Hen TE - Dieu tri - PGS. Son (2016)

Bùi Bỉnh Bảo Sơn Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế Trẻ dưới 5 tuổi 3 Đánh giá mức độ nặng cơn hen  Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được K

Trang 1

Điều trị hen trẻ em

PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn

Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam

Phó Trưởng Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế

Trẻ dưới 5 tuổi

3

Đánh giá mức độ nặng cơn hen

 Khó thở khi

gắng sức, vẫn

nằm được

Khó thở rõ,

thích ngồi hơn

nằm

 Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

Thở chậm, cơn ngừng thở

câu

Chỉ nói cụm từ

không rút lõm

lồng ngực

Thở nhanh, rút

giảm/không nghe thấy

 SpO2≥ 95% SpO292-95%  SpO2< 92% Tím tái, SpO2<

92%

4

Điều trị cơn hen cấp

Điều trị ngoại trú

Tiếp tục MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ trong 24-48 giờ

Hẹn tái khám

Nhập viện

KDsalbutamol (2,5 mg/lần) và Ipratropium (250 mcg/lần)

Prednisolone uống

Xem xét chỉ định nhập viện

KDsalbutamol (2,5 mg/lần) + KD Ipratropium 250 mcg/lần)

Prednisone uống sớm (khi không đáp ứng với 1 lần KD salbutamol)

ĐÁP ỨNG TỐT

Hết khò khè

Không khó thở

SaO2≥ 95%

KHÔNG ĐÁP ỨNG

Còn ran rít, khó thở, rút lõm ngực

SaO2< 92 %

ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN

Còn ran rít

Còn khó thở

SaO292-95%

ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

KD salbutamol 2,5 mg/lần

Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (6-8 nhát/lần) mỗi giá lại sau mỗi lần phun)

KDsalbutamol 2,5 mg/lần

Hoặc MDI salbutamol với buồng đệm (2-4 nhát/lần mỗi

20 phút x 3 lần nếu cần (đánh giá lại sau mỗi lần khí dung)

Điều trị cơn hen cấp

Tiếp tục:

KD salbutamol± KD Ipratropium mỗi 4-6 giờ

trong 24 giờ

Hydrocortisone hoặc Methyl prednisolone TM

ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN/XẤU Chuyển hồi sức:

KD salbutamol mỗi giờ + KD Ipratropium mỗi 2-4 giờ

Hydrocortisone/Methyl prednisolone TM

TTM Magnesium sulfate

TTM Aminophyllin (<1 tuổi)

TTM salbutamol, đặt NKQ, thở máy

ĐÁNH GIÁ SAU 1 GIỜ ĐIỀU TRỊ

CƠN HEN DỌA NGỪNG THỞ NHẬP CẤP CỨU

Oxy qua mặt nạ

Adrenaline TDD mỗi 20 phút x 3 lần

KD salbutamol (2,5-5 mg/lần) + Ipratropium mỗi

20 phút x 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần phun)

CƠN HEN NẶNG NHẬP CẤP CỨU

Oxy qua mặt nạ

KD salbutamol (2,5 mg/lần) + KD Ipratropium

mỗi 20 phút x 3 lần (đánh giá lại sau mỗi lần

phun)

Không khó thở, SaO2≥ 95%

MDI salbutamol mỗi 3-4 giờ trong 24-48 giờ

Prednisolone uống x 3 ngày

Điều trị duy trì Mục tiêu:

 Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường.

 Giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai: giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, duy trì chức năng hô hấp và quá trình phát triển của phổi càng gần với bình thường càng tốt và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc.

Chỉ định:

 Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này không được kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lên trong một mùa).

 Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát bởi virus dù ít thường xuyên

(1-2 đợt trong một mùa).

 Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (> 1-2 lần/tuần).

 Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch.

Trang 2

Điều trị duy trì

KHÁM LẦN ĐẦU

Cách tiếp cận:

TÁI KHÁM

 Điều chỉnh điều trị tùy theo mức độ kiểm soát với mục tiêu kiểm soát hen bằng cách dùng thuốc với liều thấp nhất có thể

Chọn lựa thuốc:

 Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: Montelukast (LTRA)

 Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: Corticosteroid hít (ICS)

8

Đánh giá mức độ nặng bệnh hen

GIÁN ĐOẠN

DAI DẲNG

Triệu chứng ban

≥ 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày

Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng

< 2 lần/tuần

> 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày

ngày Ảnh hưởng đến hoạt

Ảnh hưởng không thường xuyên

Ảnh hưởng thường xuyên

9

Điều trị duy trì theo mức độ nặng

Mức độ nặng Thuốc chọn lựa Thuốc thay thế

Gián đoạn  SABA hít khi cần

 LTRA Dai dẳng nhẹ  ICS liều thấp  LTRA

Dai dẳng trung bình  ICS liều TB  ICS liều thấp + LTRA

Dai dẳng nặng  ICS liều cao  ICS liều TB + LTRA

 Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt

đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp

trên và duy trì 7- 21 ngày

10

Phân loại hen theo mức độ kiểm soát

A Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng hen ban ngày hơn

Không có dấu hiệu nào

dấu hiệu

Thức giấc về đêm hoặc ho đêm

B Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu

* Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao

Mức độ kiểm soát triệu chứng

GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016)

