PHÁC đồ điều TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN cấp

ĐỊNH NGHĨA - Viêm tiểu phế quản VTPQ là bệnh lý viêm cấp tính của các phế quản cĩ kích thước nhỏ, đường kính < 2 mm hay cịn gọi là các tiểu phế quản.. CHẨN ĐỐN Chẩn đoán chủ yếu dựa vào

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP I/ ĐỊNH NGHĨA

- Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là bệnh lý viêm cấp tính của các phế quản cĩ kích thước nhỏ, đường kính < 2 mm hay cịn gọi là các tiểu phế quản

- Bệnh hay gặp ở trẻ < 2 tuổi (đặc biệt 3 - 6 tháng), đặc trưng bởi các triệu chứng: thở nhanh, ho và khị khè

II/ NGUYÊN NHÂN

Virus là tác nhân chủ yếu gây VTPQ ở trẻ em

- Virus hợp bào hơ hấp ( Respiratory Syncitial Virus RSV ) chiếm đa số (76%), khả năng lây lan rất cao, có thể thành dịch Tỷ lệ mắc bịnh cao ở lứa tuổi 2 – 24 tháng

- Human metapneumovirus ( 3 % )

- Virus khác: Rhinovirus 939 % ), Adenovirus ( 10%), Parainfluenzavirus (1%), Enterovirus, Influenzavirus (10%), Mycoplasma…

III/ CHẨN ĐỐN

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào tuổi, triệu chứng LS, yếu tố dịch tễ của RSV trong cộng đồng ( thành dịch, mùa mưa, mùa lạnh ) XN

thường quy thường không đặc hiệu

1)

Lâm sàng

- Bệnh khởi đầu với các triệu chứng nhiễm siêu vi: sổ mũi, ho, không sốt hoặc sốt nhẹ trong 1-3 ngày đầu, diễn tiến nhanh đến SHH, khò khè, thở nhanh, co lõm ngực

- Trẻ < 6 tuần tuổi chỉ có triệu chứng ngưng thở

- Thăm khám: thở nhanh, co lõm ngực Ngưỡng thở nhanh theo tuổi:

2 - < 12 THÁNG TUỔI ≥ 50 L/PH

- Lồng ngực căng phồng, thơng khí phổi giảm, nghe cĩ ran (rít, ngáy, ẩm), hoặc không nghe ran

2) Tiền căn:

- Khò khè trước đó ( Nếu > 2 lần cần phân biệt với suyễn )

3) Yếu tố nguy cơ bị VTPQ nặng

- Trẻ đẻ non < 36 tuần, cân nặng khi sinh thấp < 2500g, SHH sơ sinh

- Trẻ < 3 tháng

- Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt TBS tím cĩ cao áp động mạch phổi

- Bệnh phổi mạn tính (loạn sản phổi)

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

- Suy dinh dưỡng nặng

4) Xét nghiệm: trường hợp nhập viện

- Cơng thức máu: Số lượng bạch cầu giảm hoặc bình thường, cĩ thể tăng bạch cầu lympho

- X quang phổi: Cĩ hình ảnh khí phế thũng (phổi sáng hơn bình thường hoặc phổi quá sáng, ứ khí, hoặc xẹp phổi từng vùng), hoặc có thể bình thường

- Khí máu: (Chỉ làm thể nặng) SaO2 giảm < 92%, PaO2 giảm < 60 mmHg, PaCO2 tăng

- Phân lập virus trong những ngày đầu của bệnh từ dịch mũi họng hoặc dịch nội khí quản bằng kỹ thuật PCR hoặc test nhanh Chỉ làm với những bệnh nhân thuộc thể nặng

