Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất). Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan, vú nữ. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5100000 dân 9, 12, 17, 58, 68. Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, các phương pháp điều trị khác có vai trò bổ trợ. Những khối u trực tràng ở đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và liên quan với cơ quan niệu và sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp. Chọn lựa phẫu thuật là điều cân nhắc và thận trọng để làm sao bảo đảm lấy hết tổ chức ung thư và hạn chế tái phát là mục tiêu hàng đầu của người thầy thuốc 17, 34. Năm 1908, W. Ernest Miles là người mô tả và thực hiện phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Trong phẫu thuật này, trực tràng được cắt bỏ qua hai đường bụng và tầng sinh môn: đoạn đại tràng sigma, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt và cơ nâng hậu môn được cắt và đưa ra qua đường tầng sinh môn, kết hợp với nạo hạch rộng. Phẫu thuật này đã hạn chế được tái phát, di căn và tăng thêm thời gian sống cho bệnh nhân 12, 34, 59, 68. Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991. Trải qua gần hai thập kỷ đến nay phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn đã từng bước khẳng định tính ưu việt của nó: thì nội soi ổ bụng tránh được đường mở bụng dài, phẫu thuật nội soi có thuận lợi khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì nó giúp phẫu thuật viên quan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ của bệnh nhân ung thư trực tràng. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, mang lại giá trị thẩm mỹ hơn mổ mở truyền thống. Về phương diện ung thư học của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi và vẫn đang được tiến hành nghiên cứu. Kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy: phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở, thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương 3, 11, 31, 37, 59, 60, 61, 64. Ở Việt Nam, từ năm 2003 bệnh viện Việt Đức đã áp dụng phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đã được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng các nghiên cứu chủ yếu đề cập đến tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnhphổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển Theo tổ chức nghiêncứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 ngườimắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất) ỞViệt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày,gan, vú nữ Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100000 dân [9], [12], [17], [58],[68]

Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điềutrị chính, các phương pháp điều trị khác có vai trò bổ trợ Những khối u trựctràng ở đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và liên quan với cơ quan niệu

và sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp Chọn lựa phẫuthuật là điều cân nhắc và thận trọng để làm sao bảo đảm lấy hết tổ chức ungthư và hạn chế tái phát là mục tiêu hàng đầu của người thầy thuốc [17], [34]

Năm 1908, W Ernest Miles là người mô tả và thực hiện phẫu thuật cắtcụt trực tràng Trong phẫu thuật này, trực tràng được cắt bỏ qua hai đườngbụng và tầng sinh môn: đoạn đại tràng sigma, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt

và cơ nâng hậu môn được cắt và đưa ra qua đường tầng sinh môn, kết hợp vớinạo hạch rộng Phẫu thuật này đã hạn chế được tái phát, di căn và tăng thêmthời gian sống cho bệnh nhân [12], [34], [59], [68]

Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991 Trảiqua gần hai thập kỷ đến nay phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi trêntoàn thế giới trong điều trị ung thư đại trực tràng Phẫu thuật nội soi cắt cụttrực tràng đường bụng tầng sinh môn đã từng bước khẳng định tính ưu việtcủa nó: thì nội soi ổ bụng tránh được đường mở bụng dài, phẫu thuật nội soi

có thuận lợi khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì nó giúp phẫu

thuật viên quan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảotồn thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau

mổ của bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phụcnhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, mang lại giá trị thẩm mỹ hơn

mổ mở truyền thống Về phương diện ung thư học của phương pháp này vẫncòn nhiều tranh cãi và vẫn đang được tiến hành nghiên cứu Kết quả của một

số nghiên cứu đã cho thấy: phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và véthạch ngang bằng với mổ mở, thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương[3], [11], [31], [37], [59], [60], [61], [64]

Ở Việt Nam, từ năm 2003 bệnh viện Việt Đức đã áp dụng phẫu thuậtMiles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đã được ápdụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước Đã có khá nhiều nghiêncứu về vấn đề này nhưng các nghiên cứu chủ yếu đề cập đến tính khả thi vàkết quả sớm của phẫu thuật Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng

trong điều trị ung thư trực tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn

1.1.1 Trực tràng

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ.

1 Chỗ nối ràng sigma và trực tràng; 2 Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn;

3 Đường giới hạn trực tràng cao và thấp

Trực tràng dài khoảng 10 -12 cm, tiếp theo đại tràng sigma ở ngang mứcđốt sống S3 Đi xuống uốn cong theo chiều lõm của xương cùng, tới đỉnh xươngcụt thì quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 900 [24]

1.1.1.2 Hình thể trong

Niêm mạc trực tràng thường có 3 nếp ngang:

- Nếp trên: ở gần nguyên ủy của trực tràng.

- Nếp giữa: ở ngay trên bóng trực tràng, các thớ cơ vòng ở đây dày hơn

cm trên hậu môn, và khoảng 5,5 cm ở nữ

Ở trực tràng, phúc mạc dính rất lỏng lẻo với lớp cơ bởi một mô mỡnhão, cho phép độ co giãn rất lớn [24]

1.1.1.4 Liên quan của trực tràng

- Mặt sau: Liên quan với xương cùng cụt và các thành phần trước

xương cùng, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng

- Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh,

niệu đạo, tuyến tiền liệt Ở nữ liên quan với thành sau âm đạo, trực tràng vàthành sau âm đạo dính vào nhau thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách khitiến hành các phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng

- Ở hai bên: liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu,

các cơ cụt và nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa [24]

là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng Lá thành của chậu hông phủtrước xương cùng, giữa hai lá này là một khoang xơ sợi không chứa mạchmáu - đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào haibên của thành chậu còn gọi là hai cánh của trực tràng [49], [50], [52], [86].

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.

1 Cân Denonvilliers; 2 lá thành; 3 bàng quang; 4 túi tinh; 5 động mạch trực tràng giữa; 6 thần kinh hạ vị dưới; 7 trực tràng; 8 các nhánh thần kinh đi vào trực tràng; 9 mạc treo trực tràng; 10 lá tạng.

- Phần trên: có các cột hậu môn, van hậu môn và các xoang hậu môn

- Phần giữa: là vùng chuyển tiếp, giới hạn trên là đường lược; giới hạn

dưới là đường trắng

- Phần dưới: được phủ bởi da, có các tuyến mồ hôi và tuyến bã [24].

1.1.2.3 Liên quan của ống hậu môn

- Ở sau: là dây chằng hậu môn cụt, đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt.

- Ở trước: là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và

hành dương vật ở nam, và với phần dưới âm đạo ở nữ

- Ở hai bên: là các hố ngồi trực tràng [24].

1.1.3 Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

1.1.3.1 Động mạch trực tràng

- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo

tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 ngành đi xuống 2 bêncủa trực tràng Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trựctràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn

- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từ

thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trựctràng Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèonàn với các động mạch trực tràng trên và dưới

- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong, chạy

qua tổ chức mỡ của hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho các

cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn, cho niêm mạc ống hậu môn ở dướicác van hậu môn và cho da quanh hậu môn

- Động mạch cùng giữa: Tách ra từ sau chỗ chia đôi của động mạch

chủ bụng, đi xuống cho các xương cùng, cụt, cũng tham gia cấp máu chothành sau của chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng và của ống hậu môn, nối tiếpvới các động mạch trực tràng trên và giữa [24]

Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

1 Động mạch mạc treo tràng dưới; 2 Động mạch cùng giữa; 3 Động mạch trực tràng trên; 4 Động mạch chậu trong; 5 Động mạch trực tràng giữa; 6 Động mạch trực tràng dưới

1.1.3.2 Tĩnh mạch trực tràng

Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng Các đám rối này đều đổ về 3 tĩnhmạch trực tràng và đi theo các động mạch

- Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy của các tĩnh mạch mạc treo

tràng dưới Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách thành thân

tỳ mạc treo tràng rồi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạchcửa đổ vào gan

- Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnh

mạch chậu trong rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới [24]

1.1.4 Hệ thống bạch huyết của trực tràng và ống hậu môn

Hệ thống bạch huyết có tầm rất quan trọng trong phẫu thuật ung thưtrực tràng, được chia thành ba nhóm: trên, giữa, dưới

- Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dưới

niêm mạc về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trựctràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn đượcgọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạchMoyniham là nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa

- Nhóm giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch

trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết nhóm giữa đổ

về nhóm trên

- Nhóm dưới

+ Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng

đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô

+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [24]

1.1.5 Thần kinh của trực tràng

1.1.5.1 Thần kinh giao cảm

Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,bàng quang, cơ quan sinh dục Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinhnày để giảm thiểu về di chứng tiết niệu và sinh dục

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đixuống dưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gầnđộng mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch vàtĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trướcxương cùng Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai

thân thần kinh hạ vị dưới Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phíatrong niệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai látrước xương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chiacác nhánh đi vào thành trực tràng [6], [24], [86].

1.1.6 Cấu tạo mô học của trực tràng và ống hậu môn

1.1.6.1 Bao thớ thanh mạc

Phúc mạc chỉ phủ ở mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) ởphần trên trực tràng Phần dưới trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanhbởi một bao thớ trực tràng do tổ chức liên kết ở chậu hông bé tạo nên [24]

* Lớp cơ vòng

- Cơ thắt trong: tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng sigma càng xuốngdưới càng dày và khi đến hậu môn thì tạo thành cơ thắt trong Cơ này dàykhoảng 3 - 6 mm, cao 4 - 5 cm, nằm phía trong cơ thắt ngoài

- Cơ thắt ngoài (cơ thắt vân): là một ống thớ vòng xung quanh ống hậumôn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau

ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên Lớp sâu là cơ vòngquanh ống hậu môn [24]

1.1.6.3 Lớp dưới niêm mạc

Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt cóđám rối tĩnh mạch trực tràng [4]

1.1.6.4 Lớp niêm mạc

- Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:

tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy và tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiếtruột có khá nhiều ở vùng cột Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn càng ítdần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng, ởvùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồibiểu mô lát tầng không sừng hóa

- Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằmriêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu này đổ vàocác tĩnh mạch trực tràng

- Lớp cơ niêm [24]

1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng

Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: cơ chế phản xạ và cơchế kiểm soát tự chủ

1.2.1 Cơ chế phản xạ

- Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảmgiác buồn đại tiện, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn, bó mutrực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài

- Thần kinh chỉ huy tháo phân ở đốt sống cùng (S2, S3, S4) gồm cảmgiác, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt cùng S2, S3, S4, chi phối bởi thần kinh trungương Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn tháo phân.Ung thư giai đoạn muộn phá hủy thần kinh gây đại tiện khó khăn, táo bón,són phân, đại tiện không tự chủ [25]

1.3 Dịch tễ học ung thư trực tràng

1.3.1 Tần suất

Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, ởnước ta ung thư trực tràng và ống hậu môn đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sauung thư phổi, dạ dày, gan, vú nữ Tỷ lệ mắc là 7,5/100.000 dân [17]

1.3.2 Giới

Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam / nữ là: 3/2 [12]

1.3.3 Tuổi

Ít gặp ở người trẻ, gặp nhiều ở tuổi 45 và tăng dần theo lứa tuổi [12]

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng

Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng còn chưa rõ Tuy nhiên người

ta thấy có mối liên quan giữa ung thư trực tràng với một số yếu tố nguy cơ:

1.3.4.1 Chế độ ăn

- Nhiều mỡ động vật, đạm, đường tinh chế Ít chất xơ, rau xanh

- Ăn những thực phẩm có các chất gây ung thư: thuốc trừ sâu, diệt cỏ,chất tăng trọng, phẩm nhuộm, dầu thơm, bia rượu và các chất lên men [12]

1.3.4.2 Yếu tố di truyền

Bệnh đa polyp đại-trực tràng gia đình là bệnh di truyền, có tỷ lệ ung thưhóa rất cao [12], [17], [34]

1.3.4.3 Các thương tổn tiền ung thư

- Polyp trực tràng: nguy cơ ung thư hóa tăng lên theo số lượng, kíchthước, mức độ loạn sản và thể mô bệnh học của nó Các polyp dạng nhungmao có nguy cơ cao nhất

- Viêm loét trực tràng chảy máu sau nhiều năm tiến triển

- Thể loét sùi: Là thể thường gặp nhất, u sùi vào lòng trực tràng, phần

trung tâm hoại tử rụng đi và tạo thành ổ loét ở giữa u [12]

- Thể u sùi: Thể này ít gặp, khối u sùi vào trong lòng trực tràng, nhiều

múi, chân rộng, nền cứng, thường bị loét ở giữa u [12]

- Thể loét thâm nhiễm cứng: Rất ít gặp, loét to, bờ gồ lên, thành đứng

thẳng, đáy gồ ghề, dễ chảy máu, phát triển chiếm toàn bộ chu vi gây hẹp lòngtrực tràng [12]

1.4.1.2 Vi thể

Chia làm hai loại là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết

- Ung thư biểu mô

Là loại hay gặp nhất, chiếm 97% Tùy theo mức độ biệt hóa tế bào vàcấu trúc của tổ chức u mà người ta chia ra các loại sau:

* Theo phân loại của WHO năm 2000, gồm có

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô tuyến vảy

 Ung thư biểu mô thể tủy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

* Phân loại độ biệt hóa của Broders

 Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa

 Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hóa

 Độ 3: 25 -50% tế bào biệt hóa

 Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa

- Ung thư không thuộc biểu mô

Loại này ít gặp, khoảng 3% gồm: GIST, Lipoma, Leiomyoma,Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tính [12], [80]

1.4.1.3 Sự phát triển của ung thư

* Tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào

các lớp của thành trực tràng sau đó là các tổ chức tế bào xung quanh và cáctạng lân cận

- Phía trước: Tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới Tử cung,thành sau âm đạo ở nữ

- Phía sau: Xâm lấn vào xương cùng cụt, gây khó khăn khi phẫu tíchtrực tràng

- Hai bên: Tổ chức mỡ xung quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn

* Chiều sâu: Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn

so với tổn thương đại thể

* Di căn hạch: Sự xâm lấn hạch thường xảy ra từ từ, từ gần đến xa, từ

dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, độngmạch mạc treo tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng Có thể gặp di cănnhảy cóc

* Di căn tĩnh mạch: Tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trực

tràng trên để tới tĩnh mạch cửa, theo tĩnh mạc trực tràng giữa tĩnh mạch chủdưới Do vậy, ung thư trực tràng thường có di căn gan và phổi

* Di căn xa: Di căn gan, phổi, phúc mạc thường gặp hơn là di căn

xương, não [12]

1.4.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng [12], [34], [80]

1.4.2.1 Phân chia theo Dukes

Là phân loại cổ điển nhất được áp dụng phổ biến trong những năm củathập niên 30, sau đó được bổ sung thêm giai đoạn D để chỉ những ung thư có

di căn xa

 Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng.

 Dukes B: Ung thư vượt quá thành trực tràng nhưng chưa có di

căn hạch vùng

 Duckes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng.

 Duckes D: Ung thư đã có di căn xa.

1.4.2.2 Phân chia theo Astler – Coller (1954)

 Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.

 Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa qua quá lớp cơ,

chưa di căn hạch

 Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch.

 Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

 Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

 Giai đoạn D: di căn xa.

Hình 1.4 Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller 1.4.2.3 Phân chia theo TMN

TMN được Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T

-u ng-uyên phát (Primary T-umo-ur), N - hạch vùng (Regional Lymph Nodes), M

di căn xa (Distant Metastasis) Phân loại TMN được cải tiến bởi AJCC

-2002 và UICC - 1997 Ngày nay, phân loại này được áp dụng phổ biến nhất

* T: U nguyên phát

 Tx : U nguyên phát không đánh giá được

 T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xétnghiệm

 Tis: Ung thư còn khu trú tại biểu mô

 T1: Ung thư xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

 T2: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ

 T3: Ung thư xâm lấn hết lớp cơ đến dưới thanh mạc hoặc tớithanh mạc hay mô mỡ quanh trực tràng, nhưng chưa xâm nhậpvào các tạng lân cận

 T4: Ung thư xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng

 Mx: Không đánh giá được di căn xa.

 M0: Không có di căn xa

 M1: Có di căn xa

* Phân chia giai đoạn theo TMN của UICC( 1997) và AJCC (2002)

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn theo TMN

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ dẹt, hình lòng máng.

- Đau hạ vị, tầng sinh môn

1.5.1.2 Toàn thân

- Gầy sút: Có thể có tình trạng gầy sút nhanh, mệt mỏi kéo dài

- Thiếu máu: Do chảy máu kéo dài

- Suy kiệt

1.5.1.3 Thực thể

* Thăm trực tràng: Là một động tác thăm khám đơn giản, có thể thực

hiện ở mọi cơ sở y tế, có tác dụng phát hiện khối u một cách trực tiếp vànhanh nhất đặc biệt là u trực tràng thấp Có thể phát hiện được hầu hết cáckhối u cách rìa hậu môn dưới 10 cm Trong UTTT, thăm trực tràng có thểthấy một ổ loét thành cao, đáy cứng, không đều hoặc một khối u sùi mủn trênnền cứng hoặc một đoạn lòng trực tràng hẹp, cứng, có máu theo găng Thămtrực tràng giúp thầy thuốc xác định các tính chất sau của khối u

- Khoảng cách từ u đến rìa hậu môn, xác định u chiếm bao nhiêu phầnchu vi trực tràng

- Tính chất di động của khối u, từ đó suy ra mức độ xâm lấn ra xungquanh của khối u

Tuy nhiên thăm trực tràng có thể nhầm với các thương tổn khác: polip,lao, Crohn, u khác

* Khám bụng và toàn thân: Phát hiện di căn gan, phổi, hạch bẹn, hạch

thượng đòn

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Soi trực tràng

Soi trực tràng thấy được hình ảnh đại thể của tổn thương, ít bị nhầm lẫn

kể cả các tổn thương nhỏ Điển hình là u sùi, loét ở giữa, màu đỏ xẫm, gờ ổ

loét sần sùi, dễ chảy máu Xác định được vị trí, kích thước u, khoảng cách từ

u đến rìa hậu môn Có thể soi trực tràng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm

1.5.2.2 Sinh thiết qua soi trực tràng

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và kiểm soát các bệnh lý ác tínhcủa đại trực tràng, nếu sinh thiết âm tính thì phải soi và làm lại sinh thiết

1.5.2.3 Chụp khung đại tràng cản quang

Trên phim chụp cản quang đại trực tràng, ung thư trực tràng thể hiện làmột hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều Chụp khungđại tràng còn có thể phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng

1.5.2.4 Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA, CA 19 - 9

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA, CA 19-9 trong ung thư trực tràngđều thấp, chúng ít khi tăng ở BN ung thư đại tràng kém biệt hoá CEA, CA19-9 cũng tăng trong một số trường hợp khác như: bệnh lý gan mật tuỵ, hútthuốc lá…Do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩnđoán bệnh mà chủ yếu để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật, pháthiện ung thư tái phát, di căn sau mổ

1.5.2.5 Các thăm dò khác

- Siêu âm qua soi trực tràng: hiện nay là phương pháp được chọn lựa

để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạchvùng

- Chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):

giúp cho việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá

di căn

- Siêu âm bụng: siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn gan, di căn

hạch, dịch ổ bụng

- PET (Positron Emission Tomography): ít khi được chỉ định trước

phẫu thuật Thường chỉ định sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư táiphát hay sẹo xơ tại vùng miệng nối

- X quang phổi: tìm di căn phổi.

- Soi bàng quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): khi nghi ngờ ung

thư thâm nhiễm hệ tiết niệu

- Soi đại tràng ống mềm: phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.

1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

- Năm 1878 Volkmann cắt cụt trực tràng qua đường hậu môn

- Năm 1908 Miles thực hiện ca phẫu thuật triệt căn đầu tiên phối hợpđường bụng và tầng sinh môn

- Năm 1920 Lockhart – Mummery cải tiến kỹ thuật Miles nhằm hạ tỷ lệ

tử vong do sốc, chia cuộc mổ làm hai thì

- Năm 1921 Hartmann công bố kỹ thuật cắt bỏ u bằng đường mở bụngđơn thuần, cắt u, nạo vét hạch mạc treo, đóng kín mỏm trực tràng, làm hậumôn nhân tạo hố chậu trái

- Năm 1932 Babcock đề xuất kỹ thuật mổ kéo tụt bảo tồn cơ thắt

- Năm 1939 Dixon công bố kỹ thuật mổ cắt đoạn trực tràng qua đườngbụng trước, nối đại tràng – trực tràng còn lại Phẫu thuật trở thành phươngpháp cơ bản để bảo tồn cơ thắt hậu môn

- Năm 1950 Toupet đưa ra kỹ thuật đưa ra kỹ thuật mổ đường bụng –hậu môn, lồng đầu đại tràng đã cắt vào lòng đoạn trực tràng còn lại qua lỗhậu môn

- Năm 1971 Bancon cải tiến kỹ thuật Babcock thêm thì nong hậu môn,cắt vòng niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ trònrồi cắt ruột

Năm 1972 Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng ống hậu môn qua đường mổ bụng - hậu môn

Năm 1987 Mallafosse bổ xung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đạitràng hậu môn kiểu tận bên để tạo bóng hình chữ J

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng

Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm hai nhóm chính [12]

 Các phẫu thuật triệt căn: gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và

bảo tồn cơ thắt

 Phẫu thuật cắt u không triệt căn: làm hậu môn nhân tạo, cắt u

tạm thời

1.6.2.1 Phẫu thuật triệt căn

* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)

- Triệt căn R0: cắt hết u về mặt đại thể và không còn tế bào ung thư ởdiện cắt trên vi thể

- Không triệt căn R1: cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào ung thư

ở diện cắt trên vi thể

- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bàoung thư

* Các nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng

- Cắt rộng trực tràng có u, vượt qua bờ dưới ≥ 2 cm

- Lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng.

- Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng dọc độngmạch trực tràng dưới [12], [17]

* Các phương pháp phẫu thuật

- Cắt bỏ tại chỗ: Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh khối u

và cách u bờ này 2 cm Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinhthiết tức thì để lấy hết phần mô bệnh Kỹ thuật này chỉ định cho những ungthư sớm, nằm trong khoảng 5 cm cách rìa hậu môn [12],[17], [34]

- Phẫu thuật Miles (cắt cụt TT qua đường bụng và tầng sinh môn)

+ Chỉ định: phẫu thuật này chỉ định cho những ung thư trực tràng mà

bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6 cm

+ Kỹ thuật: phẫu thuật thực hiện qua đường mổ bụng và tầng sinh môn,bao gồm cắt bỏ toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt, tổ chức mỡ xungquanh và nạo vét hạch, cắt bỏ một phần đại tràng sigma, làm hậu môn nhântạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng sigma [12], [17], [34], [68], [83]

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

+ Chỉ định: Ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn trên 6 cm + Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: được Head mô tả năm 1979, sau đó

kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuậttiêu chuẩn để điều trị những ung thư trực tràng cách rìa hậu môn dưới 10 cm

có thể cắt bỏ được Kỹ thuật này bao gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉcắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo,trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó

+ Kỹ thuật: đối với các u cách rìa hậu môn trên 10 cm, sau khi cắt bỏđoạn trực tràng có u, đại tràng sigma, tổ chức tế bào xung quanh và nạo véthạch, việc lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thực hiệntrong cùng một thì mổ bụng đơn thuần Đối với những u cách rìa hậu môn 6 -

10 cm, sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, việc lập lại lưu thông tiêu hóa

được thực hiện trong cùng một thì mổ với miệng nối đại trực tràng thấp hoặcđại tràng - ống hậu môn qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc qua đường bụngphối hợp đường hậu môn (pull through) Trong trường hợp này, có thể làmhậu môn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối và hậu mônnhân tạo được đóng sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp Việc áp dụngkhâu nối bằng máy nối cơ học đã giúp cho các miệng nối thấp được thực hiện

dễ dàng hơn [3]

- Phẫu thuật Hartmann: sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại

tràng phía trên đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làmmỏm tận trực tràng Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trên bệnhnhân già yếu [12]

1.6.2.2 Phẫu thuật cắt u không triệt căn

Là phương pháp cắt u đại tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nónhư tắc ruột, chảy máu do u vỡ thủng mà không cắt được u, cắt không hết uhoặc cắt đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết khối di căn Nhữngphẫu thuật thường làm là

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho ung thư trực tràngkhông còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ

- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuậtHartmann được áp dụng cho những ung thư trực tràng đã di căn nhiều nơi,nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ

- Khi khối u không thể cắt bỏ, thì điều trị tia xạ Nếu có đáp ứng, khối u

di động trở lại, sẽ xét mổ Nếu không có khả năng cắt bỏ, tiếp tục dùng tia xạvới liều điều trị

- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì pháhủy khối u bằng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạovĩnh viễn ở đại tràng sigma [12], [17]

1.6.3 Lịch sử phát triển của phẫu thật nội soi và tình hình áp dụng phẫu thật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam [11], [29], [31], [37], [42], [44], [61], [71], [72], [78].

- Ghi nhận sớm nhất về nội soi là của Hippocrates người Hy Lạp

(460-370 trước công nguyên), ông đã mô tả cách thức thăm khám trực tràng với 1cái ống soi trực tràng giống như cái ống soi mà ngày nay đang sử dụng

- Peter người Pháp năm 1600 đã chế ra gương lõm để phản chiếu và hội

tụ ánh sáng vào cơ quan cần quan sát

- Năm 1901 Kelling đã sử dụng thiết bị soi bàng quang để soi vào ổbụng chó còn sống

- Kỷ nguyên PTNS ổ bụng được mở ra vào năm 1911 bởi HansChristian Jacobaeur, ông đã báo cáo về soi ổ bụng và soi lồng ngực ở ngườivới 115 bệnh nhân trên tạp chí Munchener Medizinissche Wochenschrift

- Năm 1938, Janos Veress đã chế tạo thành công loại kim bơm hơi đặcbiệt nhờ có một van an toàn ở đầu, mà khi chọc qua thành bụng đầu kim đượcche lại tránh chọc vào mạch máu hay các tạng

- Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm hơi cũngngày được phát triển và cải tiến Khí ban đầu bơm vào ổ bụng là khí trời, oxy,nitơ Đến năm 1924, Richard Jollinkofer khuyên thay bằng CO2 với nhiều ưuđiểm: an toàn khi sử dụng, hấp thu bởi phúc mạc tốt hơn Ở nhiệt độ cơ thểbình thường CO2 khuyết tán vào máu gấp 34 lần Nitơ có cùng thể tích

- Năm 1933 C.Fervers báo cáo ca PTNS gỡ dính đầu tiên

- Năm 1966, Hopkins đã chế ra ống soi dùng hệ thống thấu kính hìnhque để dẫn ánh sáng Nhờ vậy, ánh sáng được truyền qua gấp 80 lần so với hệthống thấu kính cũ Ống kính Hopkins cho hình ảnh rõ nét, đẹp hơn và làmgiảm nguy cơ gây bỏng tổ chức

- Đến những năm 80 của thế kỷ 20, với sự ra đời của camera điện tử,hình ảnh được đưa lên màn hình rõ nét là yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ thuật

nội soi phát triển và trở thành một bước ngoặt cho sự tiến bộ của phẫu thuậtnội soi ổ bụng.

- Năm 1987 P.Mouret đã thực hiện cắt túi mật qua nội soi ổ bụng Đây

là mốc lịch sử rất quan trọng trong lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soihiện đại và được coi là cuộc cách mạng của phẫu thuật trong thế kỷ 20

- Năm 1991 M.Jacob đã cắt đại tràng phải bằng PTNS, đến năm 1992

có nhiều tác giả đã mổ cắt trực tràng bằng nội soi ổ bụng ở nhiều trung tâmtrên thế giới để điều trị những bệnh lành tính của trực tràng và cả ung thư đạitrực tràng ở giai đoạn T1, T2

- Trong những năm gần đây với sự thành thạo hơn của phẫu thuật viên

và sự trợ giúp của các phương tiện mổ nội soi ngày càng hiện đại hoàn thiện,PTNS đã được thực hiện trên hầu hết các các cơ quan trong cơ thể, chỉ định

mổ nội soi với ung thư đại trực tràng ngày càng được mở rộng Đến nay đã cónhiều bệnh viện trên thế giới và ở Việt Nam áp dụng phẫu thuật nội soi trongđiều trị ung thư trực tràng

- Ở Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự ở bệnh viện Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu mổ ung thư trực tràng bằng nội soi ổbụng từ tháng 10 năm 2002, tiếp đến là Lâm Việt Trung ở bệnh viện Chợ Rẫycuối năm 2003 Ở bệnh viện Việt Đức cũng bắt đầu điều trị ung thư trực tràngbằng phẫu thuật nội soi từ năm 2003, đến nay thì có nhiều bệnh viện trongnước có thể thực hiện phẫu thuật này Các nghiên cứu trong nước cho thấyrằng kết quả sớm sau mổ là rất khả quan

- Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, 73 trường hợp mổ nội soi từtháng 10/2002 đến 10/2003 tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh có 66 trường hợp là ung thư trực tràng, 7 trường hợp là bệnh lý lànhtính của đại trực tràng, 2 trường hợp phải chuyển mổ mở vì khối u to, không

có tử vong, 1 trường hợp bị xì miệng nối [3]

- Đối với phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và bảo tồnthần kinh tự động vùng chậu (PANP) theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự,PTNS tỏ ra có nhiều ưu điểm và dễ thực hiện hơn so với mổ mở Khả năngtình dục không bị ảnh hưởng ở hầu hết bệnh nhân [1].

- Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn và cộng sự từ tháng 1/2003 đến10/2006, 66 bệnh nhân bị UTTT được điều trị bằng phẫu thuật nội soi bụng.Không có tử vong sau mổ, tai biến biến chứng sau mổ chấp nhận được, kếtquả sớm sau mổ là khả quan [13]

- Hà Văn Quyết và cộng sự từ 9/2003 – 9/2007 đã tiến hành PTNS cho

116 trường hợp UTĐTT Kết quả cho thấy phẫu thuật cắt UTĐTT nội soi làphẫu thuật an toàn, tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp Ngoài ra phẫu thuật còn

có ưu điểm là ít đau, thời gian phục hồi nhu động ruột và sức khỏe sớm, sẹo

mổ nhỏ [29]

1.6.4 Chỉ định và kỹ thuật cắt cụt trực tràng bằng PTNS trong điều trị UTTT [1], [2], [12], [31], [34], [70]

* Nguyên tắc phẫu thuật: ngoài các nguyên tắc chung của PTNS,

PTNS trong điều trị UTTT còn có nguyên tắc riêng nhằm tránh di căn tế bàoung thư

 Cố định trocart vào thành bụng

 Không chạm vào khối u trong khi phẫu thuật

 Thắt các mạch ở sát gốc

 Biệt lập khối u trước khi đưa ra ngoài

 Rửa ổ bụng và các vị trí đặt trocart bằng các dung dịch diệt khối u

1.6.4.1 Chỉ định

 Các u trực tràng cách rìa hậu môn ≤ 6 cm

 Kích thước khối u không quá lớn (khối u ≤ T3, đường kính u dưới 8 cm)

 Tiên lượng không dính nhiều vào tổ chức xung quanh, ổ bụng khôngquá dính ở những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng.

 Không thể thực hiện được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (u xâm lấn cơ thắthay vào vùng chậu, có rối loạn chức năng cơ thắt có sẵn trước phẫu thuật)

1.6.4.2 Chống chỉ định

- Tất cả các trường hợp UTTT có chống chỉ định bơm hơi ổ phúc mạc:bệnh mạch vành, bệnh van tim, các bệnh phổi mạn tính

- Chống chỉ định tương đối:

 Khối u quá to (trên 8 cm đường kính) làm hẹp phẫu trường

 Khối u xâm lấn rộng vào các tạng lân cận

 Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng cũ với tiên lượng dính nhiều, biếnchứng tắc ruột, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn thành bụng, bệnh

lý rối loạn đông máu, đã có di căn gan

1.6.4.3 Kỹ thuật

* Thì bụng

+ Bơm hơi ổ phúc mạc và đặt trocart

+ Cũng giống như trong mổ mở: phẫu tích bó mạch mạc treo tràngdưới, giải phóng trực tràng, mạc treo trực tràng, tiếp tục phẫu tích đến cơnâng hậu môn, cắt ngang đại tràng ở chỗ nối sigma- đại tràng xuống Đưađầu trên đại tràng ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo qua đường mổ hốchậu trái

* Thì tầng sinh môn

- Khâu kín hậu môn, phẫu tích lấy bỏ ống hậu môn trực tràng và tổchức xung quanh bao gồm mạc treo, hạch, mỡ, cơ thắt Cắt cơ nâng, đưa bệnhphẩm qua tầng sinh môn Đặt dẫn lưu tiểu khung qua tầng sinh môn Khâu lại

cơ nâng và da

1.7 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng [12], [17], [27], [34]

có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễm trùng tầng sinh môn

Xạ trị trước mổ, được chỉ định cho u T3, T4 và có di căn hạch

- Xạ trị sau mổ: làm giảm nguy cơ tái phát sau mổ

- Xạ trị trong mổ chỉ định cho các trường hợp khối u không cắt bỏ hếthoặc trong các trường hợp tái phát

1.7.2 Hóa trị

Hoá trị bổ túc làm cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân bị ung thưđại tràng, hiện nay có nhiều phác đồ điều trị khác nhau

- AIO (acid folic, fluorouracil, irrinotecan)

- FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

- FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

- FOLFIRI (acid folic, fluorouracil, irrinotecan)

- IFL (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin)

- NCCTG (fluorouracin, leuvamisole)

- NCCTG (fluorouracin, leucovorin liều thấp)

- NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp ung thư trực tràng được mổ theo phương pháp Milesqua nội soi bụng từ 02/2004 đến 09/2010 tại bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân ung thư trực tràng được mổ cắt cụt trực tràng bằngphẫu thuật Miles qua nội soi bụng

- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư trực tràng

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giảiphẫu bệnh không phải là ung thư trực tràng

- Các bệnh nhân ung thư trực tràng nhưng không được điều trị bằngphẫu thuật Miles qua nội soi bụng

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu.

2.2.2 Thu thập thông tin

- Thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi nhận từ 02/2004 đến 09/2010theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thu thập thông tin sau mổ

+ Gửi thư mời bệnh nhân đến khám, lấy thông tin trực tiếp qua khámbệnh kiểm tra

+ Nếu bệnh nhân đã chết hoặc không đến bệnh viện để khám thì lấythông tin qua điện thoại, phiếu điều tra gửi kèm theo thư hoặc đến kiểm tratheo địa chỉ của bệnh nhân.

2.2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ

 Xét nghiệm CEA huyết thanh

 < 5 ng/ml

 ≥ 5 ng/ml

 Xét nghiệm CA-199 huyết thanh

 < 37 U/l

 ≥ 37 U/l

 Soi đại tràng ống mềm: phát hiện những tổn thương kết hợp, xácđịnh hình ảnh khối u, khoảng cách từ u đến rìa hậu môn

2.2.3.4 Đặc điểm của khối u

Xác định dựa vào khám lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh

 Khoảng cách u đến rìa hậu môn chia thành 3 nhóm

 Loét thâm nhiễm cứng

 Kích thước của khối u so với chu vi trực tràng

¼, ½, ¾, toàn bộ chu vi

 Mức độ biệt hóa của tế bào u

 Biệt hóa cao

 Biệt hóa trung bình

 Biệt hóa kém

 Loại mô học của khối u

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô tuyến vảy

 Ung thư biểu mô thể tủy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Mức độ xâm lấn thành trực tràng: T0, T1, T2, T3, T4

 Di căn hạch vùng: N0, N1, N2

 Di căn xa

 Có di căn xa

 Không có di căn xa

 Giai đoạn bệnh theo TNM của AJCC (2002)

2.2.3.5 Qui trình phẫu thuật

* Trang thiết bị

- Hình ảnh: hệ thống camera tricam, ống kính Hopkin 300, màn hìnhchuyên dụng, nguồn sáng Xenon

- Máy bơm hơi tự động: kiểm soát áp lực ổ bụng, tốc độ bơm khí CO2

- Dụng cụ phẫu thuật: trocart (5 mm, 10mm, 12mm), kẹp phẫu thuật,

kéo phẫu thuật, kìm mang kim, ống hút, chỉ phẫu thuật

- Dụng cụ khác: Dao điện cao tần đơn cực và lưỡng cực, dao siêu âm,

dao Ligasure

* Chuẩn bị trước mổ

- Chuẩn bị đại tràng trước mổ: Đại tràng được làm sạch bằng Fotranshai ngày trước mổ Trong 2 ngày đó bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng đườngtĩnh mạch Với những trường hợp u đã làm hẹp lòng trực tràng không sử dụngđược Fortrans thì chuẩn bị đại tràng bằng cách thụt tháo trước mổ từ 5 đến 7ngày

- Vệ sinh tại chỗ, đặt ống thông bàng quang, ống thông dạ dày

- Gây mê: gây mê nội khí quản

* Tư thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay phải khép sát thân mình Hai chân được kêtrên hai giá gác chân Trong tư thế mổ cắt cụt trực tràng kê chân phải thấphơn để tránh cản trở các thao tác của người mổ Bệnh nhân được nằm đầuthấp 300, nghiêng phải 150

- Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ mổ 1 cầm camera đứngbên phải phía trên đầu bệnh nhân, phụ mổ 2 đứng bên trái bệnh nhân, dụng cụviên và bàn dụng cụ ở giữa 2 chân bệnh nhân

- Màn hình chính được đặt đối diện phẫu thuật viên, màn hình phụ đặtđối diện màn hình chính

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ.

* Vị trí và cách đặt trocart

- Trocart 1: 10 mm, đặt trên rốn bằng kỹ thuật mở nhỏ với trocart đầu

tù để quan sát bờ dưới tá tràng D4 xuống tới tiểu khung Qua hình ảnh quansát từ camera qua trocart này tiếp tục đặt các trocart còn lại

- Trocart 2: 5 mm, trên đường giữa đòn phải, thấp hơn trocart thứ nhất

- Trocart 3: 10 hoặc 12 mm, đặt ở hố chậu phải đây là trocart chínhdùng để phẫu tích trực tràng.

- Trocart 4: 5mm, đặt ở hố chậu trái, trocart này đặt dụng cụ kéo đạitràng ,phẫu tích đại tràng xuống, hạ đại tràng góc lách Vị trí trocart này cũng

là nơi sẽ làm hậu môn nhân tạo

- Tùy theo vị trí và kích thước của u mà có thể đặt thêm trocart thứ 5(5mm) ở trên mu 2-3 cm

Hình 2.2 Vị trí đặt trocart trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi.

- Chuyển bệnh nhân sang tư thế đầu thấp 30o nghiêng phải 15o: dùngkẹp không sang chấn đẩy mạc nối lớn lên vùng dưới hoành trái, đẩy đại tràngngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng được đẩy dồn lên trên và sang trái,các quai hồi tràng được kéo dọc lên theo đại tràng phải Đại tràng sigma đượckẹp và kéo ra khỏi hố chậu, người phụ giữ sao cho mạc treo đại tràng sigmacăng ra theo hướng trước-bên

- Mở phúc mạc thành sau từ ụ nhô dọc theo động mạch chủ hướng lêntới tá tràng D4, bộc lộ và thắt động mạch MTTD tận gốc, tĩnh mạch MTTD

tới bờ dưới tụy Mạch máu được buộc chỉ hoặc kẹp bằng clip lấy đi cùng vớinhóm hạch tương ứng Tiếp tục giải phóng đại tràng sigma và đại tràngxuống

Hình 2.4 Xác định ụ nhô và mở phúc mạc.

- Mở phúc mạc 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùngDouglas, phẫu tích trực tràng tại khoang vô mạch trước xương cùng, khôngđược làm thủng lá cân của mạc treo trực tràng

- Phẫu tích mặt trước trực tràng, ở nam bóc tách giữa mạc treo trựctràng và túi tinh, ở nữ bóc tách giữa mặt trước mạc treo trực tràng và phầntrên của thành sau âm đạo, mạc treo trực tràng được lấy thành 1 khối cùngtrực tràng tới sát đáy chậu Động mạch TT giữa và hai cánh bên của TT đượcphẫu tích sau đó dùng clip rồi cắt hoặc cắt bằng dao siêu âm hay ligasure

- Tiếp tục phẫu tích tới cơ nâng hậu môn

- Rạch 1 đường nhỏ 4-5 cm ở hố chậu trái nơi có trocart 4, mép vết mổđược bảo vệ bằng túi nylon để tránh rơi vãi tế bào ung thư và nhiễm trùngvết mổ Đưa quai đại tràng sigma ra ngoài, cắt ngang quai ruột tại chỗ nốiđại tràng sigma và đại tràng xuống Đầu trên được chuẩn bị làm hậu mônnhân tạo kiểu trong hay ngoài phúc mạc, đầu dưới đóng kín và thả vào trong

ổ bụng

Hình 2.5 Đóng kín đầu dưới thả vào trong ổ bụng.

 Thì tầng sinh môn

- Khâu kín hậu môn, rạch da hình quả trám quanh hậu môn

- Cắt mô mỡ trong hố ngồi trực tràng Trong mô mỡ hai bên có bómạch trực tràng dưới Hai bó mạch này được buộc riêng

- Cắt dây chằng cùng-trực tràng để vào khoang trước xương cùng,không đi quá sát vào mặt trước xương cùng vì có thể làm chảy máu đám rốitĩnh mạch trước xương cùng

- Cắt cơ nâng hậu môn hai bên

- Cắt cơ trực tràng- niệu đạo sẽ giải phóng hoàn toàn trực tràng, lôi đầudưới của đại tràng ra ngoài

- Khâu lại tầng sinh môn, đặt dẫn lưu tiểu khung qua tầng sinh môn.

2.2.3.6 Kết quả trong mổ

- Chuyển mổ mở

- Nguyên nhân chuyển mổ mở

 U xâm lấn rộng

- Tai biến trong mổ

 Tai biến gây mê

 Tràn khí dưới da

 Chảy máu: từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, động mạchcùng giữa và các mạch máu khác vùng chậu

 Thủng âm đạo

 Tổn thương niệu quản, bàng quang

 Tổn thương niệu đạo sau

- Truyền máu trong mổ

- Thời gian có nhu động ruột trở lại: tính từ lúc mổ xong cho đến khi

HMNT ra phân hoặc hơi Chia thành 4 nhóm sau:

 < 24 giờ

 24 - 48 giờ

 48 -72 giờ

 72 giờ

- Thời gian cho ăn trở lại bằng đường miệng sau mổ: tính bằng ngày

- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: tính bằng ngày

- Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ: tính bằng ngày

- Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ: tính bằng ngày

- Thời gian nằm viện sau mổ: tính bằng ngày, kể từ lúc mổ xong chođến lúc ra viện

2.2.3.8 Kết quả phẫu thuật xa