ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN XANH pôn

HOÀNG MINH KHOAĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁ

HOÀNG MINH KHOA

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI- 2016

HOÀNG MINH KHOA

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:

Người hướng dẫn khoa học :

PGS.TS ĐỖ THỊ KHÁNH HỶ

HÀ NỘI- 2016

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

GM : Glucose máu

HbA1c : Hemoglobin glycosyl hoá

THA : Tăng huyết áp

RLLP : Rối loạn lipid

CT : Cholesterol total (Cholesterol toàn phần)

TG : Triglycerid

HDL : High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL-C : High density lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)LDL - C : Low density lipoprotein cholesterol

(cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)IDL : Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới)LDL : Low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)

NCEP/ATPIII : National Cholesterol Education Program- Adult Treatenzymt

Panel (Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹphiên bản III, điều trị cho người trưởng thành)

VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu về

tương lai của BN ĐTĐcủa Anh)

ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)DCCT : Diabetes Control and Complication trial (Thử nghiệm về kiểm

soát ĐTĐvà biến chứng)WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐTĐ 4

1.2 ĐỊNH NGHĨA, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI ĐTĐ 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Chẩn đoán 5

1.2.3 Phân loại tóm tắt 6

1.2.4 Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường typ 2 7

1.3 BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH CỦA ĐTĐ 9

1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BN ĐTĐ TYP 2 10

1.4.1 Rối loạn lipid ở BN ĐTĐ typ 2 10

1.5 KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU Ở BN ĐTĐTYP 2 14

1.5.1 Tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu 14

1.5.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu 14

1.6 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 15

1.6.1 Nguyên tắc chung 15

1.6.2 Mục tiêu điều trị 16

1.6.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị 17

1.6.4 Quản lý ĐTĐ typ2 cho người cao tuổi theo IDF 2013 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 38

CHƯƠNG 3 :KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BN NGHIÊN CỨU 42

3.1.1 Tuổi và giới 42

3.1.2.Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 42

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 42

3.1.4 Các đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 42

3.2 KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 43

3.2.1 Tình hình kiểm soát glucose máu 43

3.2.2 Nguyên nhân của kiểm soát glucose máu không tốt .43

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 45

3.3.1 Giới tính và tuổi 45

3.3.2 Bệnh mắc kèm 45

3.3.3 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 45

3.3.4 Kiểm soát huyết áp 45

3.3.5 Tuân thủ chế độ điều trị 45

3.3.6 Phác đồ dùng thuốc điều trị ĐTĐ 46

CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

4.1.TUỔI VÀ GIỚI CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 47

4.2.THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH ĐTĐ 47

4.3.CHU VI VÒNG EO VÀ CHỈ SỐ BMI 47

4.4 ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ÁP CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

4.5 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

4.6.TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 47

4.6.1 Đặc điểm glucose máu lúc đói 47

4.6.2 Đặc điểm HbA1C 47

4.7.2 Dùng thuốc hạ glucose máu .47

4.7.3 Theo dõi glucose máu 47

4.7.4 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểm soát glucose máu 47 4.8 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 47

4.8.1 Tuổi và giới 47

4.8.2 Thời gian phát hiện bệnh 47

4.8.3 Tuân thủ chế độ điều trị 47

4.8.4 Phác đồ dùng thuốc điều trị ĐTĐ 48

4.8.5 Các thuốc dùng kèm có ảnh hưởng đến nồng độ glucose máu 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạntính mang tính chất xã hội trên thế giới cũng như Việt Nam Trong nhữngnăm gần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (ung thư, tim mạch, ĐTĐ)phát triển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển.Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2013 chothấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng đến 592 triệungười vào năm 2035 [33], điều này vượt xa tất cả các dự đoán của các chuyêngia trước đây và đây là vấn đề ám ảnh của ngành y tế các nước trong đó cóViệt Nam Dự báo đến năm 2030 sẽ có khoảng 551,9 triệu người [38]

Theo thống kê của IDF thì trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệungười chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứng tim mạch đặcbiệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường được phát hiện muộn [38] Các biến chứngtim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 chịu ảnh hưởng của các yếu tố như kiểm soátglucose máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp… Chính vì vậy nếu kiểm soátđồng thời glucose máu và các yếu tố nguy cơ thì các biến chứng tim mạch sẽgiảm 50% ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ typ 2 [45] Trong các yếu tố này, tăngglucose máu được coi là nguyên nhân chính dẫn tới rối loạn chuyển hóa lipid

và tăng huyết áp Tuy nhiên, việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn

là một vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Theothống kê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt glucose máu ở nhiều nướccòn thấp, tỷ lệ kiểm soát kém glucose máu ở Mỹ là 64% BN ĐTĐ typ 2, ởChâu Âu là 69% [47] và theo Diabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới70% BN ĐTĐ typ 2 kiểm soát kém glucose máu [35]

Nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh không được quản lý, theo dõi vàđiều trị đúng, đưa đến hậu quả đáng tiếc Ớ Mỹ hàng năm có tới 80% người

mù mới do đái tháo đường 50% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọcmáu chu kỳ, khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm tăng huyết

áp Bệnh lý động mạch chi dưới, bệnh lý thần kinh gia tăng kết hợp tình trạngnhiễm trùng khiến trên 50% số bệnh nhân cắt cụt chân là hậu quả của vết loétbàn chân biến chứng của bệnh đái tháo đường [38] Ngân sách chi phí choviệc điều trị bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng rõ rệt

Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) đãkết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới60- 70% [48] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ĐTĐ nếu đượcquản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [37],[39],[45],[46] Một số nước trên thế giới đã quản lý bệnh nhân ĐTĐ theo mô hìnhhội bệnh nhân ĐTĐ, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn –giáo dục bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này đạtkết quả tốt, phát hiện sớm bệnh đái tháo đường, giảm thiểu được các biếnchứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [39]

Vì vậy vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng

và tử vong do bệnh ĐTĐ Đối với bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, do những thayđổi đặc biệt về sinh lý và bệnh lý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn cóthể mắc thêm nhiều bệnh khác Thực tế, ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sasút trí tuệ tăng cao hơn so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ [16] Các yếu tố đóảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện cấp I của Thủ đô Hà Nội,quản lý hơn 3000 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Để tăng cường hơn nữa hiệu quả

trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thực trạng kiểm soát glucose máu

và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Xanh Pôn” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ

Bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là ĐTĐ typ 2,chiếm trên 90% [13] Bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng không ngừng trongsuốt nhiều năm qua với tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở độ tuổi 20-79 tuổi tại bất kỳquốc gia giàu hay nghèo trên Thế Giới [33] Trong số đó, ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ

lệ khoảng 55% vào năm 2035, với 85% đến 95% tập trung ở các quốc giaphát triển và có thể cao hơn nữa ở các nước đang phát triển Khoảng 80%bệnh nhân ĐTĐ sống tại các nước có thu nhập từ thấp cho đến trung bình.Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương,

là vùng có tốc độ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên Thế Giới với ước tính năm 2013khoảng 3,2 triệu người mắc bệnh, chiếm tỷ lệ 5,37% [34] ĐTĐ là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 ở Mỹ, là nguyên nhân tử vong của 18%các trường hợp tử vong trên 25 tuổi và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnhthận giai đoạn cuối, mù lòa và cắt cụt chân không do chấn thương [47]

Ở Việt Nam, thống kê ở một số các bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ là bệnhthường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết TheoTrần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ người > 15 tuổi tại Hà Nộinăm 2002 là 2,42% [6] Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ VănBình Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng,

Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là4%, rối loạn dung nạp glucose là 5,1% Điều tra năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ

lệ ĐTĐ chung cả nước là 2,7% Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở vùng cao chiếm 2,1%,trung du là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công

nghiệp là 4.4% [1] Năm 2010 ở nhóm tuổi 20 – 79, có 1,646,600 người mắcĐTĐ trên toàn quốc, trong đó nhóm tuổi 60 – 79 có 707,000 người [1]

Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ năm 2012 do Bệnh viện Nộitiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởngthành là 5.42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng lên tới 63.6%.Kết quả từ một nghiên cứu quan sát cắt ngang về sự kiểm soát bệnh ĐTĐ ở bệnhnhân được tiến hành năm 2010 tại TPHCM cũng cho thấy, cứ 10 bệnh nhân đượcchẩn đoán mắc bệnh thì có 6 người đã có biến chứng ĐTĐ [5]

1.2 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ

1.2.1 Định nghĩa

ĐTĐ là “một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu.Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụngkém, hoặc do cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến nhữngthương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,thận, thần kinh, tim và mạch máu” [46]

1.2.2 Chẩn đoán

1.2.2.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vàomột trong các tiêu chí:

Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥7,0mmol/l(126mg/dl), hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl), kèm theo triệuchứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, uống nhiều, sút cân, hoặc:

- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uốngnhanh trong 5 phút 75 glucose hòa 200ml nước) ≥ 11,1mmol/l (200 mg/dl)

- HbA1C ≥ 6,5%, bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp (HPLC)

Chẩn đoán chỉ được xét nghiệm với lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thỏamãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xét nghiệm lầnđầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose huyết bất kỳ) chỉ cần một lần xét nghiệm [46]

1.2.2.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm

2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l(140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl)

- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói(sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); vàglucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucosemáu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl)

- Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%

1.2.3 Phân loại tóm tắt (Phân loại đơn giản)

1.2.3.1 Đái tháo đường typ 1

“Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ Do đócần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạngnhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”

1.2.3.2 Đái tháo đường typ 2

1.2.3.3 Các thể đặc biệt khác

- Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen

- Bệnh lý của tuỵ ngoại tiết

- Do các bệnh nội tiết khác

- Nguyên nhân do thuốc hoặc hoá chất khác

- Nguyên nhân do nhiễm trùng

- Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể

1.2.3.4 Đái tháo đường thai kỳ

1.2.4 Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường typ 2

1.2.4.1 Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường typ 2

- Tuổi trên 45

- BMI trên 23

- Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg

- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố,

mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2)

- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường

- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to

- Nặng trên 4000 gam, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu…)

- Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL-C dưới 0,9 mmol/l vàTriglycrid trên 2,2 mmol/l

1.2.4.2 Các bước tiến hành chẩn đoán bệnh:

- Bước 1: Sàng lọc bằng câu hỏi, chọn ra các yếu tố nguy cơ

- Bước 2: Chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn WHO, IDF-2012

- ĐH 2giờ : Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose,

- NPDNGĐU: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống,

- RLĐHLĐ : Rối loạn đường huyết lúc đói,

- RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose,

- ĐTĐ : Đái tháo đường.

* Xác định lại chẩn đoán nếu đường máu lúc đói ban đầu 5,6-6,9 mmol/lhoặc đường máu bất kỳ 5,6-11,0 mmol/l Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ,rối loạn đường huyết lúc đói khi glucose huyết lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/L

* Nếu glucose huyết tương lúc đói dưới 7,0 mmol/l thì làm nghiệm phápdung nạp glucose đường uống Nếu đường huyết ≥ 7,0 mmol/l, chẩn đoán làđái tháo đường

* Người có chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/ RLDNG mà không đượcxác định lại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xétnghiệm sau 1 năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo

1.3 Biến chứng mạn tính của ĐTĐ

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2 có thể xuất hiện ngay khi mớichẩn đoán, ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh và được chia thành 2 nhómchính là biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh

lý động mạch vành, bệnh lý mạch máu não Nguy cơ bệnh tim mạch ở BNĐTĐ tăng từ 2 đến 4 lần so với người không bị ĐTĐ [48] Hơn 75% tử vongtrong ĐTĐ là nguyên nhân tim mạch Có tới 80% BN ĐTĐ có bệnh lý timmạch Thời gian và tính khốc liệt của ĐTĐ tương quan với tỷ lệ mắc và phạm

vi tổn thương của bệnh lý mạch máu ngoại vi Nguy cơ cắt cụt chi dưới ở BNĐTĐ tăng gấp 20- 40 lần ở người không ĐTĐ và hơn 50% các trường hợp cắtcụt không phải do chấn thương Nguy cơ đột qụy ở BN ĐTĐ tăng 150% đến400%, ở BN dưới 55 tuổi, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột qụy hơn 10 lần [48]

Có nhiều yếu tố nguy cơ phát triển bệnh lý tim mạch ở người ĐTĐ, đó làtình trạng tăng glucose máu, THA, rối loạn lipid máu, béo phì, khánginsulin… [45]

Biến chứng võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân thường gây mù lòa Theo tácgiả Thái Hồng Quang nghiên cứu năm 1989, tỷ lệ biến chứng mắt là 43,16%,trong đó bệnh lý võng mạc là 20%[17] Bệnh võng mạc do ĐTĐ gồm 2 giaiđoạn: bệnh võng mạc không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh Biếnchứng thận là một trong các biến chứng mạn tính quan trọng, có vai trò lớn trongcác biến chứng khác cũng như tiên lượng lâu dài của bệnh [47] Bệnh thận ĐTĐ

là bệnh lý vi mạch đặc trưng bởi sự dày lên của màng đáy ở cầu thận, lắng đọngcác glycoprotein ở trung mạc, là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạncuối Ở Việt nam, tỷ lệ bệnh thận do ĐTĐ là 30 – 42,8% [17]

Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một trong những biến chứng rất thường gặpcủa ĐTĐ, tỷ lệ gia tăng theo thời gian, liên quan tới kiểm soát glucose máu vàmột số yếu tố nguy cơ khác Bệnh lý thần kinh có biểu hiện lâm sàng đa dạng,gồm các tổn thương thần kinh vận động, cảm giác và thần kinh tự động ởnhiều hệ cơ quan như hệ tim mạch, sinh dục tiết niệu, tiêu hóa [45] …

1.4 Một số yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ typ 2.

1.4.1 Rối loạn lipid ở BN ĐTĐ typ 2:

Tình trạng kháng insulin là đặc trưng và có vai trò quan trọng trong cơchế rối loạn chuyển hoá lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2 Những thay đổi thườnggặp là tăng TG và VLDL, giảm HDL