5) Phân loại mức độ nặng của bệnh

Một hoặc nhiều triệu chứng

SpO2 >95%* SpO2 92–95%* SpO2 <92%*

Nhịp thở bình thường

Tăng nhịp thở Nhịp thở tăng nhanh

đáng kể

Rên rỉ, tím tái Thở yếu

Khơng co kéo cơ hơ

hấp phụ

Co kéo nhẹ cơ hơ hấp

Co kéo cơ hơ hấp phụ mức độ trung

bình/đáng kể

Cánh mũi phập phồng

Co kéo cơ hơ hấp phụ mạnh/kiệt sức Thở không đều, có cơn ngưng thở

Cơn ngừng thở

Tỉnh táo,bú tốt, Tỉnh táo , Bú

kém Mất nước nhẹ

Bứt rứt, kích thích, Li bì, RL tri giác Không có các yếu

tố nguy cơ Vẻ mặt nhiễm độcRa nhiều mồ hơi

Kích thích

Chú ý: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ cĩ triệu chứng trong bảng phân loại nên điều trị theo triệu chứng nặng nhất.

6) Chẩn đốn phân biệt

- Hen phế quản: rất khĩ phân biệt với những cơn hen đầu tiên, cần dựa vào tiền sử dị ứng bản thân

và gia đình, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, xét nghiệm máu tăng bạch cầu ái toan, cĩ thể IgE trong máu tăng Với trẻ trên 18 tháng cần nghĩ đến hen dù là cơn đầu

- Viêm phổi: Bệnh nhân cĩ hội chứng nhiễm trùng (Sốt cao, tăng bạch cầu trung tính, CRP tăng), phổi nghe cĩ ran ẩm nhỏ hạt, X quang cĩ hình ảnh tổn thương nhu mơ phổi

- Ho gà: ho cơn kéo dài, sau ho trẻ cĩ thể tím tái, ngồi cơn ho trẻ bình thường Bạch cầu tăng, lympho tăng Nghe phổi khơng cĩ ran Gặp ở trẻ < 3 tháng tuổi chưa được chủng ngừa

- Mềm sụn thanh quản: thường xuất hiện vào tháng thứ hai sau sinh, khi thở cĩ tiếng thở rít

- Dị vật đường thở

- Suy tim

- Trào ngược dạ dày thực quản

IV/ ĐIỀU TRỊ:

1) Nguyên tắc điều trị:

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ, cung cấp đủ nước – điện giải, dinh dưỡng, và đảm bảo đủ oxy

2) Chỉ định nhâp viện

+ Trẻ dưới 3 tháng tuổi

+ Cĩ 1 trong các yếu tố nguy cơ

+ Cĩ dấu hiệu nguy hiểm: Tím tái, bỏ bú hoặc bú kém (trẻ nhỏ hơn 2 tháng), khơng uống được (trẻ trên 2 tháng), li

bì-khĩ đánh thức, co giật

+ Thở rút lõm lồng ngực, thở nhanh ( > 70 lần/phút )

+ Cĩ dấu hiệu mất nước

+ Giảm oxy máu SpO2 < 95% không khí phòng

+ Gia đình không có điều kiện chăm sóc bé tại nhà

3) Điều trị cụ thể

- Thể nhẹ: Cho điều trị tại nhà:

+ Không dùng KS, thuốc dãn phế quản, corticoids.

+ Ăn uống đầy đủ, chia thành nhiều bữa nhỏ Cho uống nhiều nước

+ Hạ sốt ( nếu có )

+ Vệ sinh mũi họng bằng nước muối sinh lý 9‰

+ Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng cần nhập viện

• Thở rên, phập phồng cánh mũi, thở co kéo

• Ăn uống kém khoảng 50 – 75 % lượng nước mỗi ngày, hoặc không có tã ướt trong 12 giờ

• Khó đánh thức, không biệu hiện phản ứng với bố mẹ

+ Tái khám sau 2 ngày

- Thể trung bình: Điều trị tại bệnh viện

+ Thở oxy qua canula duy trì SpO2 >92%: bệnh nhân dưới 3 tháng cĩ biểu hiện gắng sức khi thở, SpO2 giảm khi bú hoặc SpO2 < 90- 92%

+ Ăn uống đầy đủ, chia nhỏ bữa

+ Nuơi ăn qua sonde dạ dày khi:

• Bệnh nhân thở nhanh > 70-80 lần /phút

• Nơn liên tục

• Khi trẻ ăn hoặc bú mà SpO2 < 90% dù cĩ thở Oxy

• Kém phối hợp các động tác mút-nuốt-hơ hấp, tăng cơng hơ hấp khi uống hoặc bú

+ Vệ sinh mũi họng bằng nước muối sinh lý 9‰

+ Truyền dịch khi bệnh nhân cĩ dấu hiệu mất nước., hoặc nuôi qua sond dạ dày

không đủ nhu cầu năng lượng

+ Khí dung Ventolin (Salbutamol): dùng nếu có tiền sử suyễn, hoặc chưa loại trừ suyễn

• Liều 0.15 mg/kg/lần ( tối thiểu 2,5 mg ; tối đa 5 mg), đánh giá lại sau 1 giờ

• Nếu cĩ đáp ứng sau 1 giờ thì cĩ thể dùng tiếp khí dung mỗi 4-6 giờ/ lần cho đến khi triệu chứng suy hơ

hấp cải thiện

• Nếu khơng cĩ đáp ứng thì khơng cần dùng tiếp

+ Nước muối ưu trương 3% pha với ventolin phun KD

+ Corticoid: sử dụng khi trẻ có khò khè nhiều lần trước đó, nghi ngờ HPQ, bịnh phổi mãn tính như loạn sản phổi, hoặc SHH Dùng Prednison

1-2 mg/kg/ngày nếu còn uống được; hoặc Hydrocortison 5 mg/kg/lần TMC mỗi 6 giờ; hoặc Dexamethason 0,15 mg/kg/lần mỗi 6 – 8 giờ

Không dùng corticoids khí dung

- Thể nặng và rất nặng: Điều trị tại bệnh viện

+ Thở oxy qua canula, NCPAP , giúp thở tùy mức độ SHH

+ Truyền dịch khi bệnh nhân cĩ dấu hiệu mất nước

+ Khí dung Ventolin Chú ý với bệnh nhân thở nhanh >70 lần phút, Sp02 <92%: cần phải phun khí dung với oxy (6 lít/phút)

+ Corticoid

+ Điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm Nếu SpO2 < 90%, khí máu PaCO2 tăng cao >70 mm Hg, cân nhắc đặt nội khí quản, thở máy

+ Theo dõi Mạch, nhịp thở , SpO2 , tri giác, bú , nước xuất nhập

+ Kiểm tra khí máu

4) Kháng sinh

- Chỉ dùng khi có bằng chứng bội nhiễm vi trùng, hoặc LS có dấu hiệu nặng chưa loại trừ nhiễm trùng

+ Sốt cao đột ngột, hoặc kéo dài

+ Diễn tiến LS xấu nhanh trong vòng 24 – 48 giờ

+ CTM: Bạch cầu tăng, CRP tăng

+ Cấy đàm (+), cấy máu (+)

+ Xquang phổi cĩ thâm nhiễm đông đặc phổi

+ Phổi nghe cĩ ran ẩm rải rác

- Khi bệnh nhân cĩ nguy cơ nhiễm trùng: đặt nội khí quản, thở máy

- Sử dụng kháng sinh: như trong trường hợp VP

5) Vật lý trị liệu:

Khơng chỉ định một cách thường quy Chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân cĩ biến chứng xẹp phổi

6) Tiêu chuẩ xuất viện

- Lâm sàng ổn định

- Bệnh nhi ăn uống được

- SpO2 > 92% với khí trời trong 4 giờ kể cả ngủ

7) Dự phịng

- Chưa cĩ vaccin đặc hiệu cho các căn nguyên virus

- Hạn chế tiếp xúc với người bệnh

- Rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ

- Tiêm chủng theo lịch

- Bú mẹ đầy đủ

- Không tiếp xúc với khói thuốc lá

THAM KHẢO

- Bv Nhi Đồng 1: phác đồ điều trị 2013

- Phác đồ điều trị SYT

- Kendig′ Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th Edition, 2012

- Cochrane for clinicians ( Am Fam Physician 2014 Nov 1 )

- Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis AAP 2014

- NICE guideline: Bronchiolitis in children 31 May 2015