Tran dich mang phoi

TRÀN D CH MÀNG PH I Ị Ổ

I Sinh lý màng ph i ổ

- V BT: 10-20ml

- D n l u:ẫ ư

+ Màng ph i thành: đ v IVC ho c thân tay đ u -> HF (P) có th TDMPổ ổ ề ặ ầ ể

+ Màng ph i t ng: đ v TM ph i -> HF (T) có th TDMPổ ạ ổ ề ổ ể

- TK: ch có màng ph i thành m i có TK gây c m giác đauỉ ổ ớ ả

II Ch n đoán: ẩ

A) LS:

- HC 3 gi mả

- TC kèm theo: đau ng c ki u màng ph i, ho khan khi thay đ i t th , khó thự ể ổ ổ ư ế ở

B) CLS:

1) CXR: thay đ i thay lổ ượng d ch:ị

- < 100ml: không th y b t thấ ấ ường

- 100-250 ml: m góc sờ ườn hoành sau trên phim nghiêng

- 250-500 ml: m góc sờ ườn hoành trên phim th ngẳ

- > 500ml: đường cong Damoiseau

- 1-1.5l: m 1/3 dờ ưới ph iổ

- 2l: m ½ dờ ưới ph iổ

- 3.5-4l: M toàn b m t bên ph iờ ộ ộ ổ 2) SA:

- Ch n đoán TDMP khu trú, lẩ ượng ít

- Hướng d n ch c dòẫ ọ

3) CT

4) Ch c DMP: xác đ nh ch n đoánọ ị ẩ

III NN

A) D ch th m: ị ấ

- Tăng áp l c thu tĩnh: HFự ỷ

- Gi m áp l c keo:ả ự

+ XG

+ HCTH

+ SDD

B) D ch ti t ị ế

- NT:

+ TDMP c n VPậ

+ TDMP do lao

+ TDMP do virus, KST

- Không NT:

+ K: K PQ ph i, lymphoma di căn, K nguyên phátổ

+ B nh t o keo: SLE, RAệ ạ

+ Khác: PE, VTC, Abscess gan

IV Phân tích DMP

A) Tiêu chu n Light ẩ : d ch ti t khi ị ế  1/3:

- Protein DMP/máu > 0.5

- LDH DMP/máu > 0.6

- LDH DMP > 200 UI/L

B) N u BN có HF ho c XG có dùng l i ti u (cô đ c DMP) nh ng tho tiêu chu n Light d ch ti t: ế ặ ợ ể ặ ư ả ẩ ị ế

- Xét hi u s Protein máu – Protein DMP:ệ ố

+ >3.1 g/dl: d ch th mị ấ

+ ≤3.1 g/dl: d ch ti t th c sị ế ự ự

- Có th xét hi u s Albumin máu – Albumin DMP: >1.2 g/dl: d ch th mể ệ ố ị ấ

C) TDMP có bi n ch ng ế ứ :  1/4:

- pH <7.2

- Glucose <40 mg/dl

- LDH >1000 UI/L

- Có th nhu m Gr ho c c y (+)ể ộ ặ ấ

D) Đ i th : ạ ể

- Màu vàng trong: BT

- Màu h ng đ : ch n thồ ỏ ấ ương, K, PE

- Màu tr ng s a, đ c: ắ ữ ụ

+ Ph n đ c n i lên trên (TG): TDMP dầ ụ ổ ưỡng ch pấ + Ph n đ c dầ ụ ở ưới (TB): tràn m màng ph iủ ổ

- Màu vàng xanh: RA

- Màu nâu/cà phê s a: abscess gan v vào màng ph iữ ỡ ổ

- Mùi th i: tràn m màng ph i do VK y m khíố ủ ổ ế

E) Đ m TB ế

a) HC

- Màu h ng đ : ồ ỏ

+ 5K-10K/mm3

+ Hct: 1-20%

- Màu đ (tràn máu màng ph i):ỏ ổ

+ > 100K/mm3

+ Hct > ½Hct máu

b) BC

- S lố ượng:

+ < 1K/mm3: d ch th mị ấ

+ > 1K/mm3: d ch ti t:ị ế

* 1K-5K/mm3: lao, viêm m n, Kạ

* > 10K/mm3: TDMP c n VP, VTC, PEậ

* > 50K/mm3: tràn m màng ph iủ ổ

- Thành ph n:ầ

+ Neutrophil u th (> 50%): TDMP c n VP, PE, VTC, lao GĐ s mư ế ậ ớ

+ Lympho (BT < 30%)

* > 50%: K

* > 85%: lao

+ Eosinophil:

* BT: 0%

* > 10%: TKMP, tràn máu màng ph i, TDMP c n VP đang gi mổ ậ ả

+ TB trung bi u mô:ể

* BT: 3-70%

* Không có: lao

F) Sinh hoá:

- LDH

+ BT: < 50% LDH máu

+ Tăng: TDMP c n VP, Kậ

- Protein:

+ BT: <2 g/dl (Albumin 50-70%)

+ Tăng: >6 g/dl: lao, TDMP c n VPậ

- Glucose:

+ BT: b ng glucose máuằ

+ Gi m <60 mg/dL ho c < 50% glucose máu:ả ặ

* Gi m v n chuy n glucose vào khoang màng ph i: RA, K, Lupusả ậ ể ổ

* Tăng s d ng glucose: TDMP c n VP, tràn m màng ph i, lao, Kử ụ ậ ủ ổ

- pH:

+ BT ≥ pH máu

+ D ch th m: 7.45-7.5ị ấ

+ D ch ti t: 7.3-7.45ị ế

+ <7.3: TDMP c n VP, tràn m màng ph i, lao, K, RAậ ủ ổ

+ <7.2:

* Do TDMP c n VP: có CĐ d n l uậ ẫ ư

* Do K: tiên lượng s ng 30d, không có CĐ x hoá màng ph iố ơ ổ

G) C y ấ c k khí và hi u khíả ỵ ế

H) Cell-block tìm TB d d ng trong Kị ạ

V B nh c nh đi n hình ệ ả ể

A) HF

- D ch th mị ấ

- Có th d ch ti t nh ng Protein máu – Protein DMP >3.1 g/dl (Ho c Albumin máu – Albumin DMP >1.2 g/dl)ể ị ế ư ặ

- NT-proBNP DMP >1500 pg/mL

B) TDMP c n VP ậ

- D ch ti tị ế

- pH <7.3

- Glucose <60 mg/dl ho c <50% Glucose máuặ

- Nhu m Gr, c y (+)ộ ấ

C) Lao màng ph i ổ

- D ch ít, màu vàng chanhị

- D ch ti tị ế

- ADA >40 IU/L (Sens 90%, Spec 85%)

- N u kèm lympho DMP > 85%: Spec > 95%ế

- IFN >140 pg/ml

- PCR (+)

- C y (+) 40-60%ấ

- Sinh thi t màng ph i b ng kim qua da ho c n i soi màng ph iế ổ ằ ặ ộ ổ

- Làm thêm AFB đàm, nh t là khi có kèm thâm nhi m ph iấ ễ ổ

VI Đi u tr ề ị

A) X trí NN ử

1) TDMP c n VP: ậ KS vào được màng ph i:ổ

- N u không có nguy c nhi m Pseudomonas:ế ơ ễ

+ FQ đ n thu nơ ầ

Y l nh: ệ

* Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph + -lactam (C3, C4, Ertapenem) + Macrolide

Y l nh: ệ

* Cefoperazone/Sulbactam 1g 1l x 2 TMCọ

* (Azithromycin 0.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph

- N u có nguy c nhi m Pseudomonas:ế ơ ễ

+ Ch a kháng thu c: Ciprofloxacinư ố

Y l nh: ệ Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2chai x 3 TTM XXX g/ph

+ MDR: Ciprofloxacin + -lactam kháng Pseudomonas

Y l nh: ệ

* Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2chai x 3 TTM XXX g/ph

* (Piperacillin/Tazobactam 4.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph

2) Tràn m màng ph i: ủ ổ

- Gr (+): Vancomycin

Y l nh: ệ (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph

- Gr (-) và k khí: Carbapenem + FQ + Clindamycinỵ

Y l nh: ệ

+ (Imipenem/Cilastatin 0.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph

+ Levofloxacin 0.75g/100ml TTM XXX g/ph

+ (Clindamycin 0.6g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph

2) Lao màng ph i: ổ phác đ kháng laoồ

a) Phác đ : ồ

- Phác đ I:ồ

+ CĐ: lao m i ho c lao đã t ng đi u tr < 1mớ ặ ừ ề ị

+ Công th c: 2RHZE/4RHứ

- Phác đ II:ồ

+ CĐ:

* Lao tái phát

* Lao th t b i v i phác đ Iấ ạ ớ ồ

* Lao đi u tr l i sau b tr , trề ị ạ ỏ ị ước đây đã t ng đi u tr > 1mừ ề ị

* Lao n ng (lao màng não, lao kê, lao xặ ương kh p ho c lao ph i di n r ng, t o hang > 4cm)ớ ặ ổ ệ ộ ạ + Công th c: 2SRHZE/1RHZE/5RHứ

b) Li u: HRSEZ (Gi s BN 60kg)ề ả ử

- H: 5 mg/kg/d

Y l nh: ệ Isoniazide 150mg 2v (u)

- R: 10 mg/kg/d

Y l nh: ệ Rifampicin 300mg 2v (u)

- S: 15 mg/kg/d

Y l nh: ệ Streptomycine 1g 1v (u)

- E: 20 mg/kg/d

Y l nh: ệ Ethambutol 400mg 3v (u)

- Z: 25 mg/kg/d

Y l nh: ệ Pyrazinamide 500mg 3v (u)

B) Đi u tr TC ề ị

1) D n l u:ẫ ư

- Tràn m màng ph i: d n l u ng l n (8-10 mm)ủ ổ ẫ ư ố ớ

- TDMP có bi n ch ng: d n l u ng nh (4-8 mm)ế ứ ẫ ư ố ỏ

- TDMP ch a bi n ch ng: ch c dòư ế ứ ọ

- TDMP c n VP lậ ượng ít: không can thi pệ

2) Gi m đau: Opioidả

Y l nh: ệ Tramadol 100mg/2ml 1A x 2 TB

3) Khó th : th Oở ở 2

4) B m dính màng ph i ng a tái l p d ch: K màng ph iơ ổ ừ ậ ị ổ

5) B m TSH phá vách n u TDMP có bi n ch ng ph c t p (t o vách)ơ ế ế ứ ứ ạ ạ