Nhận xét tình trạng quản lý đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa nội tổng hợp bệnh viện e hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăngglucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat,lipid, protein, bệnh luôn gắn liền v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăngglucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat,lipid, protein, bệnh luôn gắn liền với xu thế phát triển các bệnh lý về thận, đáymắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [1].Theo IDF, trên thế giới tính đến năm 2015 hiện có khoảng 415 triệu ngườimắc bệnh ĐTĐ, điều này vượt xa tất cả các dự đoán của các chuyên gia trướcđây và đây là gánh nặng của ngành y tế các nước trong đó có Việt Nam Dựbáo đến năm 2030 sẽ có khoảng 642 triệu người [2]

Gần 80% các trường hợp tử vong do đái tháo đường là ở các quốc gia cóthu nhập thấp và trung bình.Trong bệnh lý đái tháo đường nói chung, đái tháođường typ 2 chiếm 85-95% [3].Đái tháo đường typ 2 là tình trạng suy giảmchức năng tế bào β và sự đề kháng insulin.Đái tháo đường typ 2 là bệnhkhông lây nhiễm liên quan đến dinh dưỡng và lối sống

Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính có khoảng 30 – 90% bệnh nhân đáitháo đường type 2 không được chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnh thường đãmuộn kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng như: tai biến mạch máu não, nhồimáu cơ tim, bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, thận…để lại di chứng nặng nềthậm chí tử vong

Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảmđáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [4], [5] Qua nghiên cứu củaDiabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ởnước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó xảy ra nhiềubiến chứng nặng nề cho bệnh nhân [6] Đã có nhiều mô hình giáo dụcbệnh nhân như các câu lạc bộ ĐTĐ của các khoa Nội tiết Tuy nhiên môhình này còn chưa được áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu quả là việc quản lý

ĐTĐ còn chưa tốt Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh cònrất hạn chế: 78,8% các đối tượng được phỏng vấn không hiểu về yếu tốnguy cơ gây bệnh ĐTĐ, 76,5% không biết gì về các biện pháp phòng bệnh[7].

Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khókiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Để điều trị tốt bệnh đáitháo đường ngoài việc kiểm soát đường máu lúc đói chúng ta phải kiểm soát

đa yếu tố gồm huyết áp, tình trạng lipid máu, HbA1c, chế độ tập luyện, chỉ sốkhối cơ thể và tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân

Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng quản lý đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa nội tổng hợp bệnh viện E Hà Nội” với mục tiêu:

1 Nhận xét thực trạng quản lý đa yếu tố gồm triệu chứng lâm sàng, đường máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu, chỉ số khối của cơ thể, một

số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa nội tổng hợp bệnh viện E.

2 Nhận xét tình hình sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình đái tháo đường

Đái tháo đường là tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng bằng

rối loạn chuyển hoá carbonhydrat, lipid, protein kết hợp với giảm tuyệt đốihay tương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin

1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có xu hướng phát triển ngày càngnhanh, đặc biệt ĐTĐ type 2 hiện nay đang trở thành đại dịch Theo hiệp hộiĐTĐ quốc tế năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong

đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ đãlên 170 triệu người, trong đó ĐTĐ type 2 là 165,7 triệu người [7] Dự đoánnăm 2030 sẽ có 551,9 triệu người mắc ĐTĐ, trong đó người mới mắc sống ởcác nước thu nhập thấp và trung bình [1] Tỷ lệ ĐTĐ type 2 cao nhất ở châu

Mỹ và các đảo Thái Bình Dương, tiếp theo là người Mỹ gốc Mexico, người

Mỹ gốc Ấn Độ, rồi người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi [7]

Ở Châu Á tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc đái tháođường khác nhau: ở Hàn Quốc khoảng 2%, Malaysia 3%, Thái Lan 4,2%,

người trên 30 tuổi ở Indonesia mắc đái tháo đường là 17%[8]

1.1.2 Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam

Việt Nam tỷ lệ mắc đái tháo đường chỉ ở mức 0,9% (Huế), 2,52%(thành phố Hồ Chí Minh) vào năm 1990 Sau 10 năm tỷ lệ này ở các thànhphố lớn là 4,1%; năm 2002 tăng lên 4,4% [7] với mức tính ở cả cộng đồng là2,7% dân số Nếu tính nhóm người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao thì tỷ lệ

đã tăng trên 10% Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh trong cả nước làtrên 5%, tại các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7% đến 10%

1.2 Chẩn đoán đái tháo đường [9]

Theo ADA - 2010 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong

4 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau Hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệuchứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân Hoặc:

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose(uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước) ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng sắc ký lỏng)

1.3 Phân loại đái tháo đường [7]

- Đái tháo đường typ 1 (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

+ Đái tháo đường typ 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi Bệnh có đặcđiểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể kháng tiểuđảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic aciddecarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase và một số tựkháng thể khác Bệnh cũng có thể phối hợp với HLA ĐTĐ tự miễn thường xảy

ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở tuổi 80, 90 (LADA)

+ Đái tháo đường typ 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toanceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trongĐTĐ typ 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh

- Đái tháo đường typ 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếu insulin tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề kháng insulin):

+ ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề khánginsulin kèm thiếu insulin tương đối

+ Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất là béo phì dạng nam thường gây

đề kháng insulin

+ Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ typ 2 thường kín đáo, bệnh thườngđược chẩn đoán khi có biến chứng hoặc qua khám sức khỏe

Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2:

 Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói

 Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg

 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người

Mỹ bản địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)

Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi:

 Ít vận động

 Stress

 Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn

 Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)

 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2 còn gặp nhiều khó khăn,đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm Các yếu tố có giá trịchẩn đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu

 MODY 4: Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF - 1

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết

Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư

Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy

 Múa giật Huntington, hội chứng Laurence-Moon-Biedl

 Loạn trương lực cơ

- Đái tháo đường thai nghén

ĐTĐ thai nghén là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiệnlần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng BN đã có giảm dung nạpglucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ

lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm Phần lớncác trường hợp sau sinh glucose có thể trở về bình thường trở lại, tuy nhiênnhững trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thànhĐTĐ typ 2 trong tương lai

1.4 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường

Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ.Đây lànhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên

* Tăng huyết áp (THA)

ĐTĐ typ 2 và THA là 2 bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, chúnglàm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận THA có thể xuất hiện trước hoặcsau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ Tỷ lệ THA của BN ĐTĐ týp 2tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể THA ở người mắc bệnh ĐTĐ córất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy các biến chứng vimạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thương nặng nề hơn dovậy đòi hỏi việc điều trị THA phải chặt chẽ hơn, mục tiêu kiểm soát huyết áp

ở người ĐTĐ phải thấp hơn người THA mà không có bệnh ĐTĐ, đặc biệttrong những trường hợp có tổn thương thận Kiểm soát huyết áp là điểm cốt yếutrong phòng ngừa biến chứng tim mạch trong BN ĐTĐ vì có đến ¾ số BN ĐTĐ

tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [12]

Một số đặc điểm THA trên BN ĐTĐ là [13]:

- Tăng nhạy cảm với muối natri

- Thể tích tuần hoàn tăng.

- Thường THA tâm thu đơn thuần

- Mất trũng về đêm của biểu đồ THA

- Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp thay đổi tư thế mỗi lầnkhám

- Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu

* RLLP máu

Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa

động mạch ở BN ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơbiến cố tim mạch ở BN ĐTĐ Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ rối loạnchuyển hóa lipid cao gấp 2 - 3 lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [14]

Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăngLDL– C nhỏ đậm đặc

Tăng TG thường gặp ở BN ĐTĐ typ 2 có béo phì, béo bụng, do tănglượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mứcVLDL triglycerid Ngoài ra, ở BN ĐTĐ týp 2 thường có khiếm khuyết trong

sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máulàm giảm tác dụng của enzyme lipoprotein lipase là enzyme đóng vai trò quantrọng trong chuyển hóa TG [15]

Giảm HDL-C là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ

Ở BN ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL - C Tăng hoạt tínhcủa enzyme lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL - C [16] Nhiều nghiêncứu cho thấy khi HDL < 0,9 mmol/l thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao

Ở BN ĐTĐ týp 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL nhỏđậm đặc có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [17]

* Quá cân và béo phì

Quá cân và béo phì từ lâu đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnhĐTĐ typ 2 Do ăn uống chất nhiều năng lượng, ít vận động thể lực do đónguy cơ người béo phì ngày càng tăng.

Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậu quảxấu cho sức khỏe Năm 1985 béo phì được Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận làmột trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin Ởngười béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/ vònghông cao hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượngkháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sựthiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu

mô cơ, mô mỡ) Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tớigiảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trìnhphosphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóahydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đ8ờng mới

và ĐTĐ xuất hiện [19] Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) chothấy tỷ lệ béo trung tâm chiếm tỷ lệ 39,6% [19]

Ở các nước phương Tây 80 - 90% BN ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béophì Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan

rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [10],[20] Tuynhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì ở BN ĐTĐ týp 2 ở Việt nam thấp hơn nhiều sovới các nước phương Tây Béo phì đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tốnguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ Béo phì làm tăng nguy cơ mắc nhiềubệnh lý Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy

cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng gấp 3 lần so với người cócân nặng bình thường ĐTĐ, THA và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung củahội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ mắc cácbiến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà tăng theo cấp số nhân

Các yếu tố nguy cơ khác:

- Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4 kg

- Phụ nữ đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc mang thai

- Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ

- Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ

- Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi ít hoạt động

1.5 Các biến chứng của đái tháo đường typ 2

Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhóm chính:Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ đường máu) và biến chứng mạn tính(mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và biến chứng thần kinh).Biếnchứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ Thờigian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính ngàycàng tăng Bệnh nhân ĐTĐ thường có một thời gian dài tăng glucose máu màkhông được phát hiện và điều trị Nhiều BN khi mới được chẩn đoán đã cóbiến chứng ở một vài cơ quan đích

1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạchmáu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch)

* Bệnh võng mạc đái tháo đường [11], [21], [22]

Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ,

là nguyên nhân gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh võng ĐTĐ tăng theo thời gianmắc bệnh đái tháo đường Theo DRS (Diabetic Retinopathy study) và ETDRS(Early treatment diabetic retinopathy study), bệnh võng mạc do ĐTĐ đượcchia làm 3 giai đoạn:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

- Bệnh võng mạc tăng sinh

- Đối với đái tháo đường typ 2 khoảng 25% BN đã có bệnh võng mạckhông tăng sinh khi bệnh ĐTĐ được phát hiện Tần suất bệnh võng mạc giatăng khoảng 8%/năm, sau thời gian bị bệnh 8 năm thì tuần suất này là 50% vàsau 20 năm có thể lên tới 100%.

Theo nghiên cứu của Hoàng Thu Hà, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp hầu hếtcác giai đoạn nhưng bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh chiếm tới 69,8%

Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa thị lực bởi cácmạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu và nguy cơ bong võng mạc Mặtkhác thông qua đánh giá tình trạng võng mạc có thể hiểu được chức năngthận Tình trạng bệnh lý mắt – thận hầu như luôn đi song song với nhau [21]

* Biến chứng thận do đái tháo đường

- Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng nặng của ĐTĐ, là nguyênnhân hàng đầu gây suy thận ở giai đoạn cuối ở châu Âu và Mỹ Ở các nướcđang phát triển, 30 – 40% BN hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ(chủ yếu là ĐTĐ type 2) Khoảng 3% BN ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán

có triệu chứng bệnh thận lâm sàng Tỷ lệ bệnh cao nhất vào thời điểm bịĐTĐ 10 – 20 năm

- Các giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường:

Theo Mogensen CE (1989) đã mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triểnqua 5 giai đoạn:

– Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếuđiều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu bằng insulin triệu chứng này có thểhồi phục sau vài tuần, vài tháng

– Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lạibình thường

– Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệuchứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng

HA vừa phải

– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (> 500mg/ 24giờ), có thể có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng huyết áp Nếu BN khôngđược kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph

– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phútNhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, tăng HA, rốiloạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ Tiếntriển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểmsoát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein Tránh dùngnhững thuốc gây độc cho thận như thuốc cản quang, kháng sinh nhómaminoglycosid… Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải đượcdùng khi có protein niệu [9], [10], [27]

1.5.2 Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường

Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm Cóthể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứngthần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh thực vật

- Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chidưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên.Triệuchứng lâm sàng chủ yếu là tê bì như kiến bò, kim châm, nóng bừng, lạnhgiá…Cảm giác đau thường có tính chất tự phát, tăng lên về đêm và kèm theogiảm cảm giác Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằngMonofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót [28], [29]

Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thểcùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xươngbàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét

Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại vi, tổnthương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan.

+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục

 Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái

 Bệnh thần kinh hệ sinh dục:

Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm

Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn,mất cảm giác kích thích tình dục

+ Bệnh thần kinh vận mạch:

 Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân

 Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạnnứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân

– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%) Thường gặpnhất là dây thần kinh V, VI, VII, III, IV

– Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:

ĐTĐ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nên nhiềubệnh lý ở bàn chân Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứngthần kinh (vận động, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tướimáu, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng…[28],[30] BN đái tháo đường Việt Nam thường vào viện ở những giai đoạn muộn.Điều này dẫn tới những hậu quả nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí

điều trị cao Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bànchân là rất quan trọng, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tàn phế.

1.5.3 Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái đường gồm: bệnh độngmạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên Đây khôngphải là biến chứng đặc hiệu của ĐTĐ nhưng ĐTĐ chính là nguyên nhân làmtăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 – 4 lần [31]

* Tai biến mạch máu não:

ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nềđối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não Nguy cơ tái phát cao hơn vàtiên lượng lâu dài cũng xấu hơn Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt lànhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não

* Tăng huyết áp:

Chẩn đoán tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâmtrương ≥ 90 mmHg Tăng HA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2.Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng HA Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2,tăng HA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnhhội chứng chuyển hóa

* Bệnh mạch máu ngoại vi

Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ thể hiện chủ yếu bằng viêmtắc động mạch chi Hậu quả của bệnh mạch máu ngoại vi là loét, hoại thưchân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi ở giai đoạn sớm làđau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến tắc mạch chi gây hoại tử thậmchí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt do có biếnchứng thần kinh

Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông,thiểu dưỡng móng, da khô lạnh Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoánbệnh lý mạch máu ngoại vi

* Xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu:

Ở người bị bệnh ĐTĐ, bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóalipid thường gặp hơn BN đái tháo đường type 2 kháng insulin, kiểu rối loạnlipid thường gặp là HDL – C thấp và triglycerid cao [22]

Triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu:

 Xơ vữa động mạch gây ra các bệnh tim mạch

 Các biểu hiện ngoài da: u vàng tại gân cơ như gân Achille và gân cơduỗi ngón tay, đôi khi xuất hiện tại gân khuỷu tay và đầu gối Đôi khigặp u vàng phát ban ở bụng và chi trên

 Hội chứng tăng chylomicron: xảy ra khi tăng chylomicron kéo dài, hậuquả nặng nề nhất là gây viêm tụy cấp tái phát nhiều lần

 Đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ

1.5.4 Hạ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ [7], [21]

- Hạ đường máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở

BN ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và

xử trí kịp thời

- Hạ đường máu là khi đường máu giảm dưới 70 mg/dl (3,9 mmol/l) (ADA-2010)

- Lâm sàng hạ đường máu [33].

+ Mức độ nhẹ: Thường là triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói.Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động Các triệu chứng này sẽ mất đisau khi uống 10 – 15 gram carbohydrate

+ Mức độ trung bình: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảmkhả năng chú ý, ngủ gà Thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kếthợp điều trị với thầy thuốc

+ Mức độ nặng: Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc cónhững cơn co giật

+ Hạ đường máu tiềm tàng hay hạ đường máu không triệu chứng: Taibiến này rất hay gặp nhất là những bệnh nhân được áp dụng

1.5.5 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ

0 Đục thủy tinh thể

2 Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.6.Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.6.1 Kiểm soát glucose máu

Các biện pháp kiểm soát glucose máu

Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ và ảnh hưởng của các biến chứng đã trở thànhvấn đề quan tâm toàn cầu, do đó rất cần thiết một mô hình toàn diện trongđiều trị ĐTĐ để đạt được những mục tiêu điều trị là kiểm soát tốt ĐH, làmgiảm các triệu chứng của bệnh, tiến tới làm giảm và chậm xuất hiện cácbiến chứng, giảm tỷ lệ HbA1c và cải thiện chất lượng cuộc sống Có nhiềuyếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát glucose máu đó là chế độ dinh dưỡng, hoạtđộng thể lực, thuốc điều trị ĐTĐ và tự chăm sóc (tự theo dõi glucose máu,thay đổi lối sống)

Mục đích của điều trị chế độ dinh dưỡng là:

- Nhằm cải thiện và cung cấp những chế độ ăn lành mạnh, nhấn mạnhnhiều loại thực phẩm dinh dưỡng khác nhau với số lượng thích hợp nhằm cảithiện sức khỏe toàn bộ và đặc biệt để:

+ Đạt được và duy trì cân nặng đích

+ Trì hoãn hoặc ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ

- Chỉ ra những nhu cầu dinh dưỡng cá thể dựa trên sở thích cá nhân vàvăn hóa, những tính toán và hiểu biết về sức khỏe, những đánh giá để chọnlựa thực phẩm lành mạnh, những năng lực thay đổi hành vi, cũng như nhữngrào cản để thay đổi

- Vẫn duy trì sự vui vẻ trong ăn uống bằng cách cung cấp những thôngtin tích cực về lựa chọn thức ăn và chỉ giới hạn chọn lựa một số thức ăn khi cónhững bằng chứng đặc hiệu

- Cung cấp cho BN ĐTĐ những công cụ thực hành để có kế hoạch ănuống theo ngày hơn là chỉ tập trung vào dinh dưỡng đại lượng, dinh dưỡng vilượng hoặc những thực phẩm đơn điệu.

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý thưởng = (chiều cao)2 x 22

Bảng 1.1 Tỷ lệ các thành ph ần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN

ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2006

15 - 20%

• Biến chứng thận: 0,8g/kg/ngàyCarbonhydrat 45 - 65% nhưng không dưới 130g/ngày

Khi điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập thể lực không đạt mục tiêu kiểmsoát glucose máu Tiếp theo là bằng thuốc uống hạ glucose máu đơn trị liệuhoặc điều trị phối hợp đa trị liệu hoặc điều trị bằng insulin đơn thuần để đạtmục tiêu kiểm soát glucose máu

Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc:

Theo khuyến cáo của WHO 2002 ,IDF 2005 nên điều trị bằng thuốc khichế độ ăn luyện tập và công tác giáo dục không giúp người bệnh đạt đượcmục tiêu điều trị Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, cân nặng của BN, tìnhtrạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp.Các thuốc điều trị ĐTĐ:

Thuốc làm tăng tiết Insulin:

* Sulfonylures

- Cơ chế tác dụng: Làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy

- Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chức năng tế bào β Làm giảm HbA1c1-1,5% Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian bị bệnh

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 béo phì hoặc không, chế độ ăn và luyện tập không

có kết quả

- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thậnnặng,có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea

- Uống thuốc trước bữa ăn 30 phút

- Tác dụng phụ: Hạ ĐH, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan

Chế phẩm: Gliclazid (Diamicron MR 30 mg, Diamicron 80 mg) 30 - 120mg/ngày

Glimepirid (Amaryl 1/2/4 mg) 4mg – 8mg, Glibenclamid (Glibenhexal3,5mg) 5- 20mg/ ngày

* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid,

- Chỉ định: Liều bắt đầu là 0,5mg 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn Liềutối đa 16 mg/ngày Có thể kết hợp với nhóm Biguamid, có thể dùng cho bệnhnhân suy thận hoặc bệnh nhân có tuổi.

- Tác dụng phụ: Hạ ĐH ít hơn sulfonylurea

Thuốc làm giảm đề kháng Insulin.

*Nhóm Biguanid: Thuốc duy nhất được sử dụng là Metformin

(Glucophage viên 0,5; 0,85 và 1g)

Tác dụng làm giảm sản xuất glucose ở gan (với sự có mặt của insulin),

ức chế glucose ở đường tiêu hóa, tăng bắt giữ glucose ở cơ vân

- Làm giảm HbA1c 1-1,5%

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN béo, có rối loạn mỡ máu

- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy thận, suy tim, ĐTĐ týp 1, nhiễm toanceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên, có thai, trước và sau phẫu thuật.Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, nhiễm toan lactic

Uống thuốc sau bữa ăn

Tác dụng lên sự kháng Insulin → Giảm biến chứng tim mạch → đượckhuyến cáo là thuốc đầu tay cho BN ĐTĐ týp 2

* Thiazolidinediones:

- Tác dụng chủ yếu làm tăng bắt giữ và sử dụng glucose ở cơ và mô mỡ

- Làm giảm HbA1c 0,5- 0,8%

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN có rối loạn mỡ máu

- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy tim

- Tác dụng phụ: Phù, tăng

cân Hiện ít sử dụng vì:

Pioglitazon (4,8 mg) làm tăng nguy cơ tim mạch và gãy xương

Pioglitazon (15 mg) làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang

 Thuốc ức chế men α glucosidase

- Cơ chế: Ức chế Alpha – glucosidase → làm giảm hấp thu glucosidase

→ Hạn chế tăng ĐH sau ăn

- Làm giảm HbA1c 0,5%

- Chỉ định: Tăng ĐH sau ăn

- Thuốc Acarbose (Glucobay) viên 50 – 100mg

- Liều 50- 300mg uống vào giữa bữa ăn

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đầy bụng, chậm tiêu

Sitagliptin (Januvia) viên 50 – 100 mg Liều 50 – 100 mg

Vidagliptin (Galvus) viên 50 – 100 mg Liều 50 – 100 mg

Saxaglipitin (Onglyza) viên 2,5 mg và 5mg Liều 2,5- 5 mg

Linagliptin (Trajenta) viên 5mg Liều 5mg

Alogliptin (Nesina) viên 25mg Liều 25mg

- Chống chỉ định: Viêm tụy

-Tất cả các thuốc đều uống 1 lần /ngày, riêng Galvus dùng 2 lần ngày,không liên quan đến bữa ăn Chỉnh liều khi BN ĐTĐ týp 2 có suy gan, suythận (trừ Linagliptin)

* Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1)

- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ ĐH cao GLP– 1cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giácngon miệng giúp làm giảm ĐH sau ăn

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng ĐH sau ăn

+ Cơ chế tác dụng: Giảm ĐH sau ăn do ức chế glucagon, làm chậm trống

dạ dày, tăng cảm giác no, tăng cường GLP

+ Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2

+ Liều lượng và cách dùng: Pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêmdưới da 30µg – 120 µg vào ngay trước các bữa ăn chính

+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu

Hiện nay, có một số thuốc mới khác như Colesevalam (Bile acidsequestrants), Bromoncriptin (Dopamine -2 agoinists)…có tác dụng giảmHbA1c ít, không gây hạ ĐH nhưng có chi phí cao

 Insulin:

- Chỉ định:

+ ĐTĐ týp 1

+ ĐTĐ týp 2:

Thất bại với thuốc uống hạ ĐH

Mất bù, mắc các bệnh cấp tính: Chấn thương, nhiễm khuẩn, nhồi máu

cơ tim

Cần kiểm soát ĐH tích cực

Có chống chỉ định thuốc uống: Có bệnh gan, bệnh thận

Khi ĐH quá cao: HbA1c > 9%, nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩmthấu.

+ ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do viêm tụy mạn

Bảng 1.2 Các loại Insulin

Các loại thuốc Insulin – Thời gian tác dụng

- Liều Insulin ban đầu:

ĐTĐ týp 1: 0,5- 1 đv/ kg

ĐTĐ týp 2: Bắt đầu bằng liều 0,3- 0,6 đv/ kg Trung bình 0,4 đv Liều ban đầu có thể cao hơn ở một số BN: Béo, đang có nhiễm khuẩn,

ít hoạt động thể lực

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ 2 đượcquản lý, điều trị ngoại trú tại Khoa nội tổng hợp bệnh viện E Hà Nội

Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2017 – tháng 8/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và đồng ý tham gia nghiên cứu

Chẩn đoán xác định ĐTĐ : Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA(Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2012: chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêuchuẩn dưới đây:

- Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân)

- Đường huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 7 mmol/ltrong 2 buổi sáng khác nhau

- Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của WHO 1999 có vận dụng phùhợp với điều kiện Việt Nam [13], [32]

- Bệnh tiến triển từ từ

- Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó

- Không có chiều hướng nhiễm toan ceton

- Định lượng insulin máu hoặc C-peptid bình thường