Đặc điểm tràn dịch màng phổi ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 1

Không thể áp dụng các hướngdẫn điều trị ở người lớn cho trẻ em do có sự khác biệt đáng kể về nguyên nhân, biểuhiện lâm sàng, tính chất DMP, kỹ thuật chẩn đoán, điều trị và tiên lượng [71

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LÊ THỊ MỸ DUYÊN

ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Ở TRẺ EM TRÊN 2 THÁNG TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

 LÊ THỊ MỸ DUYÊN

ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Ở TRẺ EM TRÊN 2 THÁNG TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄMĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trìnhnào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 4 tháng 10 năm 2019

Tác giả đề tài

LÊ THỊ MỸ DUYÊN

MỤC LỤC

Phụ bìa

Mục lục

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI 4

1.2 SINH LÝ BỆNH TDMP 5

1.3 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA 6

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 7

1.5 CẬN LÂM SÀNG 7

Hình ảnh học 7

Phân tích DMP 9

Dịch thấm và dịch tiết 10

Adenosine Deaminase (ADA) DMP 12

Vai trò của PCR trong chẩn đoán TDMP 13

Sinh thiết màng phổi 15

1.6 TIÊN LƯỢNG BỆNH 15

1.7 THEO DÕI BỆNH 15

1.8 MỘT SỐ LOẠI TDMP HAY GẶP Ở TRẺ EM 15

1.8.1 TDMP cận viêm phổi- VMMP: 15

1.8.2 TDMP do lao 25

1.8.3 TDMP ác tính 27

1.8.4 Tràn dịch dưỡng trấp 29

1.8.5 TDMP ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải 30

1.8.6 Sơ đồ tiếp cận TDMP 31

1.9 CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN 34

Nghiên cứu nước ngoài: 34

Nghiên cứu trong nước: 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 37

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

Dân số mục tiêu 37

Dân số chọn mẫu 37

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU 37

Tiêu chuẩn nhận vào 37

Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.4 KỸ THUẬT CHỌN MẪU: Lấy trọn mẫu 37

2.5 THU THẬP SỐ LIỆU 38

Phương pháp thu thập số liệu 38

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án mẫu 40

2.6 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 40

Liệt kê các biến số 40

Tiêu chuẩn chẩn đoán 51

2.7 CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT SAI LỆCH 53

Kiểm soát sai lệch chọn lựa 53

2.7.2 Kiểm soát sai lệch thông tin 53

2.8 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 53

2.9 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 56

Đặc điểm dịch tễ học 56

Đặc điểm lâm sàng 58

Đặc điểm cận lâm sàng 61

Một số đặc điểm TDMP khác 69

3.2 NGUYÊN NHÂN TDMP 71

3.3 ĐẶC ĐIỂM VI SINH 71

TDMP do nhiễm trùng 71

TDMP do lao 78

3.4 ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 80

TDMP do nhiễm trùng 80

TDMP do lao 87

TDMP ác tính 87

3.5 CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 87

Đặc điểm lâm sàng 7 ca TDMP do S aureus tiết độc tố PVL 87

Trường hợp lâm sàng TDMP do lao bội nhiễm vi khuẩn 88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 91

Đặc điểm dịch tễ học 91

Đặc điểm lâm sàng 94

Đặc điểm cận lâm sàng 97

Hình ảnh học 100

Một số đặc điểm khác 106

4.2 TỶ LỆ CÁC NGUYÊN NHÂN TDMP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 109 4.3 ĐẶC ĐIỂM VI SINH 110

TDMP do nhiễm trùng 110

TDMP do lao 113

4.4 ĐIỀU TRỊ TDMP DO NHIỄM TRÙNG 114

Hỗ trợ hô hấp 114

Phương pháp điều trị 114

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 120

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

AAP American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Mỹ

ADA Adenosine deaminase

APSA American Pediatric Surgical

BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh

CDC Centers for Disease Control and

CTScan Computer Tomography Scanner Chụp cắt lớp vi tính

DNA Deoxyribonucleic acid

DIC Disseminated intravascular

coagulation

Đông máu nội mạch rải rác

ELISA Enzyme – linked Immunosorbent

Assay

Xét nghiệm hấp thụ miễndịch liên kết với enzyme

FiO 2 Fraction of Inspired Oxygen Phân suất oxy trong khí hít

vào

Hib Haemophilus influenzae type b

HIV Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn

dịch mắc phải ở người

ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tăng cường

IDSA Infectious Diaseases Society

of America

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễmMỹ

IMCI Integrated Management

of Childhood Illness

Chiến lược xử trí lồng ghépbệnh trẻ em

IVIG Intravenous immunoglobulin Truyền tĩnh mạch globulin

Methi-MSSA Methicillin - sensitive

NTA Nasotracheal aspiration Hút dịch khí quản qua

đường mũi

P a CO 2 Partial pressure of carbon dioxide in

PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại chuỗi

PICU Pediatric Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực

Nhi

PIDS Pediatric Infectious Diseases Society Hiệp hội Bệnh Nhiễm Nhi

khoa

PBP2a Penicillin binding protein 2a Protein gắn kết Penicillin 2a

PPD Purified protein derivative Sản phẩm thoái hóa protein

tinh khiết

PVL Panton - Valentine Leukocidin Độc tố tiêu diệt bạch cầu

Panton - Valentine

RNA Ribonucleic acid

RSV Respiratory Syncytial Virus Virus hợp bào hô hấp

RUSGT Repeated ultrasound - guided needle

thoracocentasis

Chọc dò màng phổi lặp lạidưới hướng dẫn của siêu âm

SaO 2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu động

TNF α Tumor Necrosis Factor α Yếu tố hoại tử u alpha

tPA Tissue plasminogen activator Tiêu sợi huyết loại hoạt hóa

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Nguyên nhân TDMP thường gặp ở trẻ em 6

Bảng 1.2: Phân biệt dịch thấm và dịch tiết 11

Bảng 2.1: Liệt kê các biến số 40

Bảng 2.2: Mức độ suy hô hấp 49

Bảng 3.1: Phân bố TDMP theo tuổi 56

Bảng 3.2: Phân bố TDMP theo tỉnh thành 57

Bảng 3.3: Thời gian từ lúc bệnh đến lúc nhập viện 58

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng TDMP 59

Bảng 3.5: Thời gian sốt trong 2 nhóm TDMP do lao và TDMP do nhiễm trùng 60

Bảng 3.6: Đặc điểm huyết học TDMP 61

Bảng 3.7: CRP trong các nhóm nguyên nhân TDMP 62

Bảng 3.8: Hình ảnh X-quang ngực 63

Bảng 3.9: Hình ảnh siêu âm ngực 64

Bảng 3.10: Hình ảnh CTscan ngực 65

Bảng 3.11: Màu sắc DMP 66

Bảng 3.12: Tế bào DMP 67

Bảng 3.13: Sinh hóa DMP 67

Bảng 3.14: So sánh ADA, tỷ số LDH/ADA giữa các nguyên nhân TDMP 68

Bảng 3.15: Tiếp xúc nguồn lây lao và TDMP do lao 69

Bảng 3.16: Phân bố TST trong TDMP do lao 70

Bảng 3.17: So sánh kết quả cấy và kháng sinh trước nhập viện 74

Bảng 3.18: Kết quả cấy máu và sử dụng kháng sinh trước nhập viện 74

Bảng 3.19: Phân loại loại tác nhân gây bệnh trong PCR DMP 75

Bảng 3.20: Tác nhân gây bệnh được phân lập trong PCR DMP 75

Bảng 3.21: Tác nhân gây bệnh trên cùng bệnh nhân 77

Bảng 3.22: Kháng sinh đồ trong cấy DMP 78

Bảng 3.23: Kết quả PCR DMP trong nhóm TDMP do lao 79

Bảng 3.24: Phương pháp điều trị 80

Bảng 3.25: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện 81

Bảng 3.26: Số loại kháng sinh tĩnh mạch được sử dụng trước nhập viện 81

Bảng 3.27: Loại kháng sinh tĩnh mạch sử dụng trước nhập viện 82

Bảng 3.28: Kháng sinh khởi đầu trong 48 giờ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 82

Bảng 3.29: Loại kháng sinh sử dụng trong thời gian nằm viện 83

Bảng 3.30: Thời gian sử dụng kháng sinh 83

Bảng 3.31: Dẫn lưu màng phổi 84

Bảng 3.32: Thời gian đặt dẫn lưu 84

Bảng 3.33: Kết quả phẫu thuật 85

Bảng 3.34: Thời gian nằm viện 86

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: X-quang tư thế trước sau cho thấy TDMP bên phải 8

Hình 1.2: Siêu âm màng phổi với hình ảnh DMP vách hóa 8

Hình 1.3: CT cho thấy TDMP khu trú bên phải 9

Hình 1.4: Sinh lý bệnh viêm phổi hoại tử do PVL 2

Hình 3.1: TDMP phải và hủy xương sườn VII lúc nhập viện 90

Hình 3.2: Hình ảnh hang lao và hủy xương sườn VII sau khi TDMP cải thiện 90

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố TDMP theo tháng vào viện 57

Biểu đồ 3.2: Lý do nhập viện 58

Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân TDMP ác tính 71

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các nguyên nhân gây TDMP 71

Biểu đồ 3.5: Kết quả cấy DMP 73

Biểu đồ 3.6: Kết quả cấy máu 73

Biểu đồ 3.7: Kết quả cấy NTA 73

Biểu đồ 3.8: Kết quả PCR DMP 74

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ dương tính, âm tính cấy DMP, cấy máu, PCR DMP 76

Biểu đồ 3.10: Kết quả PCR DMP của TDMP do lao 79

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhi cần hỗ trợ hô hấp 80

Biểu đồ 3.12: Kết quả điều trị TDMP do nhiễm trùng 80

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận TDMP 32

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tiếp cận VMMP 33

Sơ đồ 2.1: Đường biểu diễn tỷ lệ % của bạch cầu đa nhân và tân cầu theo tuổi 50

Sơ đồ 2.2: Sơ đồ nghiên cứu 53

Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu TDMP 55

Sơ đồ 3.2: Kết quả vi sinh TDMP do nhiễm trùng 72

TDMP ít gặp ở trẻ em hơn so với người lớn, tuy nhiên nếu không được chẩn đoán

và điều trị sớm sẽ dẫn đến nhiều biến chứng như suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, ròphế quản màng phổi, tràn khí màng phổi và dày dính màng phổi, tăng tỷ lệ di chứng

và tử vong [94], [167] Có rất ít các đồng thuận về điều trị TDMP ở trẻ em do hầu hếtcác nghiên cứu được thực hiện ở người lớn [24], [127] Không thể áp dụng các hướngdẫn điều trị ở người lớn cho trẻ em do có sự khác biệt đáng kể về nguyên nhân, biểuhiện lâm sàng, tính chất DMP, kỹ thuật chẩn đoán, điều trị và tiên lượng [71], [127].Nguyên nhân TDMP thường gặp nhiều nhất ở người lớn là suy tim sung huyết, sau

đó là viêm phổi do vi khuẩn và bệnh ác tính, đây là các nguyên nhân thường gặp nhấtcủa dịch tiết [94] TDMP ở trẻ em thường gặp nhất là nhiễm trùng (chiếm tỷ lệ 50%đến 70%), suy tim sung huyết là nguyên nhân ít gặp hơn (5% đến 15%) và bệnh lý áctính là nguyên nhân hiếm gặp [94] Ở trẻ em, tiên lượng bệnh thường tốt do hiếm khitrẻ có bệnh nền Điều này trái ngược với người lớn, viêm mủ màng phổi (VMMP) lànguyên nhân đáng kể gây di chứng với 40% bệnh nhân cần phẫu thuật do thất bại sauđặt dẫn lưu và tỷ lệ tử vong là 20% liên quan đến bệnh kèm theo như bệnh ác tính,suy giảm miễn dịch, thời gian nằm viện kéo dài và nhiễm trùng bệnh viện [24].Trong suốt một thập kỷ qua, tỷ suất TDMP cận viêm phổi ở trẻ em ngày càng giatăng trên thế giới [56], [57], [88], [154] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Chung Cẩm

nhân thường gặp nhất là S aureus [5] Nghiên cứu của Châu Hoàng Minh năm 2008

cho thấy trong các bệnh lý màng phổi ở trẻ em, TDMP đơn nhân chiếm tỷ lệ 51,9%,viêm mủ màng phổi chiếm tỷ lệ 34,6% [9] Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm

2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ cấy DMP, cấy máu, cấy NTA dương

tính lần lượt là 34,2%, 10,5% và 2,6% trong đó tác nhân hay gặp là S aureus và S.

pneumoniae [7].

Việc xây dựng lưu đồ tiếp cận TDMP ở trẻ em là cần thiết để có hướng xử trí phùhợp Với sự hiểu biết về mô học màng phổi, hóa sinh kết hợp với triệu chứng lâmsàng, có thể xác định chẩn đoán nguyên nhân khoảng 80% bệnh nhân Trong 20%trường hợp vẫn còn không rõ nguyên nhân [92] Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàyvới mục đích tổng hợp yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị TDMP

ở trẻ em tùy thuộc mỗi loại nguyên nhân Từ đó giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan

và toàn diện hơn về TDMP ở trẻ em Bên cạnh đó, hiện nay kỹ thuật PCR DNA hoặcRNA phát hiện tác nhân siêu vi, vi trùng hiện sẵn có trên thị trường, độ nhạy cao vàkết quả chính xác [14], [15] Trong những trường hợp chọc dò màng phổi, định danhtác nhân bằng PCR DMP giúp ích cho việc chẩn đoán, từ đó đưa ra hướng điều trịphù hợp Ngoài việc xây dựng được lưu đồ chẩn đoán và xử trí thích hợp tùy loạibệnh cảnh TDMP, nghiên cứu này còn giúp định danh tác nhân vi sinh gây TDMP ởtrẻ em

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm TDMP ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng

1 từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2019 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ từng loại nguyên nhân TDMP

2 Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng TDMP theo từngnguyên nhân

3 Xác định tỷ lệ tác nhân vi sinh gây TDMP qua kết quả soi, cấy, PCR DMP ở trẻem

4 Xác định tỷ lệ các phương pháp điều trị và kết quả điều trị TDMP ở trẻ em

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI

Khoang màng phổi (dày khoảng 10 đến 24 mm) là khoang thực được giới hạn bởimàng phổi thành và màng phổi tạng Màng phổi thành lót bên trong thành ngực và

cơ hoành Màng phổi tạng bao phủ toàn bộ bề mặt phổi và các rãnh liên thùy Giữa 2

lá màng phổi có một lớp dịch mỏng khoảng 0,1– 0,2 mL/kg Màng phổi thành đượccấu tạo bởi tế bào trung mô và được phân nhánh thần kinh cảm giác (cảm giác đau),giúp phân biệt màng phổi thành và màng phổi tạng Màng phổi có khả năng thấm chấtlỏng, do đó bình thường vẫn có một lượng nhỏ (10 mL) dịch vô trùng và không màugiúp giảm ma sát và tiếp xúc giữa màng phổi thành và màng phổi tạng Dịch màngphổi (DMP) bình thường có pH tương tự như máu và có 1,5 g/dL protein Dịch dichuyển giữa mạch máu và màng phổi tuân theo định luật Starling [170]:

Dịch di chuyển = k [(HPc – HP ip) – (OPc – OPip)]

k: hệ số khuếch tán hay tính thấm thành mạch

HP (hydrostatic pressure): áp lực thủy tĩnh

OP (oncotic pressure): áp lực keo

c (capillary): mao mạch

ip (intrapleural): khoang màng phổi

Bình thường luôn có sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi vì áp suất hấp thu caohơn áp suất lọc Vì vậy, màng phổi thành đóng vai trò quan trọng trong việc hấp thudịch dư từ khoang màng phổi Màng phổi thành có thể tăng khả năng hấp thu tới 30lần, điều này thiết yếu trong việc ngừa sự tích tụ dịch dư trong khoang màng phổi Khoang màng phổi bình thường không có khí vì có sự chênh lệch áp suất khí toànphần trong máu tĩnh mạch và áp suất khoang màng phổi Áp suất riêng phần của cácloại khí trong máu tĩnh mạch khi ở ngang mực nước biển: PO2 = 40 mmHg, PCO2 =

40 mmHg, PN2 = 573 mmHg, PH2O = 54 mmHg Tổng các áp suất riêng phần là 706mmHg, thấp hơn áp suất khí quyển là 54 mmHg (73 cmH2O) Áp suất trong khoangmàng phổi là 5 mmHg Vì vậy, chênh lệch áp suất là 68 cmH2O tạo thuận lợi cho sựhấp thu khí về màng phổi và màng phổi không có khí tự do [170].