11

Điều trị duy trì theo mức độ

kiểm soát triệu chứng

12

Đánh giá và điều chỉnh điều trị

Mức độ kiểm soát Hướng xử trí

Kiểm soát tốt

Cân nhắc giảm bước điều trị khi triệu chứng hen được kiểm soát tốt trong 3 tháng hoặc hơn Chọn thời điểm giảm bước điều trị thích hợp (không bị NKHH, không đi du lịch, không vào những lúc thời tiết thay đổi) Đối với trẻ được điều trị duy trì với ICS thì giảm 25-50% liều ICS mỗi 3 tháng.

Kiểm soát một phần

Trước khi tăng bậc điều trị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc đã kê Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ:

phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc lá…

Trang 3

Tái khám – Ngưng điều trị

Tái khám:

 Sau mỗi cơn hen cấp, trẻ cần được tái khám trong vòng 1 tuần Tần

suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với

điều trị và khả năng tự xử trí của bố mẹ trẻ Tốt nhất trẻ cần được tái

khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó 3-6 tháng/lần.

 Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của

thuốc và hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng gì không ở mỗi lần tái khám Theo dõi

chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm.

Ngưng điều trị:

 Cân nhắc ngưng điều trị duy trì nếu bệnh nhân hết triệu chứng trong

6-12 tháng, đang ở bước điều trị thấp nhất và không có yếu tố nguy cơ

Tuy nhiên, không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị NKHH, mùa có

nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch.

 Trường hợp ngưng điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm

tra xem có tái xuất hiện triệu chứng không, nếu có, cần điều trị lại.

14

Liều lượng thuốc điều trị duy trì

Thấp Trung bình Cao

uống vào buổi tối

15

Chọn lựa dụng cụ hít

Tuổi Dụng cụ khuyến cáo Dụng cụ thay thế

0-3 tuổi MDI với buồng đệm và mặt nạ Phun khí dung với mặt nạ

4-5 tuổi MDI với buồng đệm và ống ngậm

MDI với buồng đệm và mặt

nạ, hoặc phun khí dung với ống ngậm hay mặt nạ

Trẻ trên 5 tuổi

XẤU ĐI

KHẨN CẤP

Y TẾ CƠ SỞ Bệnh nhân đến vì cơn hen cấp hoặc bán cấp

ĐÁNH GIÁ

BỆNH NHÂN

Có phải hen?

Có yếu tố nguy cơ gây tử vong do hen?

Mức độ nặng cơn hen cấp?

NHẸ/TRUNG BÌNH

Nói từng cụm từ, thích ngồi

hơn nằm, không kích thích

Tần số thở tăng

Không sử dụng cơ HH phụ

Mạch 100-120 lần/phút

SO2(thở khí trời) 90-95%

PEF > 50% bình thường

NẶNG

Nói từng từ, ngồi chồm ra trước, kích thích Tần số thở > 30 lần/phút

Sử dụng cơ HH phụ Mạch > 120 lần/phút SO2(thở khí trời) < 90%

PEF ≤ 50% bình thường

ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Lơ mơ, lú lẫn, hoặc ngực câm

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ

SABA: 2-6 xịt MDI qua bầu hít, lập

lại mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu

Prednisolone: 1-2 mg/kg, tối đa 40

mg

Thở oxy có kiểm soát (nếu có): để

CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Trong khi chờ đợi: cho

SABA, thở oxy, corticosteroid đường toàn thân

2015

XẤU ĐI

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ SABA: 2-6 xịt MDI qua bầu hít, lập lại mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu

Prednisolone: 1-2 mg/kg, tối đa 40 mg

Thở oxy có kiểm soát (nếu có): để

duy trì SO294-98%

CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Trong khi chờ đợi: cho

SABA, thở oxy, corticosteroid đường toàn thân

TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ với SABA khi cần ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU 1 GIỜ (hoặc sớm hơn)

CẢI THIỆN

XẤU ĐI

ĐÁNH GIÁ ĐỂ CHO VỀ NHÀ Triệu chứng cải thiện, không cần dùng SABA PEFcải thiện, > 60-80% bình thường

SO 2> 94% khi thở khí trời

Đủ thuốc và phương tiện thiết yếu ở nhà

CHUẨN BỊ LÚC CHO VỀ NHÀ Thuốc cắt cơn: tiếp tục dùng khi cần Thuốc kiểm soát hen: bắt đầu hoặc nâng

bậc Kiểm tra kỹ thuật hít, tuân thủ điều trị

Prednisolone: tiếp tục, thường 3-5 ngày

Theo dõi: trong 2-7 ngày

THEO DÕI Thuốc cắt cơn: giảm xuống mức chỉ sử dụng khi cần Thuốc kiểm soát hen: tiếp tục dùng liều cao trong thời gian ngắn (1-2 tuần) hoặc có khi dài (3

tháng) tùy theo bản chất của cơn hen cấp

Yếu tố nguy cơ: kiểm tra và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ góp phần làm xuất hiện cơn hen cấp, kể

cả kỹ thuật hít thuốc và mức độ tuân thủ điều trị

2015

Trang 4

Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện

2015

 Bắt đầu điều trị duy trì sớm

khi đã chẩn đoán hen

 CĐ điều trị duy trì với ICS liều thấp khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau:

 Cân nhắc bắt đầu ở bước điều trị cao hơn nếu:

nguy cơ xuất hiện cơn cấp nào

 Nếu đến khám lần đầu với biểu hiện cơn hen cấp:

ICS liều cao hoặc ICS liều TB/LABA, sau đó giảm bước điều trị)

Điều trị duy trì ban đầu

 Trước khi bắt đầu điều trị duy trì

− Ghi nhận chứng cứ dùng để chẩn đoán hen, nếu được

− Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ, kể cả

chức năng hô hấp

− Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa biện pháp điều trị

− Bảo đảm bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít đúng

− Lên lịch hẹn tái khám

 Sau khi bắt đầu điều trị duy trì

− Đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn

tùy theo điều kiện lâm sàng của bệnh nhân

− Điều chỉnh điều trị (kể cả các biện pháp không dung thuốc)

− Cân nhắc giảm bước điều trị khi đã duy trì kiểm soát tốt trong 3 tháng

Điều trị duy trì ban đầu

24

Triệu chứng Triệu chứng về đêm FEV1 hoặc PEF

Bậc 4

Kéo dài nặng

Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực Thường xuyên

≤ 60% bình thường Biến thiên > 30%

Bậc 3

Kéo dài trung bình

Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực và giấc ngủ

> 1 lần/tuần 60-80% bình thườngBiến thiên > 30%

Bậc 2

Kéo dài nhẹ

> 1 lần/tuần

< 1 lần/ngày > 2 lần/tháng 80% bình thường

Biến thiên 20 - 30%

Bậc 1

Từng cơn

< 1 lần/tuần Giữa các cơn: không

có triệu chứng và PEF bình thường

2 lần/tháng 80% bình thường

Biến thiên < 20%

Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng

Trang 5

Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ (kể cả CNHH)

Kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị Mong muốn của bệnh nhân

Các thuốc điều trị hen Các chiến lược không dung thuốc Điều trị các yếu tố nguy cơ

có thể điều chỉnh

Triệu chứng

Cơn hen cấp

Tác dụng phụ

Mức độ hài lòng

của bệnh nhân

Chức năng hô hấp

Chu trình điều trị hen dựa vào kiểm soát

GINA Report, Global Strategy for Asthma

Mức độ kiểm soát hen

27

Các bước điều trị duy trì

Liều lượng ICS cho trẻ ≥ 12 tuổi

Liều lượng ICS cho trẻ 6-11 tuổi

 Cần đánh giá lại sau bao lâu?

 Tăng bước điều trị

 Tăng bước lâu dài, trong ít nhất 2-3 tháng nếu hen kém kiểm soát

chứng không phải do hen, kỹ thuật hít không đúng, tuân thủ kém)

 Tăng bước trong thời gian ngắn, trong 1-2 tuần, ví dụ khi bị cảm

lạnh hoặc tiếp xúc dị nguyên

 Điều chỉnh từng ngày

 Giảm bước điều trị

 Cân nhắc giảm bước điều trị sau khi đã duy trì kiểm soát tốt trong 3 th

 Xác định được liều thấp nhất có hiệu quả cho từng bệnh nhân (có thể kiểm soát được triệu chứng lẫn cơn hen cấp)

