ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của tư vấn NHÓM đối với BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA THẠNH THẤT

bệnh đái tháo đường hoàn toàn có thể phòng và quản lý được, những ngườimắc bệnh đái tháo đường nếu được quản lý, tư vấn truyền thông và điều trịkịp thời bằng thuốc, chế độ ăn uống, luyện

TRẦN MẠNH TIẾN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA T¦ VÊN NHãM §èI VíI BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TH¹NH THÊT

Chuyên ngành : Nội lão khoa

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh

HÀ NỘI – 2018

Tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả tấm lòng tôi xin bày tỏ

sự biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học và bộ môn Nội tổng hợp Trường đại học Y Hà Nội

Bệnh viện đa khoa huyện Thạch Thất, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu khoa học

Khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Thạch Thất, lãnh đạo khoa cùng tập thể y bác sĩ đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu thu thập số liệu cho luận văn.

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh, người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn từng bước, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học Cô đã dành nhiều tâm huyết, trí tuệ, thời gian hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tới gia đình, người thân đã ủng hộ suốt quãng thời gian 02 năm học tập và nghiên cứu.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân đã giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này Mong các bệnh nhân luôn có được sức khỏe tốt,

ý chí vượt qua bệnh tật.

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2018

Học viên

Trần Mạnh Tiến

Tôi là Trần Mạnh Tiến học viên lớp bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 30,

Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Lão khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực vàkhách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện đa khoahuyện Thạch Thất

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2018

Học viên

Trần Mạnh Tiến

ADA (American Diabete Association) Hiệp hội đái tháo đường Hoa KỳBMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

B/M Tỷ lệ vòng bụng/vòng mông

CT Cholesterol toàn phần

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL- C (High Density Lipoprotein) Lipoprotein có tỷ trọng cao

IDF (International Diabetes Federation) Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế

JNC (United States Jonint National Commitee) Liên uỷ ban Quốc gia

Hoa KỳLDL- C (Low Density Lipoprotein) Lipoprotein có tỷ trọng thấp

TG Triglycerid

THA Tăng huyết áp

HĐTL Hoạt động thể lực

TSGĐ Tiền sử gia đình

WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

WHR (Waist Hip Ratio) Chỉ số eo hông

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh ĐTĐ 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐTĐ 3

1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ 3

1.1.3 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ 5

1.1.4 Biến chứng của bệnh ĐTĐ 6

1.1.5 Biến chứng cấp tính 6

1.1.6 Biến chứng mạn tính 6

1.2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường type 2 8

1.2.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh ĐTĐ type 2 9

1.2.2 Dự phòng bệnh đái tháo đường 12

1.2.3 Các công trình nghiên cứu về Đái tháo đường 17

1.3 Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thời gian nghiên cứu 25

2.2 Địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.4 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4.1 Các bước tiền hành nghiên cứu 26

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4.3 Cỡ mẫu 26

2.4.4 Chọn mẫu 27

2.4.5 Cơ sở xây dựng biện pháp can thiệp cộng đồng 27

2.4.6 Nguyên tắc can thiệp, tổ chức can thiệp và cách thức can thiệp 27

2.7 Phân tích số liệu 33

2.8 Một số sai số thường gặp và biện pháp khống chế 34

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thạch Thất 35

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 35

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 36

3.1.4 Phân bố đối tượng theo thời gian phát hiện bệnh 37

3.1.5 Phân bố đối tượng theo tiền sử và một số yếu tố liên quan 37

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 39

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cận lâm sàng 40

3.1.8 Phân bố theo biến chứng của bệnh nhân 41

3.2 Thực trạng kiến thức về bệnh đái tháo đường của đối tượng 42

3.2.1 Đánh giá về kiến thức của đối tượng 42

3.2.2 Đánh giá hiệu quả kiến thức về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân .42 3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe 43

3.3.1 Đánh giá hiệu quả về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân 43

3.4 Sự hài lòng của bệnh nhân về truyền thông giáo dục sức khoẻ 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Thực trạng kiến thức và bệnh lý ĐTĐ của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thạch Thất 49

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân 56

đối với kiến thức và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 KẾT LUẬN 63 KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Y

Bảng 1.1 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2000 và

ước tính năm 2003 17

Bảng 2.1: Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người châu Á 32 Bảng 2.2 Phân loại huyết áp theo JNC -VIII- 2014 33

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và tuổi 35

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.3 Phân bố theo trình độ học vấn 36

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.5 Tiền sử và một số thói quen của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Thể trạng của đối tượng nghiên cứu theo BMI 38

Bảng 3.7 Mức độ tập thể dục của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.8 Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.9 Phân loại bệnh nhân theo huyết áp 39

Bảng 3.10 Một số chỉ số sinh hóa 40

Bảng 3.11 Hàm lượng một số chỉ số sinh hóa phân theo giới 40

Bảng 3.12 Hàm lượng một số chỉ số sinh hóa theo thời gian mắc bệnh 41

Bảng 3.13 Phân bố biến chứng theo thời gian phát bệnh 41

Bảng 3.14 So sánh kiến thức của bệnh nhân trước và sau can thiệp 43

Bảng 3.15 Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân 43

Bảng 3.16 Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân 44

Bảng 3.17 So sánh các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 45

Bảng 3.18 So sánh các triệu chứng cận lâm sàng 46

Biểu đồ 3.1 Đánh giá kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp 42Biểu đồ 3.2 Đánh giá kiến thức chung của đối tượng nghiên cứu sau can thiệp 42Biểu đồ 3.3 Hài lòng của bệnh nhân về thực hiện nghiên cứu 47Biểu đồ 3.4 Hài lòng của bệnh nhân về thực hiện nghiên cứu 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Lựa chọn thuốc và phương pháo điều trị ĐTĐ type 2 8Hình 1.2 Bản đồ huyện Thạch Thất, thành phố Hà Nội 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, đái tháo đường nói riêng hay các bệnh nội tiết và rối loạnchuyển hóa nói chung là một vấn đề y tế công cộng mang tính chất toàn cầu,ảnh hưởng đến sức khoẻ của nhiều người, nhất là trong độ tuổi lao động trêntoàn thế giới [1] Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát triểncủa bệnh đái tháo đường tăng nhanh trong những năm qua

Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người mắc đái tháo đườngtrên toàn cầu, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu người mắc, tới nay khoảng 180triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào nhữngnăm 2030 [2] Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và

là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang pháttriển

Năm 2003, toàn thế giới có 171,4 triệu người mắc bệnh đái tháo đường,

dự đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030, mỗi ngày có khoảng 8.700 người chếtliên quan đến đái tháo đường [3] Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệmắc đái tháo đường cao nhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh.Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 - 2008cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm2001) lên 5% (năm 2008), trong đó có tới 65% người bệnh không biết mìnhmắc bệnh [4]

Đái tháo đường là bệnh mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia bởi tốc độphát triển nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ Đái tháo đường còntrở thành lực cản của sự phát triển, gánh nặng cho toàn xã hội khi mà mỗinăm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việcphòng chống và điều trị [4], [5] Việc phát hiện sớm và quản lý bệnh đái tháođường trong cộng đồng là vô cùng cần thiết Nhiều y văn đã chứng minh rằng

bệnh đái tháo đường hoàn toàn có thể phòng và quản lý được, những ngườimắc bệnh đái tháo đường nếu được quản lý, tư vấn truyền thông và điều trịkịp thời bằng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý sẽ giảm nguy cơ mắcbệnh và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng do bệnh gây nên [6].

Huyện Thạch Thất là một huyện nằm phía Tây của thành phố Hà Nội,với đặc điểm có nhiều địa danh nối tiếng cùng với giao thông thuận lợi đangngày càng phát triển Tốc độ độ phát triển kinh tế, đô thị hóa ở đây ngày mộtnhanh, bên cạnh đó tỷ lệ mắc các bệnh không lây cũng tăng nhanh như đáitháo đường, tim mạch, tăng huyết áp… Bệnh viện đa khoa Thạch Thất làbệnh viện chịu trách nhiệm chính trong việc chăm sóc sức khỏe của nhân dânhuyện Thạch Thất Theo một thống kê mới nhất vào đầu tháng 6 năm 2017 thìbệnh viện đang quản lý và điều trị thường xuyên hơn 1000 bệnh nhân ngoạitrú đái tháo đường và có xu hướng tăng lên trong thời gian gần đây [7] TạiThạch Thất, chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về thực trạng mắc bệnh đái tháođường, bên cạnh đó người dân có thể chưa có đầy đủ kiến thức về bệnh này

Do đó, để có cơ sở khoa học cung cấp thông tin cho bệnh viện đa khoa ThạchThất nói riêng cũng như Sở Y tế Hà Nội nói chung nhằm xây dựng các giảipháp quản lý, chăm sóc, các phương pháp phòng bệnh đái tháo đường, chúng

tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả của tư vấn nhóm đối với bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thạnh Thất” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng kiến thức và bệnh lý đái tháo đường của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Thạch Thất.

2 Đánh giá kết quả của tư vấn nhóm về chế độ ăn, luyện tập và sử dụng thuốc đối với kiến thức và hiệu quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh ĐTĐ.

1.1.1 Định nghĩa bệnh ĐTĐ.

Theo Hội ĐTĐ Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa ĐTĐ: “ĐTĐ type 2 làbệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa khánginsulin và thiếu đáp ứng insulin”[8]

Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2010: “ĐTĐ là nhóm những rốiloạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose dothiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai ĐTĐ type 2 đặc trưngbởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thểxuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ” [9]

Hiện nay, theo Tổ chức Y tế Thế giới: “ĐTĐ là một hội chứng biểu hiệnbằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do

có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [4]

1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ

1.1.2.1 ĐTĐ type 1.

ĐTĐ type 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ thếgiới Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulintuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn) [10].ĐTĐ type 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiệntrước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểuhiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trường hợpđược chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiênngười béo cũng không loại trừ Người bệnh ĐTĐ type 1 sẽ có đời sống phụthuộc insulin hoàn toàn

Có thể có các dưới nhóm:

- ĐTĐ qua trung gian miễn dịch

- ĐTĐ type 1 không rõ nguyên nhân

1.1.2.2 ĐTĐ type 2.

ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ trên thế giới, thường gặp ởngười trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuynhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, ĐTĐtype 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh

Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiếtinsulin tương đối [11] ĐTĐ type 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giaiđoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng Khi cóbiểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid,các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biếnchứng này đã ở mức độ rất nặng

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 từ 80% đến 90% tổng số bệnhnhân bị ĐTĐ và có thể phòng ngừa được nếu từ bỏ hoặc giảm các yếu tốnguy cơ [12] Do đó, trong khuôn khổ luận án này chỉ đề cập bệnh tiềnĐTĐ - ĐTĐ type 2

1.1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ

Đái đường thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó.Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán

là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩnchẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai[13]

1.1.2.4 Một số thể ĐTĐ hiếm gặp.

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch

1.1.3 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ.

Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 10 năm 2017 về việc ban hànhtài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2”của Bộ Y tế đã nêu rõ: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp HộiĐái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [14]:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/

dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thểuống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói quađêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theohướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trướckhi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đóbệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ởphòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặcmức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồmtiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm

chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản

và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tươnglúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xétnghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

1.1.4 Biến chứng của bệnh ĐTĐ.

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiếntriển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnh nhân cóthể tử vong do các biến chứng này

bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucosenặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10% Ởbệnh nhân ĐTĐ type 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [10] Điều đó chứng

tỏ sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn chưa được phổ biến trong cộng đồng

tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứuđược tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ type 2 là người Mỹ gốc Mêxicôtrong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [4].Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh chung củatăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong

ĐTĐ type 2, 50% ĐTĐ mới được chẩn đoán có tăng huyết áp [15] [16].

Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần,viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường

1.1.6.2 Biến chứng thận.

Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứngthường gặp, khởi phát bằng protein niệu, là nguyên nhân thường gặp nhất gâysuy thận giai đoạn cuối Với người đái tháo đường typ 1, mười năm sau khibiểu hiện bệnh thận rõ ràng, 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau

20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ

1.1.6.3 Bệnh lý mắt ở bệnh nhân ĐTĐ.

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường,

có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéodài Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ởngười 20 - 60 tuổi Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân ĐTĐvà khoảng60% bệnh nhân ĐTĐtyp 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

1.1.6.4 Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ.

Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnhnhân ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này Người bệnh ĐTĐ type 2 thường cóbiểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường được phân chia thành các hội chứng lớnsau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật,bệnh thần kinh vận động gốc chi

1.1.6.5 Một số biến chứng khác.

- Bệnh lý bàn chân: Do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinhngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao Một thông báocủa WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh ĐTĐ cóliên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân

bị loét chân Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so vớingười không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân[17] Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũngkhá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [18]

- Nhiễm khuẩn: Bệnh nhân bị ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loạinhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều

cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túimật sinh hơi, nhiễm nấm … [19]

1.2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường type 2

Hình 1.1: Lựa chọn thuốc và phương pháo điều trị ĐTĐ type2

1.2.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh ĐTĐ type 2.

1.2.1.1 Các yếu tố liên quan không thay đổi được.

- Dân tộc/chủng tộc: Mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ

type 2 khác nhau Tần suất mắc ĐTĐ ở người Ấn gốc Á cũng cao hơn ngườibản xứ ở Anh, Fiji, Nam Phi và trong vùng Caribê, những người bản xứHawaii và Maori có tần suất ĐTĐ cao hơn những chủng tộc khác [20]

- Gia đình: ĐTĐ type 2 thường có liên quan đến tiền sử gia đình mắc

ĐTĐ Nghiên cứu trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên F.I Zurba nhậnthấy có đến 41,7% trường hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ,trong khi đó ở nhóm người không mắc ĐTĐ tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐchỉ từ 16% - 23,3% [21]

- Di truyền: ĐTĐ type 2 xảy ra trên anh em sinh đôi đồng hợp tử nhiều

hơn anh em sinh đôi dị hợp tử, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền có vai trò quantrọng trong việc quyết định tính nhạy cảm đối với bệnh ĐTĐ type 2 [11]

- Tuổi: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ type 2 tăng dần theo tuổi Ở nhóm dân có tỷ

lệ mới mắc cao thì tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ type 2 cao nhất ở nhóm người trẻ

(20-35 tuổi); trong khi ở các nhóm người khác tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc caonhất ở lứa tuổi lớn hơn (55-74 tuổi) Nhìn chung tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ type 2giảm ở những người trên 75 tuổi do tỷ lệ tử vong cao ở nhóm người này Ởcác nước đang phát triển, do tình trạng dân số trẻ hóa nên có nhiều trườnghợp ĐTĐ type 2 xảy ra ở lứa tuổi trẻ và trung niên [22]

- Sự phát triển của thai nhi: có mối liên quan giữa trọng lượng lúc sinh

và chuyển hóa glucose-insulin bất thường về sau Những trẻ do mẹ mắc bệnhĐTĐ sinh ra thì có nguy cơ mắc ĐTĐ về sau gấp 3 lần những trẻ được sinhtrước khi mẹ mắc ĐTĐ ĐTĐ xảy ra sớm ở những người có mẹ mắc ĐTĐ vàlàm gia tăng hơn nữa nguy cơ mắc ĐTĐ cho những thế hệ tiếp theo [23]

1.2.1.2 Các yếu tố liên quan có thể thay đổi được.

- Béo phì: Là một đặc điểm thường đi kèm trong ĐTĐ type 2 và là một

yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ type 2 Béo phì đã tăng nhanh ở nhiều nhóm dân

cư trong vài năm gần đây do hậu quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố ditruyền và môi trường bao gồm: Rối loạn chuyển hóa, ít hoạt động thể lực, ănquá nhiều so với nhu cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc ĐTĐtype 2 thấp nhất ở những người có BMI < 21 [24],[25] Hơn nữa, béo phì làyếu tố thuận lợi góp phần làm THA, tăng cholesterol máu, hạ thấp nồng độHDL.C và làm tăng glucose máu [26]

- Ít hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của

việc không hoạt động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ type 2, lối sốngtĩnh tại đã kéo theo sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì Không hoạt động lànguyên nhân chính của bệnh tim mạch, bệnh mạch vành và tử vong, ngườikhông hoạt động thể lực có khả năng dễ phát triển bệnh tim gấp đôi nhữngngười có nhiều hoạt động [27] Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin

và dung nạp glucose Đối tượng có tiền sử gia đình, bằng việc tập luyện và cólối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí phòng ngừa được sự khởi phátcủa ĐTĐ lâm sàng [28]

- Chế độ ăn: Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá, thịt gia

cầm và ngũ cốc, làm giảm nguy cơ ĐTĐ type 2 Số lượng lẫn chất lượng củachất béo đều ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin.Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn chuyển hóa glucose bằng nhiều cơ chếkhác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ thể, gây rối loạn vậnchuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ vân [29].Một số nghiên cứu cho thấy ăn nhiều carbohydrate làm tăng tần suất mắcĐTĐ Đặc biệt có rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ ăn nhiều carbohydrate làmgiảm HDL và làm gia tăng triacylglycerol [30] Mục tiêu được đề xuất là nên

thêm đường ít hơn 10% năng lượng hàng ngày [31] Mặc khác, những nghiêncứu trên nhiều mẫu động vật khác nhau cho thấy gia tăng tiêu thụ đường sẽdẫn đến tăng huyết áp ngay cả sau khi kiểm soát cân nặng [32] Một phân tíchgộp 88 nghiên cứu cho thấy rằng liên quan giữa thức uống có đường làm tăngcân ảnh hưởng rất nhiều trên giới nữ [33].

- Rượu bia: Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ Glucose qua

trung gian insulin và RLDNG, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tếbào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin Hơn nữa,dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ trong khi uốngrượu ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [30]

- Rối loạn lipid máu: sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tương

đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ type 2 thông qua cơ chế gâykháng insulin ĐTĐ type 2 phát triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để

bù cho tình trạng kháng insulin càng ngày càng tiến triển [34] Tuy nhiên, giatăng nồng độ axít béo tự do góp phần gây rối loạn tiết insulin chỉ trên đốitượng có nguy cơ cao [35]

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy

cơ gây bệnh ĐTĐ type 2 Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA Cả hai bệnhĐTĐ và THA đều làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim Hội ĐTĐ và Viện Y tếQuốc gia Mỹ đề nghị người mắc ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg

và nên kiểm tra huyết áp ít nhất 2 đến 4 lần trong một năm [36]

- Thay đổi lối sống: thay đổi thói quen ăn uống, tập thể dục thể thao,

quản lý cân nặng, ngừng hút thuốc lá, không uống nhiều bia rượu

- Thuốc lá: hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố

nguy cơ của ĐTĐ type 2 ở cả nam lẫn nữ Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng70% nguy cơ của ĐTĐ type 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối vớiĐTĐ type 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để đạt được giống như người khônghút thuốc bao giờ thì thời gian ngừng hút phải trên 20 năm [28]

- Stress: stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy

nhiên sự đề kháng trong trường hợp này có khả năng hồi phục Các nhànghiên cứu cho rằng glucocorticoid gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào

sự đề kháng insulin Stress tác động đến sự đề kháng insulin trực tiếp hay giántiếp thông qua tương tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ leptin máu và ức chếhoạt động của leptin, thúc đẩy tình trạng đề kháng leptin, góp phần vào sự đềkháng insulin [30]

1.2.2 Dự phòng bệnh đái tháo đường.

1.2.2.1 Các biện pháp phòng, chống ĐTĐ trên thế giới.

Cách ngăn chặn phát triển thành bệnh ĐTĐ type 2, ở người lớn đượcchẩn đoán tiền ĐTĐ, nếu thực hiện việc thay đổi hành vi lối sống có thểphòng tránh và làm chậm quá trình bệnh tiến triển lên thành ĐTĐ type 2 Kếtquả từ chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ của cơ quan về dịch vụ sức khỏe

và con người Hoa Kỳ (HHS) tiến hành trên 3.000 người cho thấy giảm từ 5 7% kg cân nặng có thể làm giảm 58% nguy cơ bệnh tiến triển lên ĐTĐ type

-2 Có thể giảm cân bằng cách ăn kiêng (giảm chất béo và lượng calo ăn vào)cũng như tập thể dục với mức độ vừa phải tối thiểu 150 phút một tuần (hầuhết những người tham gia nghiên cứu chọn đi bộ)

Năm 1989, Hội nghị Y tế toàn cầu lần thứ 42 đã kêu gọi thế giới hànhđộng về phòng và kiểm soát bệnh ĐTĐ theo khung của Nghị quyếtWHA42.36 [37] Sau sự kiện này, nhằm hưởng ứng tích cực lời kêu gọi trênthế giới đã diễn ra những hành động như “Tuyên bố the St Vincent ở Châu

Âu năm 1994”, “Tuyên bố và kế hoạch hành động của khu vực Tây Thái BìnhDương năm 2000” tương tự là “Tuyên bố và chiến lược của khu vực cậnSahara năm 2008” và “Tuyên bố Kathmandu trong năm 2008” [38] Nghịquyết WHA 42.36 có thể nói đã mở đầu cho sự phát triển của Chương trìnhPhòng chống ĐTĐ ở cấp độ quốc gia Các chương trình này ở mỗi nước là

phương tiện cho các quốc gia phân bổ nguồn lực một cách rõ ràng để ngănngừa bệnh ĐTĐ và chăm sóc cho người bị ĐTĐ, có thể được xem như là mộtcam kết của các nước để phòng chống bệnh ĐTĐ [38].

Vào năm 2006, Liên hợp quốc (UN) đã công bố Nghị quyết UN61/225

về phòng chống ĐTĐ với thông điệp kêu gọi: “Các nước thành viên xây dựngchính sách quốc gia để điều trị, phòng chống và chăm sóc của bệnh ĐTĐ phùhợp với sự phát triển bền vững của hệ thống chăm sóc sức khỏe của họ, tiếnđến thống nhất mục tiêu phát triển quốc tế bao gồm cả các mục tiêu phát triểnthiên niên kỷ”

Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) đang phát triển mô hình hữu ích để hỗ trợcác nước cần thiết kế một chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia.Theo IDF, một thiết kế chương trình phòng chống ĐTĐ quốc gia phải baogồm những mục tiêu là nâng cao nhận thức cộng đồng xúc tiến quốc gia,truyền thông và giáo dục; phòng ngừa cấp 1 nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ; thayđổi hành vi và điều trị nhằm phát hiện sớm bệnh làm giảm biến chứng, tử vong.Mặc dù thay đổi lối sống có hiệu quả cao để phòng ngừa TĐTĐ - ĐTĐtype 2, trong thời gian qua đã có một số khuyến cáo can thiệp bằng thuốc đểphòng ngừa TĐTĐ - ĐTĐ type 2 Vào thập niên 80, thuốc được sử dụngSulphonylurea, Tolbutamide cho những người có rối loạn dung nạp glucose.Những năm gần đây Metformin, thuốc ức chế glucosidase là Acarbose, chất

ức chế lipase dạ dày ruột là Orlistat và Thiazolidinediones (TZDs) đượcnghiên cứu điều trị TĐTĐ type 2

Căn cứ trên những nghiên cứu lâm sàng và những ý tưởng như sự dungnạp và chi phí, Metformin được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị nếu cóchỉ định điều trị TĐTĐ type 2 bằng thuốc Đặc biệt, Metformin được chấpnhận trên bệnh nhân dưới 60 tuổi với BMI từ 30 kg/m2 trở lên căn cứ trênnhững dữ liệu trong nghiên cứu của Chương trình Phòng ngừa ĐTĐ Mỹ

Heikes K.E (2008) đề nghị một công cụ sàng lọc không can thiệp TĐTĐ vàĐTĐ chưa được chẩn đoán trong dân số Mỹ có 8 biến số bao gồm tuổi, vòngbụng, yếu tố di truyền, chiều cao, dân tộc, tăng huyết áp, tiền sử gia đình vàtập thể dục [39].

Tóm lại, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế và các Hội ĐTĐ của nhiều nước trênthế giới đang quan tâm đặc biệt đến bệnh tiền ĐTĐ, ĐTĐ type 2 và nỗ lựccan thiệp nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh nâng cao sức khỏe cộng đồng

1.2.2.2 Các biện pháp phòng, chống ĐTĐ ở Việt Nam.

Hiện, cả nước có trên 2 triệu người mắc ĐTĐ type 2, 3% dân số Còn theokết quả một cuộc điều tra sơ bộ mới đây tại Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình,Nghệ An, có tới 16,3% số người từ 25 tuổi trở lên mắc bệnh tăng huyết áp Vìthế, việc cần làm trước mắt là phải đánh giá và sàng lọc những đối tượng cónguy cơ cao tại cộng đồng và cơ sở y tế nhằm phát hiện sớm những người mắcbệnh không lây nhiễm; tập trung xây dựng các mô hình trọng điểm về phòngchống bệnh không lây nhiễm dựa vào cộng đồng

ĐTĐ là căn bệnh nguy hiểm đến tính mạng con người và gây nhiều tổnthất kinh tế cho xã hội do chi phí điều trị rất cao Bệnh ĐTĐ, trong đó chủ yếu

là ĐTĐ type 2 với 85- 95% Đây là bệnh do tác động qua lại của cả 2 yếu tố là

di truyền và môi trường Một hướng phòng chống bệnh được chú ý là việc canthiệp lối sống cộng đồng, thay đổi hành vi ăn uống sinh hoạt (thay đổi chế độ

ăn thừa đạm, mỡ, chất béo bằng sinh hoạt ăn, ngủ điều độ, vận động thể lựchợp lý) được coi là giải pháp dự phòng hiệu quả, ngăn ngừa tình trạng gia tăng

tỷ lệ người mắc ĐTĐ hiện nay

Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ ở nước ta còn nhiều hạn chế, mạng lưới y

tế quản lý bệnh ĐTĐ chưa phủ khắp toàn quốc, mà mới tập trung ở một vàitrung tâm y tế lớn của quốc gia; số cán bộ có khả năng khám và điều trị bệnhĐTĐ còn thiếu về mặt số lượng và hạn chế về mặt kiến thức; trang bị để chẩn

đoán và theo dõi bệnh nhân còn lạc hậu; bệnh nhân thường được chẩn đoán ởgiai đoạn muộn và nhiều biến chứng Một nghiên cứu ở Yên Bái tỷ lệ bệnhĐTĐ lần lượt 69,7%; 80,6% không được phát hiện và điều trị; Tại Nghệ An tỷ

lệ bệnh ĐTĐ 69,7%; có 64% không được phát hiện và điều trị [40] Nhậnthức của cộng đồng về bệnh ĐTĐ và phòng bệnh còn nhiều hạn chế Ngườimắc bệnh ĐTĐ còn bi quan trong điều trị do thấy rằng điều trị ít có hiệu quả.Những người có yếu tố nguy cơ thì không biết những nguy cơ mắc bệnh củamình cũng như kiến thức về phòng bệnh [41]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Lành, Nguyễn Văn Tập và cộng sựđược làm năm 2012 – 2013 để đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệpcộng đồng phòng, chống đái tháo dường ở người Khmer từ 45 tuổi trở lên tạitỉnh Hậu Giang thì có kết quả tương đối khả quan Sau can thiệp, hiểu biếtyếu tố nguy cơ về bệnh ĐTĐ tăng lên với hiệu quả can thiệp (HQCT) là43,8%; hiểu biết về khám phát hiện bệnh - HQCT 11,9%; biết cách phòngchống bệnh - HQCT 5,5%; hạn chế ăn ngọt - HQCT 35,3%; hạn chế ăn mỡ -HQCT 43,2%; hạn chế ăn chất béo - HQCT 0,2%; tăng cường ăn rau, trái cây

- HQCT 63,4%, hạn chế ăn sau 20 giờ - HQCT 27,7% Kết quả cũng chothấy: Giảm tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ của nhóm can thiệp (12,3% giảm xuống9,9%) với HQCT là 13,1% Giảm tỷ lệ hiện mắc tiền ĐTĐ của nhóm canthiệp (22,3% giảm xuống 12,5%), HQCT là 38,4% Trạm y tế xã có khả năngthực hiện có kết quả phòng, chống ĐTĐ cho người dân tộc Khmer với nguồnlực huy động tại cộng đồng [42]

Một nghiên cứu khác được thực hiện năm 2014, tác giả Bùi Công Đức

và các cộng sự đã so sánh kiến thức, thái độ, thực hành của người dân phườngPhú Diễn – Hà Nội trước và sau can thiệp bằng hoạt động truyền thông Kếtquả cho thấy sự thay đổi đáng kể về kiến thức của người dân về bệnh ĐTĐ,100% bệnh nhân sau tuyên truyền biết được ít nhất một yếu tố nguy cơ hoặc

một biện pháp dự phòng bệnh Hầu hết thái độ của người dân cho rằng ĐTĐ

là bệnh nguy hiểm và cần có biện pháp ăn uống và hoạt động thể lực hợp lý

để phòng bệnh Ý thức của người dân ăn các loại thực phẩm có lợi cho sứckhỏe (dầu thực vật, thịt gia cầm bỏ da, cá, rau) và tăng cường hoạt động thểlực được nâng lên sau 06 tháng tuyên truyền [43]

Chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002

- 2010, có đề cập đến mục tiêu giảm tỷ lệ mắc, biến chứng và tử vong củabệnh ĐTĐ Để chống bệnh ĐTĐ có hiệu quả, không thể chỉ trông chờ vào cơquan y tế, vào kỹ thuật tiên tiến, mà toàn xã hội phải tự thấy có trách nhiệm,

từ việc tuyên truyền giáo dục, đến việc cải tiến công nghệ thực phẩm, thay đổilối sống, thực hiện chế độ ăn uống hợp lý kết hợp với gia tăng vận động.Điều này không chỉ để phòng bệnh ĐTĐ mà còn góp phần vào việc phòngngừa các bệnh mạn tính không lây khác (bệnh tăng huyết áp, ung thư, timmạch, ) và giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của cộng đồng

Không những thế, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả việc truyềnthông giáo dục sức khỏe cho người dân, nâng cao kiến thức cũng như cảithiện được tình trạng bệnh lý tại địa bàn huyện Thạch Thất nói riêng và thànhphố Hà Nội nói chung

Bên cạnh rất nhiều những công trình nghiên cứu dịch tễ học có rất ítnghiên cứu công bố về kết quả can thiệp tại Việt Nam Nghiên cứu của TạVăn Bình và cs (2004) trên đối tượng mắc bệnh ĐTĐ cho kết quả có sự thayđổi tích cực về kiến thức, thái độ, hành vi tự chăm sóc sau khi được giáo dục[44] Tác giả Nguyễn Vinh Quang (2007) nghiên cứu hiệu quả can thiệp trêncộng đồng tại Nam Định, Thái Bình từ năm 2002 đến 2004 cho thấy có sựthay đổi theo chiều hướng tích cực về nhận thức và hành vi, giảm tỷ lệ tiếntriển từ TĐTĐ sang ĐTĐ, giảm chỉ số BMI và HbA1c sau can thiệp 18 tháng [45]

1.2.3 Các công trình nghiên cứu về Đái tháo đường

1.2.3.1 Tình hình nghiên cứu về ĐTĐ trên thế giới.

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát triển của bệnhĐTĐ tăng nhanh trong những năm qua ĐTĐ type 2 đang là một cuộc khủnghoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặcbiệt là những nước phát triển Nguyên nhân đầu tiên của sự gia tăng bệnhĐTĐ trong cộng đồng là do tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, thay đổi tìnhtrạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại Sự gia tăng bệnh ĐTĐ ở Châu

Á được đặc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi so với dân số da trắng [46],[47] Nghiên cứu Frank B cho thấy dinh dưỡng kém trong tử cung và trongthời thơ ấu cùng với dinh dưỡng dư thừa trong cuộc sống sau này có thể gópphần vào sự gia tăng bệnh ĐTĐ hiện tại trong dân số Châu Á [46]

Bảng 1.1 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2000

Quốc gia

Số người mắc bệnh ĐTĐ (Triệu người)

Tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ - ĐTĐ thay đổi nhiều theo từng nghiên cứu, mộtphần do tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thay đổi từ mức 140 mg/dl (7,8 mmol/l)xuống mức 126 mg/dl (7,0 mmol/l) và tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ từ 110mg/dl (6,1 mmol/l) xuống 100 mg/dl (5,6 mmol/l) nhưng cũng do tỷ lệ TĐTĐ– ĐTĐ gia tăng trong cộng đồng.

Tình hình ĐTĐ trên thế giới gia tăng rất nhanh theo Liên đoàn ĐTĐQuốc tế, bệnh ĐTĐ hiện nay trên thế giới khoảng 285 triệu người và ước tính

sẽ tăng nhanh trong những năm tới, dự đoán đến năm 2030 có khoảng 438triệu người mắc bệnh ĐTĐ Điều đáng quan tâm là tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều

ở các nước có thu nhập từ thấp đến trung bình với 2/3 trường hợp ĐTĐ xảy ra

ở những nước có thu nhập từ thấp đến trung bình Năm 2010, số người giảmdung nạp glucose khoảng 344 triệu người, dự đoán con số này tăng lênkhoảng 472 triệu người vào năm 2030 [46] Đối với bệnh ĐTĐ ngày nay khiphát hiện thì bệnh nhân đã có rất nhiều biến chứng, thực tế cho thấy khi pháthiện bệnh ĐTĐ trên 50% bệnh nhân này đã có biến chứng tim mạch Điều đóchứng tỏ biến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ đã xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạntiền ĐTĐ, chưa có triệu chứng lâm sàng [49]

Tại Mỹ, năm 2010, khoảng 1,9 triệu người Mỹ được lần đầu tiên chẩnđoán ĐTĐ Năm 2011, số người mắc bệnh ĐTĐ rất cao khoảng 26 triệungười tương đương 8,3% trong tổng số người Mỹ mắc ĐTĐ và khoảng 79triệu người trưởng thành mắc TĐTĐ tương đương 11,3% tuổi từ 20 trở lên.Khoảng 27% người bệnh ĐTĐ tương đương 7 triệu người Mỹ không biết là

họ bị bệnh [50] Nghiên cứu của Chương trình Phòng ngừa ĐTĐ Mỹ cho thấyrằng một chế độ ăn kỹ lưỡng và can thiệp tập luyện làm giảm xảy ra ĐTĐtype 2 khoảng 58% trong số 1.079 người với GDNG được theo dõi trong 2,8năm và so sánh với nhóm chứng chỉ thực hiện lời khuyên thay đổi lối sống vàgiả dược [51]

Vùng Đông Nam Á có tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói cao nhất vào năm

2003, và tỷ lệ rối loạn glucose lúc đói sẽ là 13,5% vào 2025 Khoảng 15%người ở vùng khác sẽ bị ĐTĐ hoặc rối loạn glucose lúc đói vào năm 2025.Khoảng 2% đến 14% (trung bình khoảng 5%) người có rối loạn glucose lúcđói tiến triển thành ĐTĐ type 2 mỗi năm [52] Linstrom J nghiên cứu thuầntập trên 4.435 đối tượng, dùng thang điểm có 7 biến số: tuổi, BMI, vòngbụng, đã hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp, tiền sử tăng glucose máu, vậnđộng thể lực dưới 4 giờ/tuần, và tiết thực nhiều rau, quả Thời gian theo dõi 5năm cho kết quả với số điểm trên 9 test này có độ nhạy là 0,78 và 0,81; độđặc hiệu là 0,77 và 0,76; giá trị tiên đoán dương là 0,13 và 0,05 [53]

Nghiên cứu ở Da Qing, Trung Quốc (1997 – 2003) trên 110.660 đốitượng từ 33 trung tâm y tế được sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucosetìm ra 577 đối tượng đạt tiêu chuẩn giảm dung nạp glucose theo tiêu chuẩncủa TCYTTG, và được chia làm 3 nhóm can thiệp gồm chế độ ăn, vận độngthể lực và cả hai yếu tố trên Nghiên cứu sau 6 năm can thiệp dự phòng đãgiảm nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ type 2 ở cả 3 nhóm lần lượt là 31%, 46%

và 42% [54]

Nghiên cứu phòng ngừa ĐTĐ ở Phần Lan (2003) trên 522 người trungniên thừa cân có GDNG, mục tiêu của nhóm can thiệp là làm giảm cân, giảmchế độ ăn nhiều mỡ, tăng vận động thể lực và ăn nhiều chất xơ Kết quả có cảithiện đáng kể từng mục tiêu can thiệp sau 1 đến 3 năm, cân nặng giảm 4,5 kg(sau 1 năm) và 3,5kg (sau 3 năm) và ở nhóm chứng là 1,0 kg và 0,9 kg Saumột năm can thiệp có sự cải thiện đáng kể về lâm sàng và các chỉ số vềchuyển hóa Chỉ số glucose máu giảm ở nhóm rối loạn glucose lúc đói (-0,2

so với 0,3 mmol/l), và chỉ số HbA1c (-0,1% so với 0,1%) [55]

Nhìn chung, thay đổi lối sống là bảo đảm và rất hiệu quả để phòng ngừaĐTĐ type 2 và làm giảm nguy cơ tim mạch ở những người bị TĐTĐ type 2[56] Những nghiên cứu trên chứng minh rằng TĐTĐ – ĐTĐ type 2 có thểphòng ngừa được bằng thay đổi lối sống hoặc bằng thuốc

Theo một nghiên cứu tại Campuchia (2005) ở lứa tuổi từ 25 tuổi trở lênmắc ĐTĐ tại Siemreap là 5% và ở Kampomg Cham là 11% [57].

1.2.3.2 Tình hình nghiên cứu ĐTĐ ở Việt Nam.

Ở Việt Nam, sau nhiều năm đổi mới, kinh tế tăng trưởng nhanh đã phầnnào cải thiện cuộc sống và sức khoẻ cộng đồng Song chúng ta nhận thấy rằng

sự biến đổi sâu sắc trong lối sống, đặc biệt của cư dân các đô thị như Hà Nội,Thành phố Hồ Chí Minh Xe máy, ô tô gần như đã thay thế xe đạp, các côngviệc cần đến sức cơ bắp đã có đội ngũ người giúp việc làm thay Mất cânbằng trong việc nhận năng lượng và tiêu thụ năng lượng là yếu tố nguy cơ chocác bệnh béo phì, tăng huyết áp, tăng mỡ máu và bệnh ĐTĐ phát triển

Theo Nguyễn Huy Cường, năm 1999 – 2001, đã tiến hành điều tra 3.555người từ 15 tuổi trở lên với xét nghiệm glucose mao mạch lúc 17 giờ có trị sốtrên 105 mg/dl rồi tiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose ghi nhận tỷ lệmắc bệnh ĐTĐ chung ở nội và ngoại thành Hà Nội là 2,42% Trong đó 64%mới phát hiện, tỷ lệ nội thành là 4,31% và ngoại thành là 0,61% và GDNG ởnội thành là 3,27% và ngoại thành là 1,56% [58] Nguyễn Hứa Quang,Nguyễn Hải Thủy (2004 – 2005) nghiên cứu trên 101 đối tượng từ 40 tuổi trởlên là con của bệnh nhân ĐTĐ type 2 Các đối tượng được tiến hành làmnghiệm pháp dung nạp glucose ghi nhận tỷ lệ tăng glucose máu là 36,63%,trong đó ĐTĐ là 18,81% và GDNG là 17,82% Tỷ lệ này cao hơn trong cácnghiên cứu trong cộng đồng cùng độ tuổi [59]

Từ năm 2003 đến năm 2009 có nhiều công trình điều tra dịch tễ họcĐTĐ trong nước trên nhiều tỉnh thành cho nhiều kết quả khác nhau Theo điềutra ĐTĐ toàn quốc cuối năm 2008, tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gần gấp đôi năm 2002(5,0% so với 2,7%) và tỷ lệ này tăng nhanh ở các thành phố lớn (4,0% năm

2000 so với 7,2% năm 2008) [60] Tại Trà Vinh, nghiên cứu năm 2004 cho kếtquả tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở người trên 35 tuổi là 3,7% [61]

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 củaBệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%, ởcác thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [4].Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinhsống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố HồChí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% - 4,9% [15] Đa số bệnh nhânĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị.

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh việnBạch Mai, tỷ lệ ĐTĐ type 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ ĐTĐ type 1 chiếm 18,5%; tỷ

lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [62] Nghiên cứu của Lê Minh Sứtại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ

lệ mắc ĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [63],[64], [65]

Tại tỉnh Hậu Giang, năm 2009, nghiên cứu tỷ lệ bệnh ĐTĐ lứa tuổi từ 40– 69 tuổi là 9,8% và ở nhóm dân tộc khác là 11,8% [66] Theo Trần MinhLong và cộng sự (2010) nghiên cứu tại Nghệ An, tỷ lệ ĐTĐ type 2 ở người từ

30 – 69 tuổi là 9,37% và tỷ lệ tiền ĐTĐ là 17,97% [67] Tại Trà Vinh, Cao

Mỹ Phượng năm 2012 nghiên cứu về bệnh ĐTĐ đã cho kết quả tỷ lệ bệnhĐTĐ tương đương ở người trên 45 tuổi là 9,5% và tiền ĐTĐ có tỷ lệ cao hơn19,3% [68] Nghiên cứu của Ngô Thanh Nguyên và cs (2012), nghiên cứutình hình ĐTĐ ở đối tượng từ 30 tuổi trở lên tại thành phố Biên Hòa năm

2011 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ người 30 trở lên là 8,1%, trong đó nữ là 51,9%

và nam là 48,1% [69] Những công trình điều tra dịch tễ trên cho tỷ lệ mắctiền ĐTĐ, ĐTĐ không giống nhau do đối tượng nghiên cứu khác nhau, thờiđiểm khác nhau và tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi

Một nghiên cứu được thực hiện trên 2402 người dân từ 30-69 tuổi sốngtại Hà Nội năm 2014 của Hoàng Đức Hạnh đã cho kết quả tỷ lệ hiện mắcbệnh ĐTĐ là 7,9% (nội thành: 9,2%; ngoại thành: 7,3%) Tỷ lệ mắc bệnh

ĐTĐ tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm tuổi 60-69 (12,4%); tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ ở nam cao hơn nữ (8,6% và 7,5%) Tỷ lệ hiện mắc tiền ĐTĐ là 27,4%;(nội thành: 27,7%; ngoại thành: 27,0%; nữ 30,3%; nam 24,3%) Tỷ lệ ngườibệnh mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện lên tới 61,8%(nội thành 50,0%; ngoại thành 74,5%) Tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 vàtiền ĐTĐ của người dân Hà Nội từ 30 – 69 tuổi, năm 2014 cao hơn so với tỷ

lệ chung trên toàn quốc [70]

1.2.3.3 Các nghiên cứu kiến thức của người dân về bệnh ĐTĐ.

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên, Lưu Thị Hồng Vân trên 130 bệnhnhân của Bệnh viện Đa khoa huyện Hòa Bình, tỉnh Bạc Liêu cho thấy tỷ lệngười bệnh có kiến thức tốt về các yếu tố nguy cơ, triệu chứng, chế độ dinhdưỡng, chế độ luyện tập, dùng thuốc và các biến chứng của bệnh lần lượt là30,0%; 68,46%; 16,15%; 88,46%; 95,38% và 23,08% [71]

Một nghiên cứu khác tại Hậu Giang năm 2011 của Trần Văn Hải trên

2400 đối tượng là người dân có độ tuổi từ 30 – 64 tuổi cho kế quả là: tỷ lệbệnh ĐTĐ là 10,3% Có 25,9% đối tượng có kiến thức và thực hành đúng,người có kiến thức đúng thì thực hành tốt hơn so với người không có kiếnthức đúng (54,8% so với 15,8%) [72]

Tại Thái Bình, tác giả Lã Ngọc Quang và Nguyễn Quốc Việt đã thựchiện nghiên cứu trên 582 người dân trong độ tuổi 30-64 tuổi ở 22 xã vàotháng 3 năm 2011 cho thấy kết quả có 6,7% hiện mắc ĐTĐ; có 50% đốitượng không có kiến thức về nguy cơ của bệnh; 60% đối tượng được hỏi chorằng bệnh có thể chữa khỏi được [73]

Nghiên cứu của Võ Thị Kim Anh và cộng sự được thực hiện tại các cơ

sở y tế tư nhân tại tỉnh Bình Dương cho thấy kết quả 43,03% tổng số ngườibệnh có kiến thức đúng về bệnh ĐTĐ, trong đó, người bệnh có kiến thức chưađúng thấp nhất liên quan đến kiến thức sử dụng thuốc hạ đường huyết

(39,3%) và nguy cơ mắc các bệnh khác của người bệnh ĐTĐ (43,53%) Tìmthấy mối liên quan giữa kiến thức chung đúng và nhu cầu cung cấp thông tin,tập thể dục thể thao, tham gia câulạ c bộ, đọc sách báo và giao lưu hàng xóm,bạn bè [74]

Các nghiên cứu trên đây phần nào góp tiếng nói trong lãnh vực dịch tễhọc ĐTĐ và y học dự phòng Tỷ lệ mắc TĐTĐ – ĐTĐ có vẻ rất khác nhaugiữa các vùng trong nước, tỷ lệ mắc TĐTĐ – ĐTĐ thay đổi nhiều theo từngnghiên cứu có thể do đối tượng khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán của TĐTĐ –ĐTĐ thay đổi cùng với tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, kinh tế xã hộiphát triển, lối sống tĩnh tại hưởng thụ dẫn đến con người tiếp xúc nhiều yếu

tố nguy cơ trong cộng đồng làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh TĐTĐ - ĐTĐ trongnhững năm gần đây

1.3 Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu.

Hình 1.2 Bản đồ huyện Thạch Thất, thành phố Hà Nội

Huyện Thạch Thất nằm ở phía tây thành phố Hà Nội, là một vùng quêbán sơn địa, núi đá vôi xen lẫn với đồng bằng Hiện nay trên địa bàn huyện đã

và đang phát triển về kinh tế, xã hội nhanh chóng Quá trình đô thị hóa đãhiện hữu rất rõ ràng ở nơi đây: với một số khu đô thị cao cấp như: khu côngnghệ cao Hòa Lạc, khu đô thị sinh thái Xanh Villas… Với địa thế thuận lợi vềgiao thông như có quốc lộ 21, một phần quốc lộ 32 và đại lộ Thăng Long điqua, huyện Thạch Thất đang phát triển hơn từng ngày

Đi đôi với sự phát triển kinh tế, xã hội, văn hóa thì kéo theo nhiều vấn đề

về sức khỏe, trong đó là các bệnh không truyền nhiễm nói chung và bệnhĐTĐ nói riêng Trên địa bàn huyện có Bệnh viện đa khoa Thạch Thất chịutrách nhiệm chăm sóc sức khỏe chính cho 189.527 người dân trên diện tíchđất là 184,6 km2 Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa Thạch Thất có 230 giường vớicông suất sử dụng đạt 121,5%, số giường thực kê là 374 giường với công suất

là 74,7% Tổng số lượt bệnh nhân khám ngoại trú tính đến cuối năm 2016 là59.754 lượt và 7.184 lượt điều trị nội trú Riêng về bệnh nhân ĐTĐ thì bệnhviện đang quản lý và điều trị hàng tháng cho hơn 1000 bệnh nhân Tuy nhiên

về số lượng cán bộ chuyên trách của bệnh viện thì chỉ có 6 bác sỹ ( trong đó

có 2 bác sỹ y học cổ truyền, 2 bác sỹ chuyên khoa Nội, 2 người còn lại đang

đi học), 14 điều dưỡng viên [7] Với lực lượng nhân viên mỏng cũng như sốlượng khám chữa bệnh cũng như quản lý bệnh nhân ĐTĐ đông sẽ gặp không

ít khó khăn trong hiệu quả điều trị bệnh Bên cạnh đó, theo xu thế và nhịp độphát triển của xã hội thì ngày càng gia tăng bệnh ĐTĐ trong cộng đồng dân

cư Bên cạnh đó, về phía bệnh viện chưa có nghiên cứu nào về thực trạngbệnh ĐTĐ cũng như kiến thức của người dân về căn bệnh này Do đó, chúngtôi nghiên cứu đề tài này để hiểu rõ hơn thực trạng bệnh lý ĐTĐ hiện nay củabệnh viện, cùng với đó là đánh giá hiệu quả của việc truyền thông giáo dụcsức khỏe trong điều trị bệnh, từ đó rút ra những giải pháp và những phương

án điều trị tốt nhất cho bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Thạch Thất

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú theo chương trình quản lý bệnhĐTĐ tại Phòng khám của bệnh viện Đa khoa Thạch Thất

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh đái tháo đường khi có ítnhất 1 trong 4 tiêu chuẩn theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháođường typ2 của Bộ Y tế (ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYTngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) dựa trên ADA 2015 [14]:

• Tiêu chuẩn 1: Glucose máu lúc đói ≥ 126mg/dL (7,0 mmol/L)

• Tiêu chuẩn 2: Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75gglucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

• Tiêu chuẩn 3: Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) và cócác triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết

• Tiêu chuẩn 4: Nồng độ HbA1C ≥ 6,5% (Xét nghiệm này phải đượcthực hiện ở labo bằng phương pháp chuẩn theo chứng chỉ NGSP và tiêu chuẩn

để khảo nghiệm Kiểm soát tiểu đường và các biến chứng có thể) Do bệnh việnchưa đủ điều kiện làm xét nghiệm này nên bỏ qua tiêu chuẩn trên đây

- Đối tượng nghiên cứu có khả năng cung cấp đầy đủ thông tin, điều trị

ngoại trú hàng tháng bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện đa khoa Thạch Thất

- Không mắc các bệnh lý về tâm thần và thần kinh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• BN điều trị ngoại trú tại phòng khám nhưng khám không định kỳ

• Người bị mắc các bệnh về tâm thần kinh.

• Người không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Các bước tiền hành nghiên cứu

Theo 2 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực trạng kiến thức và bệnh

lý đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thạch Thất

• Giai đoạn 2: Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng có đối chứng.

Hiệu quả can thiệp được đánh giá dựa trên kết quả điều tra cắt ngangtrước và sau can thiệp

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng kết hợp mô tả cắt ngang

• n: Cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm (nhóm can thiệp và nhóm đối chứng)

• p1: Tỷ lệ ước đoán kiến thức đúng về bệnh ĐTĐ của đối tượng, chúngtôi lấy p1 = 0,43 (Theo nghiên cứu của Võ Thị Kim Anh năm 2015 [67])

• p2: Tỷ lệ ước đoán kiến thức đúng của bệnh nhân sau can thiệp, chúngtôi chọn là 70% tương ứng p2 = 0,7

• α: Mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 95% (α=0,05)

- Z² (1-α/2) = 1,96

- Lấy ɛ = 0,13 (mức sai số cho phép)

Từ đó tính được cỡ mẫu can thiệp cộng đồng là n = 178 bệnh nhân Trên

thực tế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 386 bệnh nhân, trong đó có 193

bệnh nhân đối chứng và 193 BN có can thiệp

2.4.4 Chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Lập danh sách toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú tại Bệnhviện đa khoa Thạch Thất theo thứ tự xác định, xác định khoảng cách k theocông thức k=N/n Tiến hành chọn một số ngẫu nhiên R trong khoảng từ 1 đến

k và cũng là đối tượng đầu tiên được chọn vào mẫu Chọn những cá thể trongdanh sách trên có số thứ tự lần lượt là R, R+ k, R +2k, R + 3k cho đến đủ

số mẫu cần chọn

Kết quả, chúng tôi sẽ chọn 386 bệnh nhân cho mục tiêu 1, sau đó chọn 193bệnh nhân để làm nhóm can thiệp và 193 bệnh nhân còn lại sẽ là nhóm chứng

2.4.5 Cơ sở xây dựng biện pháp can thiệp cộng đồng

- Các văn bản qui phạm pháp luật chỉ đạo việc thực hiện công tác phòngchống bệnh đái tháo đườngtheo mô hình bệnh tật trong cộng đồng

- Nhu cầu của xã hội cần nâng cao kiến thức của người dân hiểu biết vềbệnh tật để họ tự phòng tránh, tập trung vào 3 vấn đề chính: chế độ ăn uống,chế độ luyện tập và thói quen sử dụng thuốc

2.4.6 Nguyên tắc can thiệp, tổ chức can thiệp và cách thức can thiệp.

- Nguyên tắc can thiệp: Hoạt động can thiệp với vai trò trách nhiệm của

bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp khám và chăm sóc bệnh nhân, can thiệp theohướng dự phòng, có sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện Các hoạt động của

mô hình có tính khả thi và duy trì, nhân rộng mô hình cho các bệnh viện khác

có cùng điều kiện

- Tổ chức can thiệp: Có 5 hoạt động can thiệp cộng đồng

• Xây dựng nguồn lực: bác sỹ và điều dưỡng khoa Nội Tiết và phòngkhám Đái tháo đường

• Chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe.

• Truyền thông thay đổi hành vi

• Truyền thông chương trình rèn luyện thân thể nâng cao thể lực

• Quản lý và theo dõi phác đồ điều trị trong suốt quá trình can thiệp

• Tất các bệnh nhân được chia thành những nhóm nhỏ từ 5-10 người.Cán bộ y tế sẽ trực tiếp truyền thông cho nhóm nhỏ, trong nhóm nhỏ sẽ cótrao đổi kiến thức, thông tin, cùng nhau giúp đỡ trong quá trình can thiệp

- Nội dung can thiệp:

• Phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân là trung tâm, tìm hiểu và giảiquyết mâu thuẫn, nhằm thúc đẩy, nâng cao động lực của bệnh nhân

• Khuyến khích bệnh nhân tự thay đổi động lực của mình bằng chiếnlược nhẹ nhàng, đồng cảm và không căng thằng

• Trao đổi với bệnh nhân mang tính chất xây dựng nhằm giảm nguy cơbệnh tật và thay đổi hành vi

• Hướng dẫn bệnh nhân những kỹ năng và công cụ kết nối dựa trên hành

• Chưa nhận thức:BN chưa hiểu rõ về những vấn đề liên quan đến bệnh,

chưa nghĩ đến việc thay đổi hoặc không sẵn sàng hoặc không thể thay đổi

Đặc điểm bệnh nhân giai đoạn này là không quan tâm đến bệnh của mình,

không để ý đến những lời khuyên về tính chất nguy hiểm của bệnh Nhiệm vụ

của nhân viên y tế cần truyền thông: nâng cao nhận thức BN, cung cấp thôngtin thực tế, tìm hiểu về ý nghĩa của những sự kiện liên quan đến BN và kếtquả của những hành vi trước đó, tìm hiểu ưu nhược điểm của những hành vitruyền thông cho BN.

• Nhận thức: Bệnh nhân ở giai đoạn này bắt đầu suy nghĩ về vấn đề nên

thay đổi hay không Hiểu mình đang mang bệnh, cần phải dùng thuốc và thayđổi chế độ dinh dưỡng, nhưng có những lý do để không cần phải thay đổi

Đặc điểm bệnh nhân giai đoạn này là nhận thức được cần phải thay đổi tuy

nhiên cảm giác mâu thuẫn và không biết cách bắt đầu như thế nào Nhiệm vụ

của nhân viên y tế cần truyền thông: Giải quyết mâu thuẫn và giúp bệnh nhânthay đổi, trao đổi với bệnh nhân về cảm giác tự tin và những mong đợi về kếtquả sau khi thay đổi, tổng kết lại tình trạng nhận thức và động lực của bệnhnhân, tiếp tục tìm hiểu những ưu điểm, nhược điểm của những hành vi truyềnthông cho bệnh nhân

• Hành động: đây là giai đoạn bệnh nhân bắt đầu quá trình thay đổi, cần

sự giúp đỡ để xác định những bước thay đổi cụ thể, những tình huống nguy

cơ cao và các chiến lược mới, tuy nhiên quá trình này thường không ổn định

Nhiệm vụ của nhân viên y tế truyền thông: Giúp bệnh nhân thực hiện các

chiến lược thay đổi và hạn chế nguy cơ “tái phát”, hỗ trợ những quan điểmthực tế về sự thay đổi thông qua những bước nhỏ, giúp bệnh nhân xác địnhtình huống nguy cơ và xây dựng chiến lược đối phó thích hợp, giúp bệnhnhân tìm thấy những động lực mới từ những thay đổi tích cực, kết hợp sự hỗtrợ của gia đình và xã hội

• Duy trì: bệnh nhân đã đạt được mục tiêu và cần duy trì nó, lúc này

bệnh nhân có đặc điểm là đã thay đổi và tiếp tục duy trì sự thay đổi, tuy nhiên

nó không ổn định Nhiệm vụ của nhân viên y tế truyền thông là: Bệnh nhân

cần được phát triển nhiều kỹ năng mới để duy trì sự ổn định, giúp bệnh nhânxác định và thử những hành vi đã thay đổi, duy trì liên lạc hỗ trợ, khuyến

khích bệnh nhân xây dựng kế hoạch dự phòng, xây dựng mục tiêu ngắn hạn

và dài hạn

- Phương pháp truyền thông: Truyền thông giáo dục sức khỏe trực tiếp.

• Tập huấn cho bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân đáitháo đường nội dung truyền thông giáo dục sức khỏe qua 4 bước (Chưa nhậnthức -Nhận thức - Hành động - Duy trì)

• Các bác sỹ, điều dưỡng điều dưỡng nắm rõ đặc điểm từng giai đoạn vànhiệm vụ của mình trong từng giai đoạn

• Xác định bệnh nhân cần truyền thông đang ở giai đoạn nào và cần làmnhững biện pháp gì? Lên kế hoạch truyền thông cho từng bệnh nhân và thực hiện

• Thực hiện: hiện tại, BN đái tháo đường thực hiện trong một lần đến

khám tại Bệnh viện Đa khoa Thạnh Thất gồm 8 bước Bước 1: Bệnh nhân đến đăng ký khám, lấy số theo thứ tự tại phòng tiếp đón Bước 2: Nhập tên và làm thủ tục bảo hiểm y tế ở phòng kế toán Bước 3: Bệnh nhân đến buồng

khám Nội Tiết để bác sỹ khám và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng càn

làm Bước 4: Lấy mẫu máu người bệnh gửi đến khoa Xét nghiệm Bước 5:

Bệnh nhân mang kết quả về buồng khám để bác sỹ chẩn đoán và thông báo

kết quả Bước 6: Điều dưỡng in đơn thuốc theo chỉ định của bác sỹ và dặn dò Bước 7: Bệnh nhân làm các thủ tục thanh toán viện phí Bước 8: Nhận thuốc

ở quầy cấp thuốc ngoại trú Kết thúc

Việc truyền thông giáo dục sức khỏe sẽ được diễn ra tại bước 5 và bước 6mỗi lần BN tái khám, trong 3 tháng liên tiếp

- Thời gian thực hiện: 3 tháng.

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đi khám định kỳ được khám lâm sàng,làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quanđến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vàophiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục)