Khảo sát nguyên nhân của tràn dịch màng phổi ở người cao tuổi

Tại các nước phát triển, tỉ lệ hiện mắc TDMP ước tính khoảng320/ 100000 dân.[66] Hội chứng TDMP do rất nhiều nguyên nhân gây ra, cácnguyên nhân thường được chia thành hai nhóm lớn là TDM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng bản thân tôi.Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Đặng Đồng Quốc Chí

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Vài nét về giải phẫu, mô học, sinh lý và sinh lý bệnh màng phổi 4

1.2 Nguyên nhân gây TDMP 6

1.3 Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết 11

1.4 Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận văn 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

Chương 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Nguyên nhân TDMP dịch tiết thường gặp 36

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TDMP 38

3.4 Giá trị sinh thiết màng phổi mù 49

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.2 Nguyên nhân TDMP 56

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TDMP 58

4.4 Giá trị sinh thiết màng phổi mù 68

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 74

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán

Phụ lục 2 Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid fast Bacillus: Trực khuẩn kháng acid

UTTMPAT U trung mạc màng phổi ác tính

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Đặc điểm DMP của dịch thấm và dịch tiết 17

Bảng 3.2 Tuổi trung bình theo giới và nguyên nhân TDMP 34

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý liên quan 35

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh lý liên quan ở nhóm TDMP do lao 35

Bảng 3.5 Lí do nhập viện theo tuổi trong nhóm TDMP do lao 37

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng thường gặp 38

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng theo tuổi ở nhóm TDMP ác tính 38

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng theo tuổi ở nhóm TDMP do lao 39

Bảng 3.9 Vị trí và mức độ TDMP trên X quang qui ước 40

Bảng 3.10 Vị trí và mức độ TDMP trên X quang ở nhóm TDMP do lao 40 Bảng 3.11 Tổn thương đi kèm trên X quang qui ước 41

Bảng 3.12 Tổn thương đi kèm trên siêu âm màng phổi 41

Bảng 3.13 Tổn thương trên siêu âm MP theo tuổi trong TDMP ác tính 41

Bảng 3.14 Hình ảnh tổn thương trên CT scan ngực 42

Bảng 3.15 Màu sắc DMP 42

Bảng 3.16 Giá trị trung bình các xét nghiệm DMP 43

Bảng 3.17 Giá trị trung bình các xét nghiệm DMP TDMP ác tính 43

Bảng 3.18 Giá trị trung bình các xét nghiệm DMP trong TDMP do lao 44 Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm tế bào học DMP 44

Bảng 3.20 Giá trị trung bình của dấu ấn viêm 45

Bảng 3.21 Giá trị trung bình của dấu ấn viêm ở TDMP ác tính 45

Bảng 3.22 Giá trị trung bình của dấu ấn viêm ở TDMP do lao 46

Bảng 3.23 Giá trị trung bình của các dấu ấn ung thư 46

Bảng 3.24 Đặc điểm các xét nghiệm máu khác 47

Bảng 3.25 Đặc điểm huyết học ở nhóm TDMP do lao 48

Bảng 3.26 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP ác tính 49

Bảng 3.27 Các phương pháp chẩn đoán xác định TDMP do lao 49

Bảng 3.28 Kết quả STMP mù TDMP ác tính ở nhóm <60 tuổi 50

Bảng 3.29 Kết quả STMP mù TDMP ác tính ở nhóm ≥60 tuổi 51

Bảng 3.30 Kết quả STMP mù TDMP do lao ở nhóm <60 tuổi 51

Bảng 3.31 Kết quả STMP mù TDMP do lao ở nhóm ≥60 tuổi 52

Bảng 4.32 Các nghiên cứu về TDMP do lao và ung thư tại Tp HCM 57

Bảng 4.33 So sánh đặc điểm mô bệnh học với các nghiên cứu khác 71 Bảng 4.34 So sánh tai biến với các nghiên cứu khác 72

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

Trang

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân TDMP dịch tiết 36

Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện 37

Biểu đồ 3.5 Kết quả mô bệnh học ác tính màng phổi 50

Biểu đồ 3.6 Tai biến thường gặp của STMP mù 52

HÌNH Hình 1.1 Siêu âm màng phổi TDMP bên trái ác tính 13

Hình 1.2 Cắt lớp vi tính ngực TDMP bên phải ác tính 14

SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Lược đồ thiết kế nghiên cứu 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội chứng thường gặp trong thựchành lâm sàng Tại các nước phát triển, tỉ lệ hiện mắc TDMP ước tính khoảng320/ 100000 dân.[66] Hội chứng TDMP do rất nhiều nguyên nhân gây ra, cácnguyên nhân thường được chia thành hai nhóm lớn là TDMP dịch thấm vàTDMP dịch tiết.[63] Tại Mỹ, TDMP dịch tiết thường do các nguyên nhân:Viêm phổi, ác tính (thường gặp nhất là từ phổi, vú, u lymphom), thuyên tắcphổi, lao, ung thư nguyên phát màng phổi.[63] Ở các nước đang phát triển,nguyên nhân gây TDMP dịch tiết có khác hơn, thường gặp là TDMP do lao,tiếp theo là TDMP cận viêm phổi, TDMP ác tính.[59] ,[53] ,[39] Việc chẩnđoán xác định TDMP không khó, nhưng để chẩn đoán nguyên nhân gâyTDMP thì lại là một thách thức lâm sàng thực sự Chẩn đoán nguyên nhânchủ yếu dựa vào phân tích dịch màng phổi (DMP ) và sinh thiết màng phổi(STMP ) Hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phát hiện các chỉ sốmới trong chẩn đoán nguyên nhân như tumor necrosis factor-alpha (TNF-α),[42] interferon-gamma (IFN-γ )[42], [14], [11] , adenosine deaminase (ADA)[42], [14] và adenosine deaminase 2 (ADA 2 )[42]; STMP dưới hướng dẫncủa chụp cắt lớp điện toán (CT scan ngực) hoặc siêu âm,[51] STMP qua nộisoi màng phổi hay STMP mở nhưng vẫn còn 5- 30% trường hợp TDMP dịchtiết không rõ nguyên nhân.[4], [63], [37]

Ở người cao tuổi, đặc trưng là có nhiều bệnh mạn tính phối hợp và sửdụng nhiều thuốc.[54] Bên cạnh đó, tỉ lệ bệnh ung thư cũng gia tăng theotuổi.[75] Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2010, Việt Nam xếp thứ 12 trên 22quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao [32] Tại Việt Nam, TDMP ở người caotuổi thường gặp là TDMP ác tính, TDMP do lao.[12], [2], [1], [15] Bệnh suất

và tử suất của TDMP liên quan trực tiếp với nguyên nhân gây TDMP Tiênlượng của TDMP ác tính thường xấu, thời gian sống trung vị là bốn tháng vàthời gian sống trung bình nhỏ hơn một năm.[36] Do đó việc phát hiện sớm,chẩn đoán đúng nguyên nhân và điều trị kịp thời là vô cùng quan trọng Tuynhiên cho tới nay, ở Việt Nam các công trình nào nghiên cứu về bệnh lýTDMP dịch tiết cho riêng đối tượng người cao tuổi còn hạn chế, cho các kếtquả khác nhau [12], [15] Các xét nghiệm sinh hóa DMP như ADA, IFN-γ đã

có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả trong việc chẩn đoán nguyên nhân

do lao nhưng vẫn chưa có trong các xét nghiệm DMP thường qui của cácbệnh viện không chuyên khoa lao và bệnh phổi Bên cạnh đó, trên đối tượngcao tuổi, việc thực hiện các kĩ thuật xâm lấn nhiều như STMP qua nội soi,STMP mở quá nặng nề do có nhiều bệnh phối hợp Do vậy, xác định nguyênnhân thường gặp cũng như các phương tiện chẩn đoán thường qui như sinhthiết màng phổi kín vẫn còn giá trị [27]trên đối tượng này là vấn đề thời sự vàrất ý nghĩa trong thực tế lâm sàng Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài nàynhằm các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Giá trị của sinh thiết màng phổi mù bằng kim trong chẩn đoán nguyênnhân TDMP dịch tiết

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định nguyên nhân TDMP dịch tiết thường gặp

2 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, tiên đoán âm củasinh thiết màng phổi mù bằng kim trong chẩn đoán TDMP ác tính vàlao màng phổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét về giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi và sinh lý bệnh TDMP

1.1.1 Giải phẫu MP: [63]

Màng phổi là màng thanh mạc bao phủ nhu mô phổi, trung thất, cơ

hoành và mặt trong khoang lồng ngực Màng phổi gồm hai lá:

+ Lá thành lót mặt trong khoang lồng ngực bao gồm màng phổisườn, màng phổi trung thất, và màng phổi cơ hoành

+ Lá tạng bao phủ mặt ngoài của phổi và len vào các rãnh liênthùy

Lá thành và lá tạng gặp nhau ở rốn phổi Bình thường có một lớp dịchkhoảng 10 – 20 ml ở giữa lá thành và lá tạng, có tác dụng bôi trơn cho phép láthành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng trong cử động hô hấp Khoang ảo giữahai lá màng phổi gọi là khoang màng phổi

Sự cung cấp máu cho màng phổi:

+ Màng phổi thành: máu nuôi từ động mạch hệ thống Màng phổisườn do động mạch liên sườn cung cấp, màng phổi trung thất do động mạchmàng ngoài tim - cơ hoành cung cấp, MP cơ hoành do động mạch hoành trêncung cấp Máu được dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch thân tayđầu

+ Màng phổi tạng: động mạch phế quản chi phối cho màng phổitrung thất, màng phổi liên thùy, và màng phổi cơ hoành Những phần màngphổi còn lại chưa rõ do động mạch hệ thống hay động mạch phổi cung cấp.Máu dẫn lưu về tĩnh mạch phổi và đổ về tim trái

Hệ thống bạch huyết màng phổi: Bạch huyết của MP lá thành đổ về các

hạch bạch huyết của trung thất dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú

trong Hệ thống bạch huyết của MP lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi quacác hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên sườn.

Qua hệ thống cung cấp máu và mạng lưới bạch huyết của màng phổi ởtrên, các khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú… có thể dễ dàng

di căn vào màng phổi gây TDMP do ung thư thứ phát

Thần kinh màng phổi: Tại lá thành MP mới có các sợi thần kinh cảm

giác Đó là các nhánh tách ra từ các dây TK liên sườn Khi MP lá thành bịkích thích trong các bệnh lý của MP sẽ gây ra cảm giác đau

1.1.2 Mô học màng phổi:[63] Bao gồm 3 lớp

Lớp biểu mô có nguồn gốc trung bì, là một lớp tế bào dẹt có thể bong ra

và rơi vào khoang MP Ung thư màng phổi nguyên phát xảy ra ở lớp này

Lớp dưới biểu mô là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên kết nhưng

không có tế bào và mạch máu Khi bệnh lý lớp này bị xâm nhập bởi các mạchmáu và dày lên rất nhiều

Lớp xơ chun dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp với mô liên

kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào Ở lá tạng, lớp liên kết kémbiệt hóa này nối tiếp với các vách của gian tiểu thùy để gắn chặt nhu mô phổi

1.1.3 Sinh lý học MP: [7], [63]

Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, chính áp lựctrong khoang màng phổi giúp cho các cấu trúc co dãn như tim, phổi, lồngngực tự xác định thể tích của ba cấu trúc này Bình thường áp lực khoangmàng phổi là từ -10 mmHg đến -6 mmHg và có một lớp dịch mỏng 3 – 5 mm

để hai lá trượt lên nhau dễ dàng Màng phổi cũng là nơi trao đổi, vận chuyểndịch và tế bào

Thể tích dịch màng phổi sinh lý là 1 – 10mL hoặc 0,1 – 0,2mL/kg cânnặng cơ thể Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thường được cân bằng để

đảm bảo thể tích và thành phần dịch màng phổi Dịch được tiết ra từ màngphổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng (mộtphần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở lá thành) Dịch màng phổi thôngthường có Protein từ 10-20 g/dl, Glucose tương đương huyết tương, pH lớnhơn pH huyết tương, LDH nhỏ hơn 50% LDH huyết tương Tế bào từ 1000 –

5000 tế bào/ml, trong đó 30 – 75% là bạch cầu đa nhân trung tính, 2 – 30% làlympho bào, 10% là bạch cầu hạt và một số tế bào biểu mô màng phổi Ởngười bình thường, tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo định luật Starling: chiphối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lựcđàn hồi của lá thành và lá tạng Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do cácnguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổigây ra TDMP

1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh TDMP: TDMP xảy ra khi tốc độ hình thành lớn

hơn tốc độ hấp thu Có 6 cơ chế có thể gây TDMP:[7], [63]

+ Tăng áp lực thủy tĩnh tại: mao mạch hệ thống do suy tim phải; maomạch phổi do suy tim trái

+ Giảm áp lực keo tại mao mạch: giảm protein máu như hội chứng thận

hư, suy dinh dưỡng, xơ gan

+ Giảm áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi

+ Tăng tính thấm mao mạch: viêm màng phổi nói chung

+ Giảm sự dẫn lưu của mạch bạch huyết: u phổi, TDMP cận viêm phổi.+ Thấm dịch từ khoang màng bụng qua những khe hở của cơ hoànhhoặc qua những mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phânphúc mạc

1.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi:

Dựa trên cơ chế hình thành và sinh hóa DMP, TDMP được phân thành

2 nhóm: TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết Nếu dịch thấm được hìnhthành từ sự mất cân bằng giữa áp lực keo và áp lực thủy tĩnh thì dịch tiết lại làkết quả của viêm màng phổi hoặc giảm dẫn lưu bạch huyết Trong một sốtrường hợp, dịch màng phổi có thể là sự kết hợp giữa đặc điểm của dịch thấmlẫn dịch tiết.[7], [63]

Phân biệt dịch thấm và dịch tiết dựa trên tiêu chuẩn Light kinhđiển.[47]

+ Đạm dịch màng phổi/đạm huyết thanh > 0,5

+ LDH dịch màng phổi /LDH huyết thanh > 0,6

+ LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thườngcủa LDH trong máu

Gọi là dịch thấm nếu ba tiêu chuẩn đều không đạt, dịch tiết thì chỉ cầnmột tiêu chuẩn đạt Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cao (98%) nhưng độ đặchiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế là dịch thấmnhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch tiết ( thường xảy ra trênnhững bệnh nhân suy tim được điều trị lợi tiễu trước khi chọc dịch màng phổilàm xét nghiệm) Những trường hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyếtthanh – đạm dịch màng phổi, nếu hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếuhiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự [63]

Nguyên nhân của TDMP có sự khác biệt giữa các quốc gia và các đốitượng nghiên cứu Tại các nước đang phát triển, các nghiên cứu TDMP trênđối tượng người lớn (> 15 tuổi) cho thấy nguyên nhân hàng đầu là TDMP dolao, tiếp theo là TDMP cận viêm phổi và ác tính.[53], [39] Ở nước ta, cácnghiên cứu TDMP cũng cho thấy kết quả tương tự: nguyên nhân thường gặp

TDMP do lao và ác tính, TDMP cận viêm phổi.[9], [16] Trên đối tượng caotuổi TDMP, nguyên nhân có khác hơn, thường gặp nhất là TDMP ác tính,TDMP do lao, cận viêm phổi [12], [64], [15]

1.2.1 TDMP ác tính

1.2.1.1 Tràn dịch màng phổi thứ phát do ung thư:

Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp nhấtcủa TDMP dịch tiết ở người ≥ 60 tuổi.[22],[64], [12], [15] Ung thư phổi, ungthư vú và lymphoma chiếm khoảng 75% tất cả nguyên nhân TDMP do ungthư.[63] Hầu hết bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở tỉ lệ với mức độ tràndịch Dịch màng phổi là dịch tiết và đường trong dịch màng phổi có thể giảmnếu ung thư di căn màng phổi mức độ nhiều.[64]

Cách đơn giản và ít xâm lấn nhất để xác định chẩn đoán TDMP ác tính

là tế bào học dịch màng phổi Nội soi lồng ngực là sự lựa chọn tỉ mỉ chonhững trường hợp chọc dò DMP âm tính [29] Tuy nhiên, nội soi lồng ngực

có một số hạn chế: vừa tốn kém và đòi hỏi người thực hiện phải có chuyênmôn Nội soi lồng ngực cũng đòi hỏi được thực hiện tại khoa phẫu thuật lồngngực Rõ ràng nó không thể được thực hiện thường xuyên và thường qui ởnước ta Sinh thiết màng phổi mù có độ nhạy ít hơn so với tế bào học dịchmàng phổi hoặc nội soi lồng ngực trong xác định nguyên nhân của TDMP áctính Tuy nhiên nó có thể dễ dàng thực hiện với các biến chứng liên quan đếnthủ thuật tối thiểu Hơn nữa, 7-12% bệnh nhân TDMP ác tính có thể đượcchẩn đoán bằng sinh thiết màng phổi khi tế bào học âm tính.[48] Vì vậy, sinhthiết màng phổi mù thường được khuyên thực hiện trong tràn dịch màng phổingay cả tế bào học âm tính [73]

1.2.1.2 U trung mạc màng phổi ác tính (Mesothelioma )

UTMMPAT là khối u nguyên phát của tế bào trung mô màng phổi; hầuhết có liên quan đến việc tiếp xúc với asbestos (amiante) Các báo cáo nghiêncứu về UTMMPAT tại Việt Nam tuy còn hạn chế với số lượng bệnh nhân ít,nhưng cũng cho chúng ta những dữ liệu khái quát về bệnh này Gần đây nhất

có nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lân và cộng sự [13] năm 2013 tại bệnh việnPhạm Ngọc Thạch Bệnh nhân bị UTTMMPAT thường có đau ngực, ho daidẳng và khó thở X quang ngực cho thấy có TDMP, dày màng phổi lantỏa.[13] UTMMPAT cũng thuộc nhóm TDMP dịch tiết có lympho bào ưu thế.Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả mô học điển hình UTMMPAT của cácmẫu bệnh phẩm sinh thiết màng phổi kín, nội soi màng phổi, sinh thiết phổixuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính Phương pháp hóa mômiễn dịch cũng giúp ích rất nhiều chẩn đoán nguyên nhân UTMMPAT

1.2.2 TDMP do lao

Theo nghiên cứu của Baumann và cs [26] tại Mỹ, tỷ lệ hàng năm củabệnh lao màng phổi là tương đối ổn định (tỷ lệ trung bình, 3,6%; phạm vi,3,3-4,0%) so với bệnh lao phổi, mà đều đặn giảm (giảm trung bình hàng năm0,9%; p <0,01) Lao màng phổi là nguyên nhân đứng hàng thứ hai của laongoài phổi sau lao hạch.[56], [40] Mặc dù lao màng phổi là một bệnh tự giớihạn nhưng nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ diễn tiến trong nhiềunăm tiếp theo 65% bệnh nhân bị TDMP do lao nguyên phát sẽ tái phát trongvòng 5 năm Do đó, TDMP do lao nên được xem xét trên tất cả các bệnh nhânTDMP dịch tiết.[63]

Cơ chế gây TDMP do lao là phản ứng quá mẫn chậm với các khángnguyên Mycobacteria trong khoang màng phổi Vì lý do này nên việc soi, cấy

vi sinh vật thường cho kết quả thấp và hạn chế bởi sự chậm trễ trong việc có

được kết quả Tại những nước có tỷ lệ nhiễm lao cao như Việt Nam,adenosine deaminase (ADA) DMP lớn hơn 40 U /L cho phép chẩn đoán laomàng phổi ; ngược lại, nồng độ ADA DMP thấp có giá trị tiên đoán âm tínhcao ở những nước có tỷ lệ bệnh lao thấp Độ đặc hiệu của ADA sẽ tăng lênnếu chỉ xem xét TDMP lympho bào ưu thế Tuy nhiên, ADA cũng có nhữngmặc hạn chế là không cung cấp được thông tin kháng thuốc- điều này rất quantrọng đối với những quốc gia có tỉ lệ kháng thuốc cao Xét nghiệm AFB đàmcũng cần được xét nghiệm thường qui trên bệnh nhân lao màng phổi.[56]Chẩn đoán xác định lao màng phổi: các tiêu chuẩn vàng là phát hiệnMycobacterium tuberculosis trong đàm, dịch hoặc mẫu sinh thiết màng phổi,hoặc bằng kính hiển vi và/ hoặc kết quả nuôi cấy đàm/ DMP; hoặc hình ảnh uhạt ở màng phổi cùng với trực khuẩn kháng acid (AFB) dương tính Ở nhữngnước có gánh nặng bệnh tật lao cao, chẩn đoán có khả năng lao màng phổiTDMP dịch tiết lympho bào ưu thế và mức ADA cao (>40U/L) [74]

1.2.3 TDMP cận viêm phổi và tràn mủ màng phổi:

Bất kì tràn dịch màng phổi nào liên quan với viêm phổi, áp xe phổi vàdãn phế quản đều là tràn dịch màng phổi cận viêm phổi [63] TDMP cận viêmphổi xảy ra ở 20- 40% các trường hợp viêm phổi nhập viện Viêm phổi cótràn dịch có tử suất cao hơn viêm phổi không có tràn dịch, điều này được lýgiải do việc điều trị tràn dịch chưa tốt.[46] Tràn dịch màng phổi cận viêmphổi đòi hỏi phải được dẫn lưu để giải áp và hạn chế biến chứng xơ hóa màngphổi Tỉ lệ TDMP cận viêm phổi đang tăng lên tại Mỹ [33]

Không có xét nghiệm sinh hóa máu nào xác định chẩn đoán TDMP cậnviêm phổi, ngoại trừ cấy đàm là có ý nghĩa đặc biệt khi đàm mủ Nghĩ đếnTDMP cận viêm phổi khi chọc dò DMP là dịch tiết với số lượng bạch cầu

>5000 tế bào/ µl, LDH > 1000U/L và glucose DMP < 40mg/dl Xét nghiệm vi

sinh DMP( nhuộm Gram, cấy) cũng có ý nghĩa chẩn đoán Cuối cùng, môbệnh học màng phổi có sự hiện diện của nhiều tế bào bạch cầu đa nhân trungtính, hoặc sự hiện diện của vi khuẩn trong DMP ở những trường hợp nhiễmtrùng nặng.

Các nguyên nhân khác gây TDMP dịch tiết: tràn mủ màng phổi, thuyêntắc phổi, viêm tụy cấp

1.3 Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân TDMP:

1.3.1 Chẩn đoán xác định hội chứng TDMP: Điều này

không khó, chủ yếu dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân quahỏi bệnh sử, khám lâm sàng và hình

1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân:

nguyên nhân Theo các nghiên cứu trước, sốt chủ yếu gặp ở bệnh nhân TDMP

do lao.[2], [5], [67]

+ Phì đại hạch ngoại biên: thường do ung thư di căn hạch ngoại biên.

1.3.1.2 Triệu chứng cơ năng:

+ Đau ngực: có thể đau nhiều, kiểu màng phổi (đau nhói, nông, tăng lênkhi hít sâu, khi ho hoặc khi cử động lồng ngực), có thể chỉ đau tức khó chịumột bên lồng ngực Nếu có đau ngực chứng tỏ lá thành màng phổi đã bị viêmhoặc bị kích thích và gợi ý đây là TDMP ác tính.[63] Tuy nhiên cũng có thểkhông có cảm giác đau ngực, chỉ phát hiện tình cờ TDMP khi chụp X quangngực thường qui

+ Ho khan tự nhiên hoặc khi thay đổi tư thế, cơ chế chưa rõ rãng, có thể

có đàm nếu có viêm nhu mô phổi kèm theo.[63]

+ Khó thở: thường xuất hiện khi có TDMP lượng nhiều nhưng cũng tùy

thuộc mỗi bệnh nhân hoặc các bệnh lý tim hoặc phổi sẵn có của bệnhnhân.[63]

Trên lâm sàng nếu nghi ngờ TDMP thì nên chỉ định chụp X quang quiước đầu tiên cho bệnh nhân, và hơn nữa là siêu âm màng phổi thường qui trêncác bệnh nhân TDMP

+ X quang qui ước: hình ảnh mờ góc sườn hoành khi lượng dịch

>200ml Đối với những bệnh nhân cao tuổi suy yếu, nhiều bệnh đồng mắc,việc đi lại khó khăn, X quang tư thế nằm ngửa thì hình ảnh X quang gợi ý là

mờ đều phế trường một bên kèm mất góc sườn hoành

+ X quang nghiêng: hiện nay ít được sử dụng do có siêu âm và chụp cắtlớp vi tính ngực thay thế

+ Siêu âm màng phổi có vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí đểtăng sự thành công khi chọc dò dịch màng phổi nhất là TDMP khu trú hoặclượng ít, và giảm thiểu tổn thương cơ quan khi chọc dò.[29], [61] Siêu âm đặcbiệt hữu dụng trong những trường hợp bệnh nhân chỉ có phim X quang ở tưthế nằm Ngoài ra, siêu âm giúp xác định TDMP có vách ngăn tốt hơn cảchụp cắt lớp điện toán ngực TDMP có vách ngăn thường gặp trong TDMP ác

tính và viêm màng phổi với tỉ lệ tương đương nhau Bên cạnh đó, siêu âmcũng giúp phân biệt TDMP ác tính với lành tính: sự dày lên dạng nốt củamàng phổi, độ dày màng phổi thành > 1cm và độ dày màng phổi tạng và cơhoành > 7mm.[29], [62] Tuy nhiên, kĩ thuật siêu âm màng phổi phụ thuộc rấtnhiều vào trình độ của người thực hiện, do đó đòi hỏi người thực hiện cần cóchuyên môn nhất định và tỉ mỉ để tránh bỏ sót chẩn đoán.

Hình 1.1 Siêu âm màng phổi TDMP bên trái ác tính

“Nguồn: Brian Grondin-Beaudoin, 2013” [34]

+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: trong điều kiện lý tưởng, những bệnh nhânTDMP dịch tiết nên được chụp cắt lớp vi tính có cản quang Kỹ thuật chophép phát hiện được những hình ảnh mà phim X quang thường không thấyđược như vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, biết tính chất của dịch và chobiết các thành phần trong trung thất Đặc biệt có giá trị trong ung thư phế

Nốt màng

phổi trung

thất

Nốt màng phổi trung thất Lách

Cơ hoành

quản phổi di căn màng phổi Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với tiêm thuốc cảnquang để thăm dò mức độ ngấm thuốc của tổ chức, mạch máu Chụp cắt lớp

vi tính còn hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán như: sinh thiết u phổi xuyên thànhngực, sinh thiết u màng phổi, sinh thiết màng phổi dày dính.[51]

Trong một nghiên cứu trên 74 bệnh nhân (39 bệnh nhân TDMP áctính), Leung và cộng sự [41] cho thấy các đặc điểm thường gặp trên phimchụp cắt lớp vi tính ngực có chất cản quang của TDMP ác tính là sự dày lêndạng nốt của màng phổi, dày màng phổi trung thất, dày màng phổi thành> 1

cm Những đặc điểm này có độ đặc hiệu là 94%, 94%, 88% tương ứng độnhạy là 51%, 36%, 56% Một nghiên cứu khác của Yilmaz U [76] trên 155bệnh nhân (59 bệnh nhân ác tính) cũng cho kết quả tương tự Cách phân biệt utrung mô màng phổi ác tính và TDMP di căn là rất khó khăn vì các đặc điểmtrên chụp cắt lớp vi tính tương đương nhau

Hình 1.2 Cắt lớp vi tính ngực TDMP bên phải ác tính

Dấu mũi tên: a) Nốt màng phổi b) Dày màng phổi trung thất

“Nguồn: Clare Hooper, 2010” [29]

1.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân TDMP:

Sự hiện diện của DMP giúp cho việc lấy dịch màng phổi làm xétnghiệm dễ dàng Việc phân tích DMP một cách hệ thống, kết hợp với các đặcđiểm lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ, bác sĩ có thể sẽ chẩn đoánchính xác trong 90 phần trăm trường hợp Xét nghiệm DMP cũng nên theothứ tự Việc quan trọng đầu tiên là phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết.Xét nghiệm nồng độ protein và lactate dehydrogenase đồng thời trong DMP

và trong máu giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết Chẩn đoán phân biệtnguyên nhân dịch tiết là một thách thức và khó khăn hơn thực sự Việc sửdụng một số các xét nghiệm dịch màng phổi như số lượng bạch cầu và thànhphần của bạch cầu, glucose, pH, và cả amylase DMP( nếu có chỉ định) giúpthu hẹp chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi dịch tiết.[29],[31],[58], [71]

1.3.3 Phân tích dịch màng phổi:

Chọc dò dịch màng phổi có ý nghĩa chẩn đoán xác định TDMP, đồngthời cũng khu trú chẩn đoán nguyên nhân Chọc dò dịch màng phổi để làm xétnghiệm sinh hoá và tế bào học

Màu sắc DMP được chia thành 5 nhóm: vàng chanh, đỏ máu, trắng sữa,đục và hiếm hơn là màu nâu đen Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoàinước cho thấy đa số các trường hợp là TDMP vàng chanh [12], [15], [18]Một số loại TDMP dịch tiết có thể hướng đến nguyên nhân chỉ đơn giảnbằng cách quan sát đại thể dịch chọc dò:

+ Dịch mủ chỉ ra nguyên nhân viêm mủ màng phổi

+ Mùi hôi của dịch gợi ý viêm mủ màng phổi kỵ khí

+ Chất lỏng trắng đục như sữa cho thấy một tràn dịch dưỡng trấp,nguyên nhân thường gặp nhất từ tắc nghẽn bạch huyết do bệnh ác tính hoặcchấn thương ống ngực do chấn thương hoặc thủ thuật ngoại khoa

+ Dịch màu máu có thể do chấn thương, bệnh ác tính, hoặc tràn dịch liênquan đến amian.

+ Dịch màng phổi đen cho thấy một số bệnh, bao gồm nhiễm Aspergillusniger hoặc Rizopus oryzae, u hắc tố ác tính, ung thư phổi không phải tế bàonhỏ hoặc vỡ nang giả tụy [68]

Xét nghiệm sinh hoá: các xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi có ýnghĩa chẩn đoán phân biệt dịch thấm và dịch tiết để khu trú chẩn đoán nguyênnhân TDMP [63]

+ Phản ứng Rivalta: dựa trên nguyên tắc phản ứng kết tủa của proteinvới axit acetic Một cách tương đối, phản ứng Rivalta dương tính đốivới dịch tiết và âm tính đối với dịch thấm Hiện nay do đã định lượngđược chính xác Protein trong DMP nên thử phản ứng Rivalta khôngcòn nhiều ý nghĩa nữa

+ Định lượng Protein dịch màng phổi >30g/l là TDMP dịch tiết, proteindịch màng phổi <30g/l là TDMP dịch thấm Tuy nhiên việc phân loại này

sẽ không chính xác khi protein trong máu bất thường hoặc Protein DMPgần với giá trị 30g/L.[29]

+ Định lượng Lactate dehydrogenase dịch màng phổi: LDH ở dịchmàng phổi >200UI/ml và tỉ số "LDH ở dịch màng phổi/ LDH huyếtthanh" > 0,6 thì gợi ý dịch màng phổi là dịch tiết

+ Định lượng glucose dịch màng phổi: bình thường glucose khuếchtán tự do qua màng phổi, do đó nồng độ glucose trong dịch màng phổitương đương trong máu Khi nồng độ glucose dịch màng phổi <3,4mmol/L có thể nghĩ tới tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, viêm mủmàng phổi, lao màng phổi, tràn dịch màng phổi ác tính.[65] Khi

glucose dịch màng phổi rất thấp (<1,6 mmol/L) thường là viêm mủmàng phổi.[29]

Theo Light R.W để phân biệt dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiếtdựa vào các đặc điểm sau:

Bảng 1.1 Đặc điểm của dịch màng phổi dịch thấm hoặc dịch tiết

+ Đếm số lượng tế bào DMP: Tỉ lệ thành phần tế bào trong DMP giúpthu hẹp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân nhưng không đặc hiệu cho bệnh nào

cụ thể TDMP có thành phẩn lympho bào ưu thế (> 50% tế bào DMP làlympho bào) gặp trong các bệnh TDMP ác tính, suy tim và lao MP Thànhphần lympho bào trong DMP rất cao (> 80%) gặp trong lao MP,lymphoma.[29]

+ Tế bào học DMP: Đây là xét nghiệm có kết quả độ nhạy rất thay đổitùy theo nghiên cứu Tế bào học DMP chẩn đoán được 48,5%- 76,1% trườnghợp TDMP ác tính [3], [28], [52] Đây là xét nghiệm nhanh và ít xâm lấnnhất, do đó có thể lặp lại lần hai ở những trường hợp nghi ngờ khi lần đầu âmtính.[29]

1.3.4 Sinh thiết màng phổi:

+ Sinh thiết màng phổi kín (sinh thiết màng phổi mù): Ngày nay, cácnhà chuyên môn hay sử dụng sinh thiết màng phổi kín hơn sinh thiết màngphổi mở do ít tai biến hơn và sử dụng dễ dàng hơn Tại Việt Nam, sinh thiếtmàng phổi với TDMP do lao đạt 53,73%- 78,92%[5], [1], [3] còn với TDMP

do ung thư đạt từ 56,84%- 79,23% [1], [3]Kết quả này cũng phù hợp với cácnghiên cứu lớn khác trên thế giới, sẽ có khoảng 20% các trường hợp chọc dòkhông tìm ra được nguyên nhân TDMP [60]

+ STMP mù tương đối an toàn với tỉ lệ các biến chứng tương đối ít.Các biến chứng thường gặp là đau nơi vị trí sinh thiết, tràn khí màng phổi,tràn máu màng phổi Các biến chứng này thường tự khỏi sau thời gian theodõi, không cần điều trị dẫn lưu Biến chứng đáng sợ hơn là shock vagal,nhưng tỉ lệ ghi nhận trong y văn là rất thấp và chúng ta có thể giảm đến tốithiểu nếu giải thích kĩ để bệnh nhân an tâm làm thủ thuật và tiền mê tốt tronglúc thực hiện cho bệnh nhân [1], [3],[2]

+ Có nhiều kỹ thuật sinh thiết khác nhau để chẩn đoán bệnh lý màngphổi: từ kỹ thuật cũ như sinh thiết màng phổi mù (sinh thiết kín ) cho đến các

kỹ thuật mới bao gồm sinh thiết dưới hướng dẫn của hình ảnh học (chụp cắtlớp vi tính ngực hay siêu âm màng phổi), sinh thiết màng phổi qua nội soimàng phổi hay sinh thiết mở lồng ngực Các kỹ thuật sau có độ nhạy cao hơngiúp cho chẩn đoán tốt hơn Ngoài ra, việc sử dụng các loại hóa mô miễn dịchcàng làm tăng độ chính xác cho chẩn đoán nguyên nhân [51]

1.3.5 Các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán nguyên nhân TDMP:

PCR lao trong dịch màng phổi: xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng

DNA đặc hiệu của Mycobacteria tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12g/ml,đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 1 ngày Đây là phươngpháp hỗ trợ cho việc chẩn đoán đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó

phát hiện được bằng phương pháp thông thường Tuy nhiên theo nghiên cứucủa Quang Văn Trí tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thì độ nhạy của PCR laotrong việc phát hiện lao lại rất thấp (5,1%) [18]

Xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn lao: Trực khuẩn lao có đặc điểm kháng

acid nên có thể phát hiện được bằng phương pháp nhuộm Ziel - Nelsen vớibệnh phẩm là đàm Xét nghiệm đàm trực tiếp là phương pháp đơn giản,nhanh, có thể làm lại nhiều lần Khi tìm được trực khuẩn kháng acid chophép kết luận bệnh nhân bị lao Kết quả âm tính không cho phép loại trừ laobởi vì AFB chỉ dương tính trong khoảng 60% các trường hợp lao phổi.[17]

Dấu ấn ung thư: Có rất nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến vấn

đề này, xét nghiệm được thực hiện trong DMP cũng như trong huyết thanh,tuy nhiên đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về giá trị của các dấu ấn ungthư Một phân tích gộp trên 29 nghiên cứu của Liang Q-L và cs[44] ghi nhậnCA15.3 và Cyfra 21.1 tốt hơn là CA 125 và Cyfra 21.1 Nếu kết hợp các dấu

ấn ung thư từ 2 trở lên sẽ làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán ác tính

1.4 Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận văn:

1.4.1 Nghiên cứu trong nước:

Nghiên cứu “Vai trò của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràndịch màng phổi” của tác giả Ngô Thanh Bình[1] thực hiện năm 2007 tại Bệnhviện Phạm Ngọc Thạch Nghiên cứu được thực hiện trên 356 trường hợpTDMP dịch tiết từ 01/2001 đến 09/2006 với thiết kế nghiên cứu can thiệp lâmsàng Kết quả ghi nhận 148 trường hợp lao màng phổi, 201 ung thư di cănmàng phổi, 4 lao và ung thư di căn màng phổi, 3 u trung mô màng phổi Giátrị chẩn đoán của STMP mù đối với lao màng phổi có độ nhạy 78,29%, độchuyên biệt 100%; và đối với TDMP ác tính có độ nhạy 69,23%, độ chuyênbiệt 100% Các biến chứng bao gồm 46 trường hợp đau ngực nơi sinh thiết

(12,92%), 4 máu tụ nơi sinh thiết (1,12%), 11 tràn khí màng phổi (3,09%) (chỉ

có 3 trường hợp được đặt ống dẫn lưu), 3 tràn máu màng phổi (0,84%), 8 sốcvagal (2,24%), và 1 tử vong (0,28%)

Nghiên cứu “Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng thường quitrong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư của tác giảQuang Văn Trí [18]thực hiện tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Thiết kếnghiên cứu là hồi cứu, thực hiện trên 82 bệnh nhân (39 ca TDMP do lao và 43

ca TDMP ác tính) Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của dịch màng phổimàu hồng hoặc đỏ, của tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch màng phổi > 5% ởbệnh nhân bị ung thư so với bị lao là 65%, 85% và 4, 60%, 92% và 7,7 Độnhạy của PCR lao trong dịch màng phổi và huyết thanh chẩn đoán lao ở bệnhnhân bị lao là 5% và 55%

Nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 60 tuổiđiều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai” của Suy Keareak[12] Thiết kếnghiên cứu mô tả, hồi cứu, cắt ngang trên 110 bệnh nhân ghi nhận 43,6%TDMP do ung thư; 20,9% TDMP do lao Kết quả sinh thiết màng phổi 29/48(60,42%) TDMP ác tính và 20/23 (86,96%) TDMP do lao

Nghiên cứu “ Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tràn dịch màngphổi trên người lớn tuổi tại bệnh viện Thống Nhất” của Lê Thị Kim Nhung.[15] Thiết kế nghiên cứu là tiền cứu, mô tả cắt ngang thực hiện từ 1/1/2011đến 1/4/2012 ghi nhận tỉ lệ TDMP ở người lớn do lao 64,7%, không do lao35,3% Ở người cao tuổi tỉ lệ TDMP do lao thấp hơn người trẻ (46,1% so với91,7%); ngược lại tỉ lệ TDMP do ung thư cao hơn (26,9% so với 2,8%) Triệuchứng thường gặp ở người cao tuổi là hội chứng 3 giảm 100%, đau ngực kiểumàng phổi 61,2%, ho khan 53,8%, khó thở 71,1%, sốt khi vào viện 36,5%.Màu sắc dịch màng phổi do lao chủ yếu là vàng chanh 98,2%, do ung thư màu

đỏ 66,7% Protein trong dịch màng phổi do lao là 53,3g/l, do ung thư là53,4g/l Tế bào trong TDMP do lao và do ung thư lymphocyte chiếm ưu thế(88,5% và 78,4%).

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước:

Nghiên cứu “Tuberculous pleural effusion in the elderly” (Tràn dịchmàng phổi do lao ở người cao tuổi) của tác giả Lai Yi-Chun và cộng sự[40]tại Đài Loan Thiết kế nghiên cứu hồi cứu 51 bệnh nhân (32 bệnh nhân >65tuổi) từ 1/2005 đến 2/2009 Kết quả ghi nhận triệu chứng đau ngực thườngxảy ra ở người trẻ hơn (52,6% so với 15,6%, p<0,01); nhuộm Ziehl- Neelsen

và nuôi cấy MGIT tương đồng ở cả 2 đối tượng; LDH và protein DMP thấphơn ở người cao tuổi cũng cần được chú ý; thời gian để người cao tuổi đượcchẩn đoán xác định và điều trị lao dài hơn người trẻ tuổi (12,4 ± 15,4 ngày sovới 4,4 ±5,5 ngày với p=0,03)

Nghiên cứu “Role of pleural biopsy in etiological diagnosis of pleuraleffusion” (Vai trò của sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràndịch màng phổi) của tác giả Sudipta Pandit và cộng sự[55] tại Ấn Độ Thiết

kế nghiên cứu tiền cứu quan sát 72 bệnh nhân trong 1 năm Kết quả ghi nhậnkết quả sinh thiết 20/22 (90,9%) bệnh nhân TDMP do lao, 24/38 (63,16%)bệnh nhân TDMP ác tính

Nghiên cứu “Prospective study of 1000 consecutive patients with pleuraleffusion.Etiology of the effusion and characteristics of the patients” (Nghiêncứu dọc 1000 bệnh nhân liên tiếp tràn dịch màng phổi Nguyên nhân tràn dịch

và đặc điểm bệnh nhân) của tác giả Villena V và cộng sự [73] thực hiện tạiTây Ban Nha Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu dọc 1000 bệnh nhân liên tiếp

có dấu hiệu lâm sàng cần chọc dò DMP trong khoảng thời gian từ 12/1991đến 07/2000 Kết quả ghi nhận nguyên nhân phổ biến nhất là TDMP ác tính

364 bệnh nhân, lao màng phổi là nguyên nhân phổ biến thứ hai 155 bệnhnhân Lao cũng là nguyên nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân dưới 40 tuổi.

Gần hơn, có nghiên cứu “Differences in clinical manifestations andpleural fluid characteristics between tuberculous and malignant pleuraleffusions” ( Sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng và đặc điểm dịch màng phổigiữa tràn dịch màng phổi ác tính và lao) của tác giả Narongkorn Saiphoklang[67] và cộng sự tại Thái Lan năm 2015 Thiết kế nghiên cứu hồi cứu các bệnhnhân trên 15 tuổi được chẩn đoán TDMP do lao và ác tính trong khoảng thờigian từ 01/2007 đến tháng 12/2012 Kết quả thu nhận được 47 bệnh nhânTDMP do lao và 73 bệnh nhân TDMP ác tính Tuổi trung bình của nghiêncứu là 60,2 ± 16,9 Nghiên cứu đơn biến xác định được 20 đặc điểm lâm sàng,dịch màng phổi, X quang khác biệt giữa 2 nhóm Nghiên cứu hồi qui đa biếnxác định được 3 yếu tố dự đoán độc lập của TDMP do lao: sốt (OR=8,2; 95%CI: 1,9 – 35,9; p=0,005), DMP không màu máu (OR=6,1; 95% CI: 1,1 – 33,6;p=0,038), ADA DMP > 30 U/I (OR=86,7; 95% CI: 4,3 - 1735; p=0,004)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số mục tiêu: tất cả các bệnh nhân >15 tuổi nhập viện được chẩn

đoán TDMP dịch tiết tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 6 năm 2013 đếntháng 5 năm 2016

2.1.2 Dân số chọn mẫu: từ dân số mục tiêu chọn ra những trường hợp được

chẩn đoán TDMP dịch tiết thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh nhân có biểu hiệnTDMP dịch tiết trên lâm sàng, được xác định bằng XQ và/ hoặc SA màngphổi và/ hoặc CT scan ngực và chọc dò màng phổi ra dịch màng phổi thỏatiêu chuẩn TDMP dịch tiết theo tiêu chuẩn Light [45],[47] - khi có ít nhất mộttrong các tiêu chuẩn sau:

 Đạm dịch màng phổi/ Đạm huyết thanh >0,5

 LDH dịch màng phổi/ LDH huyết thanh >0,6

 LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH huyếtthanh

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác

định là TDMP dịch tiết trong thời gian từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 5 năm

2016 thỏa tiêu chí chọn mẫu nằm viện điều trị tại khoa Hô hấp, Nội yêu cầu,Ung bướu, Ngoại lồng ngực mạch máu bệnh viện Thống Nhất

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nguyên nhân:

-TDMP do lao- Tràn dịch màng phổi đã được rút dịch làm xét nghiệmthỏa ít nhất một tiêu chí sau:

+ Sinh thiết lá thành màng phổi có hình ảnh nang lao điển hình

+ AFB dịch màng phổi dương tính

+ AFB đàm hoặc AFB dịch rửa phế quản dương tính ở bệnh nhânTDMP dịch tiết ưu thế lympho bào không nghi ngờ nguyên nhân khác.+ PCR lao dịch màng phổi dương tính.

+ Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng dương tính từ các bệnhphẩm dịch màng phổi hoặc đàm

+ Điều trị thử lao đáp ứng tốt

- TDMP do ung thư- Tràn dịch màng phổi đã được rút dịch làm xétnghiệm thỏa ít nhất một tiêu chí sau:

+ Có tế bào ác tính phát tán trong dịch màng phổi qua phương pháp phếtlam hoặc đúc khối tế bào

+ Sinh thiết màng phổi có hình ảnh tế bào ác tính xâm lấn màng phổihoặc K màng phổi

+ Sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc xuyên phế quản hoặc sinh thiếtphổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CTscan có hình ảnh tế bào áctính

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư giai đoạn cuối di căn xa, DMPnhiều và tái lập nhanh, tái phát

- TDMP do nguyên nhân khác: tất cả các trường hợp TDMP dịchtiết còn lại

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ:

- TDMP dịch thấm

- Bệnh nhân TDMP lượng quá ít không đủ để chọc dò

- Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý làm STMP mù

- Các bệnh nội khoa đang diễn tiến: Rối loạn đông máu, suy gan cấpnặng, suy thận cấp, suy hô hấp nặng, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp

- Nhiễm khuẩn vùng da định STMP

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Hồi cứu, cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Chọn các bệnh nhân thỏa tiêu chí đưa vào như trên theo cách chọnmẫu thuận lợi liên tiếp theo trình tự thời gian

Chúng tôi cố gắng chọn hết tất cả bệnh nhân thỏa các tiêu chí chọn vàotrong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp tiến hành:

Từ hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 5 năm

2016 tại bệnh viện Thống Nhất do phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp, chọn

ra tất cả bệnh nhân được chẩn đoán vào viện và ra viện có chẩn đoán tràn dịchmàng phổi thỏa các tiêu chí chọn vào

Thu thập dữ liệu của những hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn vào theo phiếuthu thập số liệu được soạn sẵn

Qui trình sinh thiết màng phổi bằng kim được tiến hành như sau:

 Làm xét nghiệm máu chảy, máu đông nếu làm sinh thiết.

 Xác định lại vị trí STMP dựa trên lâm sàng và hình ảnh học

 Tiền mê: tiêm dưới da 0,25- 0,5 mg Atropin trước khi tiến hành phẫuthuật

+ Các bước tiến hành STMP mù:

 Sau khi đã đo sinh hiệu và tiền mê 15- 60 phút trước, bệnh nhân ngồithẳng tựa vai trên ghế tựa, lưng hơi cong hướng về người thủ thuậtviên, hai tay đặt thoải mái trên thành ghế và tư thế đầu nhìn thẳng vềphía trước

 Đánh dấu và sát khuẩn da tại vị trí STMP Trải khăn có lỗ Gây tê tạichỗ bằng Lidocain 2% (4- 6ml) theo từng lớp giải phẫu từ da, tổ chứcdưới da cho đến màng phổi Dùng dao mổ số 11 rạch da dài 0,5cm đểtạo đường đi dễ dàng cho kim sinh thiết

 Kim Abrams ở vị trí khoá, đẩy kim qua vết rạch da, dựa sát bờ trênxương sườn, khi qua khỏi màng phổi thành sẽ có cảm giác vượt quakhỏi một kháng lực Rút nòng thông ra, lắp ống tiêm vào, xoay nòngtrong qua trái để mở cửa sổ rồi hút thử, nếu có dịch tức đầu kim đã nằmtrong khoang màng phổi

 Gỡ ống tiêm ra, đút nòng thông vào trở lại Cửa sổ mở và hướng xuốngdưới, vừa kéo kim ra vừa đè nhẹ kim xuống đến khi có cảm giác kéo ra

bị vướng thì dừng lại (khi đó canulla sinh thiết đã móc vào màng phổithành) Xoay nòng trong qua phải để cắt phần màng phổi bị vướngtrong cửa sổ Rút kim ra và lấy mẫu bệnh phẩm Mẫu mô màng phổiđược lấy tại 3 vị trí 3 giờ, 6 giờ và 9 giờ

+ Sau khi đã STMP xong, rút kim sinh thiết ra, khâu vết mổ lại và băng

ép bằng gạc vô khuẩn Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiết cho

vào lọ xét nghiệm Lấy khoảng 2 – 4 mẫu mô màng phổi cố định trong lọđựng dung dịch Formaline 10% Mẫu bệnh phẩm được gửi đến khoa giải phẫubệnh để đọc kết quả.

+ Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều cần tiến hành chọc hút dịchmàng phổi điều trị nhằm tháo bỏ dịch ra khỏi khoang màng phổi bằng cáchnối hệ thống máy hút dịch với kim sinh thiết qua một dây ống dẫn lưu dịch vàhút với áp lực từ – 10 cm đến – 20 cm H2O

+Nếu kết quả giải phẫu bệnh lý của STMP lần thứ nhất chỉ ghi nhậnviêm xơ màng phổi hoặc không ghi nhận bệnh lý rõ ràng, có thể tiến hànhSTMP lần thứ hai, lần thứ ba (nhưng tối đa không quá 3 lần) trước khi kếtluận

2.2.4.Lược đồ thiết kế nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Lược đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.5 Các biến số nghiên cứu:

- Giới: là biến định tính gồm hai giá trị nam và nữ

- Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thờiđiểm bệnh nhân nhập viện Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thành bốnnhóm tuổi: <40 tuổi, 40- 59 tuổi, 60- 79 tuổi, ≥80 tuổi

- Bệnh đi kèm: ghi nhận cụ thể tại thời điểm nhập viện, chủ yếu là cácbệnh lý liên quan đến nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi: bệnh thận mạn,suy tim, đái tháo đường típ 2, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh ung thư,hút thuốc lá và lao phổi cũ

- Bệnh thận mạn: khi có độ thanh lọc creatinin ước đoán <60 ml/phút kéodài >3 tháng hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn hoặc đang lọcthận chu kì.[35]

- Suy tim: theo tiêu chuẩn của ESC 2012 hoặc bệnh nhân đã được chẩnđoán suy tim trước đó [50]

- Đái tháo đường: gọi là có đái tháo đường khi đường huyết đói ≥126mg% (7 mmol/L) (qua ít nhất 2 lần xét nghiệm) hoặc bệnh nhân đang điềutrị đái tháo đường.[23]

- Hút thuốc lá: gọi là có hút thuốc lá khi có hút ≥5 điếu mỗi ngày từ 1tháng trở lên Gồm có hai giá trị: có và không hút thuốc lá.[38]

- Lao phổi cũ: bệnh nhân đã từng được chẩn đoán lao phổi trước đây,gồm hai giá trị có và không

- Ung thư: bệnh nhân đã từng được chẩn đoán ung thư trước đây, gồmhai giá trị có và không

- Triệu chứng đau ngực gồm 2 biến số: đau ngực lúc nhập viện- là cảmgiác chủ quan của bệnh nhân, cảm giác nặng ngực hoặc tức ngực, gồm 2 giá

trị có và không; đau ngực kiểu màng phổi khi khám- đau ngực tăng lên khibệnh nhân hít vào hoặc ho, gồm 2 giá trị có và không.

- Triệu chứng ho, gồm 4 giá trị: không, ho khan, ho có đàm, ho ra máu

- Triệu chứng khó thở gồm 2 biến: khó thở lúc nhập viện- cảm giác chủquan của bệnh nhân, cảm giác ngộp thở hoặc không thở được, gồm 2 giá trị

có và không; khó thở khi khám, được xác định khi đo Sp02 <95% hoặc khímáu động mạch PaO2 <60mm Hg, nhận 2 giá trị có và không

- Triệu chứng sốt: xác định là có sốt khi thân nhiệt ≥37,8oC được đo ởnách, gồm 2 giá trị có và không

- Phì đại hạch ngoại biên: được xác định bằng khám lâm sàng gồm hạch

- Các xét nghiệm sinh hóa- đường huyết (ghi nhận lúc nhập viện và lúcđói), eGFR, men gan AST, ALT, protein máu toàn phần, albumin máu, hs-

CRP; các marker ung thư: CA 125, CA 19.9, CEA và Cyfra 21.1: biến định

lượng liên tục được thực hiện tại khoa xét nghiệm

+ Đếm số lượng tế bào bạch cầu, xác định tế bào ác tính bằngphương pháp phết lam thông thường và phương pháp đóng khối tếbào.

- Chẩn đoán hình ảnh (X quang qui ước, siêu âm màng phổi, cắt lớp vitính ngực cản quang): xác định vị trí của TDMP bên trái, bên phải, hai bên,mức độ tràn dịch ít, trung bình, nhiều Phân biệt mức độ tràn dịch trên XQ:[8]

+ Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phếtrường), tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh

- Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân:

+ BK đàm: xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn kháng acid AFB (Acid FastBacillus) bằng phương pháp nhuộm Zeihl- Neelsen, kết quả được đọc