Hen TE - Chan doan - PGS. Son (2016)

Điều trị HEN PHẾ QUẢN Điều trị theo kinh nghiệm với ICS và SABA khi cần Đánh giá đáp ứng điều trị Làm các test chẩn đoán trong 1-3 tháng Hỏi thêm bệnh sử, làm thêm test để xác định chẩn

Trang 1

Chẩn đoán hen ở trẻ em

PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn

Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam

Phó Trưởng Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế

CÓ

KHÔNG

CÓ KHÔNG

KHÔNG

Bệnh nặng, cấp cứu,

ít khả năng các chẩn đoán khác

Các triệu chứng này điển hình cho hen phế quản?

Hỏi tiền sử/khám lâm sàng cẩn thận đối với hen phế quản

Tiền sử/khám lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hen phế quản?

Đo phế dung ký/PEF kèm test hồi phục

Kết quả phù hợp chẩn đoán hen?

Điều trị HEN PHẾ QUẢN

Điều trị theo kinh nghiệm với ICS và SABA khi cần Đánh giá đáp ứng điều trị Làm các test chẩn đoán trong 1-3 tháng

Hỏi thêm bệnh sử, làm thêm test

để xác định chẩn đoán khác

Xác định chẩn đoán khác?

Hẹn dịp khác làm lại test hoặc sắp xếp làm test khác

Xác định chẩn đoán hen?

Cân nhắc điều trị thử đối với chuyển đến chuyên gia hen

Điều trị đối với chẩn đoán khác

Management and Prevention (2015)

Trẻ dưới 5 tuổi

4

Yếu tố gợi ý hen Yếu tố ít gợi ý hen

Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng:

VÀbất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

 Triệu chứng tái phát thường xuyên

 Nặng hơn về đêm và sáng sớm

 Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi…

 Xảy ra khi không có bằng chứng NKHH

 Có tiền sử dị ứng (VMDƯ, chàm da)

 Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng

 Có ran rít/ngáy khi nghe phổi

 Đáp ứng với điều trị hen

Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

 Các triệu chứng chỉ có khi cảm lạnh

 Ho đơn thuần không kèm khò khè, khó thở

 Nhiều lần nghe phổi bình thường

dù bệnh nhi có triệu chứng

 Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn đoán khác

 Không đáp ứng với điều trị hen thử (thuốc giãn phế quản, các thuốc phòng ngừa hen)

Lưu ý: Triệu chứng khò khè phải được bác sĩ xác nhận

5

Chẩn đoán – Cận lâm sàng

trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác

Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện

Xét nghiệm lẩy da hay định

lượng IgE đặc hiệu

Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên

Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ được hen

Hô hấp ký hay đo lưu

lượng đỉnh (nếu trẻ có khả

năng hợp tác)

Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng ít nhất 12%

và 200ml) (trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện được)

Dao động xung ký (IOS) Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần vào việc

đánh giá giới hạn luồng khí

thực hiện thường quy

Lưu ý: Chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong trường hợp hen gián đoạn hay

nhẹ Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trừ được hen 6

Phân loại theo kiểu hình Theo triệu chứng Theo thời gian

 Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn):xảy ra thành từng đợt riêng biệt, thường đi kèm với viêm đường hô hấp trên do virus và không có triệu chứng giữa các đợt

 Khò khè khởi phát do vận động:

khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khoẻ mạnh

 Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: khò khè khởi phát do nhiều yếu

tố như thay đổi thời tiết, vận động, nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè, thường ở trẻ có cơ địa dị ứng

 Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi, thường xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốc lá, nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng

 Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó

 Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi

 Kiểu hình khò khè có thể thay đổi theo thời gian và theo điều trị

 Phân loại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc điều trị duy trì.

 Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau này.

Lưu ý:

Trang 2

Kiểu hình khò khè ở trẻ em

Tuổi (năm)

Tần suất

khò khè

Thấp

Cao

Khò khè sớm thoáng qua Khò khè không kèm

tạng dị ứng Khò khè có liên quan IgE

8

Chỉ số tiên đoán hen (API)

Tiêu chuẩn chính

 Cha, mẹ bị hen

 Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán)

 Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định bằng bệnh sử hay test dị ứng)

Tiêu chuẩn phụ

 Khò khè không liên quan đến cảm lạnh

 Eosinophiles máu ngoại

vi ≥4%

 Dị ứng thức ăn

HOẶC

Lưu ý: Một trẻ dưới 3 tuổi có từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy cơ hen

thật sự ở độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API (-).

9

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây:

1 Khò khè ± ho tái đi tái lại.

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran

ngáy (± dao động xung ký).

3 Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với

điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc.

4 Có tiền sử bản thân/gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát.

5 Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác.

10

 Đánh giá tuân thủ điều trị

 Xét nghiệm khác

 Chuyển chuyên khoa Tiếp tục

Xét nghiệm khác

 Chuyển chuyên khoa

Tiếp tục điều trị

Khảo sát/điều trị các bệnh khác

Xem xét các chẩn đoán phân biệt Điều trị thử*, xem

xét làm thêm xét nghiệm dị ứng

Hô hấp ký hay IOS đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hen không ? (hội chứng tắc nghẽn có hồi phục)

Trẻ có thực hiện được hô hấp ký hay dao động xung ký không?

Trẻ có khò khè tái đi tái lại, hỏi bệnh sử, lâm sàng có yếu tố gợi ý hen không ?

KHÔNG

CÓ KHÔNG

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán

 Cơn nhẹ: khí dung Salbutamol

 Cơn trung bình-nặng: khí dung Salbutamol + Corticosteroids uống

 Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ 8 ngày/tháng hoặc cơn trung bình-nặng cần corticosteroids uống hoặc nhập viện: Corticosteroid hít liều trung bình/Montelukast

Điều trị thử *

11

Chẩn đoán phân biệt

 Viêm tiểu phế quản

 Dị vật đường thở

 Các dị tật về giải phẫu

(vòng mạch, hẹp khí quản

bẩm sinh, rối loạn vận

động khí PQ, rối loạn chức

năng dây thanh âm…)

 Chèn ép phế quản (do u trung thất, hạch to, nang PQ)

 Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan

 Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, dò khí thực quản

 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

12

Đánh giá mức độ nặng cơn hen

Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được

 Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm

Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

 Thở chậm, cơn ngừng thở

Nói được cả câu

 Chỉ nói cụm từ

Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực

 Thở nhanh, rút

lõm lồng ngực rõ  Rì rào phế nang

giảm/không nghe thấy

SpO2≥ 95%  SpO292-95% SpO2< 92%  Tím tái, SpO2<

92%

Trang 3

Đánh giá mức độ nặng bệnh hen

GIÁN ĐOẠN

DAI DẲNG

Triệu chứng ban

≥ 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày

Dùng thuốc cắt cơn

tác dụng nhanh để

cải thiện triệu chứng

< 2 lần/tuần

> 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày

ngày Ảnh hưởng đến hoạt

Ảnh hưởng không thường xuyên

Ảnh hưởng thường xuyên

14

Phân loại hen theo mức độ kiểm soát

A Triệu chứng lâm sàng

Trong 4 tuần qua trẻ có: Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần kiểm soát Không

Triệu chứng hen ban ngày hơn vài phút và hơn 1 lần/tuần? Có Không

Không có dấu hiệu nào

Có 1-2dấu hiệu

Có 3-4dấu hiệu

Hạn chế hoạt động thể lực?

(ítchạy nhảy, chóng mệt) Có Không

Cần sử dụng thuốc cắt cơn*

Thức giấc về đêm hoặc ho đêm

B Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu

Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới

Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định

Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

* Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao

Mức độ kiểm soát triệu chứng

GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015)

15

Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu

 Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới:

– Không kiểm soát được triệu chứng hen

– Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua

– Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ

– Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà/ngoài trời, dị nguyên không khí

trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt kèm với nhiễm virus

– Trẻ hoặc gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế-xã hội

– Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng

 Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:

– Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng

– Tiền sử bị viêm tiểu phế quản

 Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

– Toàn thân: dùng nhiều đợt corticoid uống hoặc liều cao corticosteroid hít

– Tại chỗ: dùng liều TB/cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít không đúng, không bảo vệ

da hoặc mắt khi dùng corticoid phun khí dung hoặc qua buồng hít có mặt nạ

Trẻ trên 5 tuổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen

Dấu hiệu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản

1 Tiền sử biến thiên các triệu chứng hô hấp

Khò khè, hụt hơi, tức ngực

và ho

Triệu chứng có thể khác

nhau giữa các người mô tả

tùy theo văn hóa và tuổi, ví

dụ trẻ em có thể mô tả là

thở mệt

 Nóichung có hơn 1 triệu chứng hô hấp

 Triệu chứng thay đổi theo thời gian và thay đổi về cường độ

 Triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc khi thức giấc

 Triệu chứng thường được khởi phát bởi hoạt động thể lực, cười to, tiếp xúc dị nguyên, không khí lạnh

 Triệu chứng thường xuất hiện hoặc nặng lên khi nhiễm virus

2 Xác định giảm lưu lượng khí thở ra

Xácđịnh biến thiên CNHH

rõ*(1 hoặc nhiều test dưới

đây) VÀ xác định giảm lưu

lượng khí *

Biến thiên càng lớn hoặc biến thiên rõ xuất hiện càng nhiều thì chẩn đoán càng chắc chắn

Nếu FEV1thấp thì ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán, xác định được FEV1/FVC giảm (bình thường > 90% ở TE) Testhồi phục sau thuốc

giãn PQ (+) (không dùng

SABA 4 giờ và LABA 15 giờ

trước test)

Tăng FEV1> 12% giátrị chuẩn

Time (seconds) Volume

Lưu ý:Mỗi trị số FEV1phải đại diện cho trị số cao nhất trong 3 lần đo

FEV1

Bình thường

Hen (sau giãn PQ) Hen (trước giãn PQ)

Flow

Volume

Bình thường

Hen(sau giãn PQ)

Hen (trước giãn PQ)

GINA 2015

Chẩn đoán hen

Trang 4

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen

Dấu hiệu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản

Biến thiên rõ PEF sáng-chiều trong 2

tuần*

Biến thiên PEF ban ngày trung bình >13%**

Cải thiện rõ chức năng hô hấp sau 4

tuần điều trị kháng viêm

Tăng FEV1>12% và>200 mL (hoặc PEF†> 20%) so với bình thường sau 4 tuần điều trị (ngoài những đợt NKHH)(người lớn)

Test gắng sức (+)* Giảm FEV1>12% hoặc PEF >15%

Testthử thách phế quản (+)

(thường chỉ làm ở người lớn)

Giảm FEV1≥20% khi dùng liều chuẩn methacholine hay histamine, hoặc ≥15% khi làm nghiệm pháp tăng thông khí hoặc nghiệm pháp thử thách bằng nước muối ưu trương hay mannitol

Biến thiên rõ các thông số CNHH

giữa các lần khám*(íttin cậy hơn)

Biến thiên FEV1>12% hoặc PEF >15% †giữa các lần khám (có thể do NKHH)

* Có thể làm lại test khi xuất hiện triệu chứng hoặc vào sáng sớm ** Biến thiên PEF ban ngày được tính: [PEF cao nhất

trong ngày – PEF thấp nhất trong ngày]/TB trị cao nhất và thấp nhất trong ngày; rồi tính TB trong 1 tuần † Đối với PEF,

sử dụng cùng dụng cụ đo mỗi lần vì PEF có thể thay đổi đến 20% khi dung dụng cụ đo khác nhau

GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 20

Đo PEF

Lưu lượng đỉnh kế

21

 Test thử thách phế quản

̶ Có thể cho hít methacholine, histamine, hít mannitol hoặc test gắng sức

̶ Các test này có độ nhạy TB, độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán hen

 Các test dị ứng

̶ Test da hoặc định lượng nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh

̶ Test (+) làm tăng khả năng bệnh nhân bị hen dị ứng, nhưng không đặc hiệu trong hen và cũng không (+) trong mọi kiểu hình hen

 Đo nồng độ NO khí thở ra

̶ FeNO tăng trong hen có tăng BC ái toan, nhưng cũng tăng trong các bệnh khác ngoài hen (VPQ tăng BCAT, dị ứng và viêm mũi dị ứng) FeNO giảm ở người hút thuốc, trong quá trình co thắt PQ, và có thể tăng hoặc giảm khi nhiễm virus hô hấp

̶ Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng FeNO để quyết định có điều trị ICS cho bệnh nhân khả năng bị hen hay không

23

Chẩn đoán phân biệt

6-11 tuổi:

 HC ho do bệnh lý HH trên

mạn tính.

 Dị vật đường thở.

 Hội chứng tiêm mao bất

động tiên phát.

 Tim bẩm sinh.

 Loạn sản phế quản-phổi.

 Xơ kén tụy.

≥ 12 tuổi:

 HC ho do bệnh lý HH trên mạn tính.

 Xơ kén tụy.

 Tim bẩm sinh.

 Thiếu Alpha1-antitrypsin.

 Dị vật đường thở.

Đánh giá nhanh mức độ nặng cơn hen Nhẹ/Trung bình Nặng Đe dọa tính mạng

Cóthể đi, nói một lần cả câu

SpO2> 94%

Khi cóbất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

 Sử dụng cơ hô hấp phụ ở cổ, liên sườn, dưới sườn

 Khôngthể nói một lần

cả câu

 Khó thở rõ

 SpO290-94%

Khi cóbất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

 Giảm trí giác

 Kiệt sức

 Tím

 SpO2< 90%

 Không thể gắng sức,

âm thở giảm/mất

2015

Trang 5

Đánh giá mức độ nặng cơn hen

Nhẹ/Trung bình Nặng Đe dọa tính mạng

 Nói từng cụm từ, thích

ngồi hơn nằm, không kích

thích

Nói từng từ, ngồi chồm ra trước, kích thích

 Lơ mơ, lú lẫn, hoặc ngực câm

 Không sử dụng cơ HH phụ Sử dụng cơ HH phụ

 Mạch 100-120 lần/phút Mạch > 120 lần/phút

 SO2(khí trời) 90-95%  SO2(khí trời) < 90%

 PEF > 50% bình thường PEF ≤ 50% BT

Bậc 4 Kéo dài nặng

Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực Thường xuyên

≤ 60% bình thường Biến thiên > 30%

Bậc 3 Kéo dài trung bình

Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực và giấc ngủ

> 1 lần/tuần 60-80% bình thườngBiến thiên > 30%

Bậc 2

Kéo dài nhẹ

> 1 lần/tuần

< 1 lần/ngày > 2 lần/tháng 80% bình thường

Biến thiên 20 - 30%

Bậc 1

Từng cơn

< 1 lần/tuần Giữa các cơn: không

có triệu chứng và PEF bình thường

2 lần/tháng 80% bình thường

Biến thiên < 20%

Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng

27

Mức độ kiểm soát hen

Các yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp:

• Từng được đặt nội khí quản vì hen

• Triệu chứng hen không được kiểm soát

• Bị ≥1 cơn hen cấp nặng trong 12 tháng qua

• FEV1thấp (đo lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng để đánh giá thông số tốt nhất của bệnh nhân, rồi đo định kỳ sau đó)

• Kỹ thuật hít không đúng và/hoặc kém tuân thủ điều trị

• Hút thuốc lá

• Béo phì, tăng bạch cầu ái toan máu

Yếu tố nguy cơ gây hạn chế lưu lượng khí cố định:

• Không điều trị ICS, hút thuốc lá, tăng tiết nhầy, tăng bạch cầu ái toan máu

• FEV1lúc đầu thấp

Yếu tố nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc:

• Thường xuyên uống steroids, ICS liều cao/“loại tác dụng mạnh”, thuốc ức chế P450

Chúng cháu

kiểm soát được hen!

Định dạng
Số trang	5
Dung lượng	1,36 MB