ẢNH HƯỞNG của sự tập TRUNG CHÚ ý tới TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VIÊN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi càng có nguy cơ cao bị giảm sự tậpchung chú ý,suy giảm nhận thức.Tình trạng này ảnh hưởng tới khả năng tuânthủ dùng thuốc của người bệnh, dẫn đến bệnh n

HOÀNG MINH HƯƠNG

¶NH H¦ëNG CñA Sù TËP TRUNG CHó ý TíI T×NH TR¹NG TU¢N THñ DïNG THUèC VI£N ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG

¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2018

HOÀNG MINH HƯƠNG

¶NH H¦ëNG CñA Sù TËP TRUNG CHó ý TíI T×NH TR¹NG TU¢N THñ DïNG THUèC VI£N ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG

ADA Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

American Diabetes AssociationBMI Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BT Bình thường

ĐH Đại học

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL-C Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol

High Density Lipoprotein – CholesterolIDF Liên đoàn đái tháo đường thế giới

International Diabetes Federation LDL-C Lipoprotein tỷ trọng thấp vận chuyển cholesterol

Low Density Lipoprotein - CholesterolNCT Người cao tuổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa Đái tháo đường 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ 3

1.2.1 Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ 3

1.2.2 Các cơ chế mới gần đây 3

1.2.3 Các biến chứng của ĐTĐ 3

1.3 Đái tháo đường ở người cao tuổi 4

1.3.1 Đặc điểm chung 4

3.1.2 Hạ đường huyết 5

1.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi 6

1.4.1 Chiến lược điều trị 6

1.4.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi 6

1.5 Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi 7

1.6 Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ 9

1.6.1 Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức 9

1.6.2 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 12

1.7 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức 12

1.7.1 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog 13

1.7.2 Các trắc nghiệm đánh giá sự tập trung chú ý 14

1.8 Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú 15

1.9 Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2.3 Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 21

2.2.4 Phương pháp đánh giá 23

2.2.5 Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân 25

2.2.5 Thực nghiện đánh giá sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân điều trị theo đơn ngoại trú 26

2.2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 27

2.2.5 Thu thập số liệu 28

2.6 Phân tích và xử lí số liệu 28

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.3 Đặc điểm trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.5 Đặc điểm các bệnh kèm theo bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.6 Đặc điểm số lượng thuốc đối tượng nghiên cứu cần uống theo đơn mỗi ngày 31

3.1.7 Đặc điểm người chăm sóc bệnh nhân 32

3.1.8 Đặc điểm về biến chứng hạ đương huyết của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.9 Đặc điểm sự tập trung chú ý của đối tượng nghiên cứu 33

3.8.10 Đặc điểm suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.11 Đặc điểm tuân thủ dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu theo Morisky-8 34

3.1.12 Đặc điểm tuân thủ thuốc ở đối tượng nghiên cứu đánh giá bằng xếp thuốc theo ô 34

3.1.13 Đặc điểm kiểm soát glucose lúc đói của đối tượng nghiên cứu 35

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Tuổi và giới 54

4.1.2 Trình độ học vấn 57

4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 57

4.1.4 Tuân thủ dùng thuốc uống của bệnh nhân qua đánh giá Morisky-8 58

4.1.5 Tuân thủ dùng thuốc uống của bệnh nhân qua đánh giá xếp thuốc vào ô 60

4.1.6 Tình trạng sử dụng thuốc 60

4.1.7 Các chỉ số về kiểm soát bệnh đái tháo đường của nhóm nghiên cứu 61

4.2 Kết quả đánh giá Mini-cog và sự tập trung chú ý ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 63

4.3 Mối liên quan giữa yếu tố: tuổi, trình độ văn hóa, người chăm sóc, hạ đường huyết và tuân thủ dùng thuốc 68

4.4 Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc 69

4.5 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và glucose máu lúc đói, HbA1C của bệnh nhân 70

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi .8Bảng 3.1 Các lỗi gặp trong không tuân thủ dùng thuôc ở đối tượng nghiên cứu 36Bảng 3.2 Liên quan giữa chức năng nhận thức với tuổi, giới, thời gian mắc

bệnh đái tháo đường 37Bảng 3.3 Liên quan giữa chức năng nhận thức với glucose máu lúc đói,

HbA1C 38Bảng 3.4 Liên quan giữa chức năng nhận thức với tình trạng hạ đường

huyết, có người giúp đỡ uống thuốc 38Bảng 3.5 Liên quan giữa sự tập trung chú ý với tuổi, giới, thời gian mắc

bệnh đái tháo đường 39Bảng 3.6 Liên quan giữa sự tập trung chú ý với glucose máu lúc đói,

HbA1C 40Bảng 3.7 Liên quan giữa sự tập trung chú ý với tình trạng hạ đường huyết,

có người giúp đỡ uống thuốc 41Bảng 3.8 Liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và tuổi,trình độ văn hóa, hạ

đường huyết, người chăm sóc, glucose máu lúc đói, HbA1C 42Bảng 3.9 Liên quan giữa các lỗi trong không tuân thủ thuốc với tuổi,trình

độ văn hóa,hạ đường máu, người giúp uống thuốc, glucose máu lúc đói,HbA1C 44Bảng 3.10 Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuân thủ dùng thuốc 49Bảng 3.11 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và các lỗi không tuân thủ

dùng thuốc 50Bảng 3.12 Liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc 51Bảng 3.13 Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và các lỗi không tuân thủ

dùng thuốc 52Bảng 3.14 Liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và số lượng thuốc bệnh nhân

cần uống trong ngày theo đơn 53

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thời gian phát hiện đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các bệnh kèm theo bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ thuốc BN cần dùng trong ngày 31

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có người giúp uống thuốc 32

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ BN có cơn hạ đường huyết ơ đối tượng nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm sự tập trung chú ý của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ suy giảm nhận thức theo Mni-cog của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu theo Moisky-8 34

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ tuân thủ thuốc ở đối tượng nghiên cứu đánh giá bằng xếp thuốc theo ô 34

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ kiểm soát glucose máu lúc đói 35

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ HbA1C của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.15 Các lỗi gặp trong không tuân thủ dùng thuôc ở đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.16 Liên quan giữa suy giảm nhận thức và tuân thủ dùng thuốc 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp và gây nhiều biếnchứng như: nhồi máu cơ tim, suy thận, giảm thị lực, suy giảm trí nhớ, bệnh lýbàn chân…[1] Trong đó suy giảm nhận thức là biến chứng thường xuyên bịlãng quên và ít được quan tâm đúng mực [2] Đái tháo đường ở người cao tuổithường kèm theo bệnh tăng huyết áp ,rối loạn chuyển hóa lipid,…nên cầntheo dõi, điều trị kéo dài Để kiểm soát được bệnh đái tháo đường, bệnh nhâncần phải được kiểm soát tốt đường máu ,điều trị tăng huyết áp, kiểm soát lipidmáu và điều trị tốt các bệnh khác kèm theo Vì vậy bệnh nhân đái tháo đườngcần uống nhiều loại thuốc trong ngày Tuân thủ dùng thuốc là chìa khóa, yếu

tố quyết định thành công điều trị của bệnh nhân đái tháo đường [3] Theonghiên cứu của Middigan và các cộng sự năm 2005 việc không tuân thủ thuốc

ở bệnh nhân đái tháo đương sẽ dẫn đến các biến chứng mạch máu nhỏ gây tổnthương các cơ quan: thận, tim, não và mắt làm ảnh hưởng tới chi phí chămsóc sức khỏe,giảm chất lượng cuộc sống, làm giảm thời gian sống của bệnhnhân [4] Một nghiên cứu khác của Richar W và các cộng sự (2003) [5]chothấy 23% đối tượng không nhớ được tất cả các loại thuốc, liều thuốc cần uốngtrong ngay Bệnh nhân đái tháo đường cần uống dưới 5 loại thuốc trong ngày

có tỷ lệ tuân thủ thuốc là 77,2% cao hơn ở những bệnh nhân cần uống trên 5loại thuốc trong ngày (56,5%) Tuân thủ thuốc là một thách thức đối vớinhững người mắc bệnh mạn tính trên toàn thế giới [6] Không tuân thủ thuốc

là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng cấp tính,mạn tính trong bệnhđái tháo đường, đó cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện hàngnăm Theo nghiên cứu của P T Donnan, T M MacDonald năm 2002 [7] chothấy không tuân thủ thuốc làm 53% bệnh nhân có ít nhất một lần phải nhậpviện trong thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi càng có nguy cơ cao bị giảm sự tậpchung chú ý,suy giảm nhận thức.Tình trạng này ảnh hưởng tới khả năng tuânthủ dùng thuốc của người bệnh, dẫn đến bệnh nhân có thể phải nhập viện vìcác biến chứng của ĐTĐ [8] Theo nghiên cứu của Sharon J Rolnick, PhD,MPH; Pamala A năm 2009 có 49% bệnh nhân đái tháo đường không tuân thủdùng thuốc [9] Nhưng vấn đề này còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam Do

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Ảnh hưởng của sự tập trung chú ý tới tình trạng tuân thủ dùng thuốc viên ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương” với mục tiêu:

1 Xác định thực trạng tuân thủ dùng thuốc ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Lão Khoa Trung ương.

2 Mô tả sự ảnh hưởng của tình trang tập trung chú ý tới mức độ tuân thủ dùng thuốc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa Đái tháo đường [10]

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010: “ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyểnhóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếmkhuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ

sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,thận, thần kinh, tim và mạch máu”

1.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ [11]

1.2.1 Cơ chế nền tảng trong bệnh ĐTĐ.

- Rối loạn tiết insulin

- Tăng sản xuất glucose tại gan

- Giảm thu nhận glucose

1.2.2 Các cơ chế mới gần đây

- Rối loạn tiết insulin

- Tăng tiết glucagon

- Tăng sản xuất glucose tại gan

- Tăng ly giải mô mỡ

- Tăng tái hấp thu glucose

- Giảm thu nhận glucose

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Hôn mê nhiễm toan lactic

Viêm hoại tử đài bể thận

- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnhhưởng đến các mạch máu xa:

- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp

- Biến chứng bàn chân ở người ĐTĐ

- Biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp) [12]

1.3 Đái tháo đường ở người cao tuổi

1.3.1 Đặc điểm chung

Người cao tuổi thường biểu hiện hai đặc điểm là giảm sút mọi chứcnăng các cơ quan hệ thống và tăng cảm nhiễm với bệnh tật [13] Những

nghiên cứu về dịch tễ ĐTĐ cho thấy rằng tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc bệnh càngcao Theo dữ liệu của tổ chức nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏequốc tế (National Health and Nutrition Examination Survey) tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60 đến 74 là 17,6% [13] Trong khi đó Việt Nam là nướcđang đứng trước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ người cao tuổi năm 2007

là 9,45%, và dự báo tỷ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029[13] Số bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng

Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường có ở người cao tuổimắc bệnh ĐTĐ Tại thời điểm ĐTĐ mới được chẩn đoán đã có khoảng 10-20% BN có bệnh mạch máu nhỏ (võng mạc hoặc bệnh thận), 10% cóbệnh tim mạch và bệnh thần kinh Người cao tuổi cũng dễ bị mắc một sốbiến chứng cấp tính như tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết [14][15]

3.1.2 Hạ đường huyết

Các triệu chứng thần kinh tự chủ: Vã mồ hôi, run, lo lắng, yếu cơ

Triệu chứng thần kinh thực vật: Nhìn mờ, lú lẫn, mất trí nhớ

Đường máu dưới 2,8mmol/l

Người cao tuổi có tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong khiđiều trị bằng insulin hoặc thuốc uống nhất định [16] Điều này là do suy giảmbài tiết của các hormon đối kháng, đặc biệt là glucagon; giảm nhận thức các triệuchứng cảnh báo hạ đường huyết, và thiếu giáo dục về các triệu chứng của hạđường huyết Cách duy nhất để ngăn ngừa các biến chứng này ở người già làthông qua giáo dục tốt hơn của người cao tuổi về các triệu chứng hạ đường huyết

và cách điều trị, và sử dụng thuốc uống hoặc insulin; điều này có liên quan đếntần số hạ đường huyết thấp hơn

Tuân thủ dùng thuốc là phương pháp hiệu quả để kiểm soát tốt glucosemáu ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm hạn chế các biến chứng do bệnh gây

ra [17]

1.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi

1.4.1 Chiến lược điều trị

Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểmsoát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ Mục đích củakiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạđường huyết nặng

1.4.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ theo Hướng dẫn chẩnđoán và điều trị bệnh đái tháo đường của bộ y tế 2017

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa HbA1c

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn(mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 90-150 <140/90Phức tạp/ sức

khỏe trung

bình

Kỳ vọngsống trungbình

<8.0% 90-150 100-180 <140/90

Rất phức tạp/

sức khỏe kém

Không cònsống lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những ngườibệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểmsoát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh đượcthay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu vềglucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữabệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.5 Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi [18][19]

- Insulin pha trộn: Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ

bản không nên dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin pha trộn

Bảng 1.1:Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi

Bắt đầu bằng liềuthấp tăng dần

Sulfonylurea Khi dùng cho người có

nguy cơ hạ đường huyết;

Glibenclamide ítđược ưa chuộng

Ức chế

α-glucosidase

Tác dụng phụ trên đườngtiêu hóa nhiều

Bắt đầu 1 lần liềuthấp nhất, tăngdần sau vài tuần

Insulin Khởi trị phải cân nhắc Insulin analog và

bút tiêm tạo sựtiện lợi

-Insulin nền-insulin phối hợp

Thích hợp chongười suy thậntrung bình

Không dùng chongười nguy cơ haymắc ung thư bàngquang*

Không cần chỉnhliều

1.6 Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.

1.6.1 Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức.

Khái niệm về nhận thức.

Theo từ điển y học Stedman (1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉ cáchoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [20] Xét từ khía cạnh y họcnhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúng cho phép cơ thểthích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũng như xã hội

Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạtđộng chức năng như hoạt động trí nhớ, hoạt động cảm giác vận động, hoạtđộng ngôn ngữ và hoạt động tổ chức [20]

Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:

Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liênquan đến nhiều thành phần,nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trínhớ và tư duy Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của nãorộng ra Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,thái dương Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinhngày càng ít hoặc teo đi Tùy theo mức độ già đi của cơ thể mà quá trình teo

và loạn dưỡng của các tế bào thần kinh ngày càng tăng, điều đó ảnh hưởngđến hoạt động chức năng của não [21]

Hiện nay các nhà khoa học chưa biết rõ tác nhân nào gây ra các biếnđổi hình thái tế bào ở tuổi già.Tuy nhiên một số bệnh lý có thể gây ra các rốiloạn quá trình tổng hợp Protein như thiếu máu mạn tính, suy dinh dưỡng, độtbiến gen… Căn cứ vào việc giảm số lượng các tế bào thần kinh và sự biếnđổi cấu trúc ở não có thể nói chuyển hóa năng lượng cũng giảm dần khi tuổicao Đây là một vấn đề quan trọng vì não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơthể nhưng lại tiêu thụ tới 20% oxy và glucose do máu cung cấp [21]

Sự thoái hóa của các synapse thần kinh cũng là một yếu tố quan trọng.Cácsynapse thần kinh này có vai trò quan trọng trong các quá trình dẫn truyền thầnkinh, hoạt động trí tuệ Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảm các chất dẫntruyền thần kinh và hậu quả là ảnh hưởng tới chức năng thần kinh nói chung vàchức năng nhận thức nói riêng Nhìn chung mọi người từ độ tuổi 50-60 tự nhậnthấy có khó khăn khi ghi nhớ thông tin mới và khó nhắc lại các từ ngữ hoặc tênquen thuộc, nhiều người cao tuổi thấy có sự suy giảm trong các lĩnh vực khácnhau của nhận thức như: ngôn ngữ, thị giác - không gian, và nhận thức cũng bịchậm Các biến đổi đó không nhất thiết liên quan đến một bệnh lý thần kinhnào đó và phải được coi là sự sinh lý của lão hóa [21].

Suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ.

Suy giảm chức năng nhận thức và rối loạn vận động là những biến đổirõ rệt nhất ở người cao tuổi Sự suy giảm chức năng nhận thức ở bệnh nhânĐTĐ có thể do quá trình lão hóa nhưng cũng có thể do sa sút trí tuệ (SSTT)gây nên [22] Hiện nay có nhiều nghiên cứu khẳng định ĐTĐ là một trongnhững yếu tố nguy cơ gây SSTT do các biến chứng mạch máu của ĐTĐ hayđơn giản là do glucose máu cao [23]

- Hội chứng quên lành tính do tuổi.

Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó cácquá trình thần kinh chậm đi Người có hội chứng quên lành tính do tuổi họccác thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơnngười bình thường Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện cáchoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bìnhthường Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng

Suy giảm nhận thức nhẹ.

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là mộtvùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm của

SSTT Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưnghoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩnthông thường về SSTT [24].

Sa sút trí tuệ.

Sa sút trí tuệ là một thuật ngữ tiếng Việt dịch từ “dementia” Trướcđâymột số tác giả dịch là sa sút tâm thần hay mất trí nhớ Nhưng hiện nay đasốcác tác giả đều thống nhất dịch là sa sút trí tuệ Từ “dementia” có nghĩalà“mất sự thông minh” (“out of sense”), nói chệch đi từ chữ La -tinh: “de”

=“no” (không), “mens” = mind (trí tuệ) [25]

Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhiều khả năng nhận thức,bao gồm trí nhớ đủ để gây cản trở hoạt động hàng ngày, công việc và quan

hệ xã hội [24]

Sa sút trí tuệ không phải là một bệnh riêng biệt mà là một thuật ngữmiêu tả cho tập hợp các triệu chứng (hội chứng) mà có thể do rất nhiều tácđộng lênnão Người bị SSTT có sự suy giảm đáng kể chức năng nhận thứcgây trở ngại đến những hoạt động hàng ngày và các mối quan hệ của họ Họcũng mấtkhả năng giải quyết những vấn đề và duy trì kiểm soát xúc cảm, họ

có thể cónhững thay đổi tính cách và các vấn đề về hành vi như lo âu, hoangtưởng, ảo giác Mặc dù giảm trí nhớ là triệu chứng cốt lõi của SSTT nhưngnếu chỉ có giảm trí nhớ đơn độc thì không có nghĩa là bị SSTT [24]

Chẩn đoán sa sút trí tuệ

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Cẩm nang chẩn đoán vàthống

kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV sửa đổi (DSM-IV-TR) [26]

A Sự hình thành những rối loạn trong các lĩnh vực khác nhau củanhậnthức được thể hiện bằng các triệu chứng sau:

1 Giảm trí nhớ (giảm khả năng ghi nhận thông tin mới và nhớ lạinhữngthông tin cũ), kèm theo

2 Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:

C Các rối loạn trên không phải do mê sảng

D Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảmnặng, tâm thần phân liệt)

1.6.2 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng đượcbiết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nóđược coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch [26]

Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm

ra Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô

tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2 [27,28] Trong số đó acetylcholin là yếu tốquan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhận thức.Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhận thứctrong bệnh lý Alzheimer [29]

1.7 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức

Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trítuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo Trong đó các trắcnghiệm thần kinh tâm lý có vị trí rất quan trọng.

Có nhiều trắc nghiệm thần kinh tâm lý được sử dụng trong lâm sàng

để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như trắc nghiệm Mini-cog, trắc nghiệmđánh giá sự chú ý,trail Making test…

1.7.1 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog do Borson S và cộng sự[30] ở đại học Washington, Hoa Kỳ đưa ra áp dụng trong lâm sàng từ năm

2000 Đây là một trắc nghiệm dùng để đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sasút trí tuệ đơn giản dễ làm Trắc nghiệm Mini-cog có cấu trúc gồm hai phần:test nhớ lại ba từ và test vẽ đồng hồ Bệnh nhân được nghe ba từ quen thuộc

và được yêu cầu nhắc lại sau khi thực hiện xong test vẽ đồng hồ.Mini-cog làmột test tầm soat SGNT dễ làm có giá trị cao,rất thuận tiện cho các bác sỹ đakhoa sử dụng để phát hiện SGNT.Mini-cog có độ nhậy,độ đặc hiệu và độchuẩn xác khá cao(lần lượt là 88,6%,91,4%và 90,2%) [30]

Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

- Bước 1: Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từquen thuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học – Ô tô – Bóng bàn

Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặckhông nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2 Mỗi từ nhắclại đúng được cho 1 điểm

- Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ cácchữ số và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút

Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được

0 điểm

Đánh giá kết quả [30]:

Từ 0 - 2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)

Từ 3 - 5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức)

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog có cấu trúc ngắn gọn, đơngiản, dễ sử dụng nhưng đã đánh giá được một cách toàn diện về nhận thứccủa người bệnh gồm định hướng về thời gian, khả năng ghi nhớ sự việc gầnđây, trí nhớ gần, chức năng kiến tạo thị giác Cơ cấu các tiểu mục trong trắcnghiệm này được kết cấu một cách cân đối, có nội dung liên quan tới ngônngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngônngữ đến kết quả của trắc nghiệm

Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợpnhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng Đặc biệtcần chú ý đến các lĩnh vực giúp cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm sa súttrí tuệ

1.7.2 Các trắc nghiệm đánh giá sự tập trung chú ý.

1 Trắc nghiệm đọc dãy số

- Trắc nghiệm đọc xuôi dẫy số (digit span forward)

- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số (digit span backward) [24]

- Trắc nghiêm đánh giá sự tập trung chú ý này đã được Robert L.Hestes

và các cộng sự tiến nghiên cứu lâm sàng từ năm 2002 nhằm đánh giá tìnhtrạng suy giảm sự tập trung chú ý [31]

- Ưu điểm của trắc nghiệm này là có thể tiến hành nhanh, dễ dàng

- Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số,đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đốitượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được Mỗi dãy số nhắcđúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm Ngườibình thường cao tuổi có điểm số từ 6 điểm trở lên [32]

- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số,đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngượclại, dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được.Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là

10 điểm Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [32]

2.Trail making test (TMT).

Là công cụ sàng lọc suy giảm nhận thức bằng cách đánh giá nhận thức-khảnăng suy nghĩ,lý trí và ghi nhớ TMT có hai phần được gọi là Phần Thử nghiệmĐường mòn A và Phần Thử nghiệm Đường mòn B TMT là một thử nghiệmtheo thời gian và mục tiêu là hoàn thành các bài kiểm tra một cách chính xác vànhanh nhất có thể nhằm đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức [33]

Phần A: bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được

viết ngẫu nhiên trong các vòng tròn Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầuvới số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số3… đến số 25

Phần B: bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tờ giấy, nhưng thay vì tất cả các

vòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròncòn lại chứa các chữ cái A-N (theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng

từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gialàm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E,

… đến hết

- Đánh giá kết quả [33]:

Thời gian hoàn thành phần A dưới 78 giây: bình thường

Thời gian hoàn thành phần Bdưới 273 giây: bình thường

Trên khoảng thời gian trên đánh giá là có suy giảm nhận thức

BN sau 5 phút vẫn chưa hoàn thành bài test: có suy giản nhận thức

1.8 Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú

a Khái niệm tuân thủ thuốc.

Tuân thủ dùng thuốc: Là dùng thuốc đúng liều,đúng thời gian và đúngkhoảng cách giữa các lần dùng thuốc được kê

Tuân thủ dùng thuốc tốt góp phần quan trọng kiểm soát đường máu,hạnchế các biến chứng của bệnh đái tháo đường,từ đó kéo dài tuổi thọ, nâng caochất lượng sống, giảm khả năng nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường

Một nghiên cứu của Nasir Twabe và các cộng sự 2010 về tuân thủdùng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Ethitopia đã chỉ ra rằng:Tuân thủ các thuốc trị đái tháo đường được phát hiện có liên quan tích cựcvới sự giảm HbA1c Đối với mỗi sự gia tăng 10% tuân thủ, HbA1c giảm đáng kể 0,14-0,16% [34]

b.Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân

Có nhiều phương pháp để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhântrên thế giới đã được nghiên cứu:

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc uống bằng cách đo sự khác biệt giữa liềuban đầu được phân phát và liều còn lại trong hộp thuốc của Rull P và các cộng

sự năm 1998 [35]

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng hộp thuốc điện tử (MEMS) Hệthống bao gồm bộ vi xử lý được đặt trong nắp của hộp thuốc, mỗi khi bệnhnhân tháo nắp; thời gian và ngày được ghi lại [36] Tuy nhiên cách đánh giánày không có tính khách quan cao vì các bệnh nhân thường biết rằng mình làđối tượng ‘‘nghiên cứu’’

Nghiên cứu của Lopes và các cộng sự năm 2008 áp dụng bảng phỏngvấn MTA Scale để đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân MTA Scale

là bảng gồm 7 câu hỏi liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân [37].

Một nghiên cứu khác của Erik H Howell và các cộng sự,áp dụng phươngpháp xếp cac loại thuốc cần uống trong ngày vào từng ô theo ngày trong 7ngày nhằm đánh giá tình trạng tuân thủ dùng thuốc và các lỗi trong khôngtuân thủ thuốc ở bệnh nhân bị bệnh suy tim [38]

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng:

- Bộ câu hỏi Morisky-8(MMAS-8) để đánh giá tuân thủ dùng thuốc uốngcủa bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Trên thế giới MMAS-8 đã được Donald

E Morisky và các cộng sự dùng để đánh giá tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhânđái tháo đường typ 2 từ năm 2007 [39]

- Đánh giá tuân thủ dùng thuốc và các lỗi có thể xảy ra khi bệnh nhândùng thuốc bằng thực nghiệm xếp thuốc cần uống trong ngày theo ô ghi:sáng, trưa, chiều, tối Xếp đủ các ngày trong một tuần Các lỗi trong khôngtuân thủ dùng thuốc được tính khi:

→ BN quên xếp loại thuốc cần uống (theo đơn bác sỹ đã kê)

→ BN xếp sai liều lượng thuốc cần uống

→ BN xếp thuốc cần uống sai thời gian so với đơn thuốc bác sỹ đã kê

→ BN xếp sai loại thuốc uống so với đơn bác sỹ đã kê

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp(bệnh nhân và người nhà bệnh nhân):

Dựa vào thang điểm MMAS - 8 (là thang điển mà nhiều nghiên cứu vềtuân thủ thuốc điều trị đã được các chuyên gia trong và ngoài nước sử dụng).Một nghiên cứu về tuân thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tạiHàn Quốc năm 2010 dựa theo thang điểm MMAS-8 cho thấy: mối liên hệgiữa tuân thủ thuốc Morisky 8 và HbA1Ccó độ nhạy 74,1% và độ đặc hiệu là38,3% [40]

Morisky Medication Adherence Scales MMAS-8

1 Ông/bà có đôi lúc quên uống thuốc không?

2 Người ta đôi khi bỏ uống thuốc vì một vài lý do khác với quên Nhớ

về 2 tuần trước đây, có ngày nào Ông/bà quên dùng thuốc không?

3 Ông/bà có từng bỏ hay ngừng thuốc mà không báo cho bác sỹ vìÔng/bà cảm thấy mệt khi dùng thuốc?

4 Khi Ông/bà đi du lịch, đi chơi có đôi khi ông bà quên mang theotheo thuốc không?

5 Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?

6 Khi Ông/bà cảm thấy không kiểm soát được triệu chứng củamình,có đôi lúc Ông/bà không uống thuốc không?

7 Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người Ông/bà cóthấy bất tiện khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?

8 Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả cácthuốc không?

A Không bao giờ?

Tuân thủ cao: 8 điểm

Tuân thủ trung bình: 6 - 7 điểm

Tuân thủ thấp: <6 điểm

Thang điểm đánh giá tuân thủ dùng thuốc của Morisky đã được sử dụngtrong nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài: nghiên cứu về tuân thủdùng thuốc trống đông đường uống điều trị huyết khối tĩnh mạch [41]

Nghiên cứu của Trần Quốc Dũng và các cồng sự năm 2015 về tuân thủđiều trị thuốc sau đặt stent động mạch vành tại bệnh viện tim an giang [42]

Hiệu quả kiểm soát bệnh đái tháo đường liên quan chặt chẽ đến tuân thủdùng thuốc, chế độ ăn, chế độ tập luyện Trong đó tuân thủ chế độ thuốc đóngvai trò quan trọng nhất nhưng việc tuân thủ dùng thuốc với người cao tuổi sẽgặp nhiều khó khăn do chứng suy giảm nhận thức, suy giảm trí nhớ tuổi già.Đặc biệt thuốc điều trị đái tháo đường còn liên quan tới thời gian trước ăn vàsau ăn.

1.9 Mối liên quan giữa sự tập trung chú ý và tuân thủ dùng thuốc

Ở người già có sự giảm dần và không đảo ngược được khả năng thíchnghi củ a cơ thể với môi trường Cơ thể có thể nhận biết và thích nghi đượcvới môi trường nhờ một tập hợp các chức năng thần kinh cấp cao, trong đó trínhớ đóng vai trò trung tâm, tối quan trọng Trí nhớ của người cao tuổi phụthuộc trưc tiếp vào mức độ tập trung chú ý, cách sống, hoạt động thể lực và trílực, trình độ văn hoá, cảm xúc Các yếu tố này ảnh hưởng chủ yếu trong giaiđoạn tiếp nhận và củng cố thông tin Giảm sự tập trung chú ý ở người già cóthể gây nhầm lẫn, làm giảm khả năng ghi nhớ và làm mất khả năng chăm sócbản thân và không có khả năng kiểm soát cảm xúc của mình

Tuân thủ dùng thuốc theo đơn đòi hỏi một quá trình quản lý phức tạp:lập

kế hoạch, thay đổi thuốc cần dùng theo đúng đơn bác sỹ đã kê,nhớ các giờcần uống thuốc (đặc biệt là các thuốc đái tháo đường có liên quan đến bữaăn), các loại thuốc, số lượng thuốc cần uống Chính vì vậy sự tập trung chú ý

có liên quan mật thiết đến tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân [43][44][45].Nghiên cứu của Carol S Stilley, Catherine M Bender và các cộng sự chỉ

ra rằng đánh giá sự tập trung chú ý có thể dự đoán được khả năng tuân thủdùng thuốc của bệnh nhân [46]

Môt nghiên cứu khác của Tomader Taha Abdel Rahman năm 2014 đã chothấy bệnh nhân đái tháo đường trên 60 tuổi bị suy giảm sự tập trung chú ý,suy

giảm nhận thức có tuân thủ dùng thuốc kém dẫn đến kiểm soát HbA1C khôngđạt mục tiêu [47].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lênđược chẩn đoánĐTĐ týp 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêuchuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006) đến khám vàđiều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

 Đang điều trị đái tháo đường theo đơn từ ≥1 tháng nay

Khả năng nghe bình thuờng (đánh giá bằng Whisper test)

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy giảm nhận thức

- Có khiếm khuyết về thị lực (mù), thính lực (điếc), thất ngôn, không biếtđọc, không biết viết, không hợp tác đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

n = Z 2

1 – α/2 p × (1 – p)

d 2

n: Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu

α: Mức ý nghĩa thống kê với α=0,05 thì hệ số Z=1,96

p: tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc là 49% trong nghiên cứucủa Sharon J Rolnick, PhD, MPH; Pamala A năm 2009 [9]

d: Sai số mong đợi,chon d=0,07,số bệnh nhân tối thiểu là 195

Cộng thêm 10% để loại trừ các phiếu không hợp lệ

Chúng tôi thu thập được 210 bệnh nhân

2.2.3 Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu nghiêncứu thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) được thiết kế sẵn gồm có: hànhchính, tiền sử bệnh tật, thời gian mắc bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâmsàng, kết quả đánh giá khả năng tuân thủ dùng thuốc, kết quả đánh giá chứcnăng nhận thức

a) Xác định đối tượng mắc đái tháo đường typ 2 để tiến hành nghiên cứu:

Xác định bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên mắc đái tháo đường typ 2 dựa vàotiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới WHO-2006 [48]

Hỏi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng:

-Bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh ántheo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

-Hỏi tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ học vấn

-Tiền sử phát hiện bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, các loại thuốcđang sử dụng, có người chăm sóc giúp uống thuốc hay không.

b) Xác định kiểm soát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi (BMI, đường máu đói, lipid máu, HbA1C, huyết áp):

- Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI)

Đo trọng lượng cơ thể: Dùng cân bàn, kết quả tính bằng kg, sai sốkhông quá 100g

Đo chiều cao: Dùng thước đo có gắn với cân, kết quả tính bằng m và sai

số không quá 0,5 cm

BMI được tính theo công thức:

BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2

-Đo huyết áp: Tất cả các bệnh nhân đều được đo bằngbộ đo huyết ápđược sản xuất tại Nhật Bản Đo huyết áp được tiến hành vào buổi sang sau khinghỉ ngơi tối thiểu 5 phút Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu

≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

-Cận lâm sàng: Định lượng đường máu đói vào buổi sáng sớm, địnhlượng HbA1C, cholesteron máu, triglycerid máu, HDL-c, LDL-c máu do kỹthuật viên xét nghiệm của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện

-Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số trên dựa theo khuyến cáo của Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam năm 2009

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng sức

khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1 c

Glucose huyết lúc đói hoặctrước ăn(mg/d

L)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 90-150 <140/90 Phức tạp/ sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình <8.0% 90-150 100-180 <140/90Rất phức tạp/ Không còn <8.5% 100-180 110-200 <150/90

sức khỏe kém sống lâu

- Thuốc điều trị tiểu đường

- Thuốc điều trị tăng huyết áp

- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

- Các thuốc khác

Đánh giá nhận thức ở các bệnh nhân được lựa chọn.

Để đánh giá sự suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu chúng tôi

sử dụng trắc nghiệm Mini-cogvà các trắc nghiệm đánh giá sự tập chung chúý,trail making test (TMT), trắc nghiệm đọc dãy số

Đánh giá nhận thức bằng trắc nghiệm sàng lọc SGNT Mini-cog

 Sử dụng trắc nghiệm Mini-cog kết hợp test nhớ 3 từ và test vẽ đồng

hồ đã được chuẩn hóa sang tiếng Việt và đang được sử dụng là một trắcnghiệm thường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương để đánh giá các rốiloạn nhận thức ở người cao tuổi

 Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

- Bước 1:Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từquen thuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học - Ô tô - Bóng bàn

Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặc khôngnhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2 Mỗi từ nhắc lạiđúng được cho 1 điểm.

- Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ cácchữ số và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút

Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được

0 điểm

Đánh giá kết quả [30]:

Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)

Từ 3-5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức)

 Đánh giá sự chú ý.

- Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: Các dãy số gồm có từ 3 đến 8 chữ số,

đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc yêu cầu nhắc lại, dừng lại khi đốitượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được Mỗi dãy số nhắcđúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 12 điểm Ngườibình thường cao tuổi có điểm số từ 6 điểm trở lên [33]

- Trắc nghiệm đọc ngược dãy số: Các dãy số gồm có từ 2 đến 7 chữ số,

đọc chậm từng dãy số, sau mỗi lần đọc, yêu cầu nhắc lại theo thứ tự ngượclại, dừng lại khi đối tượng đọc sai liên tiếp 2 lần, hoặc không thực hiện được.Mỗi dãy số nhắc đúng cho 1 điểm Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là

12 điểm Người bình thường cao tuổi có điểm số từ 4 điểm trở lên [33]

- Trail making test(TMT).

Phần A: bao gồm 25 vòng tròn trên một tờ giấy với các số 1-25 được

viết ngẫu nhiên trong các vòng tròn Nhiệm vụ của người kiểm tra là bắt đầuvới số 1 và vẽ một đường từ vòng tròn đó đến vòng tròn với số thứ hai 2,số3… đến số 25

Phần B: bao gồm 24 vòng tròn trên 1 tớ giấy, nhưng thay vì tất cả các

vòng tròn chứa số, thì 12 vòng tròn chứa các số từ 1 đến 12 và 12 vòng tròncòn lại chứa các chữ cái A-N (theo bảng chữ cái không dấu của Việt Nam).Người tham gia thử nghiệm có nhiệm vụ khó khăn hơn là vẽ một đường thẳng

từ vòng tròn này đến vòng tròn tiếp theo theo thứ tự tăng dần; người tham gialàm test kết nối các vòng tròn theo thứ tự như thế này: 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E,

…đến hết

- Đánh giá kết quả:

Thời gian hoàn thành phần A dưới 78 giây:bình thường

Thời gian hoàn thành phần B dưới 273 giây:bình thường

Trên khoảng thời gian trên đánh giá là có suy giảm sự tập trung chú ý

BN sau 5 phút vẫn chưa hoàn thành bài test: có suy giảm sự tập trungchú ý

2.2.5 Đánh giá khả năng tuân thủ thuốc của bệnh nhân

Thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp (bệnh nhân và người nhà bệnh nhân):

Dựa vào thang điểm MMAS-8 (là thang điển mà nhiều nghiên cứu vềtuân thủ thuốc điều trị đá được các chuyên gia trong và ngoài nước sử dụng)

Morisky Medication Adherence Scales MMAS-8

1 Ông/bà có đôi lúc quên uống thuốc không?

2 Người ta đôi khi bỏ uống thuốc vì một vài lý do khác với quên.Nhớ

về 2 tuần trước đây, có ngày nào Ông/bà quên dùng thuốc không?

3 Ông/bà có từng bỏ hay ngừng thuốc mà không báo cho bác sỹ vìÔng/bà cảm thấy mệt khi dùng thuốc?

4 Khi Ông/bà đi du lịch,đi chơi có đôi khi ông bà quên mang theotheo thuốc không?

5 Ông/bà có uống đủ thuốc ngày hôm qua không?

6 Khi Ông/bà cảm thấy không kiểm soát được triệu chứng củamình,có đôi lúc Ông/bà không uống thuốc không?

7 Uống thuốc mỗi ngày thật sự bất tiện với một số người.Ông/bà cóthấy bất tiên khi phải tuân theo kế hoạch điều trị không?

8 Ông/bà có thường xuyên thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các thuốc không?

A.Không bao giờ?

Tuân thủ cao: 8 điểm

Tuân thủ trung bình: 6-7 điểm

Tuân thủ thấp: <6 điểm

2.2.5 Thực nghiện đánh giá sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân điều trị theo đơn ngoại trú

- Làm mô hình hộp đựng thuốc của bệnh nhân trong 1 tuần

-Trong mỗi tuân làm các ngăn ghi rõ thứ 2,thứ 3,thứ 4,thứ 5, thứ 6,thứ7,chủ nhật

- Mỗi ngày trong tuân có hộp nhựa chia các ngăn ghi sáng, trưa, chiều, tối

- Nhân viên y tế sẽ hướng dẫn cụ thể thuốc uống trong 1 ngày, thời giancần uống thuốc cho bệnh nhân

- Để BN tự xếp thuốc cần uống vào các thời điểm trong từng ngày nhưđơn bác sỹ kê,cho BN xếp hết lượng thuốc cần uống trong 1 tuần

- Quan sát và kiểm tra lại, với mỗi lỗi BN xếp sai đều tính là khôngtuân thủ dùng thuốc

Sai loại thuốc

Sai thời gian dùng thuốc

Sai liều thuốc

Quên thuốc

2.2.4 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu.

Định nghĩa bổ xung

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tuổi Giới tính Trình độ học vấn

BMI

Năm Nam, nữ Tiểu học THCS THPT Trung cấp trở lên Kg/m 2

Đặc điểm về bệnh ĐTĐ, tăng

huyết áp, lipid máu

Thời gian phát hiện ĐTĐ Thời gian phát hiện THA Cholesterol TP

Triglycerid LDL-c HDL-c Glucose máu đói HbA1C

Huyết áp

Năm Năm mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Đánh giá khả tuân thủ thuốc Bộ câu hỏi Morisky-8 Căn cứ tổng điểm chia 3 mức: tốt,

trung bình, kém Đánh giá sàng lọc SSTT Trắc nghiệm Minicog Bình thường

SGNT Đánh giá sự chú ý Đọc xuôi dãy số

Đọc ngược dãy số

Điểm Điểm Trail making test Phần A Thời gian hoàn thành(giây)

PhầPhần B Thời gian hoàn thành (giây) Đánh giá tuân thủ thuốc qua

thực nghiệm

Thực nghiệm xếp thuốc vào ô Phát hiện: Sai liều

Sai thời gian Sai thuốc quên thuốc

2.2.5 Thu thập số liệu

Các thông tin về đối tượng và các xét nghiệm được thu thập thông quaphỏng vấn, khám lâm sàng và tham khảo trong hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnhviện Lão khoa Trung ương Các bệnh nhân nghiên cứu được phỏng vấn đánhgiá trực tiếp qua bộ trắc nghiệm thần kinh tâm lý Trước khi làm trắc nghiệm

các bệnh nhân được giải thích rõ, đầy đủ tạo tâm lý thoải mái và hợp tác khilàm trắc nghiệm.

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu triển khai tại bệnh viện Lão khoa Trung ương và đượcHội đồng đạo đức trong nghiên cứu y học của bệnh viện Lão khoa trung ươngchấp thuận về mặt đạo đức

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ về mục đíchnghiên cứu và tự nguyện tham gia nghiên cứu Thông tin thu thập được giữ

bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm giúp đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân chứkhông có mục đích khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu

45.7

18.1

60-69 tuổi 70-79 tuổi

>=80 tuổi

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Trong 210 đối tượng nghiên cứu trên có BN nhóm tuổi từ 70-79 tuổichiếm tỷ lệ cao nhất 45,7% (96 BN) Nhóm tuổi80 tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất

18,1% (38 BN) Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 72,3 ± 7,9, thấp

nhất là 60 tuổi, cao nhất 96 tuổi

3.1.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu

64.8

35.2

nữ nam

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu có 210 đối tượng, trong đó nam có 74 bệnh nhân chiếm35,2%, nữ giới có 136 bệnh nhân chiếm 64,8%

3.1.3 Đặc điểm trình độ văn hóa của đối tượng nghiên cứu.

24.3 19

32.9

tiểu học hoặc thấp hơn THCS

PTTH Trung cấp trở lên

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN có trình độ văn hóa từ trungcấp trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 32,9% BN chỉ học hết tiểu học là 23,8%.BNhọc THCS là 24,3%, đối tượng BN học câp 3 là 19,0%

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu.

28.09

39.52

32.38

<5 năm 5-10 năm

>10 năm

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thời gian phát hiện đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu

Trong tổng đối tượng nghiên cứu bệnh nhân phát hiện đái tháo đường 5-10 năm là cao nhất 83 bệnh nhân (39,5%)

3.1.5 Đặc điểm các bệnh kèm theo bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các bệnh kèm theo bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu

Trong 210 đối tượng đái tháo đường typ 2 chúng tôi nghiên cứu có 34,97%

BN đái tháo đường kèm theo bệnh tăng huyết áp 34,9% BN đái tháo đường cótăng huyết áp và rối loạn lipid máu, chỉ có 1,9% BN đái tháo đường kèm rối loạnlipid BN đái tháo đường có kèm theo từ 3 bệnh khác trở lên chiếm 28,11%

3.1.6 Đặc điểm số lượng thuốc đối tượng nghiên cứu cần uống theo đơn mỗi ngày

83.3

15.7

<=5 viên/ngày

>5 viên/ngày

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ thuốc BN cần dùng trong ngày

Lượng thuốc cần uống trong ngày của đối tượng nghiên cứu 5 viênchiếm 83,3% Số thuốc BN cần uống trong ngày trên 5 viên là 15,7%

3.1.7 Đặc điểm người chăm sóc bệnh nhân