BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN TUYẾN THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN TUYẾN
THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
GANG THÉP THÁI NGUYÊN
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN TUYẾN
THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
GANG THÉP THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân
HÀ NỘI - 2016
Trang 3CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ADA Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
(American diabetes Association)BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
JNC Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ
(United States Joint National Committee)LDL- C Cholesterol tỷ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein - Cholesterol)
TC Cholesterol toàn phần (Total Cholesterol )
UKPDS Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc
Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
WHO Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
“Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá” - Dựbáo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trởthành hiện thực [5] Trong đó, đái tháo đường là bệnh không lây nhiễm đượcWHO quan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng
Đái tháo đường là bệnh mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia bởi tốc
độ phát triển nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ Đái tháo đườngcòn trở thành lực cản của sự phát triển, gánh nặng cho toàn xã hội khi mà mỗinăm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việcphòng chống và điều trị [5],[49]
Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người mắc đái tháo đườngtrên toàn cầu, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu người mắc, tới nay khoảng 180triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào nhữngnăm 2030 [4] Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất
và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đangphát triển
Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường caonhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Một nghiên cứu củaBệnh viện Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 - 2008 cho thấy, tỷ lệ mắcđái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm2008), trong đó có tới 65% người bệnh không biết mình mắc bệnh [5]
Bệnh ĐTĐ typ 2 tiến triển âm thầm,từ từ gây ra nhiều biến chứng mạntính nguy hiểm để lại di chứng nặng nề thậm chí tử vong.Nhiều nghiên cứu chothấy có tới 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi được phát hiện đã có biếnchứng.Trong những năm đầu của thế kỷ 21, ĐTĐ được coi là nguyên nhân hàng
Trang 5đầu gây suy thận giai đoạn cuối Năm 2007 tại Mỹ đã chi ước tính 174 tỷ đôlacho bệnh ĐTĐ Tại Việt Nam ước tính hiện nay chi phí cho ĐTĐ là 606.251.000đôla cho bệnh nhân ĐTĐ, dự kiến 2025 con số sẽ là 1.114.430.000 đôla.
Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn 1lượng ngân sách rất lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới vì vậy bệnh ĐTĐ hiệnđang là mối quan tâm của y học
Vì vậy vấn đề được đặt ra là làm như thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệbiến chứng và tử vong do bệnh ĐTĐ, đặc biệt là việc quản lý các bệnh nhânĐTĐ ngoại trú để có thể ngăn chặn sự tiến triển của các biến chứng mạn tính.Quản lý bệnh nhân ĐTĐ co kiểm soát bao gồm : kiểm soát chặt glucosehuyết, HbA1C, kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ đặc biệt là huyết áp và rốiloạn chuyển hóa lipid
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan chặt chẽgiữa việc kiểm soát glucose huyết và giảm tần suất biến chứng mạn tính củabệnh ĐTĐ Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh vàbiến chứng ĐTĐ( DCCT- Diabetes Control and Complication Trial, 1993)cho thấy điều trị tích cực làm giảm được 65% nguy cơ phát triển biến chứng
vi mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Nghiên cứu tiến cứu về ĐTĐ (UKPDS- UnitedKingdom Prospective diabetes Study, 1998) đã chứng minh rằng điều trị tíchcực giảm được 25% biến chứng vi mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới đượcchẩn đoán Trong các nghiên cứu này các tác giả nhấn mạnh vai trò của việckiểm soát chặt glucose huyết và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rốiloạn chuyển hóa lipid máu có tác dụng ngăn ngừa biến chứng vi mạch, biếnchứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học và các biếnchứng mạn tính của bệnh ĐTĐ, nghiên cứu của Nguyễn Khoa DiệuVân(2006) đã chứng minh kiểm soát tốt đường náu và các yếu tố nguy cơ như
Trang 6tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu giúp cải thiện chức năng nội mạcsớm, ngăn ngừa việc hình thành mảng xơ vữa và phòng biến chứng mạch máulớn ở bệnh nhân ĐTĐ, nghiên cứu Phạm Thị hồng Hoa(2010) đánh giá kếtquả điều trị 245 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú có hướng dẫn kiểmsoát trong thời gian 3 năm cho thấy có hiệu quả đối với kiểm soát đườnghuyết và các yếu tố nguy cơ.
Tai bệnh viên Gang Thép Thái Nguyên hiện có trên 500 bệnh nhânĐTĐ typ 2 đang được theo dõi và điều trị ngoại trú, chưa có nghiên cứu nàođánh giá thực trạng kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ
Góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài “Thực trạng
kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy có trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên”
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1 Mô tả thực trạng kiểm doát đướng huyết và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên
2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên
Trang 7Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh đái tháo đường
Trong các bệnh chuyển hoá, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất
và có lịch sử nghiên cứu rất lâu năm nhưng những thành tựu nghiên cứu vềbệnh chỉ có được trong vài thập kỷ gần đây
Thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về nhữngngười mắc bệnh đái nhiều Dobson (1775) lần đầu tiên hiểu được vị ngọt củanước tiểu ở những bệnh nhân đái tháo đường là do sự có mặt glucose [5]
Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bàitiết ra insulin và glucagon không nối với đường dẫn tụy Năm 1889,Minkowski và Von Mering gây đái tháo đường thực nghiệm ở chó bị cắt bỏtụy, đặt cơ sở cho học thuyết đái tháo đường do tụy [43]
Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việcphân lập insulin từ tụy [5] Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giảHimsworth, Gudworth và Jeytt phân loại đái tháo đường thành hai týp là đáitháo đường týp 1 và týp 2 [43]
Nghiên cứu DDCT (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soátbệnh và biến chứng đái tháo đường, được công bố năm 1993) và nghiên cứuUKPDS (được công bố năm 1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trịbệnh đái tháo đường, đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học
dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh [5].Đáng lưu ý là trong nghiên cứu UKPDS, có tới 50% bệnh nhân khi phát hiệnbệnh thì đã có các biến chứng [53] Điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọngcủa việc cần phải phát hiện và điều trị sớm bệnh đái tháo đường
Trang 81.2 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [5].
Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và phân loạibệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về đái tháo
đường: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là
tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [6].
1.3 Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường
1.3.1 Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm
1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xácđịnh khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l Kèm theo các triệuchứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyênnhân
- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnhnhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ khôngăn
- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệmpháp tăng glucose máu ≥ 11,1mmol/l
Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó [5]
Trang 91.3.2 Phân loại bệnh đái tháođường
1.3.2.1 Đái tháo đường týp 1
Đái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đáitháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sựthiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mấthoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liênquan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường týp 1 [43]
Đái tháo đường týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường đượcphát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thànhniên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số cáctrường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 thường là người có thểtrạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh đái tháođường týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn
Có thể có các dưới nhóm:
- Đái tháo đường qua trung gian miễndịch
- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyênnhân
1.3.2.2 Đái tháo đường týp 2
Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thếgiới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng dầntheo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ănuống, đái tháo đường týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh
Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếuhụt tiết insulin tương đối Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoán rấtmuộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệuchứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về
Trang 10chuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiềukhi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng.
Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sựtương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Ngườimắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kếthợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thựchiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin
1.3.2.3 Đái tháo đường thainghén
Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng,gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường [7]
1.3.2.4 Các thể đái tháo đường khác (hiếmgặp)
Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất
- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê -ta
- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin
- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinoma tụy…
- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…
- Thuốc hoặc hóa chất
- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch
1.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh
sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnhnhân có thể tử vong do các biến chứng này
1.4.1 Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễmkhuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng,
Trang 11hônmê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là haibiến chứng nguy hiểm.
Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid dothiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể cetongây toan hóa tổ chức Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết
bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucosenặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10% Ởbệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [43]
Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăngglucose máu Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưađược phổ biến trong cộng đồng
1.4.2 Biến chứng mạntính
1.4.2.1 Biến chứng tim - mạch
Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp
và nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưngcác nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnhmạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người đái tháo đường có bệnhtim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bìnhthường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tửvong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơtim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên
353 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy
có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [5]
Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnhchung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người
Trang 12bình thường Trong đái tháo đường týp 2, 50% đái tháo đường mới đượcchẩnđoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người đái tháo đường týp 2thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [4],[54].
Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp1,5-2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhânđái tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5]
1.4.2.2 Biến chứngthận
Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứngthường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do đái tháo đườngkhởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure vàcreatinin sẽ tích tụ trong máu
Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suythận giai đoạn cuối Với người đái tháo đường týp 1, mười năm sau khi biểuhiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối vàsau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu
kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháođường týp 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường týp 1, song số lượng bệnhnhân đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suythận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng microalbuminniệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ Ngày nay, nhiềuphòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nướctiểu qua đêm
Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có microalbumin niệudương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 [5]
1.4.2.3 Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường
Trang 13Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháođường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyếtkéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanhhơn người không đái tháo đường.
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ởngười 20 - 60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giaiđoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu vớithành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hếtbệnh nhân đái tháo đường týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp
2 có bệnh lý võng mạc do đái tháođường
Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện ThanhNhàn - Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệbệnh võng mạc đái tháo đường 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18]
Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ươngThái Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnhnhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường [26]
1.4.2.4 Bệnh thần kinh do đái tháođường
Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ướctính khoảng30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này Người bệnh đáitháo đường týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán
Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành các hộichứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thầnkinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi
1.4.3 Một số biến chứng khác
1.4.3.1 Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường
Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổbiến của bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn
Trang 14thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucosemáu tăng cao.
Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số ngườimắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số ngườiphải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân đái tháo đường phảicắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm
45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân [13]
Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của ViệtNam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháođường [40]
1.4.3.2 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháođường
Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễmkhuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quannhư: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinhhơi, nhiễm nấm … [6]
1.5 Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thànhphần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch,làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứngmạch máu khác Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi
tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi [5], [54]
Rối loạn lipid máu chủ yếu ở người đái tháo đường týp 1 là lượnglipoprotein huyết tương thấp, tăng mức LDC - C hạt nhỏ, đậm đặc Các bấtthường này sẽ được cải thiện song hành với mức kiểm soát glucose máu
Người đái tháo đường týp 2 thường có tăng triglycerid máu và giảmHDL - C (loại lipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôikhi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu Người bệnh mới
Trang 15Bệnh phối hợp Bài tiết insulin giảm
Kháng insulin
Di truyền Đái tháo đường ở người cao tuổi
Giảm hoạt động thể lực
mắc đái tháo đường týp 2 thường có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%,
nữ 10 -25% Chuyển hoá LDL - C cũng bị rối loạn ở người đái tháo đườngtýp 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạchvành tăng rõ rệt
1.6 Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường
1.6.1 Tuổi
Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh đáitháo đường týp 2 Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao
Ở châu Á, đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi
Ở châu Âu, thường xảy ra sau tuổi 50 chiếm 85 - 90% các trường hợp đáitháo đường [5] Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lên tới 16% [32]
Sơ đồ 1.1 Các yếu tố làm tăng tỷ lệ đái tháo đường ở người cao tuổi [32]
Sự gia tăng đái tháo đường týp 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, cácthay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại saonhiều người mang gen di truyền đái tháo đường mà lại không bị đái tháođường từ lúc còn trẻ đến khi về già mới bị bệnh
Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiềungười trẻ tuổi mắc đái tháo đường týp 2 Quan sát sự xuất hiện bệnh đái tháo
Trang 16đường týp 2 trong gia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, người ta thấy rằng ởthế hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnhgiảm xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán đái tháođường týp 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm [43].
1.6.2 Giới tính
Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vàocác vùng dân cư khác nhau Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháođường không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiệnsống, mức độ béo phì
Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ởTrung Quốc, Malaysia, Ấn Độ, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở cả hai giới tươngđương nhau
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệmắc đái tháo đường ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [45] Nghiên cứu về tìnhhình đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002
- 2003 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [5]
Tunisia, Úc Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương
tự Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc đáitháo đường ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là 0,6% Nghiên cứu của TrầnHữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9,5% cao hơn sovới ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [12]
Trang 17Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc đái tháo đường thực chất là sựthay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra.
1.6.4 Béo phì
“Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể” [44] Theo các chuyên giacủa WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năngmắc đái tháo đường týp 2 Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béophì, trong đó chẩn đoán béo phì bằng chỉ số khối cơ thể và chỉ số bụng môngđược áp dụng khá rộng rãi Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đãđược WHO thống nhất Tuy nhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùngđịa lý, châu lục khác nhau
Trong bệnh béo phì, tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài, do đó
sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy ra ởmột số thời điểm và triglycerid dần được tích lũy lại Ở người béo phì, đáitháo đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans
bị tổn thương
Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam, là một thuật ngữ chỉ nhữngngười mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọngđáng kể Béo bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vàoloại béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rốiloạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường
Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọngnhất dẫn đến sự kháng insulin [35], [49] Nghiên cứu của Colditz G.A vàcộng
sự kết luận béo phì và tăng cân đột ngột làm tăng nguy cơ của đái tháo đường[48] Kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy những người có BMI
> 23 có nguy cơ đái tháo đường týp 2 gấp 2,89 lần so với người bình thường[45]
Trang 18Ngày nay, béo phì đang ngày càng gia tăng, kéo theo sự gia tăng củabệnh đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch.
1.6.5 Thuốc lá và bia rượu
Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêmcác rối loạn chuyển hoá
Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhânđái tháo đường khá cao, có nhiều vùng trên 50% [52] Trường đại họcLausanne (Anh) đã tiến hành 25 cuộc nghiên cứu trên 1,2 triệu bệnh nhân vànhận thấy những người hút thuốc có 44% nguy cơ mắc bệnh đái tháo đườngtýp 2 [5] Những người hút thuốc có xu hướng hình thành những thói quenkhông có lợi khác, chẳng hạn như không tập thể dục thể thao hoặc ăn nhữngthực phẩm không có lợi cho sức khỏe
Rượu có tác động rất xấu đến sức khỏe con người, gây ảnh hưởng đếntoàn bộ các cơ quan trong cơ thể Những người bệnh đái tháo đường nếu uốngnhiều rượu thì hậu quả thường nặng hơn so với người bình thường Theonghiên cứu của Tô Văn Hải, bệnh nhân nam đái tháo đường có tỷ lệ uống biarượu 22,3% và hút thuốc lá 16,8% [21]
1.7 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Trang 192 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở các nước pháttriển và thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển [25].
Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước có nền công nghiệpphát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau.Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%),khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) vàchâu Phi (1,2%) [4]
Tỷ lệ đái tháo đường ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khuvực Đông Nam Á (5,3%) [4],[49] Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanhchóng do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thànhthị nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt độngchân tay, sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ
1.7.2 Tại Việt Nam
Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 -64 củaBệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước
là 2,7%,ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi2,1% [5]
Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổiđang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thànhphố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc đái tháo đường là 4,6% - 4,9% [4] Đa
số bệnh nhân đái tháo đường không được chẩn đoán và điềutrị
Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh việnBạch Mai, tỷ lệ đái tháo đường týp 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ đái tháo đường týp 1chiếm 18,5%; tỷ lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [trích từ 17]
Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại TháiBình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc đái tháo đường lần lượt là 4%;4,3% và 3% [39],[10],[24]
Trang 20Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh đáitháo đường tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8% [3] Cũngtrong năm đó Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ướcnghiên cứu tại Phú Thọ, Sơn La kết luận đái tháo đường là bệnh gặp chủyếu ở người có thu nhập cao, có đời sống vật chất và địa vị trong xã hội[17], [2] Đó làmột thách thức lớn ảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội
và sức khoẻ cộng đồng
Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi,Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ caohơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều[9], [15]
Tại Thái Nguyên, số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng nhưngnhiều người khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biếnchứng Tại bàn khám ngoại trú nội tiết bệnh viện Gang Thép có khoảng 600bệnh nhân được theo dõi và điều trị.Nhưng việc kiểm soát đường huyết và cácyếu tố nguy cơ hiện đang gặp nhiều khó khăn,chưa có nghiên cứu chính thứcnào để theo dõi,đánh giá kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ bệnhnhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú tại bệnh viện
Trang 21Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được theo dõi và điều trịngoại trú tại bàn khám Nội tiết - Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên
- Thời gian: Từ tháng T12/2016 đến tháng 6/2017
- Địa điểm: Bàn khám ngoại trú Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường tiêu chuẩn theohướng dẫn của IDF 2005 như sau
- Đường máu lúc đói ≥7,0 mmol/l lam 2 lần, nghiệm pháp tăng đườnghuyết (+)
-Và/hoặc đường máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l làm 2 lần
-Và/hoặc đường máu bất kỳ ≥11,2 mmol/l +có triệu chứng lâm sàngđiển hình
+ Bệnh nhân được chân đoán ĐTĐ typ 2
+ Bệnh nhân được theo dõi định kỳ ≥ 3 tháng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- ĐTĐ typ 1, các bệnh ĐTĐ khác có nguyên nhân
- Bệnh nhân có bệnh nội tiết kèm theo (Basedow, hội chứng Cushing…)
- Bệnh nhân có biến chứng cấp tính: nhiễm khuẩn huyết, hôn mê toanceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Những bệnh nhân mất máu cấp tính, xuất huyết tiêu hóa, thiếu sắt…ảnh hưởng đến HbA1C
- Bệnh nhân không theo dõi đều
Trang 222.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin
Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đi khám định kỳ được khám lâm sàng,làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quanđến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vàophiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.2.2.1 Khám lâm sàng
* Tính chỉ số khối cơthể:
- Cân bệnh nhân: Sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao.Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ.Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g
- Đo chiều cao: Được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân.Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng,mắt nhìn thẳng Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuốngđến khi chạm đứng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết quả tínhbằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm
Trang 23Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng
cho người châu Á [5]
* Đánh giá nguy cơ béo phì còn cần phải xem sự phân bố mỡ đặc biệt ở bụng
và nội tạng theo chỉ sốbụng/mông
- Đo vòng bụng, vòng mông: Sử dụng thước dây mềm, không co giãn.Bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10 cm Đo khi bệnh nhânthở ra nhẹ, tránh cocơ
+ Vòng bụng: Đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của cột sống thắt lưng
+ Vòng mông: Đo ngang qua 2 điểm nhô của hai mấu chuyển lớn.-Tính chỉ sốB/M:
- Sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản Bệnh nhân được
đo huyết áp động mạch cánh tay ở tư thế nằm Trước khi đo bệnh nhân đượcnghỉ 15 phút, không dùng thuốc ảnh hưởng huyết áp
-Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI -2003
Trang 24Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997 [5]
Mức độ Huyết áp tâm thu
Giai đoạn 1 (độ I) Giai đoạn
2 (độ II) Giai đoạn 3 (độ III)
+ Nhồi máu cơ tim: Bệnh nhân đau ngực, khó thở hoặc không có triệuchứng Điện tâm đồ có thể có dạng QS, ST chênh, sóng vòm Pardee
+ Suy tim: Bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thường xuyên, có cácdấu hiệu biểu hiện tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên Điện tâm đồ có hìnhảnh dày thất trái
+ Xác định tăng huyết áp dựa vào kết quả đo huyết áp và phân loại theoJNC VI
- Biến chứng thận: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm creatininmáu, xét nghiệm nước tiểu toàn phần (bệnh nhân có xét nghiệm protein niệudương tính được chẩn đoán có biến chứng thận)
-Biến chứng thần kinh: Xác định bằng khám lâm sàng
- Biến chứng mắt: Được chẩn đoán bằng khám mắt, đo thị lực, soi đáymắt do bác sỹ chuyên khoa thực hiện