- Cơ chế tăng VLDL trong huyết tương

Tăng tổng hợp VLDL tại gan: bình thường tại mô lipid insulin có vai tròtăng tổng hợp TG trong tế bào lipid, tăng vận chuyển glucose tới tế bào và ứcchế phân huỷ TG trong tế bào bằng cách ức chế tác dụng của enzym lipase

nội bào [41] Ở người ĐTĐ do thiếu hụt hoặc tăng đề kháng insulin, hoạt tínhcủa enzym lipase nội bào tăng, dẫn đến tăng phân huỷ TG trong tế bào lipid,các acid béo không ester hoá được vận chuyển tới gan nhiều hơn, do đó tăngsản xuất VLDL tại gan và tăng bài tiết VLDL vào hệ tuần hoàn.[29].

Giảm thanh thải VLDL trong huyết tương: do giảm hoạt tính enzymlipoprotein lipase (LPL) vì hoạt động xúc tác của enzym này phụ thuộcinsulin, do đó không làm thuỷ phân TG trong VLDL và gây tích tụ VLDLtrong huyết tương[30]

- Cơ chế giảm HDL[ ]:

Giảm hình thành HDL: do hoạt tính của enzym lipase giảm, quá trìnhtrao đổi các thành phần như phospholipid, apoprotein trong quá trình chuyểnhoá của các lipoprotein giàu TG (VLDL, CM) cho các tiểu phần HDL giảm,dẫn đến hình thành HDL2 giảm

Tăng thoái hoá HDL: do số lượng các LP giàu TG (VLDL, CM) và thờigian tồn tại của chúng trong huyết tương tăng, sự trao đổi cholesteryl ester từHDL sang các thành phần LP giàu TG và TG từ các LP giàu TG tới tiểu phầnHDL tăng, dẫn đến hình thành các tiểu phần HDL2 có lõi giàu TG Các tiểuphần HDL này bị phân giải với tốc độ nhanh hơn, làm cho số lượng HDLtrong huyết tương giảm, đồng thời tạo ra các tiểu phần HDL nhỏ và đậm đặchơn (HDL3) Các phân tử HDL3 tồn tại trong máu thời gian ngắn nên khảnăng chuyên chở CT giảm[29]

*Kháng insulin: Insulin là yếu tố điều hòa quan trọng hoạt tính của

enzym trong chuyển hóa lipid [30]

- Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng phân thủy phân lipid ở

tổ chức lipid, dẫn tới tăng acid béo tự do trong máu Các acid béo này sẽ tổng

hợp thành triglycerid và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rấtthấp [30].

- Khi có kháng insulin acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăngtổng hợp triglycerid Đồng thời cũng tăng tạo lipid, giảm nồng độ lipoproteinlipase ở ngoại biên.[30]

Sự giảm HDL là do sự giảm của nhân lipoprotein cholesteryl ester làmthay đổi chuyển hóa và và tổng hợp HDL-C

Như vậy, tình trạng kháng insulin làm thay đổi hoạt tính của enzymlipase nội bào và enzym lipoprotein lipase, do đó liên quan đến tăng TG vàgiảm HDL- C ở BN ĐTĐ typ 2

Sự kết hợp của kháng insulin, tăng TG là yếu tố nguy đặc biệt ở BNĐTĐ typ 2, là một chùm nguy cơ bùng nổ tử vong tim mạch

*Tăng huyết áp:

Các nghiên cứu về dịch tễ học đều cho thấy có mối liên quan chặt chẽgiữa tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Tăng huyết áp và rối loạn lipid máuthúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch.Trong bệnh ĐTĐ typ 2 kháng insulinđược xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh của bệnh vàthường kết hợp với nhiều rối loạn: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid…làm gia tăng các biến cố tim mạch Tăng huyết áp làm tăng áp lực lòng mạch,các tế bào nội mạc bị kích thích cấu trúc tế bào bị nới lỏng gây giảm chứcnăng che chở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thành mạch làm cho cácthành phần huyết tương như mảng LDL xuyên qua khoảng dưới nội mạc vìvậy làm tăng cholesterol lắng đọng dưới nội mạc Tổn thương dưới nội mạclàm tăng kết dính tiểu cầu, đây cũng là khởi điểm cho sự hình thành mảngvữa ở cấp độ tế bào [37]

*Kiểm soát glucose máu:

Người bệnh ĐTĐ typ 2 chưa được dùng insulin hoặc thuốc hạ glucosemáu thường có tăng TG máu và có mức HDL-C thấp Bắt đầu sử dụng insulin

và các thuốc hạ glucose máu dẫn đến giảm mức VLDL và tăng HDL-C, cònnếu điều trị bằng metformin sẽ có giảm VLDL nhưng thường không có tăngmức HDL-C Hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hóa lipd lớn hơn nhiều ởngười bệnh ngay từ đầu đã được điều trị đúng, kiểm soát glucose máu tốt, sovới những người đã được điều trị từ trước nhưng không đạt được mục tiêuđiều trị nay điều chỉnh lại Trong thực tế, tăng TG máu và giảm HDL-Cthường tồn tại ở BN ĐTĐ typ 2 đã được điều trị và phụ thuộc vào mức độkiểm soát glucose máu Chúng bao gồm các hạt LDL-C nhỏ, đậm đặc và bấtthường trong các thành phần HDL, tăng TG là do kết quả của tăng bài tiếtVLDL và do quá trình dị hóa VLDL bị tổn thương mặc dù mức lipoproteinlipase vẫn bình thường [29] Trong trường hợp này là do giảm hoạt tính củalipoprotein lipase Điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu sẽsửa chữa được những khiếm khuyết của lipoprotein lipase sau vài tuần hoặcvài tháng Qúa trình hồi phục xảy ra song hành với sự giảm của nồng độ TGhuyết tương [30]

Ở BN có tăng nhẹ hoặc trung bình glucose máu không được điều trị hoặckiểm soát glucose máu kém thường có tăng nhẹ LDL, đặc biệt các hạt LDL-Cnhỏ, đậm đặc Kích thước của các hạt LDL- C cũng được chỉ ra là có tươngquan nghịch với nồng độ HbA1c [41]

Trong ĐTĐ typ 2, nồng độ HDL sẽ tăng lên cùng với sự giảm cân, sửdụng sulfonylurea và sự giảm nồng độ TG do sự đảo ngược của hiệu ứng này

Vì vậy, kiểm soát glucose huyết là một yếu tố quan trọng góp phần làm giảmthiểu rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2

1.5 Kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ typ 2:

1.5.1 Tầm quan trọng của kiểm soát glucose máu :

* Cơ chế bệnh sinh của tăng glucose máu trong xơ vữa mạch máu ở BN ĐTĐ:

Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng glucose máu làm rối loạn chức năng nộimạc ở người bệnh ĐTĐ, do sự suy giảm tác dụng của NO nội mạc Sự rốiloạn chức năng nội mạc đã là thay đổi tính thấm của mạch máu làm thúc đẩy

sự di trú và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào đơn nhân, monocyte,sau đó là các tế bào bọt Ở người ĐTĐ có sự suy giảm các tác nhân chốngoxy hóa, suy giảm các enzym tiêu hủy gốc tự do, thêm nữa tình trạng khánginsulin ở người ĐTĐ typ 2 cũng là nguyên nhân gây rối loạn chức năng của tếbào nội mô

Tóm lại, khi hàm lượng glucose máu tăng cao sẽ kéo theo hàng loạt cácthay đổi trong phạm vi môi trường mạch máu Hậu quả là bất hoạt các chứcnăng của hệ thống nội mạc, tạo điều kiện cho sự hình thành và phát triển tổnthương xơ vữa mạch máu [46]

Chính vì vậy, bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát tốt

sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là biến chứng mạn tính Tỷ lệbiến chứng tim mạch tăng gấp 2- 4 lần ở BN ĐTĐ [48], trong đó, tỷ lệ nhồimáu cơ tim gấp 10 lần ở người bình thường ĐTĐ là nguyên nhân chính gây

mù lòa ở người dưới 60 tuổi và là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới cắt cụt chi –tàn phế không phải do tai nạn, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận phảichạy thận ở các nước phát triển [48]

1.5.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Năm 2009 dựa vào một số công trình nghiên cứu, Hội Nội tiết Việt Nam

đã đưa ra một số chỉ tiêu cho người bệnh ĐTĐ Việt Nam

Bảng 1.11 Khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu

theo hội nội tiết và ĐTĐViệt Nam [13].

Glucose máu

(mmol/l)

Lúc đói 4,4- 6,1 6,2-7,0 >7,0 Sau ăn 2 giờ 4,4- 8,0 ≤ 10,0 > 10,0

1.6 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.6.1 Nguyên tắc chung

1.6.1.1 Mục đích

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức

độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liênquan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

1.6.2 Mục tiêu điều trị

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đốitượng Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnhtrẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không cóbệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (ngườibệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, cónhiều bệnh đi kèm)

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường

** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70mg/dl)

1.6.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốtnhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng Có thể xem xétdùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ:

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/

l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thểxét chỉ định dùng ngay insulin

- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng cácthành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theomục tiêu…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm:glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần.Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằngđường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ýđặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường

- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánhgiá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quangiữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điềutrị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn

1.6.3.1 Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc

- Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012

Những điều cần lưu ý khi sử dụng phác đồ này:

Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin vớinhững người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) trên 23,0và/hoặc vòng eo lớn - xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMIdưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea

Lưu ý những quy định của Bộ Y tế Việt Nam về sử dụng nhóm thuốcThiazolidinedione Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúcđói trên 13,0 mmol/l; HbA1c trên 9,0% phải theo hướng dẫn trên)

Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc:

Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 - mục2- (lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị)

Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh màquyết định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mứcglucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyệntập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét

- Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trịphối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

- Chọn ống tiêm (bơm tiêm-syringe) phù hợp với loại insulin sử dụng:thí dụ chai insulin U 100, 1ml chứa 100 đơn vị insulin (một chai 10ml chứa

1000 đơn vị insulin), khi lấy thuốc tiêm cho người bệnh, phải dùng ống tiêminsulin 1ml chia theo đơn vị, gồm 100 đơn vị (U 100)

- Bút tiêm insulin, bao gồm ống chứa 300 đơn vị, vặn nút phía trên bút

để điều chỉnh chọn số lượng đơn vị insulin tiêm cho bệnh nhân

- CHÚ Ý: Insulin tiêm theo đơn vị quốc tế (không dùng ml để tính lượnginsulin tiêm cho bệnh nhân)

Chỉ định sử dụng insulin:

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C > 9,0%

và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL)

- Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví

dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên

hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệuquả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Bắt đầu dùng insulin

Thường liều sulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng

- Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 UI/kg)loại NPH, tiêm dưới da trước lúc đi ngủ hoặc

- Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộcvào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c

CHÚ Ý: Liều insulin tính bằng đơn vị quốc tế (UI), không tính bằng ml

Điều chỉnh liều insulin

- Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà vẫn không làm hạ được đường máu

- Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/ tuần

1.6.3.3 Điều trị các bệnh phối hợp, các biến chứng nếu có; Bổ sung vitamin

và khoáng chất.

1.6.3.4 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường người cao tuổi

- Tránh nguy cơ hạ đường huyết

- Tránh nguy cơ tăng đường huyết (Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu)

- Chấp nhận mục tiêu kiểm soát đường huyết tương đối

- Chăm sóc các biến chứng đái tháo đường

- Kiểm soát huyết áp, Lipid máu đạt mục tiêu

- Tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng

1.6.3.5 Điều trị theo từng cá thể

Ở người già mục tiêu chung trong điều trị đái tháo đường tương tự như ởngười trung niên, cần kiểm soát cả tăng đường huyết và các yếu tố nguy cơ.Tuy nhiên ở những bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường dễ bị tổn thương cầnchú ý tránh hạ đường huyết, tụt huyết áp và những tương tác thuốc do dùngnhiều loại thuốc Ngoài ra cần chú ý điều trị các bệnh lý kèm theo

1.6.3.6 Mục tiêu đường huyết

Bệnh nhân cao tuổi bị tăng đường huyết dẫn tới tình trạng mất nước,giảm thị lực và rối loạn tri giác, do đó làm cho bệnh nhân suy yếu và tăngnguy cơ ngã Ngoài ra hạ đường huyết do thuốc có thể gây hậu quả xấu nhưngã gây chấn thương hoặc làm các bệnh lý đi kèm nặng hơn

Do đó mục tiêu kiểm soát đường huyết cần tùy theo tình trạng sức khỏechung, thời gian sống còn dự kiến Mục tiêu sau đây cho bệnh nhân lớn tuổiđái tháo đường

1.6.3.7 Tránh hạ đường huyết

Người cao tuổi khi hạ đường huyết thường ít các biểu hiện giao cảm như

vã mồ hôi hay run, mà hay có biểu hiện giảm glucose ở thần kinh trung ươngnhư yếu, chóng mặt, lú lẫn Do đó có thể nhầm với tổn thương khác như cơnthoáng thiếu máu não Hạ đường huyết làm tăng biến cố tim mạch, tăng khảnăng sa sút trí tuệ, khả năng ngã dẫn tới gẫy xương Do đó chú ý chọn lựathuốc giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết Cẩn thận khi dùng sulfonylurea,glinide và insulin

1.6.3.8 Thay đổi lối sống

Tiết chế và vận động cũng rất có lợi trong kiểm soát đái tháo đường ởngười cao tuổi Tuy nhiên cũng cần chú ý bệnh nhân cao tuổi có thể có nguy

cơ thiếu dinh dưỡng làm giảm cân quá nhiều dẫn tới tăng nguy cơ bệnh tật và

tử vong

1.6.3.9 Thuốc điều trị đái tháo đường người cao tuổi.

1.6.3.9.1 Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ2 cho người cao tuổi theo IDF 2013

- Ức chế DPP4 hoặc SU được chọn đầu tay khi metformin không phùhợp, hoặc là dạng kết hợp thứ 2, thứ 3 cùng với metformin

- Linagliptin là thuốc ức chế DPP4 với ít nguy cơ hạ đường huyết và antoàn trên thận do đó phù hợp sử dụng trên BN cao tuổi

Nói chung tất cả các loại thuốc đái tháo đường đều có thể dùng ở ngườilớn tuổi, nhưng đều có những hạn chế Do đó khi chọn cần phải tùy đặc điểmbệnh nhân và các bệnh lý đi kèm Nguyên tắc chung khi dùng thuốc là khởiđầu liều thấp và tăng liều chậm

Nếu không có chống chỉ định với metformin (suy thận, suy tim nặng)chọn lựa khởi trị vẫn là metformin Thuốc metformin ít nguy cơ hạ đườnghuyết Cần thận trọng vì bệnh nhân có nguy cơ nhiễm axit lactic Ở người caotuổi, creatinin máu có thể bình thường nhưng độ thanh lọc creatinin giảm Cónhiều bệnh lý đi kèm và thuốc uống có thể làm chức năng thận xấu đi

Trong trường hợp không thể dùng metformin được, có thể dùngsulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazide, glipizide, repaglinide) Nếu bệnhnhân có bệnh thận mạn, có thể dùng repaglinide

Sau khi đáp ứng tốt với thuốc uống khởi đầu, nhiều bệnh nhân khó duytrì được mục tiêu HbA1c Nếu không đạt được mục tiêu HbA1c bằng một loạithuốc, cần tìm lý do như khó tuân thủ với thuốc, tác dụng phụ, chế độ ănkhông hợp lý

Sau khi thất bại với dùng 1 thuốc khởi đầu (metformin hoặcsulfonylurea), chọn lựa phối hợp thuốc thứ hai cũng tương tự như bệnh nhânđái tháo đường trung niên

1.6.3.9.2 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường người cao tuổi

Metformin

- Tác dung:

+ Ức chế tân sinh Glucose ở gan;

+ Tăng thu nhận Glucose ở mô mỡ;

+ Hạ glucose máu đói và sau ăn

- Chỉ định: thuốc uống được chọn đầu tiên (cả ở người có trọng lượngbình thường)

Ưu / nhược điểm

+ Không gây tai biến hạ glucose máu

+ Không làm tăng cân

+ Có thể phối hợp với nhiều thuốc uống ĐTĐ khác

+ Có lợi đối với biến chứng mạch máu lớn

- Liều dùng: 500 mg x 1-2 lần/ngày; nếu dung nạp tốt : sau vài ngày tăngliều lên 1000 mg x2 lần/ ngày (liều hiệu quả)

- Tác dụng phụ: 10-15% nôn, khó chịu dạ dày, chướng bụng, tiêu chảy(5% phải ngưng điều trị) Có thể giảm liều

- Chống chỉ định:

+ Thường gặp: mọi bệnh lý gây giảm o xy máu; suy thận, suy hô hấp haysuy tim tiến triển

+ Ít gặp: Bệnh lý gan nặng, viêm tụy cấp, nghiện rượu

- Đối với người lớn tuổi:

+ Tuổi cao không phải là chống chỉ định của Metformin;

+ Rất có giá trị trong hội chứng chuyển hóa: Giảm cân mà không gây taibiến hạ glucose máu

+ Cần ngưng thuốc trước khi phẫu thuật, dùng thuốc cản quang hoặcmắc bệnh lý nặng Tăng dần liều để hạn chế tác dụng phụ tiêu hóa

- Ưu/ nhược: Không gây tai biến hạ glucose máu Tác dụng có lợi: GiảmNMCT đối với Pioglitazone

- Liều dùng: Actos 15-30mg/ngày Tăng 30-45mg/ngày sau 6-8 tuần.Dùng 1 lần/ngày

- Tác dụng phụ: Tăng cân (2-5 kg); phù Suy tim mất bù (gấp đôi so vớikhông dùng Glitazone) Ở phụ nữ mãn kinh: gãy xương đầu chi (gấp đôi) ; Ítgặp: đau đầu, tăng men gan, khó chịu dạ dày – ruột - CCĐ: Suy tim (NYHAI); Suy thận (MLCT ≤ 30 ml/phút) - Người cao tuổi : Do tác dụng phụ nhiều,nhất là suy tim và gãy xương: không phải là thuốc lựa chọn Tác dụng hạ glucosemáu tối đa: muộn, sau 2-4 tuần, không dùng khi MLCT ≤ 30ml/ph; Hạ glucosemáu đói và sau ăn; Phối hợp lợi tiểu do nguy cơ gây suy tim mất bù

Acarbose

- Tác dụng: Ức chế men AG ở ruột non Hạ glucose máu sau ăn

- Chỉ định: Thuốc lựa chọn thứ hai (sau Metformin); Có thể phối hợp vớicác thuốc uống khác; Đơn trị khi metformin bị CCĐ hay không dung nạp

- Ưu/ nhược: Không gây tai biến hạ glucose máu; Không ảnh hưởng cânnặng; Có lợi đối với tiền ĐTĐ

- Liều : Glucobay: 50 mg x 3 lần/ ngày Để giảm tác dụng phụ dạ dày –ruột: 50mg x 1-2 lần/ngày Chỉnh liều theo Glucose máu, có thể 100 mg x 3lần/ngày Thực tế lâm sàng: bắt đầu 25 mg x 1-2 lần/ ngày sau đó 2-3 tuần:tăng liều dần, đến liều tối đa 50 mg x 3 lần/ngày

- Tác dụng phụ: Thường gặp: chướng bụng, tiêu chảy, đau bụng Ít gặp:tăng men gan có hồi phục

- Chống chỉ định: Có thai, cho con bú, Bệnh lý ruột mạn tính Suy thậnvới MLCT < 25 ml/ph

- Người cao tuổi: Không gây tai biến hạ glucose máu; Thuốc làm giảmHbA1C ít nhất (0,5%) Chỉnh liều chỉ sau 2-3 tuần do đó không phù hợp ởnhóm bệnh nhân „ Slow- Go“ hay „ No-Go“; Tuân thủ điều trị kém do tácdụng dạ dày –ruột; Nếu có hạ glucose máu khi kết hợp với các thuốc kíchthích tiết insulin, cần sử dụng glucose (ăn, uống, tĩnh mạch)

- Liều dùng:

Glibenclamide 1,75 – 3,5 mg 10,5 mg

Gliquidon(Glurenorm) 15 mg 120 mg

- Tác dụng phụ: Hạ glucose máu, tăng cân

- Chống chỉ định: Có thai, cho con bú, bệnh lý ruột mạn tính, suy thận;Không dùng khi MLCT < 40 ml/ph do nguy cơ hạ glucose máu rất cao; Ngoạitrừ Gliquidon

- Người cao tuổi: Nguy cơ hạ glucose máu nhất là khi bỏ bữa ăn; Thíchhợp cho những bệnh nhân ăn đều đặn; Tác động lên glucose máu sau ăn vàglucose đói; Không phối hợp với Glinide; Không có lợi khi phối hợp vớimetformin ở bệnh nhân sau NMCT; Glimepiride gây tai biến hạ glucose máu

ít hơn Glibenclamide, Liều Glimepiride tối đa 2-4 mg/ngày, liều cao hơnkhông mang lại hiệu quả nhiều hơn

- Ưu/ nhược: Dễ điều chỉnh tai biến hạ glucose máu hơn

SU do thời gian bán hủy ngắn; Chưa có dữ kiện về tác dụng

có lợi ngoài glucose.

Repaglinde 0,5mg x 3 lần 4mg x 3 lần ≥ 30 ml/phNateglinide 60 mg x 3 lần 120 mg x 3 lần ≥ 30 ml/ph

Khi có suy thận cần giảm liều Không phối hợp Repaglinide vớiGemfibrozil do làm tăng nguy cơ hạ glucose máu

- Tác dụng phụ: Hạ glucose máu, rối loạn dạ dày – ruột

- Chống chỉ định: Có thai; Cho con bú; ĐTĐ typ 1

- Người cao tuổi: Hạ chủ yếu glucose máu sau ăn; Repaglinide hạglucose mạnh hơn Nateglinide, và có thể làm giảm Go 10-20 mg; Dùng nhiềuhơn 2 mg x 3 lần/ngày không làm hạ glucose máu nhiều hơn nữa ; Tỷ lệ taibiến hạ glucose máu ít hơn SU do chỉ uống thuốc khi có ăn; phải dùng thuốcnhiều lần; Ư điểm lớn của Repaglinide là có thể dùng ở bệnh nhân suy thậntiến triển

- Chỉ định : Thuốc lựa chọn thứ hai (sau metformin); Phối hợp với cácthuốc khác (Met, SU, Pio) đã có viên phối hợp Sita-/Vilda+ Metf (850,1000mg): Janumet, Velmetia, Eucreas, icandra; Sitagliptin: đơn trị khi metformin

bị CCĐ hay không dung nạp; khi tiết thực và vận động không đủ làm giảmglucose máu; Sitagliptin phối hợp metformin và insulin

- Ưu/ nhược: Không có tai biến hạ glucose; Không ảnh hưởng đến cânnặng; Dung nạp tốt

- Liều lượng: