Khảo sát một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với kiểm soát glucose máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...90 4.3.1.. LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VỚI CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ THU
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG MINH KHOA
THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë BÖNH NH¢N CAO TUæI
§¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó
T¹I BÖNH VIÖN XANH P¤N
Chuyên ngành: Nội - Lão khoa
Mã số: CK 62 72 20 30
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS ĐỖ THỊ KHÁNH HỶ
HÀ NỘI - 2017
Trang 2BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG MINH KHOA
THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë BÖNH NH¢N CAO TUæI
§¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó
T¹I BÖNH VIÖN XANH P¤N
Chuyên ngành: Nội - Lão khoa
Mã số: CK 62 72 20 30
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS ĐỖ THỊ KHÁNH HỶ
HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN
Trang 3Luận văn này được hoàn thành với sự giúp đỡ của Bộ môn Nội-Lão khoaĐại học Y Hà Nội, Bệnh viện Lão khoa Trung ương!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Thắng, Viện trưởng
Viện Lão khoa Trung ương là người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôitrong quá trình làm luận văn mà còn luôn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiệntốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và viết luận văn!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội-Lão khoa Đạihọc Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, động viên, góp ý cho tôi trong quá trình họctập và nghiên cứu
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các Phòng ban kế cận, cácKhoa cận lâm sàng và Khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa Trung ương.Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới:
PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền, Trưởng khoa phòng NCKH, Trưởngkhoa Ung bướu điều trị giảm nhẹ Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôn tậntình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu!
Ths BS Nguyễn Xuân Thanh Khoa Ung bướu Bệnh viện Lão khoaTrung ương đã luôn tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu!
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý đơn nguyênPhòng Chẩn đoán xa sút trí tuệ đã Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tạođiều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành số liệu
Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố
mẹ, vợ con, anh chị em trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp là chỗ dựavững chắc và là nguồn động lực to lớn để giúp tôi bước đi lên con đường sựnghiệp của mình
Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2017
Lê Văn Ích
LỜI CAM ĐOAN
Trang 4Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những lời cam kết này
Hà Nội, ngày 16 tháng 8 năm 2017
Người viết cam đoan
Hoàng Minh Khoa
DANH MỤC VIẾT TẮT
Trang 5ADA American Diabetes Association(Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)
BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
CT Cholesterol total (Cholesterol toàn phần)
DCCT Diabetes Control and Complication Trial(Thử nghiệm về kiểm soát ĐTĐ và biến chứng)
HbA1c Hemoglobin Glycosyl hoá
HDL-C High density lipoprotein cholesterol (Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)
IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới)
IDL Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)
LDL-C Low density lipoprotein cholesterol (Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)MLCT Mức lọc cầu thận
NMCT Nhồi máu cơ tim
RLLP Rối loạn chuyển hóa lipid máu
TBMN Tai biến mạch máu não
UCMC Ức chế men chuyển dạng Angiotensinogen
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study(Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ Anh Quốc)
VLDL-C Very low density lipoprotein(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
Trang 6MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Bệnh đái tháo đường .3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2 4
1.1.3 Chẩn đoán 5
1.1.4 Phân loại bệnh 6
1.1.5 Biến chứng của bệnh 6
1.1.6 Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 12
1.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 .26
1.2.1.Tầm quan trọng kiểm soát glucose máu 26
1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu 26
1.2.3 Quản lý đái tháo đường typ 2 cho người cao tuổi theo IDF 2013 26
1.3 Một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan đến kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ typ 2 .28
1.3.1 Rối loạn chuyển hóa lipid máu 28
1.3.2 Huyết áp 30
1.3.3 Béo phì và thừa cân 31
1.3.4 Hội chứng chuyển hóa theo ATP III 33
1.3.5 Tuổi và giới 33
1.3.6 Trình độ học vấn 33
1.3.7 Hút thuốc lá 33
1.3.8 Thời gian phát hiện bệnh 34
1.3.9 Các bệnh lý kèm theo 35
1.3.10 Chế độ ăn và tập luyện 35
Trang 71.3.11 Điều trị thuốc thường xuyên 35
1.3.12 Theo dõi glucose máu mao mạch tại nhà 35
1.4 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát GM và các yếu tố nguy cơ 36
1.4.1 Trên thế giới 36
1.4.2 Tại Việt Nam 37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40
2.1 Đối tượng nghiên cứu .40
2.1.1 Nguồn bệnh nhân 40
2.1.2 Thời gian nghiên cứu 40
2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu .41
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2 Cỡ mẫu 41
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 41
2.2.4 Các bước tiến hành 42
2.2.5 Mô tả cách thức nghiên cứu 42
2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .45
2.4 Đạo đức nghiên cứu .45
2.5 Sơ đồ nghiên cứu .45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .46
3.1.1 Đặc điểm chung 46
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49
3.2 Kết quả kiểm soát glucose máu .52
3.2.1 Kết quả kiểm soát chung glucose máu 52
3.2.2 Kết quả kiểm soát glucose máu theo nhóm tuổi 53
Trang 83.2.3 Kết quả kiểm soát glucose máu theo giới 54
3.2.4 Kết quả kiểm soát glucose máu theo thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ typ 2 55
3.2.5 Kết quả kiểm soát glucose máu theo các bệnh mắc kèm 57
3.2.6 Kết quả kiểm soát glucose máu theo cách sử dụng thuốc 59
3.2.7 Kết quả kiểm soát glucose máu theo việc tuân thủ điều trị ĐTĐ typ 2 61
3.2.8 Kết quả kiểm soát glucose máu theo tiền sử hạ glucose máu 62 3.3 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với kiểm soát glucose máu 63
3.3.1 Nhóm tuổi 63
3.3.2 Giới tính 64
3.3.3 Hút thuốc lá và uống rượu 65
3.3.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng eo và chỉ số eo/ hông (WHR) 66
3.3.5 Tỷ lệ mỡ nội tạng 68
3.3.6 Kết quả kiểm soát glucose máu của nhóm theo dõi ĐMMM tại nhà 69
3.3.7 Kết quả kiểm soát huyết áp 70
3.3.8 Kết quả kiểm soát rối loạn chuyển hóa lipid máu 71
3.3.9 Hội chứng chuyển hóa 75
3.3.10 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ typ 2 76
3.3.11 Các bệnh mắc kèm 77
3.3.12 Chế độ ăn 77
3.3.13 Chế độ luyện tập 78
3.3.14 Chế độ điều trị thuốc ĐTĐ typ 2 79
3.3.15 Tuân thủ điều trị ĐTĐ typ 2 80
3.4 Phân tích các yếu tố nguy cơ .81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .83
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .83
4.1.1 Tuổi và giới 83
4.1.2.Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 84
Trang 94.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 85
4.2 Kết quả kiểm soát glucose máu .86
4.2.1 Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói 86
4.2.2 Kết quả kiểm soát HbA1c 88
4.2.3 Hạ đường huyết 89
4.3 Khảo sát một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với kiểm soát glucose máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .90
4.3.1 Liên quan kiểm soát glucose máu với tuổi và giới 90
4.3.2 Liên quan kiểm soát glucose máu với hút thuốc lá và uống rượu 90
4.3.3 Liên quan kiểm soát glucose máu với BMI, vòng eo, WHR và tỷ lệ mỡ nội tạng 91
4.3.4 Liên quan kiểm soát glucose máu với theo dõi ĐMMM tại nhà 93
4.3.5 Liên quan kiểm soát glucose máu với huyết áp 93
4.3.6 Liên quan kiểm soát glucose máu với lipid máu 94
4.3.7 Liên quan kiểm soát glucose máu với hội chứng chuyển hóa theo ATP III 95
4.3.8 Liên quan kiểm soát glucose máu với thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường typ 2 96
4.3.9 Liên quan kiểm soát glucose máu với các bệnh mắc kèm 96
4.3.10 Liên quan kiểm soát glucose máu với thực hiện chế độ ăn 97
4.3.11 Liên quan kiểm soát glucose máu với thực hiện chế độ tập luyện 97
4.3.12 Liên quan kiểm soát glucose máu với phác đồ điều trị đái tháo đường .98
4.3.13 Liên quan kiểm soát glucose máu với tuân thủ chế độ điều trị 98
KẾT LUẬN .100
KIẾN NGHỊ 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 10DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI NỘI TIẾT - ĐTĐ VIỆT NAM
NĂM 2009 13
BẢNG 1.2 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU THEO HỘI NỘI
TIẾT VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM 26
BẢNG 1.3 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT LIPID MÁU Ở BN ĐTĐ TYP 2
THEO ADA 2014 30
BẢNG 1.4: PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP THEO JNC VII 30
BẢNG 1.5 ĐÁNH GIÁ BMI THEO TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI CỦA
HIỆP HỘI ĐTĐ CHÂU Á-THÁI BÌNH DƯƠNG 32
BẢNG 1.6 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA THEO ATP III 33
BẢNG 3.1 TUỔI TRUNG BÌNH CỦA BỆNH NHÂN THEO GIỚI TÍNH
.47
BẢNG 3.2 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO THỜI GIAN PHÁT HIỆN
BỆNH ĐTĐ TYP 2 48
BẢNG 3.3 BẢNG PHÂN LOẠI BMI, VÒNG EO, WHR CỦA NHÓM BỆNH
NHÂN THEO GIỚI TÍNH 49
BẢNG 3.4 BẢNG PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO BỆNH PHỐI HỢP50 BẢNG 3.5 BẢNG PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO SỐ BỆNH PHỐI
HỢP 50
BẢNG 3.6 BẢNG PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO PHƯƠNG PHÁP SỬ
DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ 51
BẢNG 3.7 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA NHÓM BỆNH NHÂN THEO GIỚI TÍNH 51
BẢNG 3.8 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CHUNG GLUCOSE MÁU 52
Trang 11BẢNG 3.9 SO SÁNH TRUNG BÌNH LƯỢNG GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VÀ HBA1C THEO THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH ĐTĐ TYP 2 55
BẢNG 3.10 SO SÁNH TRUNG BÌNH LƯỢNG GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VÀ HBA1C THEO SỐ BỆNH MẮC KÈM 57
BẢNG 3.11 SO SÁNH TRUNG BÌNH GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VÀ
HBA1C THEO CÁCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 59
BẢNG 3.12 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
THEO CÁCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 60
BẢNG 3.13 SO SÁNH TRUNG BÌNH GLUCOSE MÁU LÚCĐÓI VÀ
HBA1C THEO VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 61
BẢNG 3.14 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
THEO VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 61
BẢNG 3.15 SO SÁNH TRUNG BÌNH GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VÀ
HBA1C THEO NHÓM TIỀN SỬ HẠ GLUCOSE MÁU 62
BẢNG 3.16 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VÀ
HBA1C THEO TIỀN SỬ HẠ GLUCOSE MÁU 62
BẢNG 3.17 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI NHÓM TUỔI 63
BẢNG 3.18 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI GIỚI TÍNH 64
BẢNG 3.19 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI HÚT THUỐC LÁ 65
BẢNG 3.20 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI UỐNG RƯỢU 65
Trang 12BẢNG 3.21 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI BMI 66
BẢNG 3.22 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI VÒNG EO 67
BẢNG 3.23 MỐI LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI CHỈ SỐ WHR 67
BẢNG 3.24 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VÀ HBA1C VỚI TĂNG TỶ LỆ MỠ NỘI TẠNG 68
BẢNG 3.25 BẢNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU CỦA NHÓM THEO
DÕI ĐMMM TẠI NHÀ 69
BẢNG 3.26 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VỚI
HUYẾT ÁP 70
BẢNG 3.27 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CHUNG RỐI LOẠN CHUYỂN
HÓA LIPID MÁU 71
BẢNG 3.28 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI CHOLESTEROL 72
BẢNG 3.29 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI TRIGLYCERID 72
BẢNG 3.30 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI HDL-C 73
BẢNG 3.31 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI LDL-C 74
BẢNG 3.32 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA THEO ATP III 75
BẢNG 3.33 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH ĐTĐ TYP 2 76
Trang 13BẢNG 3.34 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
BẢNG 3.37 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ THUỐC ĐTĐ 79
BẢNG 3.38 LIÊN QUAN GIỮA KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC
ĐÓI VỚI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 80
BẢNG 3.39 MÔ HÌNH HỒI QUI ĐA BIẾN VỀ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA KIỂM SOÁT ĐƯỢC GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 81
BẢNG 3.40 MÔ HÌNH HỒI QUI ĐA BIẾN VỀ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA KIỂM SOÁT ĐƯỢC HBA1C VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 82
BẢNG 4.1 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
CỦA MỘT SỐ TÁC GIẢ 87Bảng 4.2 Thực trạng kiểm soát HbA1c của một số tác giả .88
Trang 14DANH MỤC BIỀU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI 46
BIỂU ĐỒ 3.2 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TRÌNH ĐỘ VĂN HÓA47 BIỂU ĐỒ 3.3 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO THỜI GIAN PHÁT
HIỆN BỆNH ĐTĐ TYP 2 48
BIỂU ĐỒ 3.4 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CHUNG GLUCOSE MÁU 52
BIỂU ĐỒ 3.5 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
THEO NHÓM TUỔI 53
BIỂU ĐỒ 3.6 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HBA1C THEO NHÓM TUỔI 53 BIỂU ĐỒ 3.7 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
THEO GIỚI TÍNH 54
BIỂU ĐỒ 3.8 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HBA1C THEO GIỚI TÍNH 54
BIỂU ĐỒ 3.9 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI
THEO THỜI GIAN PHÁT HIỆN RA BỆNH ĐTĐ TYP 2 56 BIỂU ĐỒ 3.10 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HBA1C THEO THỜI GIAN
BIỂU ĐỒ 3.13 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CHUNG RỐI LOẠN CHUYỂN
HÓA LIPID MÁU 71
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mangtính chất xã hội trên toàn thế giới cũng như Việt Nam Trong những nămgần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, Tim mạch, ĐTĐ) pháttriển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển [1] Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2013 chothấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ gia tăng đến 592 triệungười vào năm 2035 [2] Điều đáng lo ngại là trên thế giới mỗi năm cókhoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứngtim mạch đặc biệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường được phát hiện muộn [2]
Kiểm soát đồng thời GM và các yếu tố nguy cơ sẽ giảm 50% các biếnchứng tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 [3],[4] Việc quản lý BN ĐTĐ ngoại trú vẫncòn là một vấn đề khó kiểm soát chung trên thế giới cũng như Việt Nam Theothống kê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt GM ở nhiều nước còn thấp,
tỷ lệ kiểm soát kém GM ở Mỹ là 64% BN ĐTĐ typ 2, ở Châu Âu là 69% [4] vàtheo Diabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới 70% BN ĐTĐ typ 2 kiểmsoát kém GM [5]
Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) việc kiểmsoát GM chặt chẽ trên BN ĐTĐ typ 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làmgiảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60-70% [7] Nhiều nghiên cứu đãchỉ ra rằng BN ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và
tỷ lệ tử vong [4],[6],[8], [9] Một số nước trên thế giới đã quản lý BN ĐTĐtheo mô hình Hội BN ĐTĐ, Câu lạc bộ BN ĐTĐ, Phòng giáo dục tư vấn,giáo dục BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này đạt kết quả tốt,phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [10]
Trang 16Đối với BN ĐTĐ cao tuổi, do những thay đổi đặc biệt về sinh lý và bệnh
lý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn có thể mắc thêm nhiều bệnh khác.Thực tế, ở BN ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sa sút trí tuệ tăng cao hơn so với BN khôngmắc ĐTĐ [11] Các yếu tố đó ảnh hưởng đến kiểm soát GM và các yếu tốnguy cơ, do vậy kiểm soát GM khó khăn hơn
Vì vậy, vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng
và tử vong ở BN ĐTĐ Việc quản lý BN ĐTĐ là rất quan trọng, bao gồm:kiểm soát chặt GM lúc đói, GM sau ăn 2 giờ, HbA1c và một số yếu tố nguy
cơ, đặc biệt là THA và RLLP [9]
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng I của Thủ đô Hà Nội,hiện đang quản lý hơn 3000 BN ĐTĐ typ 2, trong đó BN cao tuổi chiếm trên70% Để tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ, chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1 Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi
mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
2 Khảo sát một số mối liên quan đến kiểm soát glucose máu và các
yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.
Trang 17CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Bệnh đái tháo đường
cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [6]
Trang 181.1.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2
Tình trạng kháng iInsulin có thể được thấy ở hầu hết các BN ĐTĐ typ
2 và tăng GM xảy ra khi khả năng bài xuất iInsulin của các tế bào beta của tụykhông đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Tình trạng kháng iInsulinđược cho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tìnhtrạng tăng cân [15]
Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng iInsulin máunhằm để bù trừ cho tình trạng kháng iInsulin
Suy tế bào beta xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các BN ĐTĐ typ 2,dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian BN sẽ cần phải điều trịphối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng iInsulin Thiếu hụtiInsulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu trong tiết iInsulin là tìnhtrạng mất phóng thích Insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của iInsulin.Tăng GM tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và đượcbiết dưới tên gọi “ngộ độc glucose” [16]
Tăng mạn tính các acid béo tự do, một đặc trưng khác của ĐTĐ typ 2, cóthể góp phần làm giảm iInsulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theochương trình Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở BN ĐTĐ typ 2lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào betasản xuất iInsulin [15]
Yếu tố di truyền có vai trò gây tình trạng kháng iInsulin, nhưng có lẽ chỉgiải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa Béo phì nhất là béo bụng (tăng mỡtạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vàotình trạng kháng Iinsulin [15]
Trang 191.1 43 Chẩn đoán:
Theo ADA (2014) [17]
- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) hoặc
- Glucose huyết tương đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) hoặc
- Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệmpháp dung nạp glucose hoặc
- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)
Theo tiêu chuẩn của WHO 1999 (vận dụng phù hợp với điều kiệnViệt Nam), dựa vào một trong 3 tiêu chí sau:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmo/l (≥ 126 mg/dl)
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmo/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờsau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống
- Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng), mức glucose huyết tương ởthời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmo/l (200mg/dl)
Chẩn đoán sớm ĐTĐ typ 2: Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọcbệnh ĐTĐ type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- BMI ≥ 23
- Huyết áp > 130/85 mmHg
- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bBố, mẹ,anh, chị, em ruột, con ruột)
Trang 20- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ (suygiảm dung nạp GM lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).
- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to, - nặng
> 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu)
Chẩn đoán tiền ĐTĐ:
- Rối loạn dung nạp glucose (IFG), nếu mức GM lúc đói (sSau ăn 8giờ) từ 6,1 mmo/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmo/l (125 mg/dl) và lượng GM ởthời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng GM < 7,8 mmo/l (< 140 mg/dl)
1.1 54 Phân loại bệnh [18]
1.1.54.1 Đái tháo đường typ 1
Phá hủy tế bào tụy, thiếu hoàn toàn insulin gặp trẻ em, 10% người lớnLADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)
1.1.54.2 Đái tháo đường typ 2
Rối loạn tiết tế bào tụy, kháng insulin (90% người lớn)
1.1.54.3 Đái tháo đường thai kỳ
Rối loạn tiết tế bào tụy, kháng insulin khi mang thai.
1.1.54.4 Các thể đặc biệt khác
Thiếu hụt chức năng tế bào tụy do di truyền (MODY)
Bệnh lý tụy ngoại tiết
Hôn mê nhiễm toan ceton: là biến chứng cấp tính của ĐTĐ có nguy
cơ tử vong cao Nguyên nhân chính là do tăng hormon gây tăng GM và thiếuhụt iInsulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng
ly giải lipid tăng tổng hợp các thể ceton gây toan ceton Hậu quả cuối cùng
Trang 21dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước điện giải, toanchuyển hóa.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là do tình trạng GM tăng rất cao, mấtnước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mấtnước Khi áp lực thẩm thấu > 320-340 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi cácnNeron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê
hạ GM cũng thấp hơn do cơ chế hormone điều hòa ngược [6]
BN ĐTĐ nhiều năm thì hệ thống hormone điều hòa GM và các triệuchứng báo động của hệ thống thần kinh tự động giảm đi Đây là nguyên nhân
để các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose ở mô trở thành triệu chứng biểuhiện lâm sàng đầu tiên Một vài thuốc cũng có khả năng gây hạ GM hoặc làm
mờ đi các triệu chứng sớm của hạ GM
Hạ GM khi GM < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [6]
Các yếu tố nguy cơ làm hạ glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường typ 2
- Dùng thuốc quá liều
- Kiểm soát GM quá chặt chẽ
- Bệnh lý thần kinh tự động
- Hạ GM không nhận biết được
- Bệnh thận giai đoạn cuối
- Bệnh gan
- Suy dinh dưỡng
Trang 22- Uống rượu mà không ăn
- Thay đổi bữa ăn mà không thay đổi liều thuốc
- Theo dõi GM không đầy đủ
1.1.65.2 Biến chứng mạn tính bệnh ĐTĐ
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhómchính: biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [20]
Biến chứng mãn tính đều có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2, tuy
nhiên có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia
Biến chứng vi mạch: bao gồm biến chứng mắt do ĐTĐ và biến chứngthận Cơ chế là dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ thành mạch vì vậylàm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch
+ Bệnh võng mạc chưa tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền):
là giai đoạn sớm của biểu hiện ở võng mạc do ĐTĐ, các đặc điểm bao gồm:giãn tĩnh mạch nhỏ, có các vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, phù nề võngmạc, tổn thương hoàng điểm có thể dẫn tới mù
+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: giãn tĩnh mạch, xuất tiết bông,thiếu máu võng mạc chu biên, biến đổi vi mạch vùng hậu cực, xuất huyếtrộng trong võng mạc
+ Bệnh võng mạc tăng sinh: do tăng sinh các mao mạch, tổ chức xơtại võng mạc gây tắc các mạch máu nhỏ gây thiếu ôxy tại võng mạc, kích thíchphát triển các tân mạch trước võng mạc, các tân mạch trước điểm vàng, gây xuấttiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo, hậu quả cuối cùng là mù
Trang 23- Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặcbiệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát.
+ Thể lão hóa: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể
Glaucoma: xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là glaucoma góc mở, góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt
Biến chứng thận do ĐTĐ:
- Bệnh cầu thận ĐTĐ:
+ Có 2 dạng: xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai
+ Cơ chế dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng
- Giai đoạn cuối là suy thận
- Các biến chứng khác: viêm hoại tử đài bể thận và tổn thương thận mất
bù sau tiêm thuốc cản quang
Trang 24 Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa ĐM sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu ở xa
- Bệnh lý mạch vành: tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ
+ Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên
điện tâm đồ
+ Nhồi máu cơ tim (NMCT) điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT
cũ trên điện tim đồ
+ Điều trị: chụp mạch vành đặt stent hoặc mổ làm cầu nối chủ - vành + Phòng bệnh: kiểm soát HA < 130/80, kiểm soát chặt GM, điều trịRLLP, ngừng hút thuốc lá, điều trị bằng aspirin 75-162 mg/ngày
- THA: thường gặp ở ĐTĐ typ 2 (50%) > ĐTĐ typ 1 (30%)
- TBMMN: TBMN thoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não
- Bệnh mạch máu ngoại biên:
+ Viêm ĐM chi dưới: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnhtím ở phần chi dưới và ngón chân, mạch chi dưới yếu hoặc mất, teo cơ liênđốt Chẩn đoán xác định bằng cách chụp mạch chi dưới hoặc siêu âm Dopller + Hoại tử: có 2 dạng, hoại tử khô ngọn chi không kèm theo nhiễmkhuẩn, tiên lượng tốt, còn hoại tử ướt có viêm nhiễm kèm theo, tiên lượng xấu
Biến chứng thần kinh:
Cơ chế là chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitoltại các dây thần kinh, giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thầnkinh, thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh
Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất
- Có tính chất đối xứng, thường bị ở chi dưới
- RL cảm giác: dị cảm, kiến bò, tê bì, tăng cảm giác và đau, đau thường
ở sâu, rất dữ dội và tăng về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng tới vàinăm rồi tự khỏi Giai đoạn sau mất cảm giác
Trang 25- Giảm phân xạ gân xương chi dưới
- Teo cơ, rối loạn vận động
- Thiểu dưỡng và loét da gây bàn chân charcot
Bệnh lý đơn dây thần kinh:
- Viêm một dây thần kinh: liệt hoặc yếu xảy ra đột ngột tại vùng chi phối
bởi một dây thần kinh, liệt có hồi phục sau 6-8 tuần
- Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút và teo
cơ Tiên lượng thường tốt phục hồi sau vài tháng trường hợp nặng gây suykiệt chỉ hồi phục một phần
Bệnh thần kinh tự chủ:
- Tim mạch: rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế,NMCT không triệu chứng
- Tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, đầy bụng
- Tiết niệu - sinh dục: đờ bang quang, bất lực ở nam giới
- Da: rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da
- Mắt: rối loạn điều tiết đồng tử
Biến chứng xương và khớp:
- Bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi:
+ Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp
+ Thường gặp ở ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm
+ Nguyên nhân do biến đổi (glucose hóa) các collagen và cácprotein khác ở mô liên kết
- Gãy Dupuytren: các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạngnhư vuốt thú
- Mất chất khoáng xương
Bàn chân người ĐTĐ:
- Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tỷ lệ tửvong cao ở BN ĐTĐ
Trang 26- Cơ chế, phối hợp 3 yếu tố: biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lýmạch máu ngoại vi và nhiễm trùng.
- Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit:
+ Độ 0: không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân + Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân) + Độ 2: loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh nhưngchưa có tổn thương xương
+ Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe, có thể có viêm xương + Độ 4: hoại tử ngón phần trước của bàn chân hoặc gót chân
+ Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân
Biến chứng nhiễm trùng: hay gặp
- Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, viêm mủ chân
răng gây rụng răng
- Phổi: lao phổi hay gặp nhất, viêm phổi, áp xe phổi
- Tiết niệu, sinh dục: nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực vậtbàng quang
+ Viêm bang quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến
+ Viêm đài bể thận cấp →-> mạn →-> suy thận
+ Đái buốt, đau dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài
1.1 76 Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2
1.1.76.1 Mục đích điều trị
- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát GM
- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì)
Trang 27- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
- Giúp BN có cuộc sống gần như người bình thường
- Phải phối hợp điều trị hạ GM, điều chỉnh các RLLP, duy trì số đo huyết
áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )
- Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mớichẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm),nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bịbệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)
Trang 28- Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường.
- Người có tổn thương tim mạch, LDL-C nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl)
1.1.76.4 Điều trị bằng chế độ ăn
Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trịbệnh ĐTĐ typ 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cungcấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổnđịnh, phù hợp Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạchnhư: THA, RLLP và béo phì Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng
BN và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau [16]:
- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khốilượng hợp lý
- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý Cânnặng lý tưởng được tính theo công thức:
Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22
- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêmnhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trướckhi đi ngủ nhằm tránh hạ GM ban đêm
- Duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày
- Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như: RLLP, THA, suy thận…
1.1.76.5 Hoạt động thể lực và luyện tập
Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điềutrị ĐTĐ typ 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đócải thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân [28] Nếu tập đềuđặn 30-45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát GM tốt trongthời gian dài BN nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiện
Trang 29kinh tế và tình trạng bệnh BN nên luyện tập tăng dần cho đến khi đạt thờigian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần (Khi glucose máu lúc đói < 5,0mmol/l và > 14,0 mmol/l thì không nên luyện tập) [19].
1.1.76.6 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ typ 2
Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, IDF 2005: nên điều trị bằng thuốckhi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu điều trị[11],[2] Tuỳ thuộc vào nồng độ GM, cân nặng của BN và tình trạng các biếnchứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp [6]
Chia làm 3 nhóm chính
- Nhóm tăng tiết insulin
- Nhóm tăng nhậy cảm insulin
- Nhóm ức chế hấp thu carbohydrat ở ruột
+ ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton
+ Phụ nữ có thai, cho con bú
+ Suy gan, suy thận nặng
+ Nhiễm trùng nặng, phẫu thuật
+ ĐTĐ có biến chứng cấp tính nặng
+ Dị ứng với sulfonylureas
Trang 30- Liều lượng: bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần để kiểm soát được GM Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều vào buổi sang và 1/3 liều vào buổi chiều, uống trước ăn khoảng 30 phút.
- Tác dụng phụ: hạ GM, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan
Nhóm không phải là sulfonylurea: nNateglinid và mMeglitinid
- Chỉ định: giống như trên nhưng có thể dùng được người suy thận hoặc
BN lớn tuổi
- Chống chỉ định: giống như sulfonylureas
- Tác dụng phụ: hạ GM ít hơn sulfonylureas, có thể gây tăng cân
- Liều lượng: rRepaglinide, nNateglinide (pPradin, nNovonorm 0.5 mg), ban đầu 0.5 mg x 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn Có thể tăng liều tới
16mg/ngày, có thể phối hợp với nhóm biguanid
Nhóm các thuốc incretin
- Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon-like peptid 1):
+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi GM cao, làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và giảm cảm giác ngon miệng, giúp làm giảm GM sau ăn
+ Chị định: ĐTĐ type 2, tăng GM sau ăn
+ Liều lượng và cách dùng: eExenatid tiêm dưới da 5 hoặc 10µg x 2lần/ ngày, trước bữa ăn 60 phút
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ GM xảy ra khi dùng cùng các thuốc kích thích tiết insulin
- Thuốc ức chế DPP-4:
+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân hủy GLP-1 nên làm tăng nồng
độ và tác dụng của GLP-1 nội sinh
+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng GM sau ăn
Trang 31+ Liều lượng và cách dùng: liều từ 1-2 viên/ngày, thuốc: sSitagliptin (jJanuvia 50 và 100mg), vVidagiptin (gGalvus 50 mg)
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, đau đầu, đau họng, cần chỉnh liều ở BN suy thận
+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu
Nhóm tăng tác dụng của insulin: gồm 2 nhóm
Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin, thuốc đầu tay cho ĐTĐ typ 2
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 nhất là thừa cân, béo phì, RLLP mà điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập không có hiệu quả
- Chống chỉ định:
+ ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton
+ Thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp)
+ Suy thận, rối loạn chức năng gan
+ Phụ nữ có thai cho con bú
+ Chế độ ăn ít calo (để giảm cân)
+ Ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi
- Liều lượng: metformin (gGlucophase )
+ Có 3 dạng viên: 500mg, 850mg, 1000mg
+ Liều thay đổi từ 500 đến tối đa 2550mg, liều thấp nhất có tác dụng + Liều thường dùng có hiệu quả cao nhất là 1500mg, ít khi dùng tới liều > 2000mg
+ Uống trong bữa ăn để giảm tác dụng của đường tiêu hóa
Trang 32+ Thường bắt đầu bằng 500mg uống 1 lần vào bữa sáng → => nếu dung nạp tốt: thêm 1viên/ 500mg vào bữa tối nếu GM còn cao → => nếu cần tăng liều thì sau 1 tuần có thể cho thêm 1viên/ 500mg vào bữa trưa hoặc thay uống viên 850mg uống 2-3 lần/ngày.
+ Có thể điều trị kết hợp với thuốc sulfonylureas hoặc insulin
+ Biến chứng ngoài da, viêm gan do thuốc (ít gặp)
Thiazolidinediones(TZD): hiện nay ít dùng do tăng nguy cơ đột quỵvàtăng tỷ lệ ung thư bàng quang
- Cơ chế: tăng nhậy cảm vơi insulin do làm tăng chất vận chuyển glucose(GLUT1 và GLUT4), làm giảm đường máu ngoại vi
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 có tình trạng kháng insulin có thể kết hợp vớisulfonylureas hoặc metformin
- Chống chỉ định:
+ Mẫn cảm với thành phần của thuốc
+ Phụ nữ có thai, cho con bú
+ Bệnh gan: men ALT > 2.5 lần giới hạn cao của bình thường
+ Suy tim
- Tác dụng phụ: say tim, say gan
- Thuốc: pioz 15mg, liều 15-45mg/ngày, uống 1 lần trong ngày, xa bữaăn,có thể uống trước bữa ăn sáng
Nhóm ức chế hấp thu glucose: thuốc ức chế men alpha-glucosidase
Trang 33- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 có tăng GM sau ăn, điều trị bằng chế độ ăn hoặcbằng thuốc
- Chống chỉ định:
+ Bệnh lý ruột mãn tính, rối loạn hấp thu
+ Phụ nữ có thai cho con bú
- Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy bụng chướng hơi, cảm giác mót đi ngoài,
ỉa chảy…vì vậy cần làm giảm tác dụng phụ bằng cách tăng liều từ từ
- Liều lượng:
+ Acarbose (gGlucobay) 50-200mg x 3 lần/ngày
+ Voglibose (Basenbasen) 0,2-0,3mg x 3 lần/ngày
+ Miglitol (gGlyset) 75-300mg x 3 lần/ngày
- Uống trong bữa ăn, cụ thể sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầu bằng liều thấpnhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ
1.1.76.7 Điều trị insulin
Phân loại insulin theo tác dụng:
- Tác dụng rất nhanh: aspart, lispro có tác dụng sau tiêm 15 phút, tác dụngtối đa sau 30-40 phút và hết tác dụng sau 2-5 giờ Tiêm ngay trước bữa ăn
- Tác dụng nhanh: regular thời gian tác dụng sau 30-60 phút, tác dụng tối
đa sau 2 giờ và hết tác dụng sau 5-6 giờ Tiêm trước bữa ăn 15-30 phút
- Tác dụng trung gian: NPH, lente có tác dụng sau tiêm 2-4 giờ, tác dụngtối đa sau 6-10 giờ và hết tác dụng sau 10-18 giờ Tiêm trước bữa ăn 1 giờ
- Tác dụng chậm: ultralente bắt đầu có tác dụng sau tiêm 6-10 giờ, tácdụng kéo dài 16-20 giờ , loại này hiện nay ít sử dụng
- Tác dụng rất chậm: glargin là loại insulin người được sản xuất bằngphương pháp tái tổ hợp gen, có tác dụng trong 24 giờ Do không có đỉnh tácdụng nên glargin ít gây hạ GM hơn các loại insulin khác và giúp tạo insulinnền tốt hơn
Trang 34- Insulin hỗn hợp pha trộn giữa insulin nhanh và bán chậm: mixtard(NPH/regular) theo tỷ lệ 70/30, 80/20, 40/60 bắt đầu có tác dụng sau tiêm 30-
60 phút, tác dụng tối đa và hết tác dụng phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn
Các loại insulin và thời gian tác dụng Loại insulin Biệt dược Thời gian tác dụng
Bắt đầu Đỉnh Kết thúcRất nhanh Lispro, Aspart 10-15 phút 1-2 giờ 4-8 giờ Nhanh Actrapid 30 phút 2-4 giờ 6-10 giờBán chậm Insulartard, NPH 1-2 giờ 6-12 giờ 12-18 giờHỗn hợp Mixtard 30 phút 2 đỉnh 12-18 giờNền Glargine, Detemir 2-4 giờ Không có 20-26 giờ
+ Có biểu hiện tăng GM rõ: > 250 mg/dl + triệu chứng lâm sàng
+ Tăng GM mặc dù đã điều trị bằng thuốc uống hạ GM với liều tối đa + Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp
+ Tăng GM với tăng ceton máu nặng
+ Mất cân bằng không kiểm soát được
+ Dị ứng với thuốc hạ GM uống
Chống chỉ định tương đối:
Trang 35- Dị ứng với insulin.
- Kháng insulin (phải thay loại khác) hoặc điều trị giải mẫn cảm
Liều lượng:
- Liều ở BN ĐTĐ typ 2 trung bình từ 0,3-0,6 UI/kg/ngày
- Liều bắt đầu 0,2 UI/kg/ngày nếu HbA1c < 8%
- Liều 0,4 UI/kg/ngày nếu HbA1c từ 8-10%
- Liều 0,6 UI/kg/ngày nếu HbA1c từ >10%
- BN gầy liều bắt đầu 0,2 UI/kg/ngày
- BN béo + kháng insulin, liều bắt đầu 0,5 UI/kg/ngày, có thể tăng đến
1-2 UI/kg/ngày
- Nền 0,1-0,2 UI/kg/ngày
Các phácđồ:
- ĐTĐ typ 2: thường sử dụng phác đồ 2-4 mũi insulin/ngày hoặc phác đồ
1 mũi insulin/ngày phối với thuốc viên
- Điều trị qui ước: 1-2 mũi insulin/ngày -> đa số BN đáp ứng tốt
Phác đồ 1 mũi insulin/ngày:
+ 1 mũi insulin/ngày tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp tiêm trước bữa
ăn tối phối hợp với thuốc viên điều trị ĐTĐ
+ Hoăc tiêm 1 mũi insulin/ngày NPH/L=lente/glargin vào buổi tốitrước khi đi ngủ
+ Liều 0,1-0,2 UI/kg/ngày
Phác đồ 2 mũi tiêm:
+ Tiêm NPH/lente: mũi 1 trước bữa ăn sáng, mũi 2 trước bữa ăn tối.+ Hoặc tiêm insulin mixtard: mũi 1 trước bữa ăn sáng, mũi 2 trướcbữa ăn tối
+ Chia liều: 2/3 trước bữa ăn điểm tâm sáng và 1/3 trước bữa ăn tối
- Điều trị insulin tích cực: là tiêm từ 3 mũi trở lên
Trang 36Tác dụng phụ
:
Trang 37Tác dụng phụ:
- Hạ GM: do quá liều insulin, do BN bỏ ăn, rối loạn tiêu hóa, vận độngquá mức
- Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau, khi thay đổi insulin sẽ hết hiện tượng này
- Kháng insulin: khi nhu cầu insulin vượt quá 2 UI/kg/ngày hoặc khiphải dùng trên 200 UI/kg/ngày trong 2-3 ngày mà GM không hạ
- Phản ứng da tại chỗ tiêm đỏ và đau
- Hiệu ứng somogy: tăng GM nửa đêm
- Loạn dưỡng mỡ:
+ Thể teo: liên quan đén sự không thuần khiết của insulin
+ Thể phì đại: liên quan tới tác dụng của insulin đến tạo mỡ do tiêm tạimột vung thường xuyên
1.1.76.8 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
Đơn trị liệu: Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu
không có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực
ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy
cơ hạ GM thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ tiền Tuy nhiên cókhuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylurea cho BN gầy và nhómMetformin cho BN béo khi bắt đầu điều trị
Đối với BN tăng GM sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose là thuốclựa chọn tốt nhất
Đa trị liệu: Mọi loại thuốc hạ GM thường tác động vào một trong các
khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ typ 2 Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐtyp 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào β ngày càng suy giảm dần, do vậy
để kiểm soát GM đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí có thểbao gồm điều trị bằng insulin Phối hợp thuốc Sulfonylurea với Metforminđược áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 2 loại mà HbA1c chưa đạt mục tiêu
Trang 38thì phối hợp 3 loại thuốc uống (sSulfonylurea + mMetformin + ứỨc chế men
α glucosidase) hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi đi ngủ
Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2012)[30].
(Nguồn: Inzucchi SE et al, Diabetes Care, Jun 2012,35(6): 1364-1379) 1.1.76.9 Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi
- Người cao tuổi: ≥ 60 tuổi
- Đặc điểm:
+ Mắc thêm nhiều bệnh khác
+ Có thể sa sút trí tuệ
+ Cần được tầm soát ĐTĐ
+ Khi phát hiện ĐTĐ cần điều trị và chăm sóc sớm
+ Kiểm soát GM khó khăn hơn
Trang 39- Tránh nguy cơ hạ GM, tránh nguy cơ tăng GM, chấp nhận mục tiêu kiểmsoát GM tương đối, chăm sóc các biến chứng ĐTĐ, kiểm soát huyết áp, lipidmáu đạt mục tiêu, tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng.
- Ở người cao tuổi mục tiêu chung điều trị ĐTĐ tương tự như ở ngườitrung niên, cần kiểm soát cả tăng GM và các yếu tố nguy cơ Tuy nhiên ởnhững BN cao tuổi ĐTĐ dễ bị tổn thương cần chú ý tránh hạ GM, tụt huyết
áp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc Ngoài ra cần chú ýđiều trị các bệnh lý kèm theo
- Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi
Trang 401.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
1 32 1.Tầm quan trọng kiểm soát glucose máu
- Bệnh ĐTĐ typ 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạng khánginsulin kết hợp với suy tế bào beta của tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng,phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường phát hiện bệnh muộn
- Kiểm soát chặt GM, một trong những yếu tố quan trọng tham gia vào
cơ chế bệnh sinh của các biến chứng ĐTĐ đã giúp cải thiện rõ rệt tiến triểncủa các biến chứng
1 32 2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu
Bảng 1.12 Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo Hội Nội tiết và Đái tháo đường
1 32 3 Quản lý đái tháo đường typ 2 cho người cao tuổi theo IDF 2013
1.32.3.1 Các đối tượng được khuyến cáo trong phác đồ IDF 2013
- Nhóm 1: kKhuyến cáo cho người cao tuổi độc lập về chức năng (khỏemạnh)
- Nhóm 2: kKhuyến cáo cho người cao tuổi cần được hỗ trợ do suy yếu(nhóm A) hoặc sa sút trí tuệ (nhóm B)
- Nhóm 3: kKhuyến cáo cho người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời
1.32.3.2 Tầm soát bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi
- Khuyến cáo chung: