Bùi Bỉnh Bảo Sơn Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế 2 Đại cương Là một vùng nhu mô phổi chứa tổ chức hoại tử, khởi đầu hoặc biến chứng bở
Trang 1Áp-xe phổi ở trẻ em
PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn
Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam
Phó Trưởng Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế
2
Đại cương
Là một vùng nhu mô phổi chứa tổ chức hoại tử, khởi đầu hoặc biến chứng bởi các tác nhân nhiễm trùng
Khác với viêm phổi: gây hóa lỏng và phá hủy tổ chức nhu mô phổi và tạo hang
Sự hình thành nhiều ổ áp-xe nhỏ (< 2 cm) đôi khi được xem như là viêm phổi hoại tử hoặc hoại thư phổi
Đôi khi, ổ áp-xe vỡ vào khoang màng phổi
kế cận gây tràn mủ màng phổi
3
Dịch tễ
Áp-xe phổi TE:nguyên nhân, diễn tiến bệnh khác người lớn
Smith (1934):áp-xe phổi chiếm 0,33% trẻ nhập viện
Smith DT (1934) The diagnosis and treatment of pulmonary abscess in children JAMA; 103: 971-974
Emanuel và Shulman (1985-1990):0,012%
Emanuel B, Shulman ST (1995) Lung abscess in infants and children Clin Pediatr; 34: 2-6
Ở các trung tâm chuyển bệnh Nhi khoa chính tại Chicago,
Houston, Dallas, và Montreal:tỷ lệ mới mắc trong 2 thập niên qua
1,5-4,7 trường hợp/năm; đa số ở trẻ suy giảm miễn dịch
Asher, M I., Spier, S., Beland, M., et al.: Primary lung abscess in childhood: The long-term outcome of
conservative management Am J Dis Child 136:491-494, 1982.
Emanuel, B., and Shulman S T.: Lung abscess in infants and children Clin Pediatr 34:2-6, 1995.
McCracken, G H.: Lung abscess in childhood Hosp Pract 13:35-36, 1978.
Tseng, Y.-L., Wu, M.-H., Lin, M.-Y., et al.: Surgery for lung abscess in immunocompetent and immunocompromised
children J Pediatr Surg 36:470-473, 2001.
Bùi Nguyễn Đoan Thư và Phạm Thị Minh Hồng tại BV Nhi Đồng 1
và Nhi Đồng 2 (01/2000-4/2008):có 86 trẻ bị áp-xe phổi, trong đó có
1 bệnh nhi mắc áp-xe phổi 3 lần, 7 bệnh nhi mắc bệnh 2 lần
4
Tác nhân gây bệnh
Liên cầu tan máu alpha
Pseudo-monas
Bacteroides
Staph aureus
Strep.
pneumoniae
Áp-xe phổi
Pepto-streptococcus
5
Tác nhân gây bệnh
Klebsiella spp.
Staph
aureus
Acinetobacter spp.
Áp-xe phổi
6
Lâm sàng
Hầu hết có biểu hiện bệnh 1-3 tuần trước khi nhập viện
Bùi Nguyễn Đoan Thư, Phạm Thị Minh Hồng:thời gian bệnh trước nhập viện trung bình 17 ngày (17 ± 16 ngày) (2 ngày-3 tháng)
Sốt:84% bệnh nhân áp-xe phổi tiên phát lẫn thứ phát
Ho:53-67%, đầu tiên ho khan Ổ áp-xe vỡ vào khí quản ho có đàm
mủ Trường hợp hoại tử ho ra máu
Đau ngực / đau vai bên bệnh
Sụt cân
Thay đổi theo tuổi:trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường sốt nhưng không có triệu chứng khu trú; trẻ lớn cũng sốt nhưng thường ho nhiều hơn hoặc thở nhanh, và đau ngực
Trang 27
84
53
38
24
20 18
16 11
9 9 7 7
4 4 2 2 2
78
98
65
33
30 31
27 19
85
50
9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tan, Seilheimer và Kaplan (1995)
Bùi Nguyễn Đoan Thư và Phạm Thị Minh Hồng (2008)
%
Lâm sàng
8
Cận lâm sàng – XN dịch thể
SL BCmáu ngoại vi thường tăng, công thức BC chuyển trái; VS tăng; CRP tăng
Nhuộm gram đàm:nhiều neutrophils + các hình ảnh phù hợp với vi khuẩn kỵ khí như:
– TK gram âm mảnh, đa dạng: Bacteroides, Fusobacterium
– TKgram âm hình que có hai đầu nhọn: Fusobacterium.
– Trực khuẩn gram dương lớn: Clostridium.
– Cầu khuẩn bé: liên cầu khuẩn kỵ khí
IDR, huyết thanh chẩn đoán HIV hoặc test mồ hôi
Cấy máu: (+) < 10%
Nghi áp-xe phổi do ký sinh trùng:cần lấy đàm xét nghiệm trứng giun sán hoặc ký sinh trùng
9
X-quang ngực
A, B: Lúc vào viện.
C, D: 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị.
10
X-quang ngực
E, F: sau 1 năm.
G, H: sau 2 năm.
11
X-quang ngực
12
X-quang ngực
Trang 313
CT ngực
Trẻ trai 15 tuổi bị áp-xe thùy dưới phổi trái sau khi sặc nước bể bơi: CT ngực cho thấy kim cỡ 20 được
và hang (B).
14
CT ngực
15
Chẩn đoán phân biệt
Viêm phổi
Viêm phổi hoại tử
Tràn mủ màng phổi khu trú
Tràn dịch màng phổi mủ
kèm dò PQ-MP
Kén phổi bẩm sinh
Giả kén
Giãn phế quản dạng túi, bóng hơi
Phổi biệt lập
sarcoma xương di căn có hoại tử trung tâm
16
Chẩn đoán xác định
X-quang ngực thường:đủ để xác định áp-xe phổi
CT ngực:tối ưu:
– Phát hiện các ổ áp-xe nhỏ hoặc áp-xe phổi nhiều ổ.
– Đánh giá ảnh hưởng áp-xe đối với tổ chức kế cận.
– Xác định các bệnh lý tạo kén có thể nhầm với áp-xe phổi.
– Xác định được áp-xe phổi khi hình ảnh viêm phổi che lấp mức hơi-dịch trên phim X-quang ngực thường.
Chọc hút ổ áp-xe bằng kim: cấy dương tính 92% đối với bệnh nhân chưa được điều trị KS trước đó và 70% đối với những bệnh nhân đã được điều trị
Nội soi phế quản:rất giá trị nếu nghi dị vật đường thở hoặc cần lấy
mủ từ phế quản
17
Điều trị
Nội khoa
Ngoại khoa.
18
Điều trị nội khoa
Áp-xe phổi tiên phát không xác định được yếu tố nguy cơ và cấy máu âm tính: KS có tác dụng với S aureus, S pneumoniae và các vi khuẩn kỵ khí đường hô hấp trên: Clindamycin,
Ampicillin/sulbactam, và Ticarcillin/ clavulanate.
Trẻ có nguy cơ sặc hoặc suy giảm miễn dịch: VK gram âm:
– Clindamycin + Cefotaxime (hoặc một
Aminoglycoside);hoặc – Ticarcillin/clavulanatehoặc
Piperacillin/tazobactam; hoặc – Nafcillin (hayCefazolin) + Gentamicin + Metronidazole
Trang 419
Điều trị nội khoa
Trường hợp biểu hiện viêm nội tâm mạc: KS có hiệu quả
với cả tụ cầu, liên cầu và Enterococcus trong khi chờ cấy máu:
Vancomycin + Gentamicin.
Có kết quả cấy điều chỉnh theo tác nhân gây bệnh phân lập được
Tổng thời gian điều trị kháng sinh:tối thiểu 4-6 tuần
– Trường hợp nặng, có biến chứng: KS TM cho đến khi hết sốt và hết
biểu hiện viêm dùng KS uống thêm 2-3 tuần nữa
– Có khi phải điều trị 3-4 tháng để tránh tái phát, nhất là do VK kỵ khí
Diễn tiến hình ảnh X-quang ngực:áp-xe phổi không được dẫn lưu
chỉ biến mất sau nhiều tuần Cần chụp kiểm tra mỗi 1-2 tuần cho đến
khi tổn thương biến mất hoàn toàn
Điều trị thất bại: sau 1-3 tuần điều trị, trẻ vẫn tiếp tục sốt và có biểu
hiện nhiễm độc
20
Điều trị ngoại khoa
Chọc hút ổ áp-xe bằng kim dưới sự hướng dẫn của soi huỳnh quang, siêu âm hoặc CT
Đặt ống dẫn lưu ổ áp-xe xuyên ngực qua da
Mở ngực đặt ống dẫn lưu
Phẫu thuật hở cắt một phần phổi, cả thùy phổi
Bùi Nguyễn Đoan Thư, Phạm Thị Minh Hồng (2008):16 trẻ (18,6%) được chọc hút mủ áp-xe: 7 trẻ được chọc hút mủ qua thành ngực trước, sau đó phẫu thuật thoát mủ hoặc cắt bỏ phân thùy phổi có chứa ổ áp-xe; 9 trường hợp (56%) được chọc hút thoát mủ qua thành ngực mà không phải can thiệp phẫu thuật sau đó; 30,2% bệnh nhi được phẫu thuật cắt thùy phổi/một phần thùy phổi và dẫn lưu ổ áp-xe
21
Tiên lượng
Không có biến chứng: trẻ em có tiên lượng
tốt, thời gian hồi phục nhanh hơn so với người
lớn Lâm sàng và hình ảnh X-quang ngực biến
mất hoàn toàn trong 3-6 tuần; chức năng hô
hấp trở về bình thường trong quá trình theo dõi
Có biến chứng cần đặt ODL ngực và
trường hợp tràn mủ màng phổi: triệu chứng
tồn tại khá lâu, hình ảnh tràn dịch hoặc dày
màng phổi thường kéo dài trên X-quang ngực
Bệnh nhân cần cắt bỏ thùy phổi: có thể có
biến chứng sớm do phẫu thuật hoặc về lâu dài
có thể hạn chế hoạt động thể lực hoặc vẹo cột
sống
22