Thực trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại BV bạch mai

Kiểm soát glucose máu chặt chẽ sẽ ngăn ngừa và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng ở bệnh nhân BN ĐTĐ, giảm được các biến cố tim mạch, tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong.. Các yếu tố nguy c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất, có diễn biến phức tạp, với tốc độ phát triển rất nhanh, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển Theo ước tính mới nhất của liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) trong năm 2013 có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới và đến 592 triệu người vào năm 2035 và vùng Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) sẽ tăng khoảng 46% vào năm 2035 [1]

ĐTĐ là vấn đề sức khỏe cộng đồng của toàn cầu, bệnh gây ra nhiều biến chứng ở não, mắt, tim, thận, mạch máu, thần kinh…ảnh hưởng tới tuổi thọ, chất lượng cuộc sống và đòi hỏi kinh phí điều trị cao trở thành gánh nặng kinh tế cho cá nhân, gia đình, xã hội Kiểm soát glucose máu chặt chẽ sẽ ngăn ngừa và làm chậm sự xuất hiện các biến chứng ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ, giảm được các biến cố tim mạch, tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong Từ đó giảm được gánh nặng cho gia đình, xã hội và y tế toàn cầu.Nghiên cứu United Kingdom

of Prospective Diabetes Study (UKPDS) cho thấy điều trị tích cực giảm được 1% HbA1c làm giảm 21% tỷ lệ tử vong, 37% tỷ lệ các biến chứng thận và mắt, và 14% tỷ lệ nhồi máu cơ tim [2]

Các yếu tố nguy cơ đi kèm ở BN ĐTĐ týp2 thường là tăng huyết áp (THA), thừa cân và béo phì, rối loạn lipid (RLLP) máu…Do đó kiểm soát glucose máu bao giờ cũng phải đi kèm với việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, tạo thành tình trạng kiểm soát đa yếu tố Việc đánh giá BN ĐTĐ định kỳ bằng các chỉ số này là rất cần thiết, cho phép đánh giá nguy cơ mắc các biến chứng của ĐTĐ, giúp đưa ra các biện pháp và mục tiêu thích hợp cho BN Hiện nay nhiều biện pháp được nêu ra nhằm giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong bệnh ĐTĐ Một số nước trên thế giới quản lý BN ĐTĐ được tổ chức theo mô hình hội BN ĐTĐ, câu lạc bộ BN ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn BN ĐTĐ tại

bệnh viện và cộng đồng Ở Việt Nam, tình hình quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều hạn chế Mạng lưới y tế quản lý ĐTĐ mới chỉ tập trung ở một vài trung tâm y

tế lớn của quốc gia, tại y tế cơ sở số cán bộ y tế có khả năng khám và điều trị bệnh ĐTĐ không chỉ thiếu về mặt số lượng mà không còn được phổ cập những kiến thức mới về bệnh ĐTĐ, trang thiết bị để chẩn đoán, theo dõi BN thiếu và lạc hậu, chất lượng điều trị chưa tốt, chi phí điều trị tốn kém Trong thực tế có rất ít BN được kiểm soát tốt ĐH và các yếu tố nguy cơ Mức kiểm soát glucose máu và HbA1c còn cao, biến chứng có xu hướng tăng lên Những khó khăn trong kiểm soát đường máu thường do phát hiện bệnh muộn,

BN không tuân thủ điều trị như bỏ điều trị, điều trị không đều, thiếu thuốc và phương tiện theo dõi điều trị Kết quả nghiên cứu của Diabcare ở khu vực châu Á trong đó có Việt Nam, cho thấy tỷ lệ BN ĐTĐ đạt được mục tiêu ĐH

là rất thấp [3],[4]

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát mức độ kiểm soát đa yếu tố: glucose máu đói, HbA1c máu, chỉ

số khối cơ thể, huyết áp, lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 đến khám lần đầu tại khoa Khám chữa bệnh Theo Yêu Cầu Bệnh viện Bạch Mai

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đa yếu tố ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Bệnh ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất hiện nay trên toàn cầu Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng đặc biệt là ĐTĐ týp 2 ngày nay đang trở thành đại dịch

Theo công bố của Tổ chức y tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, năm 1995 trên thế giới có 118,4 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó ĐTĐ týp 2 là 114,9 triệu người, chiếm 97,6% Ước đoán trong năm

2013 có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới và đến 592 triệu người vào năm 2035, tăng 55% trong vòng 22 năm Trong đó hầu hết người mới mắc sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình [1] Tại Việt Nam, bệnh đang

có chiều hướng gia tăng nhanh theo tốc độ phát triển kinh tế cũng như tốc độ

đô thị hóa Theo kết quả nghiên cứu của một số cuộc điều tra đầu những năm

1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà Nội, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tương ứng là

1, 2%, 0,96% và 2,52% [5],[6],[7] Đến năm 2001 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại khu vực nội thành của bốn thành phố lớn là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 5,1% [8] Mới đây nhất, năm 2012 Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong cả nước gồm Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ

và Tây Nam Bộ Kết quả cho thấy, tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,42% dân số Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số Tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi chứng tỏ Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ mới mắc cao, và đây cũng là điều đáng báo động vì trên thế giới phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi [9]

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa [10]

ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai

Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính (tình trạng hôn mê) và về lâu dài sẽ gây các biến chứng mạn tính trên nhiều cơ quan, chủ yếu

* ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) - chủ yếu ở người trưởng thành, nhưng bệnh đang gia tăng, gặp ở những người trẻ tuổi, thậm chí cả trẻ

em Thể bệnh ĐTĐ này chiếm xấp xỉ 90-95% trong toàn bộ các trường hợp bệnh ĐTĐ Kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin

* ĐTĐ thai kỳ (GDM) - là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai Mặc dù trong đa số các trường hợp, khả năng dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 về sau này

* ĐTĐ khác:

- ĐTĐ do tụy: Viêm tụy, xơ tụy

- Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, to đầu chi…

- Do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, thiazid, T3, T4…

- Do di truyền: Turner, Klinfenter, Down…

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán [11]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2013: chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- ĐH tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu chứng của tăng ĐH (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), định lượng ít nhất 2 lần

- Glucose máu huyết tương sau 2 h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (nghiệm pháp tăng ĐH)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 đó là sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin Ngoài ra còn có vai trò của của yếu tố gen và môi trường [10],[12],[13]

- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường máu Đối với người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Bài tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai trò tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta

- Kháng insulin: ở BN ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường Khi tế bào beta không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ

Hậu quả của sự đề kháng insulin:

- Tăng sản xuất glucose ở gan

- Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi

- Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên

* Tăng huyết áp (THA)

ĐTĐ týp 2 và THA là 2 bệnh cảnh thường phối hợp với nhau, chúng làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận THA có thể xuất hiện trước hoặc sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh ĐTĐ Tỷ lệ THA của BN ĐTĐ týp 2 tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể.THA ở người mắc bệnh ĐTĐ có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy các biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn thương nặng

nề hơn do vậy đòi hỏi việc điều trị THA phải chặt chẽ hơn, mục tiêu kiểm soát huyết áp ở người ĐTĐ phải thấp hơn ở người THA mà không có bệnh ĐTĐ, đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương thận Kiểm soát huyết

áp là điểm cốt yếu trong phòng ngừa biến chứng tim mạch trong BN ĐTĐ vì

có đến ¾ số BN ĐTĐ tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [14]

Một số đặc điểm THA trên BN ĐTĐ là [15]:

- Tăng nhạy cảm với muối natri

- Thể tích tuần hoàn tăng

- Thường THA tâm thu đơn thuần

- Mất trũng về đêm của biểu đồ THA

- Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp thay đổi tư thế mỗi lần khám

- Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu

* RLLP máu

Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch ở BN ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơ biến

cố tim mạch ở BN ĐTĐ Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid cao gấp 2 - 3 lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [13] Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăng LDL– C nhỏ đậm đặc

Tăng TG thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2 có béo phì, béo bụng, do tăng lượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mức VLDL triglycerid Ngoài ra, ở BN ĐTĐ týp 2 thường có khiếm khuyết trong

sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máu làm giảm tác dụng của enzyme lipoprotein lipase là enzyme đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa TG [16]

Giảm HDL-C là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ Ở

BN ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL - C Tăng hoạt tính của enzyme lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL - C [17] Nhiều nghiên cứu cho thấy khi HDL < 0,9 mmol/l thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao

Ở BN ĐTĐ týp 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL nhỏ đậm đặc có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [18]

* Quá cân và béo phì

Quá cân và béo phì từ lâu đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2 Do ăn uống chất nhiều năng lượng, ít vận động thể lực do đó nguy cơ người béo phì ngày càng tăng

Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậu quả xấu cho sức khỏe Năm 1985 béo phì được Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin Ở người béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng eo/ vòng hông cao hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự

thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu

mô cơ, mô mỡ) Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình photphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới

và ĐTĐ xuất hiện [19] Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) cho thấy tỷ lệ béo trung tâm chiếm tỷ lệ 39,6% [20]

Ở các nước phương Tây 80 - 90% BN ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béo phì Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan

rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [8],[21] Tuy nhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì ở BN ĐTĐ týp 2 ở Việt nam thấp hơn nhiều so với các nước phương Tây Béo phì đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ Béo phì làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh lý Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, nguy

cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường ĐTĐ, THA và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THA và béo phì thì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà tăng theo cấp số nhân

Các yếu tố nguy cơ khác:

- Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4 kg

- Phụ nữ đã từng bị bệnh ĐTĐ trong lúc mang thai

- Trong gia đình có anh chị em bị bệnh ĐTĐ

- Có cha mẹ ruột bị bệnh ĐTĐ

- Người cao tuổi từ 45 - 65 tuổi ít hoạt động

- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói

1.5 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.5.1 Các biến chứng cấp tính của bệnh nhân đái tháo đường [10],[13]

Biến chứng cấp tính gồm:

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2

Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở BN ĐTĐ týp 1

Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường là tác dụng phụ của điều trị Metformin Hôn mê hạ ĐH: Do điều trị làm giảm ĐH < 3,9 mmol/l

1.5.2 Biến chứng mạn tính [10],[13]

ĐTĐ là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường sớm xuất hiện các biến chứng Biến chứng ĐTĐ thường xảy ra cùng một lúc ở nhiều cơ quan khác nhau Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng BN ĐTĐ týp 2 thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều BN khi mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 thường đã xuất hiện nhiều biến chứng ở một số cơ quan đích Biến chứng mạn tính phân thành 2 loại: Biến chứng mạch máu và biến chứng không phải mạch máu [12],[22]

 Biến chứng mạch máu

- Biến chứng mạch máu nhỏ: Tổn thương dày màng đáy vi mạch và

gây dễ vỡ thành mao mạch Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch

+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ: Bệnh võng mạc do ĐTĐ là một nguyên

nhân thường gặp gây mù lòa Tổn thương võng mạc được chia làm 2 loại: Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh và bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh Ngoài bệnh lý võng mạc mắt, ở BN ĐTĐ hay gặp là đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp

+ Biến chứng thận:

- Tổn thương cầu thận có 2 dạng xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp

cả hai Tổn thương thận sẽ nặng lên do các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ…

- Tiến triển qua các giai đoạn:

.Giai đoạn đầu, im lặng: Tăng mức lọc cầu thận

Albumin niệu vi thể 30 – 300 mg/ngày

Albumin đại thể > 500 mg/ngày (mức lọc cầu thận giảm 1ml/1 tháng),

có thể kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel - Wilson)

Suy thận giai đoạn cuối

- Các biến chứng thận khác như viêm hoại tử đài bể thận ít gặp hơn

+ Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh do ĐTĐ thường gặp

nhất và là biến chứng vi mạch thường gặp nhất ở BN ĐTĐ Tăng glucose máu mạn tính gây mất myelin của sợi thần kinh, dẫn đến mất chức năng của nó Có nhiều giả thiết về quá trình sinh bệnh học bệnh thần kinh ĐTĐ, bao gồm sự hình thành các sản phẩm glycat hóa muộn, tăng sorbitol, tăng hoạt tính protein kinase Tất cả đều gây phá hủy mao mạch nuôi dưỡng thần kinh

- Biến chứng mạch máu lớn: ĐTĐ là một trong các yếu tố nguy cơ lớn

gây ra xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch xảy ra sớm hơn, lan rộng hơn

và hay ảnh hưởng tới các động mạch ở xa mạch máu lớn [23]

+ Bệnh lý mạch vành: Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh BN ĐTĐ

týp 2 có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn gấp 2-4 lần so với người không bị ĐTĐ [24] Khi dòng máu đến tim giảm sẽ có cơn đau thắt ngực, tắc động mạch hoàn toàn sẽ gây nhồi máu cơ tim

+ Bệnh mạch máu ngoại biên: Bệnh mạch máu ngoại vi thể hiện chủ yếu

bằng viêm động mạch chi dưới Bệnh mạch máu ngoại vi dễ dẫn đến loét, hoại tử chân phải cắt cụt [25][26]

 Biến chứng không phải mạch máu:

- Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ, bệnh lý

thần kinh gốc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh tại chỗ (tổn thương dây thần kinh sọ não, viêm đơn dây thần kinh hay viêm đa dây thần kinh)

- Biến chứng nhiễm trùng: Viêm da, lao phổi, viêm bàng quang…

- Biến chứng bàn chân: Biến chứng bàn chân nặng trong bệnh ĐTĐ

bao gồm loét, bệnh xương khớp (bàn chân Charcot) và cắt cụt chi Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên do giảm nhạy cảm và rối loạn thần kinh tự động, thiếu máu do xơ vữa của các mạch máu ở chân Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mô rộng, tạo nên các vết loét bàn chân do ĐTĐ

1.6 KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 1.6.1 Kiểm soát glucose máu

 Các biện pháp kiểm soát glucose máu

Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ và ảnh hưởng của các biến chứng đã trở thành vấn

đề quan tâm toàn cầu, do đó rất cần thiết một mô hình toàn diện trong điều trị ĐTĐ để đạt được những mục tiêu điều trị là kiểm soát tốt ĐH, làm giảm các triệu chứng của bệnh, tiến tới làm giảm và chậm xuất hiện các biến chứng, giảm tỷ lệ HbA1c và cải thiện chất lượng cuộc sống Có nhiều yếu

tố ảnh hưởng đến kiểm soát glucose máu đó là chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thuốc điều trị ĐTĐ và tự chăm sóc (tự theo dõi glucose máu, thay đổi lối sống)

Mục đích của điều trị chế độ dinh dưỡng là [11]:

- Nhằm cải thiện và cung cấp những chế độ ăn lành mạnh, nhấn mạnh nhiều loại thực phẩm dinh dưỡng khác nhau với số lượng thích hợp nhằm cải thiện sức khỏe toàn bộ và đặc biệt để:

+ Đạt được những đích đến về ĐH, HA, mỡ máu theo khuyến cáo ADA gồm:

HbA1c < 7%

HA < 140/80 mmHg

LDL-C < 100 mg/dL, TG < 150 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL cho nam và > 50 mg/dL cho nữ

+ Đạt được và duy trì cân nặng đích

+ Trì hoãn hoặc ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ

- Chỉ ra những nhu cầu dinh dưỡng cá thể dựa trên sở thích cá nhân và văn hóa, những tính toán và hiểu biết về sức khỏe, những đánh giá để chọn lựa thực phẩm lành mạnh, những năng lực thay đổi hành vi, cũng như những rào cản để thay đổi

- Vẫn duy trì sự vui vẻ trong ăn uống bằng cách cung cấp những thông tin tích cực về lựa chọn thức ăn và chỉ giới hạn chọn lựa một số thức ăn khi có những bằng chứng đặc hiệu

- Cung cấp cho BN ĐTĐ những công cụ thực hành để có kế hoạch ăn uống theo ngày hơn là chỉ tập trung vào dinh dưỡng đại lượng, dinh dưỡng vi lượng hoặc những thực phẩm đơn điệu

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức [27]:

Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22

Bảng 1.1 Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ

theo khuyến cáo của ADA 2006 [28]

thiện kiểm soát mức glucose và có thể giảm cân [29] BN tập tăng dần cho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ ngày và 5 ngày/ tuần Điều trị chế độ ăn

và luyện tập là hai biện pháp điều trị phối hợp cơ bản xuyên suốt liệu trình điều trị với các biện pháp điều trị bằng thuốc

Khi điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập thể lực không đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu Tiếp theo là bằng thuốc uống hạ glucose máu đơn trị liệu hoặc điều trị phối hợp đa trị liệu hoặc điều trị bằng insulin đơn thuần để đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu

Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc [10],[30]:

Theo khuyến cáo của WHO 2002 [31], IDF 2005 [32] nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn luyện tập và công tác giáo dục không giúp người bệnh đạt được mục tiêu điều trị Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, cân nặng của BN, tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp Các thuốc điều trị ĐTĐ:

 Thuốc làm tăng tiết Insulin:

* Sulfonylures

- Cơ chế tác dụng: Làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy

- Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chức năng tế bào β Làm giảm HbA1c 1-1,5% Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian bị bệnh

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 béo phì hoặc không, chế độ ăn và luyện tập không

có kết quả

- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng,có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea

- Uống thuốc trước bữa ăn 30 phút

- Tác dụng phụ: Hạ ĐH, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan

Chế phẩm: Gliclazid (Diamicron MR 30 mg, Diamicron 80 mg) 30 - 120 mg/ngày

Glimepirid (Amaryl 1/2/4 mg) 4mg – 8mg, Glibenclamid (Glibenhexal 3,5mg) 5- 20mg/ ngày

* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid,

repaglinid

- Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất insulin, tăng insulin trong thời gian ngắn

- Thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ

- Chỉ định: Liều bắt đầu là 0,5 mg 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn Liều tối

đa 16 mg/ngày Có thể kết hợp với nhóm Biguamid, có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnh nhân có tuổi

- Tác dụng phụ: Hạ ĐH ít hơn sulfonylurea

 Thuốc làm giảm đề kháng Insulin

* Nhóm Biguanid: Thuốc duy nhất được sử dụng là Metformin

(Glucophage viên 0,5; 0,85 và 1g)

- Tác dụng làm giảm sản xuất glucose ở gan (với sự có mặt của insulin),

ức chế glucose ở đường tiêu hóa, tăng bắt giữ glucose ở cơ vân

- Làm giảm HbA1c 1-1,5%

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN béo, có rối loạn mỡ máu

- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy thận, suy tim, ĐTĐ týp 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên, có thai, trước và sau phẫu thuật

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, nhiễm toan lactic

- Uống thuốc sau bữa ăn

Tác dụng lên sự kháng Insulin → Giảm biến chứng tim mạch → được khuyến cáo là thuốc đầu tay cho BN ĐTĐ týp 2

* Thiazolidinediones:

- Tác dụng chủ yếu làm tăng bắt giữ và sử dụng glucose ở cơ và mô mỡ

- Làm giảm HbA1c 0,5- 0,8%

- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, ưu tiên BN có rối loạn mỡ máu

- Chống chỉ định: Bệnh gan, suy tim

- Tác dụng phụ: Phù, tăng cân

Hiện ít sử dụng vì:

Pioglitazon (4,8 mg) làm tăng nguy cơ tim mạch và gãy xương

Pioglitazon (15 mg) làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang

 Thuốc ức chế men α glucosidase

- Cơ chế: Ức chế Alpha – glucosidase → làm giảm hấp thu glucosidase

→ Hạn chế tăng ĐH sau ăn

- Làm giảm HbA1c 0,5%

- Chỉ định: Tăng ĐH sau ăn

- Thuốc Acarbose (Glucobay) viên 50 – 100mg

- Liều 50- 300mg uống vào giữa bữa ăn

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, đầy bụng, chậm tiêu

Sitagliptin (Januvia) viên 50 – 100 mg Liều 50 – 100 mg

Vidagliptin (Galvus) viên 50 – 100 mg Liều 50 – 100 mg

Saxaglipitin (Onglyza) viên 2,5 mg và 5mg Liều 2,5- 5 mg

Linagliptin (Trajenta) viên 5mg Liều 5mg

Alogliptin (Nesina) viên 25mg Liều 25mg

- Chống chỉ định: Viêm tụy

-Tất cả các thuốc đều uống 1 lần /ngày, riêng Galvus dùng 2 lần ngày, không liên quan đến bữa ăn Chỉnh liều khi BN ĐTĐ týp 2 có suy gan, suy thận (trừ Linagliptin)

* Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1)

- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ ĐH cao GLP– 1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giác ngon miệng giúp làm giảm ĐH sau ăn

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng ĐH sau ăn

+ Cơ chế tác dụng: Giảm ĐH sau ăn do ức chế glucagon, làm chậm trống

dạ dày, tăng cảm giác no, tăng cường GLP

+ Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2

+ Liều lượng và cách dùng: Pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêm dưới da 30µg – 120 µg vào ngay trước các bữa ăn chính

+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu

Hiện nay, có một số thuốc mới khác như Colesevalam (Bile acid sequestrants), Bromoncriptin (Dopamine -2 agoinists)…có tác dụng giảm HbA1c ít, không gây hạ ĐH nhưng có chi phí cao

 Insulin:

- Chỉ định:

+ ĐTĐ týp 1

+ ĐTĐ týp 2:

Thất bại với thuốc uống hạ ĐH

Mất bù, mắc các bệnh cấp tính: Chấn thương, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim

Cần kiểm soát ĐH tích cực

Có chống chỉ định thuốc uống: Có bệnh gan, bệnh thận

Khi ĐH quá cao: HbA1c > 9%, nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu + ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do viêm tụy mạn

Bảng 1.2 Các loại Insulin

Các loại thuốc Insulin – Thời gian tác dụng

Bắt đầu Đỉnh Kết thúc Rất nhanh Lispro, Aspart 10-15 ph 1-2 h 4- 8 h

Bán chậm Insulartard, NPH 1h- 2h 6- 12h 12-18h

Nền Glargine, Detemir 2-4h Không có 20-26h

- Liều Insulin ban đầu:

ĐTĐ týp 1: 0,5- 1 đv/ kg

ĐTĐ týp 2: Bắt đầu bằng liều 0,3- 0,6 đv/ kg Trung bình 0,4 đv

Liều ban đầu có thể cao hơn ở một số BN: Béo, đang có nhiễm khuẩn,

ít hoạt động thể lực

Nên giảm liều cho những BN có suy thận, BN già…

- Phác đồ tiêm Insulin: 2 mũi, 3 mũi, 4 mũi

Lựa chọn thuốc điều trị

+ Đơn trị liệu: Theo hướng dẫn xử trí tăng ĐH của hiệp hội ĐTĐ Hoa

Kỳ (ADA) và hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2012 [33] lần đầu tiên đề cập đến “tiếp cận bệnh nhân làm trung tâm” Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát ĐH phải phù hợp với từng cá thể BN dựa trên nhiều yếu tố: thái độ và sự cố gắng của BN, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy

cơ hạ ĐH, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực Tùy theo các yếu tố này mà việc kiểm soát ĐH của từng BN sẽ thay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1c 7,5 – 8,0%) đến mức tích cực cao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0 - 6,5%) Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu không có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực ở thời điểm chuẩn đoán ĐTĐ Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy cơ hạ ĐH nặng thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ tiền Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylurea cho BN gầy và nhóm Metformin cho BN béo [31],[34] khi bắt đầu điều trị

Đối với BN tăng glucose máu sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose là thuốc lựa chọn tốt nhất Acarbose còn giảm mức glucose máu đói, giảm HbA1c gần 1% và giảm biến cố tim mạch do giảm lipid máu [35]

+ Điều trị phối hợp:

Mọi loại thuốc hạ glucose máu thường tác động vào một trong các khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ týp 2 Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐ týp 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào beta ngày càng suy giảm dần, do vậy để kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí có

thể bao gồm điều trị bằng insulin Phối hợp thuốc sulfonylyurea với metformin được áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 2 loại mà HbA1c chưa đạt mục tiêu thì phối hợp 3 loại thuốc uống (Sulfonylurea + Metformin + ức chế α glucosidase) hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi ngủ [22], [36].

+ Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2012)[27], [33]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2012)

(Nguồn: Inzucchi SE et al, Diabetes Care, Jun 2012,35(6): 1364-1379)

+ Điều trị sẽ khởi đầu với thay đổi lối sống, trong hầu hết các BN, metformin đơn trị cần thêm vào tại thời điểm chẩn đoán hoặc sớm ngay sau chẩn đoán (trừ khi có chống chỉ định)

Nếu mức đích HbA1c không đạt được sau 3 tháng, xem xét lựa chọn 1 trong 5 thuốc kết hợp với metformin: sulfonylurea, TZD, ức chế DPP-4, đối kháng thụ thể GLP-1, hoặc insulin nền Việc chọn lựa tác nhân nào dựa trên đặc điểm BN, đặc điểm của thuốc để đạt được mức ĐH đích đồng thời làm giảm tác dụng phụ

Những thuốc kích thích bài tiết insulin tác dụng nhanh (meglitinides) có thể sử dụng thay thế cho sulfonylureas Những thuốc khác (ức chế a-glucosidase, colesevelam, đồng vận dopamine, pramlintide) có thể sử dụng ở những nơi sẵn có trên một số BN chọn lọc, tuy nhiên hiệu quả lại kém hơn và/hoặc có tác dụng phụ sẽ làm hạn chế sử dụng

+ Trong những BN không dung nạp hoặc bị chống chỉ định metformin,

có thể chọn lựa thuốc ban đầu từ nhóm khác Trong trường hợp này, những thử nghiệm lâm sàng đã được đăng tải để hướng dẫn nói chung còn thiếu, nhưng việc xem xét kết hợp 3 thuốc khác ngoài metformin cũng hợp lý Insulin hiệu quả hơn hầu hết các thuốc khác và được xem như là thuốc lựa chọn hàng thứ 3, đặc biệt khi HbA1c rất cao ≥ 9%

Chế độ điều trị cần có insulin nền trước khi quyết định chuyển sang chế

độ insulin phức tạp hơn Chúng ta có thể điều trị tích cực, kiểm soát nhanh hơn bằng cách chuyển trực tiếp từ chế độ đơn trị hoặc kết hợp 2 thuốc sang chế độ insulin nhiều liều một ngày ở những BN có tăng ĐH nặng HbA1c ≥ 10-12% (mũi tên nét đứt trên hình)

+ Điều trị kết hợp 2 thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu ở những BN có HbA1c ≥ 9% Thuốc tác dụng nhanh kích thích bài tiết insulin không phải sulfonylureas (meglitinide) cần xem xét ở những BN có chế độ ăn không đều, giờ ăn không ổn định hoặc ở những người có hạ ĐH muộn sau ăn khi điều trị với sulfonylureas

+ Trong điều trị kết hợp 3 thuốc, chế độ insulin sử dụng là insulin nền (Glargine, bán chậm NPH) kết hợp với các thuốc uống khác Chế độ này có thể dùng ngay từ đầu ở những BN có tăng ĐH nặng ≥ 300-350 mg/dl, HbA1c ≥ 10-12% có hoặc không có những đặc điểm của tình trạng dị hóa (sụt cân, nhiễm ceton…)

+ Insulin nền đơn thuần thường là chế độ ban đầu tối ưu, bắt đầu với 0,2 UI/Kg tùy thuộc vào mức độ tăng ĐH

0,1-Insulin thường dùng kết hợp với chế độ 1-2 thuốc uống Ở những BN cần hơn 1 liều insulin mỗi ngày hoặc những người có HbA1c cao ≥ 9%, có thể xem xét chế độ insulin hỗn hợp pha sẵn trước dùng 2 lần/ngày hoặc chế

độ insulin nền kết hợp với insulin trước bữa ăn (mũi tên đứt đoạn trên hình) Khi insulin nền điều chỉnh đến mức ĐH đói đã đạt nhưng HbA1c vẫn còn cao hơn mức đích, xem xét chuyển thành chế độ insulin nền kết hợp với 3 liều insulin tác dụng nhanh ngay trước ăn Khi 1 chế độ insulin bắt đầu, việc điều chỉnh liều insulin là quan trọng cần dựa trên mức ĐH của BN báo lại qua quá trình tự theo dõi của mình

Thuốc uống vẫn có thể tiếp tục điều trị kết hợp ngoại trừ những thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylureas, meglitinide) phải ngưng một khi chế độ insulin

sử dụng đã vượt qua giai đoạn chỉ dùng insulin nền đơn thuần Việc giáo dục về cách tự theo dõi ĐH, chế độ ăn, tập luyện, tránh và nhận biết để xử trí nhanh hạ

ĐH là quan trọng cho bất kỳ BN nào đang điều trị bằng insulin

- Tương tự, trong hướng dẫn 2013 của ADA, thuốc được lựa chọn hàng đầu (nếu không có chống chỉ định và được dung nạp) cũng là metformin Nếu đơn trị không kiểm soát được ĐH thì phối hợp nhiều thuốc như trên

 Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thành không có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêu HbA1c

có thể thay đổi từ 6,5% đến 8% tùy theo các yếu tố: thời gian đã bị ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ ĐH nặng Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu ĐH trước

ăn trong khoảng 70- 130 mg/dl (3,9 - 7,2 mmol/l) và ĐH sau ăn (đo 1- 2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số BN trưởng thành không có thai ADA khuyên nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho những BN đã đạt được mục tiêu điều trị (và có ĐH được kiểm soát ổn định) và mỗi quý một lần cho những BN có thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị

Hướng dẫn 2013 của ADA nêu rõ “Nên dùng một tiếp cận lấy BN làm trung tâm để hướng dẫn việc lựa chọn thuốc Những vấn đề cần xem xét gồm hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng trên cân nặng, bệnh kèm theo, nguy cơ hạ ĐH và ý thích của BN”[11]

Mới đây nhất tháng 8/2013, Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo mục tiêu KSGM cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự như ADA 2013

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ týp 2 của Hội Nội

Tiết – Đái tháo đường Việt Nam năm 2013 [37]

Chỉ số Kiểm soát được Chưa kiểm soát được

1.6.2 Kiểm soát RLLP máu ở BN ĐTĐ týp 2

 Các biện pháp kiểm soát RLLP máu

Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS, BN ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác và /hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ có albumin niệu vi lượng) Mục tiêu LDL-C cần đạt là < 100 mg/dl (2,6mmol/l ) đối với BN nguy cơ cao và < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) đối với BN nguy cơ rất cao (đối với BN nguy cơ rất cao, nếu không đạt được mục tiêu LDL- C < 70 mg/dl thì phải hạ LDL-Cít nhất 50% so với trị số ban đầu) [38] Hướng dẫn

2013 của ADA đề cập đến vấn đề RLLP máu của BN ĐTĐ một cách chi tiết hơn Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêu điều trị là:

Thay đổi lối sống [11]:

Thay đổi lối sống chính là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực, đảm bảo các thành phần dinh dưỡng cốt yếu: cacbonhydrat 40- 60%, protid 10- 15%, lipid 30% trong tổng số năng lượng nói chung trong đó có ít nhất 10% lượng axit béo bão hòa Ngoài ra cần tăng cường chất xơ trong thức ăn, tăng các protein thực vật, tăng các thành phần axit béo không bão hòa, giảm các axit béo bão hòa Chế độ ăn hợp lý sẽ làm giảm cân đến cân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL – C

Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hình thức: Đi bộ nhanh, bơi lội, cầu lông… tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu tuần 150 giờ, thời gian ngồi tại chỗ giới hạn dưới 2h/ ngày Tăng hoạt động trên 60 phút mỗi ngày

