THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT, CHI PHÍ điều TRỊ và CÔNG tác QUẢN lý, CHĂM sóc BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH năm 2016

Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài: “Thực trạng kiểm soát đường huyết, chi phí điều trị và công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại bệnh viện đa kh

§A KHOA THµNH PHè TH¸I B×NH N¡M 2016

LuËn ¸N b¸c sÜ chuyªn khoa cÊp II

THÁI BÌNH - 2016

§A KHOA THµNH PHè TH¸I B×NH N¡M 2016

LuËn ¸N b¸c sÜ chuyªn khoa cÊp II

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu ®ưîctiÕn hµnh nghiªm tóc C¸c sè liÖu vµ kÕt qu¶ nªu trong luËn

¸n lµ trung thùc vµ chưa tõng được ai c«ng bè trong bÊt kú métc«ng tr×nh nµo kh¸c

Tác giả luận án

Mai Thị Thúy Hằng

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL-C High density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng caoIDF International Diabetes Federation

(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)LDL-C Low density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng thấpTBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

Nghiên cứu tiến cứu bệnh đái tháo đường ở Vương Quốc AnhWHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán bệnh 3

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường 4

1.1.3 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường type 2 7

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 9

1.1.6 Biến chứng bệnh đái tháo đường 10

1.2 Chi phí trực tiếp cho y tế và ngoài y tế của người bệnh đái tháo đường 15

1.3 Thực trạng kiểm soát, quản lý bệnh nhân đái tháo đường hiện nay 18

1.4 Điều trị đái tháo đường type 2 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Chọn mẫu 27

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thực trạng kiểm soát đường huyết và các yếu tố liên quan 32

3.2 Chi phí điều trị nội trú và công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân 40

3.3 Kết quả phỏng vấn sâu về công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân 51

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng kiểm soát đường huyết và một số yếu tố liên quan 54

4.2 Chi phí cho điều trị và công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân 62

KẾT LUẬN 73

KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại hình bảo hiểm y tế 35

Bảng 3.5 Khoảng cách từ nhà bệnh nhân tới bệnh viện 35

Bảng 3.6 Thời gian phát hiện đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu .36 Bảng 3.7 Loại thuốc mà người bệnh sử dụng 36

Bảng 3.8 Tỷ lệ các biến chứng mạn tính do đái tháo đường 37

Bảng 3.9 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Giá trị trung bình của một số chỉ số sinh hóa 38

Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ số HbA1c của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ đối tượng có rối loạn lipid máu 39

Bảng 3.13 Mức độ tuân thủ chế độ ăn của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.14 Mức độ tuân thủ chế độ tập luyện của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.15 Mức độ tuân thủ điều trị thuốc của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.16 Mức độ tuân thủ tái khám đúng hẹn của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ chế độ ăn và mức độ kiểm soát đường huyết 42

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị thuốc và mức độ kiểm soát đường huyết 43

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ tái khám đúng hẹn và mức độ kiểm soát đường huyết 44

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian mắc đái tháo đường và mức độ kiểm soát đường huyết 45

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và mức độ kiểm soát 45

Bảng 3.23 Tổng số ngày điều trị nội trú trong đợt này 47Bảng 3.24 Tổng chi phí điều trị của người bệnh đái tháo đường 48Bảng 3.25 Mô tả chi phí trực tiếp cho y tế của người bệnh đái tháo đường

cho một đợt điều trị 49Bảng 3.26 Mô tả chi phí gián tiếp cho y tế của người bệnh đái tháo đường

cho một đợt điều trị 50

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố khu vực sinh sống của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng bảo hiểm y tế 34

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng mạn tính do đái tháo đường 37

Biểu đồ 3.4 Phân bố điều kiện kinh tế của gia đình bệnh nhân 47

do sự tăng lên nhanh chóng của việc tiêu thụ thực phẩm giàu năng lượng, củalối sống ít vận động và sự đô thị hóa [39].

Tại Việt Nam, bệnh đái tháo đường type 2 cũng đang gia tăng nhanhchóng Theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2003, tỷ lệ ĐTĐ

từ 2,7% đến 3% Theo ước tính, năm 2005 ở Việt Nam có khoảng 1.295.000người mắc bệnh ĐTĐ và đến năm 2025 có khoảng 2.555.000 người măc bệnhĐTĐ [60] Sự bùng nổ của bệnh ĐTĐ type 2 và những biến chứng của bệnh

đã làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm tuổi thọ, tăng gánh nặng chi phí điềutrị đã và đang là thách thức lớn với cộng đồng Bệnh đái tháo đường type 2gây nhiều biến chứng cơ quan đích và hiện đang là một trong những bệnhđứng hàng đầu gây tàn phế và tử vong Bệnh thường được chẩn đoán, pháthiện muộn, không ít trường hợp tại thời điểm chẩn đoán bệnh lần đầu đã gặpmột số biến chứng mạn tính hoặc hôn mê do tăng glucose máu Chính vì đặcđiểm này mà bệnh đái tháo đường type 2 thường dẫn đến hậu quả nặng nề chobệnh nhân, gia đình và xã hội Tuy được chẩn đoán lần đầu song những bệnhnhân này không được coi là chẩn đoán sớm khi mà các rối loạn chủ yếu trong

cơ chế gây bệnh đã hình thành và tiếp tục phát triển, do đó cần phải có cácbiện pháp tiếp cận thích hợp để xác định giai đoạn, mức độ của bệnh làm cơ

sở cho việc điều trị và tiên lượng bệnh

Đái tháo đường hiện nay được coi là một đại dịch toàn cầu mà conngười cần phải đối phó Hiện nay vấn đề y học đang quan tâm và hướng tới,

đó là làm thế nào để phát hiện sớm bệnh và giáo dục cộng đồng ý thức pháthiện bệnh sớm, điều này giúp phòng ngừa bệnh và các biến chứng mà bệnhgây ra

Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp tuy nhiên những năm gần đây cùngvới sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân dần được cải thiện thì số ngườimắc bệnh đái tháo đường type 2 cũng đang gia tăng nhanh chóng Đây là vấn

đề được ngành y tế tỉnh đang quan tâm Để làm giảm tiến triển các biến chứngcủa bệnh, giảm chi phí điều trị thì ngoài việc khám phát hiện bệnh sớm vàđiều trị kịp thời thì kiểm soát tốt đường huyết và các yếu tố nguy cơ cũng làmột việc làm hết sức quan trọng Tại Thái Bình nói chung và Thành phố TháiBình nói riêng chưa có đề tài nào đề cập tới vấn đề kiểm soát đường huyết vàcác yếu tố nguy cơ, cũng như chưa có đề tài nào đề cập đến vấn đề chi phítrực tiếp cho y tế và ngoài y tế cũng như gánh nặng về kinh tế mà bệnh nhânđái tháo đường type 2 phải gánh chịu Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài:

“Thực trạng kiểm soát đường huyết, chi phí điều trị và công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại bệnh viện

đa khoa thành phố Thái Bình năm 2016” với mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình năm 2016.

2 Đánh giá chi phí cho điều trị và công tác quản lý chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại địa bàn nghiên cứu

Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán bệnh

* Định nghĩa đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization-WHO) thì đáitháo đường (ĐTĐ) là: Một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucosemáu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do liên quanđến sự suy giảm trong bài tiết và hoạt động của insulin [59]

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (Americain Association of Diabetes - ADA) đãđưa ra định nghĩa về ĐTĐ: Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:(1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóacarbohydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triểncác bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [27]

* Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn mới chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháođường Hoa Kỳ (ADA: The American Diabetes Association) năm 2010, đãđược sự đồng thuận của WHO đầu năm 2011

- Chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [24]:+ Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥6,5%

Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phươngpháp chuẩn

+ Tiêu chuẩn 2: Đường huyết đói >126mg/dl (≈7,0 mmol/l)

Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểmnhịn đói ít nhất 8 giờ

+ Tiêu chuẩn 3: Đường huyết 2 giờ >200mg/dl (≈11,1mmol/l) khi làm

test dung nạp glucose

Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụngdung dịch 75g glucose.

+ Tiêu chuẩn 4: Người bệnh có triệu chứng cổ điển của tăng đườnghuyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyếtngẫu nhiên >200mg/dl (≈11,1mmol/l)

- Triệu chứng cổ điển của ĐTĐ bao gồm: uống nhiều, tiểu nhiều và sụtcân không giải thích được

- Đường huyết ngẫu nhiên là đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ khôngliên quan tới bữa ăn

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế thế giới [59], bệnh ĐTĐ được phân thành 4 loại sau:

- Đái tháo đường type 1: chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% tổng số bệnh nhânđái tháo đường trên toàn thế giới Nguyên nhân do quá trình tự miễn dịch pháhủy tế bào bê ta của tụy dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Đái tháo đườngtype 1 thường gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi Đa số các trường hợp được chẩnđoán đái tháo đường type 1 thường có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũngkhông loại trừ Người bệnh đái tháo đường type 1 sẽ có đời sống phụ thuộcinsulin hoàn toàn

- Đái tháo đường type 2: hậu quả kháng insulin hoặc/và suy giảm tăngdần bài tiết insulin của tuyến tụy Bệnh ĐTĐ type 2 ước tính chiếm khoảng90-95% bệnh ĐTĐ, thường gặp ở người trên 40 tuổi và nguy cơ mắc bệnhtăng dần theo tuổi Tuy nhiên do sự tăng lên nhanh chóng của việc tiêu thụthực phẩm giàu năng lượng, của lối sống ít vận động và sự đô thị hóa đái tháođường type 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh Bệnh ĐTĐtype 2 là sự tác động giữa yếu tố gen và môi trường sống Có rất nhiều yếu tốkhác nhau ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh Người mắc bệnh đái tháo

đường type 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc

để kiểm soát glucose máu [39]

- Đái tháo đường khác do nhiều nguyên nhân khác nhau: khiếmkhuyết gen của tế bào bêta hoặc rối loạn quá trình chuyển hóa glucose (thểMODY), đột biến gen ảnh hưởng đến hoạt động của insulin, bệnh lý tụy,thuốc, hóa chất…

- Đái tháo đường thai nghén: đái tháo đường được phát hiện khi mangthai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của đái tháođường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Mắc bệnh đái tháo đường, giảmdung nạp glucose, bình thường

1.1.3 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường

ra trước tuổi 70 Tỷ lệ tử vong này ở các nước có thu nhập thấp và trung bìnhcao hơn so với các nước có thu nhập cao [60]

Tuy nhiên tốc độ gia tăng của bệnh ĐTĐ nhanh hơn dự báo, theo Liênđoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2011 trên thế giới có 366 triệu ngườiĐTĐ được chẩn đoán ĐTĐ, 183 triệu người ĐTĐ chưa được chẩn đoán và sẽ

có hơn 552 triệu người bị ĐTĐ vào năm 2030, chiếm tỷ lệ 8,9% [39]

Bệnh ĐTĐ tăng nhanh nhất ở các nước có tốc độ phát triển nhanh như

Ấn Độ, Trung Quốc Do trong những thập niên gần đây, nền công nghiệp pháttriển và tính toàn cầu hóa đã tác động sâu xa đến lối sống của người Châu Á

Do sự tăng lên của việc tiêu thụ thực phẩm giầu năng lượng, của lối sống ítvận động và quá trình đô thị hóa nên số người bị ĐTĐ càng gia tăng trong khituổi chẩn đoán ĐTĐ giảm đi

Tỷ lệ ĐTĐ tại các nước thuộc khu vực Đông Nam Á cũng tương đốicao Tại Philippine, kết quả điều tra quốc gia năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là7,2%; suy giảm dung nạp glucose: 6,5% và rối loạn glucose máu lúc đói:2,1% Tỷ lệ ĐTĐ khu vực thành thị là 8,3% và khu vực nông thôn là 5,8%.Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ ĐTĐ tại Indonesia là 5,7%; tỷ lệ suygiảm dung nạp glucose là 10,2% ở lứa tuổi trên 15 tuổi

* Tại Việt Nam

Việt Nam không phải là quốc gia có tỷ lệ đái tháo đường lớn nhất thếgiới, nhưng bệnh đái tháo đường ở Việt Nam phát triển nhanh nhất thế gới.Bệnh đái tháo đường ở nước ta ngày càng gia tăng cả về tỷ lệ, biến chứng vàđối tượng mắc bệnh ngày càng trẻ hóa

Theo số liệu điều tra mới nhất của Bệnh viện Nội tiết trung ương chothấy, số người Việt Nam mắc bệnh đái tháo đường từ năm 2002 là 2,7% dân

số, vùng núi cao: 2,1%; vùng trung du: 2,2%; đồng bằng và ven biển: 2,7%;

và khu vực thành thị: 4,4%, thì đến năm 2008 đã tăng gần gấp đôi là 5,7% dân

số hiện cả nước có khoảng 4,5 triệu người mắc bệnh, trong đó độ tuổi mắcbệnh trẻ hóa từ 30-64

Theo điều tra năm 1991 được tiến hành ở một số vùng lân cận của HàNội thì tỷ lệ khoảng 1% dân số, tại Huế khoảng 0,9% Điều tra cơ bản năm

1992 ở thành phố Hồ Chí Minh tại một số quận nội thành cho thấy tỷ lệ đáitháo đường là 2,52 ± 0,4%

Điều đáng lo ngại hơn là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều.Khi được phát hiện đã có nhiều biến chứng Nhìn chung các nghiên cứu chothấy bệnh ĐTĐ đang tăng nhanh không chỉ ở các khu công nghiệp, thành phố

mà còn cả miền núi, trung du, nhận thức chung của cộng đồng về bệnh ĐTĐcòn thấp

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường type 2

* Yếu tố tuổi: Nguy cơ ĐTĐ tăng theo dần theo quá trình lão hóa Ởcác nước phát triển ĐTĐ thường tập trung ở lứa tuổi trên 45 Những thay đổicấu trúc cơ thể với tình trạng tích mỡ bụng, giảm vận động ở tuổi trung niên

và già làm giảm năng lượng tiêu hao dễ dẫn đến tích lũy mỡ bụng gây tìnhtrạng đề kháng Insulin

* Yếu tố gia đình: Khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 2 có bàcon thân thuộc cũng bị mắc bệnh ĐTĐ type 2 Nghiên cứu trên những giađình bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 2 thấy: có khoảng 6% anh chị em ruộtcùng mắc bệnh ĐTĐ type 2 và khi bố mẹ bị bệnh ĐTĐ type 2, thì 5% con cáicủa họ sẽ mắc bệnh ĐTĐ type 2 Hai trẻ sinh đôi cùng trứng, một người mắcbệnh ĐTĐ type 2, người kia sẽ bị xếp vào nhóm đe dọa thực sự sẽ mắc bệnhĐTĐ type 2

* Yếu tố chủng tộc: Tỷ lệ ĐTĐ type 2 gặp ở tất cả các dân tộc, nhưngvới tỷ lệ và mức độ hoàn toàn khác nhau Ở các dân tộc khác nhau, tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ thai kỳ cũng khác nhau, những dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐtype 2 cao, thì có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ cao

* Yếu tố môi trường và lối sống: Khi ăn uống không hợp lý sẽ dẫn đến

sự mất cân bằng và dư thừa năng lượng, kết hợp với lối sống tĩnh tại, ít hoạtđộng thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh, làm tăng nhanh tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ type 2 Ở Việt Nam, người sống ở đô thị có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐtype 2 cao hơn ở nông thôn: Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 2 khu vực

thành thị 1,4% so với nông thôn 0,96% Ở Huế, tỷ lệ trên là 1,05% so với0,60% Như vậy, sự đô thị hoá là yếu tố nguy cơ quan trọng và độc lập củaĐTĐ type 2

* Tiền sử sinh con nặng trên 4 kg: Trẻ mới sinh nặng >4 kg là một yếu

tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2 cho cả mẹ và con Các bà mẹ này có nguy cơmắc ĐTĐ type 2 cao hơn so với phụ nữ bình thường Những trẻ này thường bịbéo phì từ nhỏ, rối loạn dung nạp glucose và bị ĐTĐ type 2 khi lớn tuổi

* Tiền sử giảm dung nạp glucose: Những người có tiền sử giảm dungnạp glucose, thì khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ type 2 rất cao Nhữngngười bị rối loạn dung nạp glucose và rối loạn glucose máu lúc đói nếu biếtsớm chỉ cần can thiệp bằng chế độ ăn và luyện tập sẽ giảm hẳn nguy cơchuyển thành bệnh ĐTĐ type 2 thực sự

* Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) được coi là nguy cơ phát triểnbệnh ĐTĐ type 2 Đa số bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA và tỷ lệ ĐTĐ type 2

ở người bệnh THA cũng cao hơn rất nhiều so với người bình thường cùng lứatuổi Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 đều tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh,BMI, nồng độ glucose máu…

* Béo phì: Mặc dù sinh bệnh học của ĐTĐ rất phức tạp, béo phì toànthân trung tâm là một trong những nguyên nhân chính gây tình trạng đề khángInsulin, cùng các rối loạn chuyển hóa khác như THA và rối loạn mỡ máu đều

có khả năng tiến triển thành ĐTĐ nếu không được kiểm soát tốt Ảnh hưởngcủa béo phì đến ĐTĐ có thể điều chỉnh bằng thay đổi lối sống Dung nạpglucose máu có thể được cải thiện nếu gia tăng hoạt động thể lực và kiểm soáttốt trọng lượng, từ đó giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ Ở Việt Nam,điều tra dịch tễ học tại Huế cho thấy: béo phì chiếm 12,5% tổng số người bịbệnh ĐTĐ, trong đó nam chiếm 35,42%

* Chế độ ăn và hoạt động thể lực: Nhiều công trình nghiên cứu dịch tễhọc cho thấy: những người có thói quen dùng nhiều đường sacarose, ăn nhiềuchất béo sẽ có nguy cơ bị ĐTĐ type 2 Tình trạng ăn quá nhiều chất béo đãđược nhiều tác giả chứng minh là những yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ type 2

ở người Những người có thói quen uống nhiều rượu, có nguy cơ mắc bệnhĐTĐ type 2 lớn hơn những người uống ít rượu và ăn uống điều độ

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2 đặc trưng bởi sự suy giảm bài tiết insulin và đềkháng insulin hoặc cả hai Trên người bình thường sự tiết insulin thay đổi rấtnhạy bén và nhanh chóng tùy theo mức độ đường huyết Duy trì hằng định vềglucose tùy thuộc ở 3 yếu tố: sự tiết insulin, sự thu nạp insulin ở mô ngoại vi,

ức chế sự sản xuất insulin từ gan và ruột Sau khi ăn glucose sẽ tăng lên trongmáu và tụy sẽ tăng tiết insulin, các yếu tố này sẽ tăng sự thu nạp glucose ở môngoại vi (chủ yếu là cơ) và nội tạng (gan, ruột) và ức chế sản xuất glucose từgan Nếu có khiếm khuyết tại tế bào bêta, cơ, gan sẽ có thể xảy ra rối loạndung nạp với glucose nói cách khác rối loạn dung nạp glucose là hậu quả củakhiếm khuyết trong sự tiết insulin hoặc đề kháng với tác dụng của insulin tại

mô đích Mặc dù kháng insulin nhưng ở giai đoạn đầu của bệnh thì dung nạpglucose vẫn có thể ở mức bình thường do tế bào beta tụy tăng tiết insulin để

bù đắp Khi kháng insulin và tăng insulin máu bù đắp tăng dần thì đảo tụykhông đủ khả năng duy trì tình trạng tăng insulin máu kéo dài Sau đó hìnhthành rối loạn dung nạp glucose với đặc điểm tăng glucose máu sau ăn Giảmtiết isulin và tăng sản xuất glucose ở gan tiến triển hơn nữa dẫn đến đái tháođường với biểu hiện tăng glucose máu lúc đói và cuối cùng là hiện tượng suychức năng tiết insulin của tế bào beta đảo tụy

1.1.6 Biến chứng bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh

sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnhnhân có thể tử vong do các biến chứng này

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩnđoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khiđiều trị đúng hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hạđường huyết và hôn mê hạ đường huyết là những biến chứng nguy hiểm

- Nhiễm toan ceton là hậu quả của thiếu insulin và tăng tiết các hormonđối kháng với insulin gây tăng glucose máu Việc tăng sản xuất ra glucose vàgiảm sử dụng glucose, tăng tạo acetoacetic và 3-beta-hydroxybutiric acid từcác acid béo tự do đã làm tình trạng toan máu ngày càng tăng Mặc dù y họchiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tửvong vẫn cao 5 - 10%

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóaglucose nặng, tăng glucose máu, mất nước và điện giải Hôn mê tăng áp lựcthẩm thấu chiếm 5 - 10% ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhiều tuổi, tỷ lệ

tử vong từ 30 - 50% Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có thể gặp ở ngườichưa bao giờ được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và thường là nguyên nhân phải vàoviện cấp cứu Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưađược phổ biến trong cộng đồng

- Hạ glucose máu là hậu quả của quá trình mất cân bằng giữa hai quátrình cung cấp và tiêu thụ glucose trong tuần hoàn Nghiên cứu UKPDS ởngười ĐTĐ type 2 cho thấy hạ glucose máu mức độ nhẹ có ở 37% người bệnhdùng insulin sau 3 năm Hạ glucose máu cũng có thể xảy ra với người sửdụng sulphonylurea, có khoảng 20% có triệu chứng hạ glucose máu nhẹ trong

vòng 6 tháng điều trị Một chế độ điều trị phù hợp bao gồm chế độ ăn, chế độnghỉ ngơi, chế độ tiêm thuốc, chế độ luyện tập phù hợp, là biện pháp phòngchống hữu hiệu nhất

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

Tất cả các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường đều có thể gặptrong ĐTĐ type 1 cũng như ĐTĐ type 2 Tuy nhiên, có những biến chứng haygặp trong ĐTĐ type này nhiều hơn trong type kia Bệnh nhân ĐTĐ type 2 tửvong nhiều nhất do các biến chứng tim mạch, còn bệnh nhân ĐTĐ type 1 tửvong nhiều nhất do biến chứng thận Các biến chứng mạn tính tăng theo tìnhtrạng tăng đường huyết kéo dài, thường xuất hiện sau thập kỷ thứ 2 của bệnh,bởi vì ĐTĐ type 2 có một thời gian dài không triệu chứng và nhiều bệnh nhânĐTĐ type 2 đã có các biến chứng ngay tại thời điểm mới chẩn đoán Việcđiều trị, dù được tuân thủ và theo dõi nghiêm ngặt cũng khó lòng đạt đượcmục đích kiểm soát đường huyết tối ưu lâu dài Vì lẽ đó, sự xuất hiện của mộthoặc nhiều biến chứng trong quá trình diễn biến bệnh là điều khó tránh khỏi

* Biến chứng tim - mạch

Bệnh lý tim mạch là biến chứng ngày càng hay gặp và nguy hiểm ởbệnh nhân đái tháo đường type 2 Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gâybệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu caolàm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác[44] Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnhtim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong dobệnh tim mạch chung chiếm khoảng 70% tử vong ở người bệnh đái tháođường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây

tử vong lớn nhất [31], [32]

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnhchung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người

bình thường Trong đái tháo đường type 2, 50% đái tháo đường mới đượcchẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người đái tháo đường type 2thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [33], [35], [38].

Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp1,5 – 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường

kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháođường type 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường type 1, song số lượngbệnh nhân đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhânsuy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường type 2 Ngườibệnh ĐTĐ type 2, có thể có tổn thương thận ngay tại thời điểm được chẩnđoán bệnh lần đầu [43]

Một nghiên cứu của Ozbek E và cộng sự [48] đã chỉ ra đái tháođường và nồng độ HbA1c cao có liên quan tới ung thư tiền liệt tuyến vàkhuyến cáo những bệnh nhân đái tháo đường cần phải được sàng lọc về ungthư tiền liệt tuyến

Tại Việt Nam, theo một điều tra, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tínhkhá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh đái tháo đường type 2 [15]

* Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháođường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyếtkéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanhhơn người không đái tháo đường

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa

ở người độ tuổi từ 20 - 60 tuổi Bệnh phụ thuộc nhiều vào thời gian mắc bệnh

và tình trạng quản lý glucose máu Giai đoạn sớm các tế bào quanh mạchtrong thành mạch bị mất đi và màng đáy dày lên, dẫn đến sự hình thành cácmao mạch không tưới máu và các phình mạch nhỏ Ở giai đoạn muộn hơnbệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễxuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, khoảng 60% bệnh nhân đáitháo đường type 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường [19]

* Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này Người bệnhđái tháo đường type 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểmchẩn đoán [54]

Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành cáchội chứng lớn sau: Bệnh lý đa dây thần kinh, bệnh lý thần kinh ổ, bệnh lý thầnkinh tự động

Biến chứng muộn của bệnh lý thần kinh ở người bệnh ĐTĐ type 2 haygặp là loét bàn chân và nhiễm trùng Người bệnh ĐTĐ lâu ngày có biếnchứng thần kinh thường kèm theo tổn thương các mạch máu lớn, nhỏ và cónhiều khả năng bị hoại thư do thiếu máu

1.1.6.3 Một số biến chứng khác

* Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổbiến của bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổnthương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucosemáu tăng cao [8]

Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số ngườimắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số ngườiphải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân đái tháo đường phảicắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm

45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Namcũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường

* Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loạinhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơquan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mậtsinh hơi, nhiễm nấm

* Rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thànhphần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch,làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứngmạch máu khác Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi

tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi Người đái tháo đườngtype 2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL - C (loại lipoprotein đượcxem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức

độ kiểm soát đường máu Người bệnh mới mắc đái tháo đường type 2 thường

có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25% Chuyển hoá LDL - Ccũng bị rối loạn ở người đái tháo đường type 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹcũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt [38], [61].

1.2 Chi phí trực tiếp cho y tế và ngoài y tế của người bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một căn bệnh mạn tính hiện nay được xemnhư là một vấn đề sức khỏe cộng đồng Chi phí điều trị bệnh ngày càng trởnên tốn kém và phức tạp Riêng tại Mỹ năm 2007, cho thấy tổng chi phí y tếcủa bệnh ĐTĐ là 174 tỷ đô la, trong đó chi phí trực tiếp là 116 tỷ đô la (chiphí điều trị bệnh ĐTĐ là 27 tỷ đô la, 58 tỷ cho điều trị các biến chứng mạntính của bệnh ĐTĐ và 31 tỷ cho các chi phí y tế khác), chi phí gián tiếp là 58

tỷ đô la, tại Ấn Độ chi phí trực tiếp cho điều trị biến chứng mạch máu nhỏ caogấp 1,7 lần so với người bệnh không có biến chứng, chi phí cao gấp 2 lần chobiến chứng mạch máu lớn với không có biến chứng và cao gấp 3,5 lần khi có

cả hai biến chứng mạch máu lớn và nhỏ; năm 2011 tại Iran cho thấy tổng chiphí quốc gia cho bệnh ĐTĐ type 2 ước tính 3,78 tỷ đô la Mỹ, chi phí trựctiếp và gián tiếp trung bình cho mỗi đầu người là 842,6 ± 102 và 864,8 đô la.Các thành phần chi phí lớn nhất của biến chứng bệnh ĐTĐ là tim mạch(chiếm 42,3% của tổng số chi phí biến chứng, bệnh thận (23%) và các biếnchứng ở mắt (14%) có sự khác nhau rõ rệt về chi phí giữa người bệnh có vàkhông có biến chứng mạn tính [21]

Tổ chức Y tế thế giới ước tính rằng 4 - 5% ngân sách y tế của các nướcdành cho các bệnh liên quan đến đái tháo đường Nhiều nghiên cứu trên thếgiới đã ước tính gánh nặng bệnh tật và chi phí của điều trị đái tháo đường đãcàng ngày càng trở nên quan trọng làm giới hạn những nguồn lực của y tế ởcác nước cho việc chăm sóc sức khoẻ Chi phí kinh tế của bệnh đái tháođường lại càng được quan tâm hơn ở các nước đang phát triển, khi mà ngân

sách nhà nước cho y tế đang còn rất thấp Không chỉ thế, chi phí điều trị ĐTĐcòn tác động lớn đến thu nhập hộ gia đình, hộ gia đình nghèo nhất ở Ấn Độphải dùng đến 25% thu nhập của gia đình để điều trị bệnh ĐTĐ [60]

Theo quan niệm hiện nay, chi phí cho điều trị bệnh ĐTĐ là một chiphí phức tạp, tổng hợp của nhiều yếu tố Do vậy, ĐTĐ không chỉ chiếmđược mối quan tâm của các chuyên gia y tế mà còn thu hút sự chú ý của cácnhà quản lý xã hội Đặc biệt với ĐTĐ type 2, vì sự phát triển của bệnh luôngắn với sự gia tăng tỷ lệ các biến chứng mạn tính gây hao tổn không nhỏ đếnsức người, sức của, ảnh hưởng đến tình hình phát triển kinh tế, xã hội củamọi quốc gia Chi phí cho quản lý sức khỏe của người mắc bệnh ĐTĐ gấp2-4 lần người không bị ĐTĐ

Chi phí này bao gồm cả thuốc, trang thiết bị, xét nghiệm cận lâm sàng,chi phí thường xuyên đi khám bệnh… Mức độ chi phí này còn phụ thuộc vàothời gian mắc bệnh, vào tình trạng biến chứng của bệnh Đa số chi phí chođiều trị của người ĐTĐ gắn liền với giải quyết biến chứng của bệnh, đặc biệt

là những người phải nằm viện Thường chi phí điều trị các biến chứng chiếmtới 2/3 tổng chi phí điều trị

Đó là chưa kể tới người bệnh ĐTĐ bị mất khả năng lao động, làmgiảm hiệu quả kinh tế cho xã hội và cho từng gia đình Nếu tính theo giới vàtuổi thì tỉ lệ mất sức lao động ở nam giới bị ĐTĐ trên 40 tuổi tăng gấp 3 lần,

ở bệnh nhân nữ trên 50 tuổi tăng gấp 2 lần so với các đối tượng cùng độ tuổikhông mắc ĐTĐ

Việt Nam là nước đang phát triển, thu nhập bình quân đầu người cònthấp, nên bệnh ĐTĐ thực sự là gánh nặng kinh tế xã hội đáng lo ngại cho bảnthân người bệnh, cho gia đình, cho cộng đồng và toàn xã hội Đề tài này đượcthực hiện nhằm đánh giá chi phí điều trị cho một lần nhập viện của ngườibệnh đái tháo đường nội trú Chi phí điều trị này bao gồm chi phí trực tiếp chi

cho y tế (là những chi phí mà người bệnh thanh toán khi ra viện) và chi phítrực tiếp chi ngoài y tế (là những chi phí mà người bệnh chi trả trực tiếp trongquá trình nằm viện).

Chi phí trực tiếp: là gánh nặng kinh tế mà người bệnh và gia đình họphải chi trả cho việc khám chữa bệnh, cho các chi phí khác ngoài thuốc (nhưchi phí giao thông, tiền trọ, tiền phục vụ…) Đây là vấn đề rất lớn với ngườibệnh và gia đình; bởi đây là chi phí bắt buộc, mức độ không nhỏ so với thunhập Chi phí trực tiếp còn là khoản tiền mà bảo hiểm y tế phải chi trả chongười bệnh Ngoài chi phí trực tiếp, người bệnh đái tháo đường còn phải chịucác chi phí gián tiếp là những chi phí mà xã hội phải gánh vác cho nhữngngười mắc bệnh ĐTĐ Đó là những sản phẩm lao động bị giảm sút do nghỉ

ốm, do tàn phế, do nghỉ hưu sớm hoặc chết sớm do bệnh tật Chi phí này baogồm cả những sản phẩm lao động do người phục vụ người bệnh phải nghỉviệc Chi phí gián tiếp luôn cao hơn chi phí trực tiếp Những chi phí này mộtphần do người bệnh trực tiếp chi trả; phần lớn các chi phí này xã hội phải chitrả Tuy nhiên, trong khuôn khổ của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đếncác chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nộitrú tại bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình

Theo một nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuỷ [21] về xác định tỷ lệ

hộ gia đình người bệnh đái tháo đường gánh chịu chi phí thảm họa do điều trịthì có tới 18,7% hộ gia đình người bệnh phải gánh chịu chi phí thảm họa này.Trong đó, tỷ lệ hộ gia đình người bệnh mắc biến chứng mạn tính phải gánhchịu chi phí thảm hoạ chiếm tới 22,8% cao hơn so với hộ gia đình người bệnhkhông mắc biến chứng mạn tính (chiếm 14,4%) Tỷ lệ hộ gia đình người bệnh

có BHYT phải gánh chịu chi phí phí thảm họa là 18,2% cao hơn hộ gia đìnhngười bệnh không có BHYT phải gánh chịu chi phí phí thảm họa là 9,1%

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật tại bệnh viện đa khoathành phố Thái Bình đã có nhiều thay đổi, bệnh không lây nhiễm tăng nhanhđặc biệt là bệnh ĐTĐ, số người bệnh đến điều trị nội trú ngày càng tăng,trong đó chủ yếu là đối tượng hưu trí và đã có nhiều trường hợp nhập việnnhiều lần trong một năm, do đó chi phí dành cho điều trị bệnh trở lên rất tốnkém, ngoài những chi phí mà người bệnh phải trả cho bệnh viện còn có cảnhững chi phí mà người bệnh chi trả trong quá trình nằm viện Vấn đề màchúng tôi quan tâm là gánh nặng chi trả thực tế của người bệnh ĐTĐ tại bệnhviện đa khoa thành phố Thái Bình ra sao? Trong đó, chi phí trực tiếp chi cho y

tế và chi phí trực tiếp chi ngoài y tế mà người bệnh phải trả là bao nhiêu?Trong những nhóm chi phí này thì khoản mục nào ảnh hưởng nhiều nhất?

1.3 Thực trạng kiểm soát, quản lý bệnh nhân đái tháo đường hiện nay

Kiểm soát đường vẫn là một trọng tâm chính trong việc quản lý bệnhnhân ĐTĐ type 2 Tuy nhiên, điều này luôn luôn phải ở trong bối cảnh củamột chương trình giảm yếu tố nguy cơ tim mạch toàn diện bao gồm cainghiện thuốc lá và áp dụng các thói quen sống lành mạnh khác, kiểm soáthuyết áp, lipid máu trong đó ưu tiên các thuốc nhóm statin và trong một sốtrường hợp có thể điều trị kháng tiểu cầu Các nghiên cứu đã đưa ra kết luậnrằng việc giảm đường huyết sẽ giảm sự xuất hiện và tiến triển của các biếnchứng vi mạch máu [8] Tuy nhiên, các tác động của kiểm soát đường huyếtlên biến chứng tim mạch vẫn chưa chắc chắn, một lợi ích khiêm tốn hơn cókhả năng hiện hữu, nhưng có lẽ chỉ xuất hiện sau nhiều năm cải thiện kiểmsoát đường Nhiều nghiên cứu lớn được thực hiện đã chỉ ra rằng việc kiểmsoát tích cực đường huyết ở những bệnh nhân lớn tuổi đang mắc nhiều bệnh

có thể không đem lại lợi ích đáng kể mà ngược lại có thể đưa đến một số nguy

cơ Vì vậy, thay vì tiếp cận kiểu một phương pháp cho tất cả bệnh nhân, thì

việc cá nhân hóa điều trị là cần thiết, cân bằng những lợi ích của việc kiểmsoát đường huyết với những nguy cơ tiềm ẩn của nó, tính đến những tác dụngphụ của thuốc hạ đường huyết (đặc biệt là hạ đường huyết), tuổi và tình trạngsức khỏe của bệnh nhân, trong số những mối quan tâm khác.

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang và cộng sự [4] về thực trạng

và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị cho thấy tỷ lệ tuân thủ chế độ

ăn của bệnh nhân trong nghiên cứu là 79,5% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chế độluyện tập là 63,3% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc là 78,1% Tỷ lệbệnh nhân tuân thủ tái khám đúng lịch hẹn là 81% Cũng theo kết quả củanghiên cứu này thì 19% người bệnh không tuân thủ chế độ kiêng bia rượu,51,4% bệnh nhân không theo dõi và ghi lại chỉ số đường máu thường xuyên

Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang và cộng sự năm 2007 [14] tìmhiểu về thực trạng kiểm soát đường huyết của các bệnh nhân đái tháo đườngtyp 2 cho thấy có 12,5% bệnh nhân đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyếttốt; 80,8% bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết kém Cũng theo nghiêncứu này thì các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả kiểm soát đường huyết bao gồmchế độ ăn và tập luyện (bệnh nhân không được hướng dẫn luyện tập/ ăn uốnghoặc không thực hiện hoặc thực hiện không tốt sẽ có kết quả kiểm soát đườnghuyết kém), chế độ điều trị thuốc (bệnh nhân không điều trị hoặc điều trịkhông đều sẽ có kết quả kiểm soát đường huyết kém), thời gian phát hiệnbệnh đái tháo đường (thời gian phát hiện đái tháo đường càng lâu thì càng chokết quả kiểm soát đường huyết kém)

Hiện nay một số tác giả sử dụng chỉ số HbA1c để đánh giá sự kiểm soátđối với bệnh nhân đái tháo đường [44]

Hemoglobin (Hb) là một trong những thành phần cấu tạo nên tế bàohồng cầu của máu, có vai trò vận chuyển oxy trong máu Bình thường luônluôn có sự gắn kết của đường trong máu với Hb của hồng cầu HbA1c chiếm

phần lớn ở người lớn, nó đại diện cho tình trạng gắn kết của đường trên Hbhồng cầu Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày, và tồn tạisuốt trong đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần

lễ Do đó xét nghiệm HbA1c cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong

12 tuần gần nhất Người bệnh chỉ cần thay đổi chế độ ăn trong một vài ngày

đã có thể giảm glucose máu, nhưng HbA1c chỉ giảm khi họ tuân thủ chế độđiều trị trong cả quá trình 12 tuần [53]

HbA1c thường diễn đạt bằng tỷ lệ % Nồng độ HbA1c khoảng 5-7%trên bệnh nhân đái tháo đường cho biết bệnh nhân đã được ổn định glucosemáu tốt trong 12 tuần trước Nếu HbA1c>10% glucose máu bệnh nhân khôngđược kiểm soát tốt

Trước đây HbA1c được dùng là một thông số tốt để giúp kiểm soátglucose máu nhưng không thể dùng để chẩn đoán bệnh Tháng 1/2010, với sựđồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐChâu Âu, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã công

bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào làm tiêu chí chẩn đoán

và lấy điểm ngưỡng ≥6,5% Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện

ở phòng xét nghiệm chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá hemoglobin Quốc Gia (NGSP) Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoánbệnh ĐTĐ trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin

Glyco-Sở dĩ trước đây, ADA không đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ

vì chưa có sự chuẩn hoá ở các phòng xét nghiệm Ngày nay HbA1c đã đượcchuẩn hoá cao ở các phòng xét nghiệm Trong báo cáo mới đây sau khi xemxét các bằng chứng và sự thiết lập của các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ

lệ bệnh võng mạc gia tăng có liên quan với HbA1c ở mức từ 6,2% - 6,5% Ủyban các chuyên gia Quốc tế đã đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ vớingưỡng ≥6,5% và ADA đã khẳng định lại quyết định này Các nghiên cứu

dịch tễ cho thấy có mối liên quan giữa HbA1c và nguy cơ xuất hiện bệnh lývõng mạc tương tự như mối liên hệ giữa mức glucose máu lúc đói và glucosemáu 2 giờ sau uống 75g Glucose Quan trọng hơn HbA1c còn dự báo biếnchứng vi mạch và việc hạ thấp nồng độ HbA1c dẫn đến giảm các biến chứngĐTĐ Giảm 1,0% HbA1c có thể giảm được 35,0% biến chứng vi mạch;25,0% tử vong liên quan đến ĐTĐ; 16,0% nhồi máu cơ tim.

1.4 Điều trị đái tháo đường type 2

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế [10]nguyên tắc điều trị ĐTĐ gồm:

- Kiểm soát lượng glucose máu đến mức gần giới hạn bình thường

- Ngăn ngừa các biến chứng

- Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống

Để đạt mục đích này cần dựa vào 4 loại hình quản lý đái tháo đường:

- Quản lý dinh dưỡng bằng chế độ ăn hợp lý

- Tăng cường hoạt động thể lực thích hợp

- Điều trị bằng thuốc khi cần thiết theo chỉ dẫn của bác sỹ

- Người bệnh tự theo dõi đường huyết và đi khám định kỳ

1.4.1 Các biện pháp điều trị cho người bệnh đái tháo đường type 2

1.4.1.1 Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng

Một chế độ dinh dưỡng thích hợp phải đáp ứng được các yêu cầu:

- Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường và phải đáp ứng phù hợpvới những hoạt động khác như hoạt động thể lực hoặc những thay đổi điềukiện sống…

- Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường

- Đủ vi chất

- Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp và tránh tăng đột ngột glucose máu

- Phối hợp với thuốc điều trị

1.4.1.2 Chế độ hoạt động thể lực

* Nguyên tắc của hoạt động thể lực:

- Phải coi hoạt động thể lực là một biện pháp điều trị, phải thực hiệnnghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn

- Hoạt động thể lực phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe của

cá nhân

- Hoạt động thể lực với cường độ trung bình, tối thiểu 30 phút mỗi ngàybằng cách đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợpvới tình trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của người bệnh Quan trọng làphải có giai đoạn khởi động và thư giãn bằng các bài tập cường độ thấp Khiphối hợp với các bài tập cường độ lớn hơn (ít nhất từ 2 lần đến 3 lần/tuần), vídụ: Chơi tennis, bơi lội…, sẽ mang lại hiệu quả tốt trong việc kiểm soátđường huyết [8]

* Mục đích hoạt động thể lực ở người ĐTĐ type 2

Tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạngkháng insulin nhờ: Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì

và giảm kháng insulin Vì vậy để đạt được mục đích này WHO khuyến cáonhững người bệnh ĐTĐ nên luyện tập 30 phút mỗi ngày và 150 phút một tuần

1.4.1.3 Thuốc điều trị Đái tháo đường type 2

Nguyên tắc:

- Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và hoạt động thể lực

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,duy trì chỉ số huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu…

- Khi cần thiết thì phải dùng insulin

Mục đích: Điều trị bằng thuốc trong ĐTĐ type 2 nhằm: Giảm cân nặng(với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) và duy trì đượclượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt

được mức HbA1c lý tưởng sẽ giảm được các biến chứng, cũng như giảmđược tỷ lệ tử vong do ĐTĐ.

1.4.1.4 Lịch theo dõi và các chỉ tiêu cần đánh giá của người bệnh Đái tháo đường type 2

* Theo dõi thường quy

- Theo dõi định kỳ về sinh hóa để điều chỉnh các chỉ số glucose, lipid,đông máu cho người bệnh ĐTĐ

+ Glucose máu lúc đói: Theo dõi thường xuyên tại nhà

+ Creatinin, urê máu: Thời gian đầu kiểm tra 1 tháng/lần, sau đó có thể

+ Microalbumin niệu: Phải được thăm dò ngay khi mới phát hiện ĐTĐ.Sau đó hàng năm phải được kiểm tra tùy theo chỉ định của thầy thuốc

+ Độ ngưng tập tiểu cầu: Được theo dõi khi có chỉ định dùng các thuốcnhư aspirin và các thuốc chống đông máu khác, thường 3 tháng/1 lần

+ Các chỉ số về lipid máu: Từ 3 đến 6 tháng/1 lần Trường hợp đặc biệtchỉ định theo tình trạng của người bệnh và nhu cầu điều trị

- Đánh giá hệ thống hormon đối lập: Thường 1 năm/1 lần

- Những thăm khám định kỳ khác:

+ Khám bàn chân: Khám lần đầu, sau đó từ 3 đến 6 tháng/1 lần

+ Khám đáy mắt: Khám lâm sàng 6 tháng/1 lần với người phát hiệnbệnh < 5 năm, 3 tháng/1 lần với người ≥ 5 năm Chụp đáy mắt từ 6 đến 12tháng/1 lần tùy theo mức độ tổn thương lâm sàng.

+ Thăm dò đánh giá chức năng hệ tim mạch: Phải thường xuyên theodõi số đo HA Điện tim thường làm 3 tháng/1 lần

+ Chụp X quang tim phổi: Thường làm 6 tháng/1 lần

+ Khám sàng lọc lao

+ Kiểm tra, đánh giá tài liệu, theo dõi chế độ ăn uống, chế độ tập luyện,

đo chỉ số cơ thể (BMI) thường làm 6 tháng/1 lần

* Những chỉ định theo dõi đột xuất

- Chỉ định tùy thuộc vào thời điểm xuất hiện các triệu chứng và dấuhiệu tổn thương của những biến chứng cấp và mạn tính

Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình.Bệnh viện Đa khoa thành phố Thái Bình là một bệnh viện hạng II gồm

110 giường bệnh kế hoạch, nhưng trên thực tế đã có tới 298 giường bệnh thực

kê Bệnh viện có 4 phòng chức năng: phòng Tổ chức hành chính, Kế hoạchtổng hợp, Điều dưỡng và Tài chính kế toán Bệnh viện có 13 khoa: Khoakhám bệnh, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Nội tổng hợp, Khoa Nội Tim mạch,Khoa Nhi, Khoa Ngoại, Khoa Sản, Khoa 3 chuyên khoa, Khoa Đông Y, Khoaxét nghiệm, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn vàKhoa Dược Chỉ số khám bệnh luôn vượt so với kế hoạch Tổng số lần khám

và điều trị năm 2011 là 114.639 lượt; năm 2012 là 112.663 lượt; năm 2013 là111.925 lượt; năm 2014 là 118.916 lượt; năm 2015 là 106.746 lượt

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Những người bệnh được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đến điều trịnội trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Thái Bình

- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điềutrị nội trú tại địa bàn nghiên cứu

- Cán bộ y tế trực tiếp khám và điều trị cho người bệnh đái tháo đườngtype 2

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo tiểu chuẩn củaWHO 1999 và ADA 2003 được điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa thànhphố Thái Bình

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợpnghiên cứu định lượng với nghiên cứu định tính Điều tra qua hồ sơ bệnh áncủa bệnh nhân, phỏng vấn bệnh nhân để xác định một số đặc điểm của bệnhnhân đến khám và điều trị nội trú, tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việctuân thủ điều trị, xác định chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh nhân Phỏng vấnsâu cán bộ y tế (Bác sỹ khoa khám bệnh và bác sỹ điều trị trực tiếp) để xácđịnh việc quản lý bệnh nhân cũng như sự tuân thủ điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu nghiên cứu người bệnh đái tháo đường type 2.

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước tính một tỷ lệ:

2

2 2 /

) 1

(

p

p p



 

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

- Z(1- /2) = Hệ số tin cậy, phụ thuộc ngưỡng xác suất  Với =0,05 thì

Z(1- /2) = 1,96

- p: tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có kiểm soát tốt đường huyết Lấyp=12,5% (Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang và cộng sự) [14]

- : sai số mong muốn, lấy =0,3

Theo tính toán với công thức được cỡ mẫu n = 298 bệnh nhân

Trên thực tế chúng tôi đã nghiên cứu là 299 bệnh nhân

* Cỡ mẫu nghiên cứu định tính: cán bộ y tế trực tiếp khám và điều trị cho

người bệnh đái tháo đường type 2 (chọn toàn bộ 3 bác sĩ ở khoa khám bệnhtham gia khám bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú và 2 bác sĩ ở khoanội tham gia điều trị nội trú bệnh nhân đái tháo đường type 2) Như vậy, tổng

số có 05 cán bộ y tế tham gia phỏng vấn

2.2.3 Chọn mẫu:

- Với cỡ mẫu như trên và thực trạng số lượt bệnh nhân đến khám vàđiều trị tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩnlựa chọn đối tượng nghiên cứu điều trị tại bệnh viện đa khoa thành phố TháiBình từ ngày 1/1/2016 đến khi đủ cỡ mẫu điều tra (các bệnh nhân được phỏngvấn trước khi ra viện)

- Chọn tất cả các bác sĩ trực tiếp tham gia khám và điều trị bệnh nhânđái tháo đường type 2 điều trị nội trú/ngoại trú với số người là 5

2.2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Nghề nghiệp: Hưu trí, làm ruộng, cán bộ,

- Trình độ học vấn: Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở,

- Khu vực sinh sống: Phường, Xã

- Tình trạng bảo hiểm y tế: Có, Không

- Loại bảo hiểm y tế: 100%, 95%, 80%,

- Tổng số ngày điều trị trong đợt này

- Thời gian bị mắc đái tháo đường

- Khoảng cách từ nhà tới viện

- Biến chứng mạn tính do đái tháo đường: Có, không

- Một số biến chứng mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnhthận do ĐTĐ, TBMMN, bệnh động mạch vành, bệnh mắt, khác

- Đo chiều cao: người được đo đứng thẳng, mặt nhìn về phía trước, 2chân sát mặt sau của cân Hạ thanh ngang của thước đo xuống, khi thanhngang chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và ghi nhận kết quả trênthước đo.

- Đo cân nặng: lúc sáng đói, sử dụng bàn cân có gắn thước đo chiều caonhãn hiệu China Shanghai Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng củabệnh viện phát và không chứa vật gì trong túi áo/quần Đo 2 lần lấy trị sốtrung bình Cân chính xác đến 0,1 kg và chiều cao chính xác đến 1cm

- Tính chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) bằng cân nặng (kg)chia cho chiều cao bình phương (m)

- Bảng phân loại BMI theo IDI & WPRO 2000

Stt Chỉ số BMI (kg/m2) Phân loại

- Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của WHO công bố năm

1998 khi: đường huyết tương đương ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) sau 1 đêm nhịnđói ít nhất 8 giờ

- Xét nghiệm HbA1c bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp với máyHuman, thực hiện tại Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình.

- Tình trạng kiểm soát đường huyết: Tốt (HbA1c <6,5%); chấp nhậnđược (HbA1c = 6,5-7,5%); kém (HbA1c >7,5%)

- Định lượng các chỉ số mỡ máu (Cholesterol, triglycerit, HDL, LDL)bằng máy sinh hoá Human (Xét nghiệm máu vào buổi sáng sau ngày bệnhnhân nhập viện)

- Giá trị bình thường của các chỉ số sinh hoá máu

Stt Xét nghiệm Đơn vị Trị số bình thường

- Kinh tế của gia đình: do bản thân bệnh nhân tự đánh giá theo cácmức: nghèo, trung bình, khá

- Tổng chi phí trực tiếp cho y tế, ngoài y tế và tổng chi phí trong 1 đợtđiều trị: Trung bình, độ lệch chuẩn, thấp nhất, cao nhất

Chi phí điều trị là những chi phí mà người bệnh phải trả trực tiếp chobệnh viện (còn gọi là chi phí cho y tế) trong thời gian điều trị như chi phíngày giường điều trị nội trú, chi phí xét nghiệm, chi phí thuốc, máu, dịchtruyền, chi phí phẫu thuật, thủ thuật, chi phí vật tư tiêu hao và chi phí ngoài y

tế do người bệnh chi trả trong thời gian nằm viện như chi phí ăn uống, của

người bệnh và người chăm sóc, chi phí đi lại cho người bệnh và người chămsóc người bệnh, thậm chí là chi phí ở trọ cho người chăm sóc người bệnh vàchi phí trông nom người bệnh.

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập thông qua:

- Phiếu phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu trước khi ra viện tạibệnh viện Đa khoa thành phố Thái Bình trong khoảng thời gian nghiên cứu

Phiếu phỏng vấn được thiết kế sẵn dựa trên mục tiêu nghiên cứu và cótham khảo các ý kiến của các chuyên gia, được điều tra thử để hoàn thiệntrước khi được phỏng vấn trên đối tượng nghiên cứu Điều tra viên là các cán

bộ y tế của bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình được tập huấn về nội dungcủa phiếu phỏng vấn, thống nhất cách thức phỏng vấn

- Đo cân nặng, chiều cao, xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa vào buổisáng sau ngày bệnh nhân nhập viện

- Số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án, sổ sách báo cáo hàng năm về côngkhai tình hình thu chi tài chính của Bệnh viện Tờ phơi thành toán tổng kếtviện phí của bệnh nhân ra viện