Đánh giá lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị

Trang 6

 Mục tiêu

 Xác định được liều thấp nhất kiểm soát được triệu chứng và cơn cấp,

và hạn chế tối đa nguy cơ tác dụng phụ

 Thời điểm cân nhắc giảm bước điều trị

 Khi kiểm soát tốt triệu chứng và chức năng hô hấp ổn định ≥ 3 tháng

 Đang không bị NKHH, không đi du lịch

 Chuẩn bị giảm bước điều trị

 Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ

 Bảo đảm bệnh nhân có kế hoạch kiểm soát hen cụ thể

 Đặt lịch hẹn tái khám trong 1-3 tháng

 Giảm bước điều trị thông qua các thuốc sẵn có

 Giảm 25–50% liều ICS mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu hết

bệnh nhân

 Không khuyến cáo ngưng ICS ở bệnh nhân hen người lớn

Nguyên tắc giảm bước điều trị

Giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát hen

Bước hiện tại Thuốc và liều hiện dùng Giải pháp giảm bậc

Chứng cứ

Bước 5 ICS liều cao/LABA + steroid uống

ICS liều cao/LABA + các thuốc khác

Tiếp tục ICS liều cao/LABA và giảm liều steroid uống

Giảm liều steroid uống dựa vào BCAT đàm

Uống steroid cách ngày

Thay steroid uống bằng ICS liều cao

Chuyển đến chuyên gia

D B D

D

Bước 4 Điều trị duy trì bằng ICS liều TB-cao/LABA

Duy trìvà cắt cơn với ICS liều TB/formoterol* ICS liều cao + 1 thuốc kiểm soát hen khác

Tiếp tục ICS/LABA nhưng giảm 50% ICS (sử dụng thuốc hàm lượng khác)

Ngừng LABA có thể làm cho bệnh xấu hơn

Giảm ICS/formoterol*xuống liều thấp, rồi tiếp tục ICS/formoterol*liều thấp như thuốc cắt cơn khi cần

Giảm 50% liều ICS và tiếp tục thuốc kiểm soát hen khác

B A D

B

*Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol

33

Giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát hen

Bước

hiện tại Thuốc và liều hiện dùng Giải pháp giảm bậc

Chứng cứ

Bước 3 Duytrì bằng ICS liều

thấp/LABA

Duy trìvà cắt cơn với

ICS liều thấp/formoterol*

ICS liều TB hoặc cao

Giảm ICS/LABA xuống 1 lần/ngày

Ngừng LABA có thể làm cho bệnh xấu hơn

Giảm ICS/formoterol*xuống 1 lần/ngày rồi tiếp tục sử dụng ICS liều thấp/formoterol* như thuốc cắt cơn khi cần

Giảm 50% liều ICS

D A C

B

Bước 2 ICS liều thấp

ICS liều thấp hoặc LTRA

Liều ngày 1 lần (budesonide, ciclesonide, mometasone)

Chỉ cân nhắc ngưng điều trị kiểm soát nếu hết triệu chứng trong 6-12 tháng, và bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ Cung cấp kế hoạch hành động và theo dõi sát

Khôngkhuyến cáo ngừng hoàn toàn ICS ở người lớn vì nguy cơ xuất hiện cơn cấp cao

A

D

A

*Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol

Chúng cháu kiểm soát được hen!

Điều trị duy trì cho trẻ từ 0-2 tuổi

Hen khởi phát do

virus

LTRA Có đáp ứng tốt:

ngưng thuốc rồi theo dõi

Không đáp ứng: chuyển sang ICS, khám chuyên khoa

Hen khởi phát

nhiều yếu tố hay

có bằng chứng

về dị ứng

Hen dai dẳng

ICS liều

thấp Có đáp ứng tốt: tiếp tục đủ 3 tháng,

rồi ngưng thuốc

Không đáp ứng:

 ICS liều trung bình

Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu Triệu chứng Biện pháp chọn lựa

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu sử dụng SABA < 2 lần/tháng; không thức giấc vì hen trong tháng qua; và không có nguy cơ xuất hiện cơn cấp, và không có cơn cấp nào trong năm qua

Khôngđiều trị kiểm soát hen (D)*

Triệu chứng hen không thường xuyên nhưng bệnh nhân có 1 hoặc nhiều nguy cơ xuất hiện cơn cấp như CNHH giảm, hoặc có cơn cấp cần uống steroid trong năm qua, hoặc có vào điều trị tại ICU vì hen

ICS liều thấp**(D)*

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu SABA từ 2 lần/tháng đến 2 lần/tuần, hoặc thức giấc vì hen ≥ 1 lần/tháng ICS liều thấp**(B) Triệu chứng hen hoặc nhu cầu sử dụng SABA > 2

lần/tuần ICS liều thấphơn là LTRA hoặc Theophylline**(A), hoặc ít hiệu quả Triệu chứng hen hầu như hàng ngày; hoặc thức giấc vì

hen ≥ 1 lần/tuần, nhất là khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ

ICS liều TB/cao †(A), hoặc ICS liều thấp/LABA†#(A)

Biểu hiện đầu tiên là HPQ nặng chưa được kiểm soát hoặc là cơn hen cấp

Steroid uống ngắn ngày VÀ ICS liều

cao (A) hay ICS liều TB/LABA#(D)

Định dạng
Số trang	6
Dung lượng	1,69 MB