Thuốc điều trị RLLP máu [11]:

Về mặt kiểm soát RLLP máu, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là ưu tiên hàng đầu và statin là nhóm thuốc chủ lực Theo ADA 2013, dùng statin

bất kể mức lipid máu ban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch, không có bệnh tim mạch, tuổi > 40 và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc, RLLP máu, albumin niệu) Đối với

BN nguy cơ thấp hơn so với các đối tượng trên (không có bệnh tim mạch và tuổi < 40), xem xét dùng statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu LDL-C> 100mg/dl Phối hợp thuốc (statin + fibrate, statin + niacin) không giảm nguy cơ tim mạch hơn nữa so với statin đơn trị và nói chung không được khuyến cáo

Có 2 nhóm thuốc chính được sử dụng

- Nhóm Statin: lovastatin 10 mg, simvastatin (zocor) 10-20 mg, atovastatin10 mg(lipitor) liều lượng từ 5 – 20 mg/ngày, rovuvastatin (crestor)10 mg, liều 1-2 viên / ngày

- Nhóm fibrat : gemfibrozil (lopid ) 300mg liều 300 mg – 1200 mg /ngày, fenofibrat (lipanthyl) 200mg Liều lượng 200- 300mg/ngày, lipanthyl suppra 160mg; liều 160- 320mg/ngày

 Mục tiêu kiểm soát Lipid máu [11]

- Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ týp 2 theo Hiệp hội ĐTĐ

1.6.3 Kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2

 Các biện pháp kiểm soát huyết áp [10]

- BN ĐTĐ thường kèm theo các nguy cơ tim mạch khác và các biến chứng khác làm THA càng khó khống chế hơn

Các biện pháp điều trị không cần thuốc:

Tăng cường và khuyến khích giảm cân, giảm muối natri trên BN ĐTĐ týp 2

Thuốc được sử dụng là:

Thuốc ức chế men chuyển: Perindopril (coversyl) viên 4mg- 5mg liều

1- 2 viên / ngày; Enalapril (Renitec) viên 5 mg-10 mg liều 1-2 viên / ngày

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin 2: Micardis 40mg, micardis plus viên

40 mg 0,625mg liều 2 viên / ngày, Irbesartan (Aprovel) viên 150 mg; liều

1-2 viên/ngày

Chẹn kênh calci: Amlodipin (Amlor) viên 5/10mg liều 1-2 viên/ngày

Lacipil viên 2/4 mg liều 1-2 viên/ngày Zanedip viên 10 mg; liều 1-2 viên/ngày

Chẹn beta giao cảm: Betaloc 25 mg, 50mg liều 1-2 viên/ngày Atenolol

viên 5mg liêu 1-5 viên/ngày

Lợi tiểu Thiazid: Indapamid (Natrilix) 1,5 mg liều 1-2 viên/ngày

Về lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp, các chuyên gia của ADA khuyến cáo điều trị THA phải bao gồm một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, đặc biệt ở BN đã có protein niệu hoặc microalbumin niệu Tuy nhiên, thường cần phối hợp thuốc trong điều trị để đạt được mục tiêu:

- ƯCMC/ ARB + Chẹn canxi + Thiazide

- Lợi tiểu quai (nếu suy thận)

- Chẹn beta giao cảm nếu có bệnh động mạch vành

 Mục tiêu kiểm soát huyết áp

Theo khuyến cáo của ADA 2013 cần cố gắng đạt được huyết áp < 140/80 mmHg [11] Với đối tượng mà có protein niệu ≥ 1g/ 24h thì HA tối ưu

là ≤ 125/75 mmHg [39]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ KSĐH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.7.1 Trên thế giới

Quan điểm hiện đại trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ, đặc biệt bệnh ĐTĐ týp 2 là điều trị tích cực glucose máu và các yếu tố nguy cơ biến chứng của bệnh như THA, RLLM, cân nặng Trong thực tế ĐTĐ týp 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạng đề kháng insulin kết hợp với suy tế bào beta đảo tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng, phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường phát hiện muộn Có đến hơn 50% BN ĐTĐ týp 2 không được chẩn đoán Do vậy khi phát hiện BN đã có biến chứng, nhiều trường hợp phát hiện biến chứng mới phát hiện bệnh ĐTĐ BN ĐTĐ thường phối hợp với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì, THA, rối loạn chuyển hóa lipid máu Do đó càng làm khó kiểm soát bệnh hơn và làm tiên lượng của bệnh nặng hơn Do tính chất phức tạp của bệnh ĐTĐ týp 2, nhiều nghiên cứu

đã tiến hành với mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nhằm làm giảm thiểu biến chứng ở BN ĐTĐ týp 2

Trong NHANES 1988 - 2000, một nghiên cứu về kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ tại Mỹ nghiên cứu trên BN ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên

Tỷ lệ đạt được HbA1c < 7,0% tăng từ 44% năm 1988 - 1994 lên 57% trong giai đoạn 2003 - 2006; huyết áp <130/80 mmHg tăng 29% lên 46% trong khoảng thời gian tương tự Ngoài ra, LDL cholesterol được cải thiện: năm 1999 - 2002, 36% có LDL <100 mg/dL so với 46% trong giai đoạn 2003 -2006 Chỉ có 7% BN ĐTĐ trong giai đoạn 1999 - 2002 và 12% trong giai đoạn 2003-2006 kiểm soát được cả ba mục tiêu Giai đoạn 2007 - 2010, 52,5% BN ĐTĐ đạt được HbA1c < 7,0% 51,1% đạt được HA < 130/80 mmHg, 56,2% đạt LDL <100 mg/dL, và 18,8% đạt được cả ba mục tiêu [40] Nghiên cứu của Brazil tiến hành 1358 BN trong đó có 375 BN (27,6%) ĐTĐ týp 1 và 983 BN (72,4%) ĐTĐ týp2 Chỉ có 7,3% BN ĐTĐ týp 1 và

5,1% BN ĐTĐ týp 2 kiểm soát tối ưu huyết áp < 130/80 mmHg, HbA1c < 7%

và lipid máu (LDL - C < 100 mg/dL) THA, RLLP máu, béo phì trung tâm chiếm tỷ lệ 23%, 28,5%, và 39% ở ĐTĐ týp 1; chiếm 75,7%, 71%, và 84% ĐTĐ týp 2 Số BN kiểm soát chuyển hóa đầy đủ (khi có ít nhất 5 yếu tố sau: HbA1c ≤ 7%; huyết áp <130/80 mmHg; LDL-cholesterol < 100 mg/dL; triglyceride < 150 mg/dL; HDL ≥40 mg/dL đối với nam, ≥ 50 mg/dL đối với phụ nữ; chu vi bụng < 80 cm ở phụ nữ hoặc < 90 cm ở nam giới; chỉ số khối

cơ thể < 25 kg/m2 và không bao giờ hút thuốc) chiếm 35,7% ĐTĐ týp 1 và 14,4% ở những BN ĐTĐ týp 2 Chỉ có 16,7% số BN có huyết áp dưới 130/80 mmHg và khoảng 40% có LDL-cholesterol dưới 100 mg / dL [41]

Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3002 BN ĐTĐ týp 2 ở Canada năm 2005- 2006, có 53% BN có mức kiểm soát ĐH tốt với chỉ số HbA1c ≤ 7%, 54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL-Cdưới 2,5 mmol/l, chỉ có 21% số BN đạt được cả 3 mục tiêu trên Có 15% BN có chỉ số khối cơ thể (BMI) của thấp hơn 25 kg/m2, 33% bị thừa cân (BMI 25 đến 29 kg/m2,) và 52% bị béo phì (≥ BMI 30 kg/m2) [42]

1.7.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Diabcare 1998, thực hiện điều ra về quản lý và điều trị ĐTĐ trên phạm vi toàn quốc đã đưa ra một số kết luận sau:

Về kiểm soát ĐH: Nồng độ HbA1c trung bình của BN là 8,9% ± 2,2%, chỉ có 18% BN đạt mục tiêu (HbA1c < 7%), kiểm soát kém là 59% (HbA1c > 8%) Nồng độ glucose máu đói trung bình là 10,2 ± 4,2 mmol/l, chỉ có 17%

BN được kiểm soát glucose máu đói tốt (glucose máu đói < 6,7 mmol/l) [6]

Về kiểm soát lipid máu: Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đối cao trong 1/3 số

BN ĐTĐ Tăng triglyceride > 2,2 mmol/l là 29%, tăng cholesterol > 6,5 mmol/l có 16% BN, giá trị cholesterol trên giới hạn từ 5,2 – 6,5 mmol/l chiếm

tỷ lệ 38% BN HDL cholesterol giảm gặp 15% BN HDL cholesterol < 0,9

Tổng số BN với BMI > 25 kg/m2 là 16%, còn lại 84% BN có chỉ số khối cơ thể BMI ở giới hạn trung bình (BMI = 21 ±3,6 kg/m2) [4]

Tình hình quản lý huyết áp: THA tâm thu là 21% (HATT > 140 mmHg), tăng huyết áp tâm trương là 8% (HATTr > 90 mmHg) [4]

Năm 2003, cùng với 12 nước Asia tiến hành điều tra tình hình quản lý bệnh ĐTĐ trong nước Kết quả cho thấy có tiến bộ hơn năm 1998: Glucose đói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l, nồng độ HbA1c 8,5 ± 2,2% Nhưng theo khuyến cáo thì kiểm soát HbA1c còn kém, có tới 63% BN với HbA1c >7,5% [3] Kiểm soát HA chỉ có 22,9% BN đạt mục tiêu (HA ≤ 130/ 80 mmHg), hơn 50% số BN không được điều trị THA [3]

Về RLLP máu, tăng cholesterol toàn phần chiếm 22,1%, tăng triglyceride 18%, giảm HDL-C 49,3% [3]

Những nghiên cứu khác ở nước ta cũng cho thấy kiểm soát đa yếu tố ở nước ta còn kém:

Nguyễn Minh Sang (2006) nghiên cứu kiểm soát ĐH ở BN ĐTĐ týp 2 tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai đạt mức tốt (< 6,5%) là 11,5%, mức chấp nhận (6,5 – 7,5%) là 18% và mức kém (> 7,5%) là 70,5% [43]

Hoàng Trung Vinh (2007) kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt là 5,21%, chấp nhận 8,53% và kém là 86,26% Kết quả kiểm soát HbA1c kém tương tự: tốt 11,3%, chấp nhận 13,21% và kém là 75,47% [44] Gần đây nhất, Vũ Thùy Thanh (2014) nghiên cứu trên 1160 BN tham gia chương trình quản lý ĐTĐ tại khoa Khám bệnh – bệnh viện Bạch Mai bước đầu cho thấy hiệu quả lâm sàng tương đối tốt của việc quản lý ngoại trú cho

BN có 61% BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, 86,3% BN có THA trong đó 76,2% được kiểm soát huyết áp tốt, 76,6% BN có RLLP máu, tăng triglyceride chiếm tỷ lệ cao nhất 61,8% [45]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là những BN ĐTĐ týp 2 đến khám lần đầu tại khoa Khám chữa bệnh Theo Yêu Cầu Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian từ tháng 4 năm 2013 đến tháng 8 năm 2014

* Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, đến khám lần đầu tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [11]

Chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2013: Chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- ĐH tương bất kỳ > 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng

ĐH (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) > 7mmol/l trong

2 buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất 2 lần

- Glucose máu huyết tương sau 2 h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (Nghiệm pháp tăng ĐH)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của WHO 1999 có vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam [13], [32]

- Bệnh tiến triển từ từ

- Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó

- Không có chiều hướng nhiễm toan ceton

- Định lượng insulin máu hoặc C-peptid bình thường

- Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận động thể lực đều đặn, hoặc kết hợp với thuốc uống hạ GM, hoặc insulin liều thấp

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN trong tình trạng rối loạn ý thức

- BN khám, theo dõi định kỳ tại Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫu

thuận tiện gồm 216 BN ĐTĐ týp 2

2.2.2 Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu

Các BN được phỏng vấn, khám bệnh và làm các xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất

Hỏi bệnh

Hỏi bệnh trực tiếp để thu nhận các thông tin về:

- Các thông tin cơ bản về hành chính: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ học vấn

Khám thường xuyên: Là khám theo lịch hẹn của bác sỹ

Thỉnh thoảng khám lại: Chỉ khám khi có bất thường

Điều trị thuốc gì: Tên thuốc, liều lượng và đường dùng

Dùng thuốc đều là dùng thuốc hàng ngày và không có thời gian

bỏ thuốc hoặc dùng theo đúng chỉ định của bác sỹ

Dùng thuốc không đều là có dùng thuốc nhưng có một số ngày tự

ý không dùng thuốc

Bỏ điều trị: Bỏ không dùng thuốc

Tự ý điều trị: Tự ý dùng thuốc khác với đơn của bác sỹ

Những BN dùng thuốc không đều, bỏ thuốc hoặc dùng thuốc khác với đơn của bác sỹ là những BN không tuân thủ điều trị

Khám lâm sàng:

* Đo các chỉ số nhân trắc: BN được đo chiều cao, cân nặng, vòng

eo,vòng hông vào buổi sáng khi đói

Xác định chiều cao, cân nặng để tính chỉ số khối lượng cơ thể BMI được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/ Chiều cao2 (m2)

Dựa vào tiêu chuẩn phân độ béo phì của WHO (2000) áp dụng cho người trưởng thành Châu Á [46]

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo BMI [46]

Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng dựa vào chỉ số vòng eo

và tỷ lệ vòng eo / vòng hông theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000

WHR = vòng eo / vòng hông

Vòng eo đo ngang qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu

Vòng hông đo ngang qua hai mấu chuyển lớn Đơn vị tính là cm

Vòng eo bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80 cm

WHR: Nếu WHR ≥ 0,80 ở nữ giới và ≥ 0,90 ở nam giới thì được xem như phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, hay béo trung tâm

* Đo huyết áp:

Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ sau khi BN nghỉ ngơi ít nhất 5 phút

BN được đo ở tư thế nằm hoặc ngồi Huyết áp được đo ở cánh tay

Đo huyết áp 2 lần, cách nhau 5 phút, kết quả tính bằng số đo trung bình của hai lần đo Nếu 2 số đo chênh nhau quá 5 mmHg thì phải đo lại 1- 2 lần nữa rồi lấy trung bình cộng

- Chẩn đoán và phân độ THA theo JNC – VII (Joint National Committee

of United State- 2003) [47]

+ Chẩn đoán THA: khi BN có tiền sử THA đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ áp hoặc BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII (2003): HATT ≥ 140 mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [47]

Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC VII (2003)

* Định lượng Glucose máu tĩnh mạch lúc đói buổi sáng bằng phương

pháp enzym so mầu (Hexokinaze) thực hiện trên máy sinh hóa tự động Cobas

600, định lượng glucose máu trong vòng 2 h sau lấy máu (tránh hiện tượng đường phân) Giá trị bình thường là 3,9 – 6,4 mmol/l

* Định lượng HbA1c: HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 8 –

12 tuần lễ trước khi đo và cho biết tình trạng kiểm soát ĐH trong thời gian dài Nồng độ HbA1c trong khoảng 5- 7% cho biết BN đã được ổn định glucose máu trong vòng 2- 3 tháng trước Nếu HbA1c > 7% chứng tỏ glucose máu không được kiểm soát tốt Ngược lại nếu điều trị tích cực mức glucose máu thì HbA1c cũng chỉ thay đổi sớm nhất sau 4 tuần Như vậy, HbA1c được coi là một tiêu chí để đánh giá kết quả của sự ổn định chuyển hóa trên BN ĐTĐ

Tỷ lệ % của hãng glycosylated hemoglobin (HbA1c) được định lượng trên máy D 10 của hãng Bio- rad bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp (HPLC) Xét nghiệm được làm ngay thời điểm đầu tiên đến khám bệnh và cứ mỗi 3-6 tháng một lần

Giá trị bình thường của HbA1c là từ 4 - 6,2%

* Đánh giá RLLP máu:

- BN có tiền sử RLLP máu đang được điều trị thuốc hoặc xét nghiệm có

tình trạng rối loạn chuyển hóa ít nhất một trong các thành phần lipid máu theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Việt Nam 2006 [48]

- Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l

- Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l

- HDL-C ≤ 1,0 mmol/l

- LDL-C ≥ 3,1 mmol/l

- Định lượng các thành phần lipid: Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng lúc đói

Máu được quay ly tâm, tách huyết thanh tươi và tiến hành định lượng ngay Định lượng các thành phần lipid máu cholesterol (CT) Triglycerid (TG),

HDL-C, LDL-C bằng phương pháp enzyme so màu trên máy sinh hóa tự động Roche Cobas 6000, hóa chất của hãng Roche

- Chỉ tiêu đánh giá lipid máu dựa vào khuyến cáo của Hội Tim mạch

Việt Nam (2006) về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa [48]

Bảng 2.3 Phân loại RLLP máu theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ týp 2 [11]

Kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ týp 2 gồm kiểm soát glucose máu (Glucose máu đói, HbA1c), Lipid máu (triglycerid, cholesterol toàn phần, HDL –c, LDL-c), Huyết áp, BMI

Bảng 2.4 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ týp 2 theo ADA 2013

Lipids

LDL: < 100mg/dl (2,6 mmol/l) HDL: > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) đối với nam > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ TG: < 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

- Tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp

- Thể trạng tính theo BMI, vòng eo, chỉ số vòng eo/vòng hông

- Đái tháo đường: Thời gian mắc bệnh, kiểm soát đường máu dựa vào đường máu lúc đói và HbA1c, thuốc điều trị ĐTĐ

- Tăng huyết áp: Tỷ lệ THA, phân độ theo JNC VII, thuốc điều trị THA

- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL –C, LDL-

C Tỷ lệ RLLP máu, thuốc điều trị RLLP máu

- Một số yếu tố ảnh hưởng kiểm soát đa yếu tố: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh, chế độ ăn và luyện tập, tuân thủ điều trị, khám định kỳ

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

Các thuật toán được sử dụng:

Tính tỷ lệ %

Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

So sánh các trung bình, tỷ lệ %

Sử dụng các test thống kê: test 2và Student

p > 0,05: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê

p < 0,05: Khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

- BN được giải thích, trao đổi để họ tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Thông tin được tuyệt đối giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích đảm bảo tốt cho sức khỏe của BN

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Kiến nghị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Tuổi trung bình: 58,4 ± 11,24 tuổi, cao nhất: 86 tuổi, thấp nhất: 30 tuổi

Nhận xét: - Nhóm tuổi từ 51 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất: 40,7%

- Nhóm dưới 40 có tỷ lệ thấp nhất: 6% Tuổi trung bình khá cao

* Giới: - 91 BN nam, chiếm 42,1%, 125 BN nữ, chiếm 57,9%

- Tỷ lệ nữ/ nam: 1,37

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới