BH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi khu trú: Triệu chứng lâm sàng rất kín đáo: + Không khó thở + Đau ngực ít  X-quang: hình hơi sáng hơn bình thường ở rìa phổi, giữa nhu mô phổi và lồng ngực, tạo góc

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

ThS Nguyễn Thị Ý Nhi

1 ĐẠI CƯƠNG

1819: Laennec mô tả lần đầu tiên

1888: Galliard mô tả rõ ràng hơn

1937: Sattler soi LN thấy bóng khí phế vỡ gây TKMP

Định nghĩa: là hiện tượng không khí tràn vào khoang màng phổi tách lá thành và lá tạng

tạo ra một khoang chứa khí

TKMP toàn bộ/khu trú (cục bộ)

Bệnh lý/điều trị

TKMP là cấp cứu nội khoa và ngoại khoa

Cơ chế bệnh sinh

 Áp lực trong khoang màng phổi: -3 đến -5 cmH20

 Vết thương xuyên thành ngực/thủng lá tạng/vỡ PN, vỡ bóng blebs, vỡ abcès phổi

Không khí lọt vào màng phổi

Nhu mô phổi co lại, lồng ngực dãn ra

Dung tích sống, dung tích toàn phần và dung tích cặn giảm

 Các bệnh phổi-PQ nhiễm khuẩn cấp tính không do lao:

Viêm PN

Viêm nhiễm dưới vỏ và màng phổi

Loạn dưỡng nhỏ ở ngoại biên phổi

 Các bệnh phổi-phế quản mạn tính:

Loạn dưỡng Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ

TKMP

 Giãn phế nang cạnh sẹo: (lao, bụi phổi) → tràn khí cục bộ (nặng vì phần phổi còn lại tổn thương nhiều, không có khả năng bù trừ). thở máy không đúng

Âm thổi vò, tiếng vang kim khí, tiếng vang vò của tiếng nói và tiếng ho (không thường xuyên, muộn)

Mất vùng đục của gan (TKMP phải)

Mất tiếng gõ đục vùng trước tim (TKMP trái)

Tam chứng Galliard

2.2 Tràn khí màng phổi khu trú:

 Triệu chứng lâm sàng rất kín đáo:

+ Không khó thở

+ Đau ngực ít

 X-quang: hình hơi (sáng hơn bình thường) ở rìa phổi, giữa nhu

mô phổi và lồng ngực, tạo góc nhọn với thành ngực (góc của hang phổi thì tù)

3.3.1 Tràn khí màng phổi thứ phát (secondary pneumothoraces)

* Lao: 60%, phối hợp TDMP.

* Bệnh phổi khác không phải lao: COPD, ho gà,

abcès phổi vỡ vào màng phổi, viêm phế nang virus…

* Ung thư

3.3.2 Do chấn thương (Traumatic pneumothoraces)

3.3.3 Tràn khí màng phổi do tai biến điều trị (iatrogenic pneumothoraces) ống thông TM trung tâm (TM dưới đòn >

TM cảnh trong), vỗ rung, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành, chọc hút dịch màng phổi bằng kim nhỏ, châm cứu, thông khí nhân tạo qua nội khí quản

3.3.4 Tràn khí tự phát

 Tràn khí tự phát ở phổi lành:

(primary spontaneous pneumothoraces) 

- Nam, trẻ, cao, gầy, TS bệnh phổi/chấn thương ngực (-), hút thuốc lá, đột ngột sau gắng sức, toàn bộ một bên (ko kèm tràn dịch), hay tái phát

- Vỡ bleds hoặc túi khí (bulla) nhỏ dưới màng phổi

- Ít khó thở, Ө đơn giản, tiên lượng tốt

 TKMP ở phổi bệnh (SHH mạn, bệnh phổi-PQ mạn…): khó thở nhiều, Ө phức tạp,

tiên lượng xấu.

TKMP tự phát

Chẩn đoán phân biệt

1 Với nguyên nhân gây khó thở cấp

2 Với nguyên nhân gây đau cấp

3 Với bệnh có X-quang dễ nhầm TKMP

∆≠ với nguyên nhân gây khó thở cấp

Viêm phổi, PQPV: HCNT, X-quang: ko tăng sáng

OAP: ran ẩm to hạt, gõ đục, đàm bọt hồng., tim có tiếng ngựa phi Khó thở tăng nhanh, X-quang phổi: hình mờ

cánh bướm

Hen: tiền sử, ran rít-ngáy, khó thở thì thở ra X-quang phổi: còn huyết PQ.

Tắc mạch phổi và nhồi máu phổi: ho ra máu, ran nổ, âm thổi ống, cọ màng phổi, khó thở kèm sốc X-quang:

bóng mờ đông đặc của nhồi máu Cơ địa tăng đông

ARDS: khó thở nhanh nông 2 thì, đột ngột sau sặc nước dạ dày, PQPV, sốc, bỏng…truỵ mạch, xanh tím, rối loạn

ý thức, ran nổ-ẩm, X-quang phổi: mờ, PaO2↓, SaO2↓

ARDS

 NMCT: đau sau xương ức, sốc, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, cọ màng tim, sốt,

ECG có hình ảnh nhồi máu, CKMB↑, SGOT-SGPT↑.

 Chướng hơi dạ dày, giãn dạ dày (trẻ em): X-quang: bóng hơi bị giới hạn bởi vòm

hoành và thành dạ dày (uống baryt: thuốc cản quang ở dưới vòm hoành).

 Thoát vị cơ hoành: thường sau một chấn thương Trẻ em > người lớn X-quang

phổi có uống baryt giúp ∆.

∆≠ với nguyên nhân gây đau cấp

 TDMP: vùng phổi tràn dịch gõ đục X-quang có hình mức nước trong khoang

màng phổi.

 Xẹp phổi: vùng xẹp có rung thanh↓, RRPN↓, gõ đục X-quang: hình đông đặc của

phổi xẹp + co kéo tạng lân cận.

 Chấn thương ngực.

 Cơn đau bụng cấp.

∆≠ bệnh có X-quang dễ nhầm TKMP

 Hang lao lớn vùng đỉnh phổi: góc tạo bởi thành hang và thành ngực là góc tù.

 Kén giãn phế nang: còn RRPN khi thở sâu.

 Ổ cặn màng phổi: bờ dày, đóng vôi + bệnh sử.

 Kén phế quản lớn: bờ rất mỏng, thường có nhiều kén, hình tròn sáng.

Bảng 1: Các tình trạng dự báo xuất hiện TKMP thứ phát

- Xơ phổi (lung fibrosis)

- Viêm phế nang dị ứng ngợi lai

- Hội chứng Ehlors Danlor

- Viêm khớp dạng thấp và các bệnh lý mô liên kết khác

TKMP THỨ PHÁT

ĐIỀU TRỊ

Điều trị hỗ trợ

Nghỉ ngơi tại giường trong gđ cấp, cho nằm tư thế fowler nếu có SHH cấp

Tránh lo âu, xúc động: yên tĩnh ± an thần  như Seduxen hay Diazépam, valium 5 mg x 1 - 2 viên/ngày nhưng phải lưu ý bệnh nhân có SHH mạn

Không làm việc gắng sức sau cơn cấp

Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc

Điều trị chung

Giảm đau: Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x 3 - 4 viên/ ngày

Giảm ho: Vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở: dùng loại ức chế  ho như: Paxeladin 3

v/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp)

Thở oxy qua sond mũi liều trung bình 2-3l/ph' nếu có SHH, lưu ý TKMP có van/không

Kháng sinh: Thường TKMP sẽ bị bội nhiễm do vi khuẩn từ không khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi Nên dùng kháng sinh đường toàn thân và loại có phổ khuẩn rộng như Cefalosporin III: 3 - 4g/24 TB hay TM

ĐIỀU TRỊ OXY

- Cung cấp oxy dòng cao (≥ 28%) nhằm mục đích: 

- Duy trì độ bão hòa oxy máu đầy đủ (SaO2 > 92%)

- Làm giảm áp lực riêng phần của nitơ khí thở vào để có thể thúc đẩy tốc độ tái hấp thu khí (tái hấp thu nitơ) từ khoang màng phổi và đẩy nhanh sự tái nở phổi

Tuy nhiên thận trọng với những bệnh nhân COPD vì điều này có thể gây ra tình trạng ứ đọng CO2

Điều trị tràn khí

Mục đích là làm cho chủ mô phổi dẫn ra, tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi Phương pháp chủ yếu là hút khí màng phổi bằng bơm tiêm, vị trí thường chọn là gian sườn II trên đường trung đòn

Tùy theo loại tràn khí mà có chỉ định khác nhau

- Tràn khí màng phổi đóng: Thông thường thì khí tự hấp thụ trở lại sau một thời gian, nếu 3 - 4 ngày sau mà lượng không giảm khí thì có thể dùng bơm tiêm lớn và kim để hút, không nên hút sớm, và chỉ hút từ từ, lượng ít

để tránh gây shock do thay đổi vị trí các tạng hoặc giảm áp đột ngột

- Tràn khí màng phổi mở: Phải dẫn lưu màng phổi bằng catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường trung đòn hay liên sườn 4 - 5 ở đường nách trước, đưa ống thông về phía định phổi, hoặc dùng máy hút (- 20 đến 40 cm H20) Sau 3 - 5 ngày thì kẹp ống thông lại: 24 - 48 giờ để xem tràn khí có trở lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp và kiểm tra bằng X quang để đánh giá

- Tràn khí màng phổi có van: Đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh

+ Nếu không có điều kiện thì dùng kim lớn chọc vào màng phổi ở vị trí đã nêu nối với dây chuyền Serum đưa vào một hình chứa Nacl 9‰, nhưng câu dây chuyền xuống 10 -15 cm

+ Nếu được dùng kim loại 14 - 16 Giờ để chọc hút ọc qua máy liên tục, áp lực hút - 15 cmH2O

Điều trị dự phòng tràn khí tái phát

Có thể tìm thương tổn gây TKMP bằng phương pháp nội soi để xác định như mổ kén khí, bịt lỗ thủng lá tạng

Làm dày dính màng phổi bằng keo sinh học

Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi

Ở Việt Nam nguyên nhân thường gặp nhất là do lao, ngoài ra do nhiễm trùng, siêu vi và một số yếu tố khác do đó phải xác định nguyên nhân để điều trị nhằm tránh TKMP tái phát hay nặng lên

Lưu ý tránh các yếu tố làm dễ như gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc lá

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi có các trường hợp sau

Tràn khí - tràn máu màng phổi do chấn thương

Tràn khí - mũ do vở áp xe phổi hay do lao

 Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực (chấn thương hở, gãy xương sườn, dị vật )

Tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên

phát:

 Phần lớn bệnh không cần nhập viện nhưng phải tái khám nếu có khó thở tăng lên hoặc đau ngực

- Hẹn tái khám trong thời gian 1 – 2 tuần để chụp lại XQ phổi kiểm tra

- Có thể cho nhập viện nếu họ ở xa cơ sở y tế hoặc họ quá lo lắng

 Hội Lồng Ngực Anh Quốc: trong tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát lớn có triệu chứng thì ban đầu cần được chọc hút khí đơn giản bằng kim rồi chụp lại XQ phổi kiểm tra và theo dõi Nếu chọc hút khí đơn giản bằng kim không thành công thì thường cần phải đặt dẫn lưu lồng ngực

 Điều này trái ngược với hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Mỹ là chọc hút khí đơn giản bằng kim không được tán thành mà đặt dẫn lưu lồng ngực ngay được cho là hợp lý hơn

Dẫn lưu lồng ngực: dễ nhất=phương pháp Seldinger (nhưng lại dễ gây biến chứng tổn thương thần kinh, mạch máu thành ngực và tổn thương nhu

mô phổi), an toàn nhất=bóc tách theo lớp cơ thành ngực tại “tam giác an toàn”, cụ thể là vị trí trên đường nách giữa tương ứng gs5, bệnh nhân ở tư thế 450.

Dẫn lưu phải được kết nối với một van nước (đầu ngoài của dẫn lưu màng phổi phải được cắm dưới một mức nước) và thấy được khí sủi tăm qua van.

TKMP không phức tạp (không có tràn dịch, máu hoặc các tổn thương khác kèm theo) thì thường không cần ống dẫn lưu lồng ngực lớn mà chỉ cần ống

Nếu hút dẫn lưu khí liên tục bằng hệ thống hút khí 3 bình qua ống dẫn lưu thì

sử dụng áp lực hút thấp để hạn chế tối thiểu phù phổi do tái giãn nở phổi Chụp XQ ngực sau khi đặt ống dẫn lưu để kiểm tra vị trí ống Khi phổi đã tái giãn nở trên phim XQ ngực và không có bằng chứng của rò khí trong vòng tối thiểu 24 giờ thì dẫn lưu lồng ngực phải được rút bỏ (tốt nhất là rút dẫn lưu

ở thì thở ra hoặc khi tiến hành nghiệm pháp Valsalva).

Những bệnh nhân có thể trạng không phù hợp cho can thiệp phẫu thuật (bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính…) thì việc gây dính màng phổi bằng bột talc là thích hợp hơn Bệnh nhân được gây dính màng phổi bằng bột talc thường dung nạp tốt mặc dù nó có thể gây đau, sốt nhẹ hoặc đôi khi viêm mủ màng phổi

Tỷ lệ thành công ở bệnh nhân được gây dính màng phổi bằng bột talc trong khoảng 80 – 90% và với can thiệp phẫu thuật (bít lỗ thủng bằng kẹp ghim qua nội soi lông ngực, cắt bỏ màng phổi hoặc nhỏ bột talc) tối thiểu là 95%

 Tỷ lệ TKMP tái phát tỷ lệ thuận với hút thuốc lá.

 Phẫu thuật lồng ngực được cân nhắc ở TKMP tự nhiên nguyên phát lần đầu nhưng có nghề nghiệp “nguy cơ” (phi công hoặc lái xe)

 Chỉ định phẫu thuật để làm giảm nguy cơ TKMP tái phát: TKMP một bên thứ phát, TKMP hai bên, TKMP lần sau đối bên hoặc có kèm chảy máu màng phổi

Bệnh nhân có rò khí màng phổi dai dẳng sau 5 ngày đặt dẫn lưu lông lồng ngực thì phải cân nhắc chỉ định phẫu thuật