi

– Chọc ra thấy DMP toàn mủ

– Nhuộm Gram phát hiện VK gây bệnh

– pHDMP< 7,2 hoặc < pHĐMtrên 0,05

– TDMP nhiều + nhiễm trùng lan tỏa

ODL 4 giờ:

– < 1 tuổi: pha 10.000 IU + 10 ml NaCl 0,9%

– > 1 tuổi: pha 40.000 IU + 40 ml NaCl 0,9%

50

– Thở trở lại bình thường, ăn ngủ tốt, không sốt

– Khám thấy thông khí tốt

– X-quang hoặc siêu âm thấy không còn dịch

– ODL thông, không còn ra mủ (1 ml dịch/kg/ngày)

– Thời gian đặt ODL trung bình 3-7 ngày

ngày Tổng thời gian KS (TM + uống) ít nhất 3-4 tuần

51

Avansino et al (2005) Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis Pediatrics; 115(6): 1652-9.

52

Định dạng
Số trang	9
Dung lượng	1,38 MB