Đặt vấn đề ĐẶT VẤN ĐỀ Lao màng phổi là một trong các thể lao ngoài phổi hay gặp nhất Trªn thÕ giíi, lao mµng phæi lµ thÓ lao ngoµi phæi ®øng hµng thø hai sau lao h¹ch Ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi d[.]
TổNG QUAN
Tình hình bệnh lao và lao màng phổi
1.1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới
Lao là bệnh nhiễm khuẩn hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, với khoảng 8,4 triệu ca mới và 1,9 triệu ca tử vong hàng năm Hơn 90% các trường hợp lao tập trung ở các quốc gia đang phát triển, đặc biệt tại châu Phi và miền Nam Á Đại dịch HIV/AIDS đã góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc lao ở các khu vực này, khiến bệnh trở nên nguy hiểm hơn bao giờ hết.
Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng thứ hai sau lao hạch, với tỷ lệ mắc cao ở các quốc gia đang phát triển, chiếm tới 95% tổng số ca Tình hình lao màng phổi khác nhau trên toàn thế giới, với tỷ lệ từ 3% ở các nước phát triển đến 30% trong tổng số các trường hợp lao ở các quốc gia có dịch bệnh lao trầm trọng, cho thấy mức độ phân bố và ảnh hưởng của bệnh còn chênh lệch đáng kể giữa các vùng.
Tại Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% trong tổng số các trường hợp lao, trong khi tại Tây Ban Nha tỷ lệ này là 11,2% Một nghiên cứu trên 5480 trường hợp lao ở Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận 343 ca lao màng phổi, chiếm tỷ lệ 6,7% Ở Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi là 4,9% ở nhóm HIV(-) và 6% ở nhóm HIV(+) Đồng nhiễm lao/HIV làm tăng tỷ lệ lao và lao màng phổi, đặc biệt trong các thể lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV, với tỷ lệ lao màng phổi/HIV được ghi nhận từ 15-90%.
Một nghiên cứu ở Rwanda (2001) báo cáo 83% bệnh nhân lao màng phổi có HIV (+) [69].
Lao là nguyên nhân phổ biến của TDMP ở các quốc gia có tỷ lệ bệnh lao cao, chiếm tới 25% các ca TDMP tại Tây Ban Nha và lên đến 80-90% ở các nước châu Phi Trong khi đó, tại các nước phát triển, lao chỉ chiếm dưới 5% các nguyên nhân gây TDMP, phản ánh sự khác biệt đáng kể về nguyên nhân bệnh lý giữa các khu vực.
1.1.2 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam
Bệnh lao là một bệnh phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ lây nhiễm cao đáng báo động Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2009, Việt Nam đứng thứ 8 trong khu vực Tây Thái Bình Dương về tỷ lệ bệnh lao, với hơn 200 ca trên 100.000 dân Kết quả điều tra toàn quốc về lao thực hiện vào tháng 3/2008 cho thấy, tỷ lệ lây nhiễm thực tế tại Việt Nam cao hơn 1,5 lần so với ước tính ban đầu, cho thấy mức độ nghiêm trọng của vấn đề này.
Lao màng phổi là nguyên nhân chính gây tràn dịch màng phổi, chiếm khoảng 39% các trường hợp lao ngoài phổi theo ước tính của Chương trình chống lao quốc gia Đây là căn bệnh hàng đầu dẫn đến các vấn đề liên quan đến tràn dịch màng phổi, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị.
Theo báo cáo của Cục Quản lý Chạy dịch và Sức khỏe cộng đồng (CTCLQG), lao ngoài phổi chiếm khoảng 17-18% tổng số các trường hợp lao, làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế Mỗi năm, Việt Nam ghi nhận khoảng 13.600 ca lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi là bệnh lý phổ biến nhất trong các thể lao ngoài phổi, cần được chú ý trong công tác phòng chống và điều trị bệnh lao.
Dữ liệu từ các bệnh viên lao và bệnh phổi cho thấy, tỷ lệ lao màng phổi chiếm khoảng 13,4% trong tổng số ca lao, đồng thời chiếm tới 80,6% trên tổng số ca tụ ban phổi (TDMP) [4],[46].
Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) báo cáo tình hình TDMP trong 10 năm (1984-1993): TDMP do lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân TDMP [30].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Triều, Phạm Ánh Thuỷ và Tạ Bá Thắng (2008), phân tích tình hình chẩn đoán nguyên nhân tổn thương mạch máu phổi (TDMP) tại Bệnh viện 103 trong giai đoạn 1995-2005 cho thấy, TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,95%, tiếp theo là các nguyên nhân ác tính chiếm 22,89%, nguyên nhân không rõ chiếm 17,9%, và nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 2,19%.
Giải phẫu sinh lý màng phổi
Màng phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơ hoành và lồng ngực Nó gồm hai loại chính là màng phổi tạng và màng phổi thành, giúp bảo vệ và bao bọc các cơ quan trong khoang ngực Màng phổi tạng che phủ nhu mô phổi, cơ hoành, trung thất và rãnh liên thuỳ, trong khi đó, màng phổi thành bao phủ mặt trong của thành ngực Hai loại màng phổi này gặp nhau tại rốn phổi, đóng vai trò quan trọng trong chức năng hô hấp và bảo vệ phổi.
Lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng của màng phổi đóng vai trò như chất bôi trơn tự nhiên, giúp lá tạng màng phổi trượt nhẹ nhàng trên lá thành khi hít thở Vì lớp dịch này rất mỏng, khoang màng phổi trở thành một khoang ảo, góp phần duy trì sự trơn tru cho quá trình thở Tuy nhiên, các bệnh lý liên quan đến việc tăng lượng dịch trong khoang màng phổi có thể gây ra các vấn đề sức khỏe đáng chú ý.
Lá tạng nhận nguồn cấp máu chủ yếu từ hệ thống động tĩnh mạch phổi, đảm bảo cung cấp oxy và dưỡng chất cần thiết cho chức năng của lá Nguồn máu của lá thành được cấp bởi các nhánh của động mạch vú trong và động mạch gian sờn, giúp duy trì hoạt động của các mô xung quanh Máu tĩnh mạch của lá thành sau đó trở về tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cánh tay, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống tuần hoàn.
Lá tạng ít có tận cùng thần kinh Lá thành có nhiều nhánh tận cùng của thần kinh liên sờn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm.
Bạch mạch của lá tạng chảy thẳng về các hạch trung thất qua đường bạch mạch lớn đổ vào hệ thống tĩnh mạch Trong khi đó, bạch mạch của lá thành phía trước chuỗi động mạch vú trong được dẫn lưu về các hạch liên sườn, còn phía sau chảy vào các hạch trung thất qua vùng cơ hoành.
1.2.2 Sinh lý học màng phổi
Khoang màng phổi là một khoang ảo có áp lực âm trung bình khoảng -5cmH2O, giúp duy trì sự phồng of phổi Áp lực trong khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8cmH2O trong quá trình thở ra và hít vào, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hô hấp Không giống nhau tại các vị trí, áp lực thấp nhất và âm tính nhất thường xuất hiện ở vùng đỉnh phổi, trong khi áp lực cao nhất lại tập trung tại vùng đáy phổi Hiểu rõ đặc điểm áp lực khoang màng phổi là cần thiết để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến khoang màng phổi.
Trong khoang màng phổi, lượng dịch trung bình khoảng 0,5-1ml và chứa protein với đậm độ từ 1-2g/100ml, giúp duy trì chức năng của màng phổi Mỗi millilít dịch màng phổi chứa khoảng 1.500-4.500 tế bào, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào, đóng vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch của phổi.
Dịch màng phổi đợc hình thành từ 4 nguồn sau:
Khoảng kẽ của phổi đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành dịch màng phổi, với phần lớn dịch này xuất phát từ khoảng kẽ để chảy vào khoang màng phổi Tăng áp lực hoặc tăng tính thấm của phổi (như phù phổi) đều gây ra lượng dịch trong màng phổi tăng lên đáng kể Lượng dịch hình thành trong khoang màng phổi phụ thuộc trực tiếp vào áp lực và lượng dịch ở khoảng kẽ Ngoài ra, quá trình hình thành dịch màng phổi còn liên quan nhiều đến hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn, góp phần làm rõ cơ chế bệnh lý liên quan đến dịch trong khoang màng phổi.
Dịch từ hệ mao mạch lá thành màng phổi vận chuyển vào khoang màng phổi theo cơ chế của hệ mao mạch lá tạng màng phổi, tuân theo định luật Starling để duy trì cân bằng dịch trong ổ màng phổi.
Qf = Lp.A[(P cap - P pl ) - d( cap - pl ) Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo
Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch
A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi
P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein
Bảng 1.1: Ư ớc tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi
Màng phổi thành Khoang màng phổi
Màng phổi tạng áp lực thuỷ tĩnh
+34 +5 +34 áp lực keo Ước tính hệ số qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5) 6 Ước tính hệ số qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5) 0
Chênh áp qua màng ớc tính khoảng 6cm H2O
Hệ thống bạch mạch trong lồng ngực: khi ống ngực vỡ, bạch mạch chảy vào khoang màng phổi.
Khoang bụng: khi có dịch tự do màng bụng, dịch có thể thẩm thấu vào khoang màng phổi vì áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn ổ bụng.
Dịch màng phổi sau khi đợc hình thành đi vào khoang màng phổi đợc dẫn lu theo hai con dờng dới đây:
Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi
Dịch màng phổi được hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành, không chỉ ở lá tạng mà còn qua các bạch mạch dẫn lưu Tái hấp thu diễn ra qua các đám rối bạch mạch khác nhau tùy thuộc vào vị trí, với cấu tạo gồm nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch, thành mỏng và màng đáy không đều, cho phép các phân tử và vi thể dễ dàng đi qua khi các khoảng gian bào mở rộng.
Dịch màng phổi xảy ra khi lượng dịch tiết ra vượt quá khả năng hấp thu của màng phổi Nguyên nhân chính gồm tăng quá mức tạo dịch và giảm khả năng hấp thu dịch của màng phổi Thông thường, khoảng 0,01 ml/kg/giờ dịch từ mao mạch màng phổi được đưa vào khoang màng phổi, và phần lớn lượng dịch này được dẫn lưu qua hệ thống bạch huyết của màng phổi với tốc độ ít nhất là 0,2 ml/kg/giờ.
Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm:
Tăng dịch màng phổi có thể do nhiều nguyên nhân như tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi gây ra bởi viêm phổi, phù phổi hoặc suy tim Ngoài ra, tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch, như trong suy tim hoặc hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, cũng góp phần vào sự tích tụ dịch Nồng độ protein trong dịch màng phổi tăng, còn giảm áp lực màng phổi thường liên quan đến xẹp phổi Bệnh lý như xơ gan gây tăng dịch ổ bụng cũng là một nguyên nhân Hiểu rõ các nguyên nhân này giúp chẩn đoán chính xác và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
Giảm dẫn lưu dịch màng phổi có thể xảy ra do tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch màng phổi hoặc do tăng áp lực thủy tĩnh lòng mạch của đại tuần hoàn Các nguyên nhân phổ biến bao gồm hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên và suy tim phải, gây tích tụ dịch và ảnh hưởng đến chức năng của màng phổi.
Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi
1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi
Tràn dịch màng phổi do lao có thể là tiên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn thơng cũ.
Nhiều báo cáo cho thấy, tràn dịch màng phổi do phản ứng lao (tiên phát) thường gặp nhiều hơn so với tràn dịch màng phổi thứ phát Tràn dịch màng phổi nguyên phát được coi là do các tổn thương lao dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi, gây ra phản ứng viêm và dịch dịch Trong quá trình tiến triển, phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của tràn dịch màng phổi do lao ở người Khi dịch màng phổi xuất hiện mà không có các bằng chứng rõ ràng về lao trên X-quang, có thể đó là hậu quả của việc nhiễm lao đã xảy ra từ 6 đến 12 tuần trước đó.
Hiện nay, giả thuyết chính cho rằng tràn dịch màng phổi nguyên phát do lao (TDMP) là hậu quả của sự tổn thương dưới màng phổi, xâm nhập vào khoang màng phổi sau khoảng 6-12 tuần từ khi nhiễm lao Phản ứng quá mẫn muộn được xem là yếu tố chủ yếu đóng vai trò trong sinh bệnh của bệnh, góp phần hình thành TDMP nguyên phát do lao.
Các bằng chứng ủng hộ giả thuyết này từ:
Nghiên cứu của Stead và cộng sự cho thấy, trong số 15 bệnh nhân viêm màng phổi do lao, có tới 12 người có tổn thương tập trung chủ yếu ở vùng phổi tiếp giáp với màng phổi Trong khi đó, 3 trường hợp còn lại xuất hiện tổn thương ở nhu mô phổi, nhưng không có bất kỳ tổn thương nào dưới màng phổi Những kết quả này cung cấp cái nhìn rõ nét về vị trí tổn thương trong bệnh viêm màng phổi do lao, giúp định hướng chẩn đoán và điều trị phù hợp.
Cấy VK lao trong dịch màng phổi ở hầu hết các trường hợp là âm tính
TDMP xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi.
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng, khi lợn hoặc chuột được miễn dịch với protein của VK lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chân, thì sau 3 đến 5 tuần, tiêm tinh chất tuberculin (PPD) vào màng phổi sẽ gây tràn dịch màng phổi trong vòng 12-48 giờ Sự phát triển của dịch màng phổi có thể bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng lymphocyte Ngoài ra, dịch màng phổi còn có thể xuất hiện ở các con vật chưa mẫn cảm với vi khuẩn lao nhưng nhận các tế bào miễn dịch từ các con vật đã mẫn cảm, và hiện tượng này không xảy ra ở các con vật đã mẫn cảm nếu được truyền kháng lymphocyte.
Khi các kháng nguyên lao xâm nhập vào khoang màng phổi, chúng kích hoạt phản ứng miễn dịch muộn, dẫn đến sự ứ đọng dịch trong khoang màng phổi Sự tích tụ dịch này chủ yếu do tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein, làm tăng áp lực keo trong khoang màng phổi Ngoài ra, tổn thương hoặc tắc nghẽn hệ bạch mạch màng phổi cũng góp phần gây ra hiện tượng tích tụ dịch trong khoang màng phổi.
Tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm sau khi nhiễm lao, là dấu hiệu của sự tái hoạt động của tổn thương cũ Loại tràn dịch này thường phối hợp với các tổn thương nhu mô phổi, đồng thời phản ứng quá mẫn muộn do các tế bào Th1 tham gia, hoạt hoá đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao, góp phần vào quá trình hồi phục và bảo vệ phổi.
1.3.2 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi
Tế bào trung biểu mô màng phổi có chức năng động và mặt đỉnh chứa nhiều vi nhung mao, giúp tối ưu hóa quá trình tiếp xúc và hấp thụ các chất Chúng có khả năng thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các loại vi khuẩn khác, đồng thời giải phóng oxy tham gia vào quá trình oxy hoá Tế bào màng phổi còn chứa các sợi actin, đóng vai trò trong quá trình co rút của tế bào, làm thay đổi cấu trúc của các sợi actin và tăng tính thấm của màng phổi đối với protein cùng các tế bào khác Sự co rút này làm cho các khoảng trống giữa các tế bào màng phổi mở rộng, ảnh hưởng đến khả năng trao đổi chất qua màng phổi [116], [121].
Trong quá trình viêm màng phổi, phản ứng đầu tiên diễn ra tại biểu mô màng phổi, dẫn đến sự tập trung của các tế bào viêm dưới tác dụng của cytokine do tế bào biểu mô tiết ra Điều này làm tăng tính thấm của mạch máu, thúc đẩy sự di chuyển của các tế bào thực bào từ máu ngoại vi đến ổ viêm, góp phần vào quá trình phản ứng viêm và phục hồi tổn thương.
Tăng tính thấm qua màng phổi giúp cải thiện khả năng duy trì cân bằng nội mô trong khoang màng phổi Màng phổi hoạt động như một lớp màng bảo vệ, chứa khoảng 0,5-1ml dịch trong khoang màng phổi với đậm độ protein từ 1-2g/100ml, giúp duy trì chức năng trao đổi chất hiệu quả Việc điều chỉnh tính thấm qua màng phổi đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình dịch tiết và chống lại các tình trạng bệnh lý liên quan đến tràn dịch màng phổi.
Tế bào màng phổi mất chức năng khi xảy ra viêm màng phổi, gây rối loạn hàng rào bảo vệ của phổi Quá trình viêm làm tăng tính thấm của màng phổi với protein, đặc biệt khi tế bào tiếp xúc với kháng nguyên của vi khuẩn như lipopolysaccharide (LPS) Sự tương tác giữa tế bào màng phổi và kháng nguyên kích hoạt giải phóng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), một chất làm tăng tính thấm của mao mạch và màng phổi với protein, góp phần vào quá trình viêm và tổn thương phổi.
Khi viêm xảy ra, tế bào màng phổi tham gia sớm nhất, tiếp theo là các tế bào viêm được kích hoạt bởi cytokine từ biểu mô màng phổi, chủ yếu gồm bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào viêm một nhân và lymphocyte, di chuyển từ mạng lưới mạch máu dày đặc của tổ chức liên kết dưới màng phổi vào khoang màng phổi Tế bào biểu mô màng phổi tiết ra các phân tử kết dính như ICAM, giúp các tế bào viêm liên kết và di chuyển qua các mô liên kết Sau khi tiếp xúc với yếu tố hoại tử u (TNFα) và IFNγ, ICAM cho phép các bạch cầu trung tính hoặc monocyte dính vào biểu mô màng phổi thông qua CD-11/CD-18 integrin, tạo điều kiện cho các tế bào thực bào di chuyển xuyên qua khoảng trống giữa các tế bào để thực hiện chức năng viêm.
Từ những năm 1980, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào phản ứng của các tế bào viêm tại chỗ và toàn thân trong bệnh nhân bị tổn thương phổi do lao, như nghiên cứu của Michael S vào năm 1986 Các kết quả của các nghiên cứu này cho thấy rõ rằng, phản ứng viêm của tế bào đóng vai trò quan trọng trong quá trình bệnh lý của bệnh Tổn thương Phổi Mạn tính (TDMP) do lao, góp phần vào quá trình tổn thương và phục hồi của mô phổi.
- Có sự khác biệt giữa các tế bào máu ngoại vi và các tế bào tại vị trí tổn thương.
- Các tế bào từ DMP có tỷ lệ T lymphocyte cao hơn máu ngoại vi.
- Tỷ lệ Th chiếm ưu thế trong DMP, trong khi đó tế bào máu chủ yếu là
- Các T lymphocyte từ DMP và dịch rửa phế nang tiết nhiều cytokine IL1, IFNγ hơn các lymphocyte từ máu.
- Các tế bào từ DMP đáp ứng tăng trưởng lớn hơn các tế bào từ máu khi tiếp xúc với PPD.
Các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật cho thấy: sau khi tiêm BCG vào khoang màng phổi bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện đầu tiên, trong
24 giờ đầu chúng chiếm ưu thế Từ ngày thứ 2-5 đại thực bào chiếm ưu thế. Sau đó là các tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màng phổi [63], [89],
Các phản ứng viêm tại chỗ của màng phổi được tham gia bởi nhiều tế bào viêm và các cytokine quan trọng như IFNγ, 1,25 dihydroxyvitamin D, IL-2 Những yếu tố này có vai trò hấp dẫn và kích thích hoạt động của đại thực bào cũng như tế bào lympho, nhằm tiêu diệt vi khuẩn hiệu quả.
Sau khi các tế bào viêm di chuyển từ máu tới khoang màng phổi, lymphocyte chiếm ưu thế sau 3 ngày, chủ yếu là lymphocyte T với tỷ lệ CD4/CD8 là 4,3, cao hơn so với tỷ lệ trong máu ngoại vi là 1,6 Các đại thực bào sau khi thực bào vi khuẩn lao trình diện kháng nguyên lao cho các lymphocyte T đã mẫn cảm, làm các lymphocyte này tiết IFNγ để thúc đẩy phản ứng miễn dịch Đồng thời, đại thực bào tiết IL-1, kích thích phát triển dòng T lymphocyte, trong khi các T lymphocyte tiết IL-2 để tiếp tục kích hoạt và thúc đẩy bài tiết IFNγ, qua đó nâng cao khả năng chống lại vi khuẩn lao Mức độ phát triển của T lymphocyte phụ thuộc vào nồng độ của các cytokine IL-1 và IL-2, góp phần vào quá trình phản ứng miễn dịch tại khoang màng phổi.
VK lao chứa peptidoglycan, lipoarabidomannan kích thích đại thực bào và tế bào màng phổi tiết ra TNFα, góp phần vào phản ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn Các cytokine như IFNγ và TNFα được tiết ra nhằm cố gắng tiêu diệt VK lao nội bào, nhưng do các vi khuẩn này khó thực bào, các đại thực bào chứa đầy VK lao vẫn tiếp tục hoạt động Các đại thực bào đã được hoạt hóa sau đó thực bào các VK, dẫn đến hình thành tổ chức hạt gồm nhiều dạng khác nhau của đại thực bào như tế bào khổng lồ giant cell và tế bào bán liên epithelioid, tạo thành phản ứng viêm đặc trưng trong bệnh lao.
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao
1.4.1.1 Tuổi mắc bệnh, các đối tượng dễ mắc bệnh
Tuổi mắc lao màng phổi có sự khác biệt theo từng tác giả và khu vực nghiên cứu, phản ánh rõ tình hình bệnh lao tại từng địa phương Nhận thức về độ tuổi mắc bệnh giúp nâng cao công tác phòng, chống lao hiệu quả hơn Việc nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tuổi mắc lao màng phổi góp phần cải thiện chiến lược kiểm soát dịch bệnh tại các khu vực khác nhau.
Các nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp lao màng phổi đều xảy ra ở tuổi trẻ, với tuổi trung bình của bệnh nhân là 28 tuổi Theo Richard W Light (1995), bệnh nhân lao màng phổi trẻ hơn so với nhóm bệnh nhân lao phổi, trung bình 28 tuổi so với 54 tuổi Hai nghiên cứu độc lập tại Tây Ban Nha trên gần 600 bệnh nhân cũng xác nhận rằng tuổi mắc bệnh trung bình là 34 tuổi, cho thấy bệnh lao màng phổi thường gặp ở nhóm tuổi trẻ và trung niên.
Một nghiên cứu năm 1997 đã phân tích 452 bệnh nhân lao màng phổi thuộc một cộng đồng người Mexico có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, thu thập trong giai đoạn 1991-1996 Trong số này, có 133 trường hợp lao màng phổi đơn thuần không có tổn thương nhu mô rõ ràng trên X-quang chuẩn, với tuổi trung bình là 42.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, lao màng phổi thường gặp ở nhóm người cao tuổi, đặc biệt là tại Mỹ khi bệnh này ngày càng phổ biến ở người già Berger (1973) ghi nhận 49 bệnh nhân mắc lao màng phổi, trong đó 15% trên 70 tuổi và 40% trên 35 tuổi, cho thấy tầm ảnh hưởng của tuổi tác đến bệnh lý này Tương tự, Epstein và cộng sự (1987) trong nghiên cứu 29 bệnh nhân đã xác định tuổi trung bình là 54, với một phần ba người trên 60 tuổi, phản ánh rõ hơn về mối liên hệ giữa tuổi cao và nguy cơ mắc lao màng phổi.
Hee Joung Kim và cộng sự (2006) đã nghiên cứu 106 trường hợp lao màng phổi, trong đó tuổi trung bình mắc bệnh là 53 tuổi Nghiên cứu còn ghi nhận đặc điểm về phân bố tuổi bệnh nhân, với hai đỉnh xuất hiện rõ rệt trong biểu đồ tuổi là nhóm từ 20-29 tuổi và nhóm từ 70-79 tuổi, cho thấy rõ sự ảnh hưởng của bệnh lao ở các độ tuổi khác nhau.
Dưới tác động của đại dịch HIV, bệnh lao màng phổi ngày càng trở nên phổ biến hơn Lao màng phổi là thể lao gặp phải với tần suất cao nhất trong các dạng lao ngoài phổi, đồng thời, nhóm tuổi của bệnh nhân mắc lao màng phổi thường ở mức rất thấp.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đều chỉ ra tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng phổi là thấp, khoảng 35-40 tuổi [10],[11], [12], [14], [24],
Tràn dịch màng phổi do lao thường xuyên là dạng tràn dịch một bên, chủ yếu ở mức độ nhẹ đến trung bình Tràn dịch phía phải chiếm tỷ lệ cao hơn so với bên trái, trong khi tràn dịch hai bên ít gặp hơn, chiếm dưới 10% Theo nghiên cứu của Đặng Thị Hương (1991), tỷ lệ tràn dịch MP do lao là khoảng 50% một bên, trong đó bên trái chiếm 46%, và tràn hai bên chỉ khoảng 4%.
Theo Ngô Tiến Thành, tỷ lệ tràn dịch màng phổi bên phải chiếm khoảng 44,6%, bên trái là 30,4%, và hai bên cùng lúc là 25% Trong khi đó, nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng (1999) trên 30 bệnh nhân lao màng phổi cho thấy tỷ lệ tràn dịch bên phải là 53,3%, bên trái là 43,4%, và hai bên chiếm 3,3% Các số liệu này phản ánh phân bổ tỷ lệ tràn dịch màng phổi theo bên trong các bệnh nhân mắc bệnh lao màng phổi.
Mặc dù bệnh lao thường được xem là bệnh mạn tính, nhưng các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao thường diễn biến theo hướng cấp tính và bán cấp Khoảng hơn 50% ca bệnh tràn dịch màng phổi do lao có diễn biến cấp tính, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu các biến chứng.
Các triệu chứng của bệnh xuất hiện trong vòng một tuần đến một tháng, gồm sốt cao, rét run, đau ngực, khó thở và ho khan, thường sau khi tiếp xúc với cảm lạnh đột ngột [49], [63], [98], [117], [167] Khoảng 30% ca bệnh có dạng mạn tính, với triệu chứng sốt nhẹ kéo dài, chủ yếu vào buổi chiều và tối, trong đó không sốt có thể gặp ở các trường hợp lao màng phổi và khó chẩn đoán nếu không có sốt Bệnh nhân mắc dạng mạn thường thể hiện các biểu hiện của nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài như mệt mỏi, chán ăn, xanh xao Một số ít trường hợp diễn biến âm thầm, chỉ cảm giác tức ngực nhẹ và đã phát hiện xẹp toàn bộ lồng ngực bên tổn thương khi đi khám.
Ngô Tiến Thành đã nghiên cứu 56 ca tử vong do lao phổi, trong đó có tới 66% bệnh nhân có diễn biến cấp tính Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tú ghi nhận 60% bệnh nhân mắc lao phổi có diễn biến cấp tính Báo cáo của Trần Văn Sáu cho biết tỷ lệ này lên tới 78%, cho thấy phần lớn các ca bệnh lao có diễn biến cấp tính nghiêm trọng.
Theo các tác giả nước ngoài, tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện sốt khá cao, khoảng 80% Trong nghiên cứu trong nước, tỷ lệ này cũng tương tự, với các kết quả như Đặng Thị Hương (81%), Trần Văn Sáu (92%), Hoàng Thị Phượng (93,3%) và Nguyễn Thanh Tú (68%).
Hầu hết bệnh nhân đều xuất hiện các biểu hiện như mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, trong đó triệu chứng mệt mỏi và suy nhược gặp ở tất cả các trường hợp nghiên cứu bởi Trần Văn Sáu (64/64 bệnh nhân) Gầy sút cân cũng là một biểu hiện phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 43,3% trong số các ca bệnh, theo các nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng.
Các triệu chứng thường gặp là đau ngực, khó thở, tức ngực
Đau ngực là dấu hiệu của màng phổi bị kích thích do viêm, thường xuất hiện sớm nhất với đặc điểm đau nhói buốt, đột ngột như dao đâm và có thể nhẹ hoặc dữ dội Cảm giác đau tập trung tại vùng tổn thương hoặc lan lên vai, xuống bụng cùng bên, và tăng khi hít thở sâu, ho hoặc hắt hơi, nhưng thường giảm khi dịch trong khoang màng phổi tích tụ nhiều Theo các nghiên cứu quốc tế, đau ngực là triệu chứng phổ biến, với tỷ lệ khoảng 75%, trong khi các nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ này trên 85%, phản ánh mức độ thường gặp cao của triệu chứng này trong bệnh lý viêm màng phổi.
Ho có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu, thường gặp trong 70-80% các trường hợp Ho khan thường xuất hiện khi không có tổn thương nhu mô phổi, trong khi nếu có tổn thương kèm theo, người bệnh có thể ho khạc đờm và ho ra máu Triệu chứng ho liên quan đến tình trạng xẹp phổi do dịch, và thường xuất hiện khi lượng dịch màng phổi vượt quá 500ml.