1.2 SINH LÝ BỆNH TDMP

TDMP xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa hấp thu và tiết dịch Sự mất cân bằngnày xảy ra do mất cân bằng trong định luật Starling, có thể do tăng tiết dịch hoặc giảmhấp thu của mạch bạch huyết hoặc cả hai

Các nguyên nhân gây ra TDMP [127]:

➢ Tăng tính thấm mao mạch (hệ số k), thường gặp trong viêm phổi màng phổi,bệnh lupus hệ thống, độc tố lưu hành trong hệ tuần hoàn hoặc khối u

➢ Tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch gặp trong suy tim sung huyết hoặc viêmmàng ngoài tim

➢ Giảm áp suất thủy tĩnh hoặc áp suất mô kẽ trong khoang màng phổi gặp sauchọc dò màng phổi hoặc xẹp phổi

➢ Giảm áp suất keo trong máu trong giảm albumin máu, hội chứng thận hư và

Ở trẻ em, TDMP cận viêm phổi sau viêm phổi là nguyên nhân thường gặp nhất[127] Có 3 giai đoạn diễn tiến TDMP cận viêm phổi, các giai đoạn này có thể trùnglấp nhau

Bảng 1.1: Nguyên nhân TDMP thường gặp ở trẻ em [127]

và vô trùng (còn gọi là TDMP "đơn giản")

➢ TDMP khu trú (Loculated parapneumonic effusion) là sự hiện diện vách hóatrong DMP, DMP không còn di chuyển tự do TDMP khu trú có thể được pháthiện bằng hình ảnh học (siêu âm hoặc CTscan) TDMP khu trú gây ra bởi sựtích tụ các mảnh vỡ protein trong dịch tiết khi bệnh tiến triển

➢ VMMP (viêm mủ màng phổi) được định nghĩa là sự hiện diện của vi khuẩn trênnhuộm Gram và hoặc mủ đại thể trong khoang màng phổi

➢ TDMP cận viêm phổi phức tạp (Complicated parapneumonic effusion) thườngđược sử dụng để chỉ TDMP khu trú hoặc VMMP với những thay đổi trong DMP

do sự xâm nhập vi khuẩn vào khoang màng phổi Vì kháng sinh trị liệu có hiệuquả tốt, cấy DMP trong những trường hợp TDMP cận viêm phổi phức tạpthường âm tính

➢ Viêm phổi có biến chứng (complicated pneumonia) là viêm phổi với bất kỳ biếnchứng, bao gồm TDMP cận viêm phổi khu trú, VMMP hoặc hiếm gặp hơn như

tràn khí màng phổi, viêm phổi hoại tử hoặc áp xe phổi.

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Ở trẻ em, triệu chứng hô hấp biểu hiện trong TDMP rất thường gặp TDMP doviêm phổi, biểu hiện lâm sàng là ho, sốt lạnh run và khó thở Nếu tràn dịch không doviêm phổi, trẻ có thể không có triệu chứng cho đến khi tràn dịch trở nên đủ nhiều đểgây ra khó thở hoặc khó thở khi nằm Trẻ chậm phát triển tâm thần kinh có khuynhhướng nuốt các chất tiết hoặc dịch dạ dày dễ nhiễm vi khuẩn kị khí gây diễn tiến nặnghơn khi bị viêm phổi và TDMP [94]

Trẻ lớn hơn có thể có biểu hiện rõ ràng hơn như đau kiểu màng phổi khi hít thởhoặc ho do tình trạng căng màng phổi thành Khi lượng DMP tăng lên, lớp dịch đủnhiều phân tách các lá màng phổi, cơn đau sẽ âm ỉ và dần dần biến mất Ở trẻ sơ sinhhoặc nhũ nhi, triệu chứng không điển hình và khó nhận biết Gõ đục và giảm phế âm

ở vị trí TDMP thường biểu hiện, tuy nhiên nếu lượng dịch ít sẽ rất khó phát hiện Ởtrẻ sơ sinh, phế âm từ một bên phổi có khả năng lan truyền ra hết thành ngực khiếncho các dấu hiệu ba giảm một bên phổi thường không chính xác Tiếng cọ màng phổi

do sự chà sát bề mặt hai lá màng phổi có thể biểu hiện trong giai đoạn đầu, tuy nhiêndấu hiệu này sẽ biến mất khi lượng dịch tăng lên Rung thanh giảm, gõ đục có thểđược phát hiện trong một số trường hợp Ho ra mủ gợi ý tình trạng rò phế quản- màngphổi, theo sau là tràn mủ tràn khí Khám lâm sàng có thể phát hiện tình trạng áp xethành ngực và viêm sụn sườn gợi ý diễn tiến lan rộng của bệnh (VMMP rò ra thànhngực) Tiếng tim mờ và nghe tiếng cọ màng ngoài tim gợi ý ổ mủ đã lan ra màngngoài tim [127]

nhất 200 mL mới đủ để phát hiện) Trong một số trường hợp không thể chụp tư thếsau trước, X-quang tư thế nằm nghiêng có thể giúp ích chẩn đoán (khi lượng dịch ítnhất 50 mL) và cho phép đánh giá nhu mô phổi bên dưới X-quang tư thế nằm nghiêngcho phát hiện lượng dịch mỏng và di động tách lớp bên dưới vị trí tràn dịch Chọc dòmàng phổi có thể thực hiện khi lượng dịch giữa phổi và thành ngực trên 10mm Khi

có hình ảnh dịch không thay đổi vị trí trên phim nghiêng gợi ý TDMP khu trú [94]

Siêu âm ngực

Siêu âm có giá trị trong phân biệt TDMP và dày màng phổi, đánh giá được lượngdịch, cho phép phân biệt vùng phổi không thông khí và DMP Siêu âm giúp xác định

vị trí tốt nhất cho chọc dò màng phổi, đặt ống dẫn lưu ngực, phát hiện TDMP khu trú

và xác định tính chất dịch Dịch có hồi âm trên siêu âm gợi ý dịch tiết hay dịch mủ.Phân biệt dịch có hồi âm và khối u đặc dựa trên sự thay đổi qua nhịp thở [127]

Hình 1.1: X-quang tư thế trước sau cho thấy TDMP bên phải [127]

Hình 1.2: Siêu âm màng phổi với hình ảnh DMP vách hóa [127]

CTscan ngực:

Chụp cắt lớp vi tính (CTscan) rất hữu ích trong việc đánh giá màng phổi và nhu

mô bên dưới (Hình 1.3) CTscan đánh giá tình trạng dày màng phổi, xác định khối uhoặc dị vật, giúp ích cho việc đánh giá vị trí, thể tích dịch và nhu mô phổi (viêm phổi,giãn phế quản, áp xe, kén khí) [127]

nhiễm tác nhân đặc hiệu có độc lực mạnh (ví dụ S aureus hoặc S pneumoniae), suy

hô hấp, đẩy lệch trung thất, đau kiểu màng phổi, có nguyên nhân thực thể hoặc đườngcong Damoiseau được xác định trên cơ hoành ở khoảng 25% thể tích phổi hoặc cao

Hình 1.3: CT cho thấy hình ảnh TDMP khu trú bên phải[127]

DMP: pH<7,2, nồng độ glucose dưới 40 mg/dL và LDH trên 1000 U/mL.

Không có chống chỉ định tuyệt đối cho chọc dò màng phổi ở trẻ em, chống chỉđịnh tương đối bao gồm DMP lượng ít, bệnh về máu, đang sử dụng thuốc chống đông

và đang thở máy

Quan sát trực tiếp DMP giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân Dịch màu vàng nhạtgợi ý dịch thấm, dịch màu trắng đục như sữa gợi ý sự hiện diện của dưỡng trấp Dịchmàu máu gợi ý bệnh ác tính, chấn thương hoặc nhiễm trùng Dịch mủ cho biết có tìnhtrạng viêm mủ màng phổi Dịch màu sô cô la giúp nghĩ đến amip Nhiễm trùng do vikhuẩn kị khí thường có mùi hôi đặc trưng Máu trong DMP do chạm mạch thay đổitùy theo thủ thuật Nếu chọc dò chạm mạch, trong DMP có thể có tiểu cầu Nghĩ đếntràn máu màng phổi nếu hematocrit của DMP lớn hơn 50% hematocrit máu ngoạibiên

Số lượng và loại bạch cầu trong DMP giúp xác định nguyên nhân gây ra tràn dịch

Tế bào lympho và mono chiếm ưu thế trong các dịch thấm Lympho ưu thế cũngthường gặp ở lymphoma, lao, viêm khớp dạng thấp, tràn dịch dưỡng trấp và hội chứngmóng tay vàng Số lượng tế bào bạch cầu trong TDMP cận viêm phổi hoặc viêm mủmàng phổi, viêm tụy cấp và viêm màng phổi lupus thường lớn hơn 10 000 U/L với

đa nhân ưu thế Eosinophil hơn 10% trong DMP thường gặp sau chấn thương màngphổi, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, nhiễm ký sinh trùnghoặc nhiễm nấm

Dịch thấm và dịch tiết

DMP được chia thành dịch thấm và dịch tiết theo các tiêu chuẩn được nghiên cứu

ở người lớn Không có nghiên cứu nào khẳng định các tiêu chuẩn này ở trẻ em Cáchphân loại dịch thấm hay dịch tiết rất có giá trị trong chẩn đoán vì một số một số bệnhhầu như luôn gây ra dịch thấm (ví dụ như suy tim sung huyết) trong khi một số bệnhhầu như gây ra dịch tiết (viêm màng phổi) Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này lại khôngđáng tin cậy trong việc phân biệt dịch thấm hay dịch tiết ở trẻ em Dịch thấm thườngxảy ra khi có sự mất cân bằng định luật Starling, khi áp lực thủy tĩnh và áp lực keo

gây ra áp lực lọc lớn hơn áp lực tái hấp thu và không liên quan trực tiếp đến màngphổi Ngược lại, dịch tiết thường xảy ra hoặc do tình trạng viêm hoặc do bất thườngdẫn lưu mạch bạch huyết [127].

Dịch tiết có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau (Bảng 1.2)

➢ Tỷ lệ protein DMP / protein máu ≥ 0,5

➢ LDH DMP lớn hơn giới hạn trên của LDH máu bình thường hoặc tỷ lệ LDHDMP/ LDL máu ≥ 0,6

➢ Protein trong DMP ≥ 3 g/dL

Bảng 1.2: Phân biệt dịch thấm và dịch tiết [127]

Loại DMP Định lượng thành phần DMP Tỷ lệ DMP/ máu

Dịch thấm <3 g/dL < 2/3 < 0.5 < 0.6 >7.45Dịch tiết ≥3 g/dL > 2/3 ≥ 0.5 ≥ 0.6 <7.3

pH DMP được coi là xét nghiệm chính xác nhất để xác định DMP là mủ, dịch tiếthay dịch thấm pH < 7,3 khi có sự tăng sản xuất carbon dioxide (ví dụ như nhiễmtrùng, acid bị rò rỉ vào khoang màng phổi (vỡ thực quản) hoặc giảm vận chuyểnhydrogen từ khoang màng phổi trong viêm màng phổi) pH > 7,45 hoặc cao hơn pHmáu thường là dịch thấm [127]

pH DMP < 7,2 có thể xảy trong 9 tình huống [1]:

➢ Toan chuyển hóa hệ thống (pH DMP xấp xỉ pH máu bình thường)

➢ Vỡ thực quản gây nhiễm khuẩn đồng thời

➢ Hội chứng Churg- Strauss

➢ Urinothorax (lượng protein và LDH có thể thấp)

Nếu pH DMP < 7 gợi ý đến TDMP cận viêm phổi (nếu không hiện diện mủ rõràng) hoặc VMMP (nếu hiện diện mủ rõ ràng) nên đặt dẫn lưu màng phổi [1]

Nếu pH DMP ≤ 6 gợi ý đến vỡ thực quản [1]

Glucose DMP < 1/2 glucose máu hoặc < 40 mg/dL có thể gặp trong VMMP,TDMP do lao, viêm màng phổi lupus, viêm khớp dạng thấp, bênh lý ác tính và vỡthực quản Viêm màng phổi do bệnh lý mạch máu collagen được đánh giá bằng cáctest chuyên biệt như kháng thể kháng nhân hoặc các chỉ số thấp khớp [1]

Adenosine Deaminase (ADA) DMP

ADA là enzyme do sự phân hủy purine được tìm thấy trong tất cả các tế bào trong

cơ thể, đặc biệt là trong bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho ADA DMP phụ thuộcvào 2 loại isoenzyme chính là ADA1 và ADA2 ADA1 có ở hầu hết các tế bào trongkhi ADA2 phản ánh sự hoạt hóa của đại thực bào và bạch cầu đơn nhân ADA2 tăngđiển hình trong TDMP do lao, ADA2 > 40 UI/L giúp chẩn đoán TDMP do lao với độnhạy và độ đặc hiệu là 89% và 100% [68] ADA1 có thể tăng trong VMMP, TDMPcận viêm, lymphoma, bệnh lý ác tính và bệnh lý hệ thống khác Trong những trườnghợp nghi ngờ ADA âm tính giả hoặc dương tính giả, tỷ số ADA1/ADA toàn phần rất

có giá trị chẩn đoán [68]

Trong 1 nghiên cứu khác, ADA hiện diện ở nồng độ cao trong TDMP do lao và cóthể được định lượng nồng độ một cách nhanh chóng, hiệu quả ADA rất có giá trịtrong chẩn đoán đối với bác sĩ lâm sàng, với độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong TDMP

do lao với giá trị lần lượt là 92%, 90% [108] Tuy nhiên, việc biện luận kết quả phải

đi kèm bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân và tỷ lệ lưu hành bệnh lao tại địa phương.Với vùng có tỷ lệ nhiễm lao cao, bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ TDMP do lao,TDMP đơn nhân ưu thế, ADA > 40 IU/L có giá trị tiên đoán dương là 98% Đối vớivùng có tỷ lệ nhiễm lao thấp, ADA DMP < 30 IU/L có giá trị tiên đoán âm là 98,9%

[146] Quan trọng là độ chính xác của ADA không bị ảnh hưởng bởi tình trạng nhiễmHIV [23].

Bên cạnh đó, trong những trường hợp nghi ngờ ADA dương tính giả do TDMP donhiễm trùng, các bệnh lý ác tính khác như ung thư màng phổi, bệnh lý huyết học áctính, TDMP trong bệnh cảnh thấp khác, việc sử dụng isoenzyme ADA2 làm tăng tínhđặc hiệu của thử nghiệm đối với TDMP do lao [106], [173] Trong một phần ba cáctrường hợp TDMP cận viêm và hai phần ba các trường hợp viêm mủ màng phổi,ADA lớn hơn 40 UI/L [109] Tuy nhiên, TDMP cận viêm và viêm mủ màng phổithường có DMP có tế bào đa nhân ưu thế khác DMP trong TDMP do lao thường có

tế bào đơn nhân ưu thế Qua đó, cần phải chú ý rằng ADA không nên được biện luậnmột cách độc lập mà không kèm theo bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm khác.Trong nghiên cứu của Meneses Patricia Lazo, ADA > 100 UI/L hiếm khi gặp trongTDMP do lao [120].Trong TDMP do lao, ADA thường không cao trên 250 IU/L,trong trường hợp này nên nghĩ đến mủ màng phổi hoặc bệnh lý huyết học ác tính[131] Tỷ lệ LDH/ADA <16,2 giúp chẩn đoán phân biệt giữa TDMP do lao và TDMPcận viêm với độ chính xác cao trong khu vực có tỷ lệ nhiễm lao (diện tích dưới đườngcong ROC: 0.9663) [165] Ngoài ra, tỷ lệ LDH/ADA < 15 giúp chẩn đoán TDMP dolao ở vùng có tỷ lệ mắc lao thấp với độ nhạy, độ đặc hiệu, khả năng tiên đoán dương,khả năng tiên đoán âm lần lượt là 89,1%, 84,8%, 17,3% và 99,5% [31]

Vai trò của PCR trong chẩn đoán TDMP

PCR trong TDMP cận viêm phổi

Phân tích DMP có thể hữu ích cho việc xác định tác nhân viêm phổi sẽ giúp hướngdẫn điều trị kháng sinh thích hợp So với các nước đã phát triển, ở các nước đang pháttriển, tác nhân vi khuẩn là tác nhân chủ yếu gây bệnh ở trẻ em [130], [145] và tỷ lệphân lập được tác nhân dựa trên phương pháp cấy và miễn dịch học cổ điển tươngđối thấp [39], [48] Tỷ lệ cấy dương tính thấp có thể liên quan đến môi trường cấykhông đủ chất liệu cho vi khuẩn hoặc do việc sử dụng kháng sinh trước khi cấy máu

đến 24% viêm mủ màng phổi không thể định danh được tác nhân gây bệnh [32] Cótới 70% trường hợp cấy DMP âm tính [115] Vì vậy cần thiết để xác lập phương phápnhanh, nhạy, đặc hiệu và không bị ảnh hưởng bởi liệu pháp kháng sinh trước đó đểphát hiện nguyên nhân TDMP.

Trong những thập kỷ qua, sinh học phân tử ngày càng phát triển, kỹ thuật này đangtrở thành phương pháp lựa chọn trong một số phòng thí nghiệm phát hiện tác nhângây bệnh [115], [8] Các kỹ thuật khuếch đại axit nucleic như PCR đang được áp

dụng để phát hiện virus, vi khuẩn và các loại Mycobacterium gây bệnh trên đường hô

hấp [122] Các đoạn mồi đặc hiệu để xác định tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở

trẻ sơ sinh và trẻ em như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và

Staphylococcus aureus có sẵn trên thị trường Chẩn đoán nhanh chóng và chính xác

tác nhân sẽ giúp ích cho lựa chọn kháng sinh và can thiệp điều trị sớm, từ đó giúpgiảm tỷ lệ di chứng và tử vong do viêm phổi ở trẻ em [115] Không giống như cấy vikhuẩn, PCR phát hiện vi khuẩn dựa vào việc phát hiện DNA, khác với cấy vi khuẩn,

vi khuẩn phải còn sống để mọc trên môi trường cấy, do đó PCR ít bị ảnh hưởng bởiviệc sử dụng kháng sinh trước đó

PCR không những giúp định danh tác nhân mà còn phát hiện được gen kháng thuốc.MRSA có đoạn protein bổ sinh PBP2a (Penicillin binding protein) có ái lực thấp đốivới kháng sinh nhóm beta-lactam và được mã hóa bởi gen mecA Sự hiện diện của

gen mecA được coi là một dấu ấn phân tử đối với MRSA, không có trong chủng MSSA femA là đặc trưng của S aureus và không có ở các loài khác Do đó, đồng

thời có sự hiện diện của gen mecA và femA cho thấy sự hiện diện của MRSA [115]

PCR trong TDMP do lao

Bản chất tự nhiên của TDMP do lao là có rất ít vi khuẩn trong DMP nên tỷ lệ cấyDMP dương tính và tỷ lệ AFB dương tính thấp Thông thường, tỷ lệ AFB DMP dươngtính < 20% và tỷ lệ cấy DMP dương tính là 18 - 38% mất 6 -12 tuần [166] So vớingười lớn, tỷ lệ AFB và cấy DMP có độ nhạy thấp, cho thấy cần phải tìm ra dấu ấnsinh học tốt hơn hoặc kỹ thuật phát hiện TDMP do lao ở trẻ em [166] PCR có giá trị

trong việc phát hiện lao từ các bệnh phẩm ở phổi ở trẻ em [136] Mishra và cộng sự

đã chỉ ra rằng PCR lao dương tính trong 74% trường hợp TDMP do lao [166]

Độ nhạy của PCR đối với việc phát hiện TDMP do lao là 94% cao hơn độ nhạy củaAFB (58%) và nuôi cấy (34%), [166]

Sinh thiết màng phổi [127]

Sinh thiết màng phổi được chỉ định cho bệnh nhân TDMP do viêm không giải thíchđược Sinh thiết màng phổi có vai trò rất hạn chế ở trẻ em, tuy nhiên đóng vai tròquan trọng trong loại trừ lao và bệnh lý ác tính

1.6 TIÊN LƯỢNG BỆNH [94]:

Trẻ em bị TDMP cận viêm phổi không biến chứng đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn

và không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng phổi TDMP do virus và Mycoplasma

thường tự khỏi VMMP đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài hơn và có biến chứng phứctạp hơn Hầu như không có tử vong nếu VMMP được phát hiện sớm và điều trị kịpthời Tỷ lệ tử vong từ 3% đến 6% trong những báo cáo gần đây với tỷ lệ cao nhất xảy

ra ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi Khác với người lớn, tình trạng dày màng phổi ở nhũ nhi vàtrẻ em tự hồi phục đáng kể, không ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi và chức năngphổi về sau

1.7 THEO DÕI BỆNH

Trẻ bị TDMP cần được theo dõi tái khám sau 4 tới 6 tuần sau xuất viện tùy tìnhtrạng lâm sàng lúc xuất viện X-quang ngực thường bất thường lúc xuất viện, X-quang nên được chụp lại sau 4 tới 6 tuần X-quang ngực thường trở về bình thườngsau 3 tới 6 tháng [127]

Giai đoạn xuất tiết (exudative) diễn ra từ ngày 3-5 Trong giai đoạn này, DMPthuần nhất và vô trùng.

Giai đoạn tơ huyết mủ (fibrinopurulent) tiếp theo từ ngày 7-10 Trong giai đoạnnày có sự lắng đọng của fibrin trong khoang màng phổi, dẫn tới sự tạo thành các váchlàm gia tăng các ổ dịch khu trú Fibrin và những mảnh vụn của tế bào là nguyên nhânlàm tắc nghẽn các mạch bạch huyết làm cho dịch tích tụ ngày càng nhiều Tình trạngnày thường đi kèm với sự xâm nhập của vi khuẩn từ nhu mô phổi Dịch trở nên nhiễmtrùng và kết quả là mủ xuất hiện

Giai đoạn tổ chức hoá (organizational) xảy ra tuần thứ 2 đến tuần thứ 3 Trong giaiđoạn này có sự xuất hiện của các nguyên bào sợi, dẫn tới sự chuyển dạng của cácmàng fibrin giữa các lá màng phổi làm cho màng phổi dày hơn và không chun giãn,dẫn đến chức năng của phổi bị giảm [72], [83]

1.8.1.2 Tác nhân vi sinh [76]

Tác nhân gây TDMP cận viêm phổi thường là vi khuẩn hiếu khí Tác nhân chủ yếugây bệnh rất đa dạng, tùy thuộc từng vùng miền, tình trạng tiêm chủng, tùy phòng xétnghiệm và tiền căn sử dụng kháng sinh Trước khi có sự xuất hiện của kháng sinh,

Staphylococcus aureus là tác nhân chủ yếu gây TDMP ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây ra hầu hết các nhiễm trùng

ở trẻ em từ 7 đến 24 tháng Ngày nay, H influenzae tuýp B hiếm khi gây nhiễm trùng nhờ hiệu quả tiêm chủng mở rộng S.pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất gây ra

TDMP cận viêm phổi ở trẻ em Mặc dù có sự xuất hiện của vắc xin phế cầu tổng hợp,

TDMP cận viêm phổi phức tạp do S pneumoniae vẫn còn phổ biến Trong thực tế, tỷ

lệ VMMP đang gia tăng Có nhiều tác nhân vi khuẩn gây TDMP như Staphylococcus

coagulase âm tính, Streptococcus viridans, Streptococcus nhóm A, Actinomyces và

vi khuẩn yếm khí (Bacteroides, Fusobacterium) Một số ít báo cáo trường hợp TDMP

cận viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae Nhìn chung, S pneumoniae và S aureus

vẫn là tác nhân hàng đầu gây TDMP biến chứng ở trẻ em

Xác suất phân lập được tác nhân trong DMP là tương đối thấp [81] Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) khuyến cáo rằng nên nhuộm gram, làm xét nghiệm AFB (acid fast bacilli) và cấy DMP trên mọi bệnh phẩm DMP Ngoài ra, PCR (khuếch đại acid nucleic thông qua phản ứng chuỗi polymerase) và xét nghiệm kháng nguyên là những công cụ không thể thiếu trong việc phát hiện vi sinh vật trong các trường hợp TDMP cận viêm phổi Trong một nghiên cứu tiến hành tại Tây Ban Nha, phế cầu đã được phát hiện ở 79% mẫu cấy dương tính và 84% mẫu cấy âm tính sử dụng real time PCR; gần 50% là Pneumococci tuýp 1 [81] Le Monnier và cộng sự nhận thấy rằng độ nhạy

và độ đặc hiệu phát hiện kháng nguyên latex trong TDMP cận viêm phổi là 90% và 95%

Khuyến cáo nên đếm số lượng bạch cầu DMP để phân biệt nguyên nhân do vi khuẩn, lao và bệnh ác tính [35] Mặc dù các tác nhân khác cũng có thể gây ra TDMP

cận viêm phổi và VMMP, Streptococcus pneumoniae được coi là nguyên nhân phổ

biến nhất [21], [57], [125] Liên quan giữa độ tuổi và TDMP cận viêm phổi không có

sự thống nhất giữa các nghiên cứu, ví dụ Ampofo và cộng sự thấy rằng trẻ lớn có nguy cơ mắc viêm phổi do phế cầu có biến chứng phức tạp hơn trẻ nhỏ (37 tháng so với 25 tháng, p < 0,001) [21] Ngoài ra, tỷ lệ viêm phổi do phế cầu có biến chứng phức tạp tăng từ 26,4% ở trẻ sơ sinh đến 53% ở trẻ trên 61 tháng tuổi [156] Tuy nhiên, một nghiên cứu tiến hành ở Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ TDMP cận viêm phổi cao nhất ở trẻ dưới 4 tuổi [125]

Xét về tuýp huyết thanh phế cầu, có mối liên hệ chặt chẽ giữa tuýp 1 và 19A với TDMP cận viêm phổi và VMMP trên toàn thế giới [47], [129] Tại Mỹ, tuýp 3 là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi hoại tử do phế cầu và tuýp 1 là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi do phế cầu không biến chứng [29] Ở Đài Loan, tuýp 14 và 3 là những tuýp huyết thanh phổ biến nhất gây ra viêm phổi do phế cầu có biến chứng phức tạp [147] Tại Anh, tuýp 1 và 3 là những tuýp huyết thanh điển hình được tìm thấy ở trẻ em có TDMP cận viêm phổi [134]

Các tác nhân khác gây ra TDMP cận viêm phổi như tụ cầu nhạy với methicillin

(MSSA) [25], [78], tụ cầu kháng methicillin (MRSA)[33], [50], [65], [105], [107], S

pyogenic, [33], [65], [105], Haemophilus influenzae tuýp B [24], [73], Mycoplasma pneumoniae, Streptococci viridians, và Streptococci của nhóm Lancefield F [24],

[50], Enterobacteriaceae, Klebsiella spp và Pseudomonas aeruginosa, và Yersinia [24], [25], Bacteroides, Peptostreptococcus [132], Streptococcus milleri [105], [132],

Fusobacterium necrophorum (Hội chứng Lemierre) ở trẻ lớn [105], [133] và Mycobacterium tuberculosis [24] TDMP cận viêm phổi cũng có thể do các loài nấm

như C albicans, C.tropicalis, C krusei, C glabrata [96], [153], đôi khi có thể dẫn

đến thủng dạ dày ruột

1.8.1.3 Viêm phổi hoại tử do S aureus tiết PVL (Panton - Valentine Leukocidin)

Ở các nước đang phát triển, MRSA vẫn là tác nhân hàng đầu gây nhiễm trùng da,

mô mềm, và nhiễm trùng ở các cơ quan xâm lấn hơn như viêm phổi, viêm màng ngoài tim, viêm khớp nhiễm trùng, viêm xương tủy Nhiễm trùng do MRSA, đặc biệt là nhiễm trùng huyết và xâm lấn các cơ quan khác là nguyên nhân gây tử vong và di

chứng ở trẻ em, chủ yếu là trẻ nhỏ có tiền căn khỏe mạnh Độc lực của S aureus

thường đa yếu tố và do tác động kết hợp của một số yếu tố quyết định độc lực Các

yếu tố độc lực chính của S aureus có khả năng gây tổn thương mô và gây viêm trong

phổi là SpA, tiêu sợi huyết α, tiêu sợi huyết β và PVL [67], [124] Do đó, viêm phổi hoại tử có liên quan đến hoạt hóa SpA, α haemolysin và β haemolysin gây tổn thương

tế bào và đóng vai trò trong viêm và hoại tử biểu mô đường hô hấp PVL là ngoại độc

tố do S aureus tiết ra gây ly giải bạch cầu đơn nhân, bạch cầu hạt và gây hoại tử mô

PVL tác động trên màng ngoài của bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào gây mở kênh calci, từ đó giải phóng calci và các yếu tố gây viêm dẫn tới quá trình chết tế bào và hoại tử mô [55] PVL có mối liên quan đến MRSA mắc phải cộng

đồng Tỷ lệ MRSA/ MSSA thay đổi tùy theo khu vực địa lý Tần suất S aureus sản

xuất PVL không giống nhau ở các vùng miền khác nhau Tại Mỹ, MRSA chiếm tỷ lệ

nhiều hơn MSSA, trong khi ở Châu Âu thì ngược lại Tần suất S aureus tiết PVL cao

hơn ở những nước có tỷ lệ MRSA cao Trong nhi khoa, viêm phổi cộng động MRSA

ngày càng gia tăng Các chủng tụ cầu tiết PVL dao động từ 37% đến 83% Mặc dù không phổ biến, vẫn tìm thấy các chủng MSSA tiết PVL [17], [93]

Môi trường sống đông đúc, gia đình nhiều thành viên, tình trạng kinh tế xã hội

thấp và vệ sinh cá nhân kém là những yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm S aureus

Trẻ nhỏ và người trẻ nhiễm PVL thường ít có yếu tố nguy cơ hay bệnh nền đi kèm Bằng chứng lâm sàng thuyết phục nhất là mối liên quan giữa nhiễm PVL và viêm phổi hoại tử, chủ yếu sau nhiễm siêu vi hô hấp trên Các trường hợp viêm phổi hoại

tử do tụ cầu tiết PVL được đặc trưng bởi sốt cao (> 39oC), ho ra máu hoặc ho ra mủ,

thường có tiền căn tiếp xúc với người nhiễm S aureus hoặc tiền căn nhiễm cúm trước

đó Các nghiên cứu cho thấy viêm phổi do tụ cầu sau nhiễm cúm có liên quan đến ức chế Th - 17 và tế bào T giúp đỡ khác [142] Viêm phổi hoại tử do tụ cầu tiết PVL cũng có thể gây ra bệnh cảnh ban xuất huyết kịch phát (purpura fulminans) Yếu tố tiên lượng tử vong trong viêm phổi hoại tử do tụ cầu tiết PVL là có sự hiện diện của hồng ban, xuất huyết phổi và tình trạng giảm bạch cầu máu [151] Bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là hội chứng PVL bao gồm nhiễm trùng mô mềm và xương nặng (viêm xương tủy, viêm khớp nhiễm trùng và áp xe cơ thắt lưng chậu), viêm phổi hoại tử và huyết khối tĩnh mạch sâu ở trẻ em và trẻ nhỏ có tiền căn khỏe mạnh Mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào mức độ suy đa cơ quan, cần thông khí xâm lấn hỗ trợ, tình trạng giảm bạch cầu hạt, mức độ viêm phổi hoại tử, sốc, DIC (đông máu nội mạch lan tỏa) và ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

Hiệu quả của kháng sinh trong viêm phổi hoại tử giảm do khả năng xâm nhập vào nhu mô phổi hoại tử kém và hiệu quả kháng sinh giảm trong môi trường yếm khí Điều trị viêm phổi hoại tử do tụ cầu tiết PVL, kháng sinh có mục đích diệt khuẩn và giảm sản xuất ngoại độc tố Clindamycin và Linezolide được chứng minh giảm sản xuất ngoại độc tố trong nhiễm tụ cầu Kháng sinh beta lactam chống tụ cầu như Nafcillin, Oxacillin có tác động diệt khuẩn chống lại các chủng MSSA nhanh hơn Vancomycin Vancomycin nên được ngừng sử dụng và thay thế bằng Linezolide trong trường hợp có bằng chứng vi khuẩn tiếp tục tăng sinh Theo khuyến cáo của

phổi hoại tử do PVL, kết hợp Clindamycin hoặc Linezolide (giảm sản xuất PVL và độc tố alpha) và Rifampicin (thải trừ tụ cầu nội bào), tiếp tục phối hợp kháng sinh đến khi lâm sàng cải thiện Vancomycin không có tác động trên sản xuất ngoại độc

tố và khả năng thấm vào nhu mô phổi kém nên không được sử dụng Vancomycin đơn độc Phối hợp Linezolide và Rifampicin hoặc phối hợp Clindamycin và Rifampicin cân nhắc trong 10-14 ngày, tùy thuộc tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm phản ánh tình trạng viêm như CRP Nếu lâm sàng vẫn diến tiến xấu, cân nhắc các biện pháp hỗ trợ khác như liệu pháp immunoglobulin (IVIG: intravenous immunoglobulin) [85]

Theo Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA), kháng sinh ức chế tổng hợp protein như Clindamycin, Linezolide nên cân nhắc sử dụng trong viêm phổi hoại tử hoặc nhiễm trùng huyết nặng [111]

Nhiễm virus kích hoạt các tế bào biểu mô ở phổi tiết ra các chất dẫn đến hóa ứng động và gây ra dòng thác tế bào miễn dịch Trong trường hợp bội nhiễm tụ cầu tiết PVL, PVL nhanh chóng tiêu diệt các tế bào miễn dịch xâm nhập này Protease giải phóng từ các tế bào BCĐNTT bị tiêu diệt bởi PVL gây phá hủy nhu mô phổi xung quanh dẫn đến bệnh cảnh viêm phổi hoại tử trên lâm sàng

1.8.1.4 Điều trị

a) Kháng sinh

Hình 1.4: Sinh lý bệnh viêm phổi hoại tử do PVL [114]

Nhiều bác sĩ lâm sàng chỉ áp dụng liệu pháp kháng sinh khi điều trị TDMP cận viêm phổi lượng ít ở bệnh nhân không bị suy hô hấp; mặc dù nó là một lựa chọn chấp nhận được, tuy nhiên cần những biện pháp điều trị khác nếu TDMP tăng thêm hoặc lâm sàng bệnh nhân xấu hơn [24], [84]

Nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh với tất cả các trường hợp TDMP Đối với trẻ

em có TDMP lượng ít (<10 mm trên chụp X-quang phổi tư thế nghiêng hoặc mờ ít hơn 1/4 phế trường), có thể điều trị ngoại trú với lựa chọn kháng sinh uống phổ rộng, chụp X-quang ngực, và khám lâm sàng theo dõi tái khám đầy đủ [35]

Trẻ em bị TDMP lượng nhiều nên nhập viện và bắt đầu việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch [24] Có thể dùng kháng sinh theo kinh nghiệm như Cefotaxime hoặc ceftriaxone tiêm tĩnh mạch cho đến khi có kết quả nuôi cấy Không nên bắt đầu Vancomycin thường quy cho tất cả trẻ em bị TDMP Tuy nhiên, kết hợp Vancomycin

và Cephalosporin khi nghi ngờ nhiễm trùng do S pneumoniae ở trẻ em viêm phổi

nặng với tình trạng thiếu oxy máu, VMMP hoặc sốc nhiễm khuẩn Khi nghi ngờ tác nhân không điển hình nên thêm Macrolide trong điều trị viêm phổi ở trẻ em ở độ tuổi

đi học có tình trạng nhiễm trùng mức độ trung bình đến nặng Clindamycin hoặc Vancomycin có thể được bổ sung nếu nghi ngờ nhiễm viêm phổi cộng đồng MRSA [35] Thực tế lâm sàng kháng sinh hàng đầu là Cefotaxime phối hợp với Vancomycin

vì sự gia tăng tỷ lệ kháng thuốc

Có thể sử dụng kháng sinh hàng đầu là Ampicillin hoặc Penicillin G ở những cộng đồng được tiêm ngừa đầy đủ và tỷ lệ kháng thuốc thấp

Trước khi có sự xuất hiện của kháng sinh, S pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất tìm thấy trong DMP, tiếp theo là S pyogenes và S aureus [24], sau khi kháng sinh được áp dụng rộng rãi, có tỷ lệ gia tăng S aureus kháng Penicillin [24], [38]

Hai nghiên cứu độc lập cho thấy tất cả chủng phế cầu chủng tuýp 1 gây TDMP cận viêm phổi ở trẻ em còn nhạy với Penicillin [38], [40] Tuy nhiên, 70% chủng phế cầu tuýp 14 đã kháng Penicillin [38] Hơn nữa, CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa

tăng lên Các nghiên cứu khác cho thấy tuýp 19A liên quan đến giảm nhạy cảm với kháng sinh Lai và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tại Đài Loan cho biết chủng huyết thanh 19A phân lập từ trẻ em mắc TDMP cận viêm phổi có tỷ lệ nhạy cảm với Cefotaxime thấp hơn so với các tuýp khác Kết quả tương tự được báo cáo ở Tây Ban Nha, 11% trường hợp trẻ em bị TDMP cận viêm phổi do tuýp 19A được phân lập và không nhạy với Cefotaxime [129]

Đối với bệnh nhân dị ứng với Penicillin, Clindamycin là lựa chọn thay thế hoặc Meropenem nếu lâm sàng không cải thiện [60]

Việc lựa chọn kháng sinh cần được điều chỉnh cho mỗi dân số bệnh nhân, trẻ em

có nguy cơ hít sặc, kháng sinh nên bao phủ vi khuẩn kị khí, trong khi đó kháng sinh bao phủ vi khuẩn gram âm ở trẻ TDMP cận viêm phổi có nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện

Phổ kháng sinh được thu hẹp lại theo kết quả nuôi cấy DMP tuy nhiên nếu kết quả cấy âm tính, kháng sinh trị liệu ban đầu nên được tiếp tục duy trì nếu bệnh nhân đáp ứng tốt Thời gian điều trị khác nhau giữa các bác sĩ lâm sàng, đa số bệnh viện tiếp tục kháng sinh đường tĩnh mạch tới khi bệnh nhi hết sốt hoặc được rút dẫn lưu màng phổi Thông thường, bệnh nhi sẽ được tiếp tục điều trị với Amoxicillin- clavunanic acid sau khi được xuất viện 1 - 4 tuần, tuy nhiên không khuyến cáo điều trị kéo dài hơn [24]

Amphotericin B, Fluconazole và Voricanazole thường được sử dụng điều trị TDMP cận viêm phổi nghi do nấm Chỉ nên điều trị lao nếu nghi ngờ TDMP do lao trên cơ địa có nhiều yếu tố nguy cơ [24]

b) Chọc dò màng phổi và đặt dẫn lưu màng phổi:

Chọc dò màng phổi được khuyến cáo cho TDMP cận viêm phổi lượng ít ở trẻ lớn

và có thể dùng để hướng tới sử dụng kháng sinh thích hợp, tuy nhiên, nếu cần lặp lại chọc dò màng phổi nhiều lần, đặt ống dẫn lưu màng phổi sẽ là sự lựa chọn tốt hơn [24] Ống dẫn lưu kích thước nhỏ (8-12 French) được báo cáo là tốt như ống kích thước lớn [77] Tuy nhiên, Shoseyov và cộng sự báo cáo trong nghiên cứu rằng không

có sự khác biệt giữa việc chọc dò màng phổi lặp lại dưới hướng dẫn của siêu âm (Repeated ultrasound-guided needle thoracocentasis) và đặt dẫn lưu màng phổi về thời gian trung bình hạ sốt, dịch dẫn lưu, thời gian sử dụng kháng sinh, và thời gian nằm viện

Các chỉ định dẫn lưu màng phổi theo khuyến cáo của Hiệp hội Bệnh Nhiễm Nhi khoa (PIDS) và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA) [35]) như sau:

➢ Không có chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi nếu TDMP ít hơn 10 mm trên phim X-quang tư thế nghiêng hoặc nếu mờ dưới một phần tư phế trường

➢ Không có chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi nếu TDMP lớn hơn 10 mm nhưng

mờ dưới một nửa phế trường và dịch không gợi ý VMMP hoặc bệnh nhân không suy hô hấp

➢ Dẫn lưu màng phổi được chỉ định khi mờ hơn nửa phế trường và dịch trên 10

mm với tính chất dịch phù hợp VMMP ở trẻ có biểu hiện suy hô hấp

➢ Việc đặt dẫn lưu màng phổi cũng nên được được xem xét nếu một bệnh nhân không đáp ứng mặc dù đã điều trị kháng sinh sau 48 đến 72 giờ, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, TDMP lượng nhiều và có bằng chứng dịch viêm hóa mủ (pH <7, glucose < 40 mg/dL, LDH > 1000 IU /L)

c) Tiêu sợi huyết

Việc sử dụng tiêu sợi huyết bơm vào khoang màng phổi đã được sử dụng trên toàn cầu với kết quả thành công trong xử trí TDMP cận viêm phổi và VMMP Sử dụng tiêu sợi huyết làm giảm tỷ lệ dẫn lưu màng phổi không cần sử dụng tiêu sợi huyết toàn thân và không gây biến chứng xuất huyết và sự thành công toàn cầu từ 44% đến 100% [161]

Hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Mỹ (APSA) và BTS (Hiệp hội lồng ngực Anh) khuyến cáo sử dụng tiêu sợi huyết như một biện pháp điều trị cho bệnh nhân có màng phổi dày hoặc TDMP khu trú [24], [98]

Một số nghiên cứu đã cho thấy tiêu sợi huyết được ưa chuộng hơn chỉ đặt dẫn lưu

[157], [159], [172]

Có 3 loại tiêu sợi huyết được sử dụng là streptokinase (SK), urokinase (UK) và tissue plasminogen activator (tPA)

d) Nên chọn lựa loại tiêu sợi huyết nào?

Hiệu quả của việc sử dụng tiêu sợi huyết có thể đạt đến 90% [26] UK và streptokinase

có hiệu quả tương đương trong điều trị TDMP cận viêm phổi và VMMP [161] Urokinase được ưu tiên hơn streptokinase vì nguy cơ dị ứng thấp hơn, nhưng đắt hơn [102] UK và tPA đã được so sánh trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 71 trẻ em bị TDMP cận viêm phổi Nghiên cứu kết luận kết quả thành công là 98% với alteplase

và 100% đối với UK, không có biến chứng xảy ra Tuy nhiên, tPA tốt hơn so với UK khi xét về lượng DMP được dẫn lưu trong 2 ngày đầu tiên sử dụng tiêu sợi huyết [51] Không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của streptokinase và tPA trong điều trị TDMP cận viêm phổi ở trẻ em trong y văn

e) VATS (phẫu thuật nội soi lồng ngực)

Một số bác sĩ ngoại nhi đề nghị can thiệp phẫu thuật sớm là phương pháp tốt nhất điều trị TDMP cận viêm phổi ở trẻ em [51] Tuy nhiên, chưa có y văn nào ủng hộ hoàn toàn quan điểm này [22]

Cần hội chẩn bác sĩ ngoại nhi khoa nếu thất bại với dẫn lưu màng phổi, kháng sinh

và thuốc tiêu sợi huyết Phẫu thuật là cần thiết trong trường hợp VMMP với tổn thương phổi bệnh lý, dò khí phế quản với tràn mủ-khí màng phổi và VMMP thứ phát [24]

Lợi ích của VATS là lấy được mủ, vách hóa màng phổi, bơm rửa khoang màng phổi giúp cho sự nở phổi [90]

f) So sánh tiêu sợi huyết và VATS

Một nghiên cứu do Kilic và cộng sự [95] thực hiện cho thấy rằng việc sử dụng tiêu sợi huyết chất hiệu quả và an toàn ở trẻ VMMP và có thể tránh mở ngực trong hầu

hết các trường hợp Trong một nghiên cứu khác, 60 trẻ được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, trong đó 1 nhóm được dẫn lưu ngực và bơm UK vào khoang màng phổi, 1 nhóm VATS, các tác giả kết luận rằng điều trị với UK tốt hơn mặt kinh tế, trong khi không có sự khác biệt về kết cục lâm sàng giữa hai nhóm được ghi nhận [149] Ngoài

ra St Peter và cộng sự [155] kết luận rằng không có sự khác biệt trong thời gian nằm viện, số ngày cần oxy liệu pháp, ngày giảm sốt hay giảm nhu cầu cần thuốc giảm đau

ở trẻ VMMP Faber và cộng sự đã phản ánh hiệu quả của biện pháp điều trị không phẫu thuật Nghiên cứu đánh giá 75 bệnh nhi VMMP và cho thấy trẻ không được phẫu thuật có tỷ lệ nhập vào PICU (Pediatric Intensive Care Unit) thấp hơn trẻ được phẫu thuật và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ nhập viện chung Mặt khác, Cohen và cộng sự tiến hành một báo cáo tổng quan đánh giá cho thấy sự hiệu quả hơn của phẫu thuật sớm so với không phẫu thuật Phẫu thuật sớm có tỷ lệ tử vong thấp hơn, tỷ lệ phẫu thuật lại thấp hơn, thời gian nhập viện ngắn hơn, giảm thời gian dẫn lưu ngực và thời gian sử dụng kháng sinh ngắn hơn so với điều trị không phẫu thuật Một bài tổng quan trên Cochrane so sánh giữa phẫu thuật so với không phẫu thuật trong điều trị VMMP được tiến hành bởi Coote và cộng sự [52] cũng cho thấy tác giả khuyến cáo phẫu thuật sớm, nhóm được phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao hơn nhóm không phẫu thuật Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy thất bại trong điều trị bằng SK đều cần VATS và bệnh nhân được phẫu thuật có thời gian nằm viện ngắn hơn Hơn nữa, trong một nghiên cứu lớn hơn được thực hiện bởi Shah và cộng sự [144] gồm 3500 bệnh nhân TDMP được điều trị khác nhau: đặt dẫn lưu không sử dụng tiêu sợi huyết (n = 1762), đặt dẫn lưu có sử dụng tiêu sợi huyết (n = 623), VATS (n = 408) và mở ngực (n = 797) Nghiên cứu kết luận rằng thời gian nằm viện tương

tự nhau ở bệnh nhân VATS và bệnh nhân được đặt dẫn lưu có hoặc không sử dụng tiêu sợi huyết

1.8.2 TDMP do lao [127]

1.8.2.1 Sinh lý bệnh

TDMP là biến chứng sớm của bệnh lao sơ nhiễm TDMP do lao thường một bên,