Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006 2007

L¸ch lµ mét t¹ng ®Æc, n»m trong æ bông ë vïng d­íi s­ên tr¸i, trong chÊn th­¬ng bông ngùc vì l¸ch lµ th­¬ng tæn chiÕm tû lÖ cao nhÊt 1, 7, 32, 38, 80, 78, chÝnh v× vËy viÖc ®iÒu trÞ vì l¸ch do chÊn th­¬ng lu«n lµ mét vÊn ®Ò ®­îc quan t©m ë hÇu hÕt c¸c c¬ së ngo¹i khoa. Tr­íc ®©y, tÊt c¶ c¸c tr­êng hîp l¸ch vì ®Òu ®­îc c¾t bá, ngay c¶ khi chØ lµ mét th­¬ng tæn nhÑ, mÆc dï nh÷ng nguyªn lý cña viÖc ®iÒu trÞ kh«ng mæ vì l¸ch ®· ®­îc biÕt tíi ngay tõ thÕ kû XVI (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590), tr­êng hîp c¾t l¸ch b¸n phÇn ®Çu tiªn ®· ®­îc Matthias thùc hiÖn vµo n¨m 1678. N¨m 1919, Morris vµ Bullook 62 ®· l­u ý r»ng c¾t l¸ch lµ mét yÕu tè lµm cho con ng­êi dÔ bÞ nhiÔm khuÈn. Nh­ng chØ tõ sau ph¸t hiÖn cña King vµ Shumaker 56 vÒ t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn tèi cÊp gÆp trªn 5 trÎ em ®· bÞ c¾t l¸ch mµ «ng gäi lµ “héi chøng nhiÔm khuÈn tèi cÊp sau c¾t l¸ch”, viÕt theo thuËt ng÷ tiÕng Anh lµ OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infection), vµ sau ®ã lµ nh÷ng hiÓu biÕt ngµy cµng s©u h¬n vÒ chøc n¨ng cña l¸ch vµ ®Æc biÖt lµ chøc n¨ng miÔn dÞch vµ thanh läc m¸u cña c¬ thÓ 39, 41, 56, 60, 62, 64, th× vÊn ®Ò b¶o tån l¸ch míi ®­îc ®Æt ra mét c¸ch cã hÖ thèng. N¨m 1968, Upahyaya vµ Simpon 71 th«ng b¸o 48 tr­êng hîp ®iÒu trÞ vì l¸ch kh«ng mæ thµnh c«ng ë trÎ em vµ sau ®ã ph­¬ng ph¸p nµy ®· ®­îc chó ý. Ngµy nay ph­¬ng ph¸p nµy ®· trë thµnh mét ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®­îc ¸p dông réng r·i trªn thÕ giíi . §iÒu trÞ kh«ng mæ trong tr­êng hîp vì l¸ch do chÊn th­¬ng ë trÎ em khi t×nh tr¹ng huyÕt ®éng æn ®Þnh ®· ®em l¹i kÕt qu¶ tèt 71, 75. Tuy nhiªn, viÖc ¸p dông ®iÒu trÞ kh«ng mæ cho ng­êi lín cho tû lÖ thµnh c«ng rÊt kh¸c nhau vµ lµ vÊn ®Ò cßn bµn c·i 8. T¹i ViÖt Nam, vÊn ®Ò ®iÒu trÞ b¶o tån l¸ch vì chØ ®­îc ®Æt ra tõ nh÷ng n¨m 80 cña thÕ kû 20, víi th«ng b¸o hai ca kh©u l¸ch cña NguyÔn Lung vµ §oµn Thanh Tïng 16 vµ sau ®ã lµ nh÷ng nghiªn cøu cã hÖ thèng cña TrÇn B×nh Giang vµ céng sù 8 vÒ phÉu thuËt b¶o tån l¸ch . Tõ thêi kú ®ã, ®iÒu trÞ vì l¸ch kh«ng mæ còng ®· b¾t ®Çu ®­îc chó ý vµ thùc hiÖn t¹i mét sè c¬ së ngo¹i khoa, trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y nhê sù ph¸t triÓn v­ît bËc cña c¸c ph­¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh nh­ chôp CLVT, chôp céng h­ëng tõ vµ sù tiÕn bé cña chuyªn ngµnh håi søc còng nh­ c¸c tiÕn bé trong theo dâi, ®iÒu trÞ. ViÖc ®iÒu trÞ kh«ng mæ vì l¸ch do chÊn th­¬ng ngµy cµng ®­îc chó ý vµ b­íc ®Çu ®· ®em l¹i mét sè kÕt qu¶ kh¶ quan. §Ó ®­a ra ®­îc nh÷ng kÕt luËn cã thÓ øng dông ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh«ng mæ vì l¸ch do chÊn th­¬ng mét c¸ch cã hÖ thèng, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: “Nghiªn cøu ®iÒu trÞ kh«ng mæ vì l¸ch do chÊn th­¬ng t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc giai ®o¹n 20062007” víi hai môc ®Ých : 1. NhËn xÐt vÒ chØ ®Þnh kh«ng phÉu thuËt vì l¸ch do chÊn th­¬ng. 2. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ban ®Çu kh«ng phÉu thuËt vì l¸ch do chÊn th­¬ng.

đặt vấn đề

Lách là một tạng đặc, nằm trong ổ bụng ở vùng dới sờntrái, trong chấn thơng bụng - ngực vỡ lách là thơng tổnchiếm tỷ lệ cao nhất [1], [7], [32], [38], [80], [78], chính vìvậy việc điều trị vỡ lách do chấn thơng luôn là một vấn đề

đợc quan tâm ở hầu hết các cơ sở ngoại khoa

Trớc đây, tất cả các trờng hợp lách vỡ đều đợc cắt bỏ,ngay cả khi chỉ là một thơng tổn nhẹ, mặc dù nhữngnguyên lý của việc điều trị không mổ vỡ lách đã đợc biết tớingay từ thế kỷ XVI (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590),trờng hợp cắt lách bán phần đầu tiên đã đợc Matthias thựchiện vào năm 1678

Năm 1919, Morris và Bullook [62] đã lu ý rằng cắt lách

là một yếu tố làm cho con ngời dễ bị nhiễm khuẩn Nhngchỉ từ sau phát hiện của King và Shumaker [56] về tìnhtrạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách

mà ông gọi là “hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, viết theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI (Overwhelming

Post Splenectomy Infection), và sau đó là những hiểu biếtngày càng sâu hơn về chức năng của lách và đặc biệt làchức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể [39], [41],[56], [60], [62], [64], thì vấn đề bảo tồn lách mới đợc đặt ramột cách có hệ thống

Năm 1968, Upahyaya và Simpon [71] thông báo 48 trờnghợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em và sau đó

phơng pháp này đã đợc chú ý Ngày nay phơng pháp này đãtrở thành một phơng pháp điều trị đợc áp dụng rộng rãi trênthế giới

Điều trị không mổ trong trờng hợp vỡ lách do chấn

th-ơng ở trẻ em khi tình trạng huyết động ổn định đã đemlại kết quả tốt [71], [75] Tuy nhiên, việc áp dụng điều trịkhông mổ cho ngời lớn cho tỷ lệ thành công rất khác nhau

và là vấn đề còn bàn cãi [8]

Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ chỉ đợc

đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai cakhâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [16] và sau

đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang vàcộng sự [8] về phẫu thuật bảo tồn lách

Từ thời kỳ đó, điều trị vỡ lách không mổ cũng đã bắt

đầu đợc chú ý và thực hiện tại một số cơ sở ngoại khoa,trong những năm gần đây nhờ sự phát triển vợt bậc của cácphơng tiện chẩn đoán hình ảnh nh chụp CLVT, chụp cộng h-ởng từ và sự tiến bộ của chuyên ngành hồi sức cũng nh cáctiến bộ trong theo dõi, điều trị Việc điều trị không mổ vỡlách do chấn thơng ngày càng đợc chú ý và bớc đầu đã đemlại một số kết quả khả quan

Để đa ra đợc những kết luận có thể ứng dụng phơngpháp điều trị không mổ vỡ lách do chấn thơng một cách có

hệ thống, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách do chấn thơng tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2006-2007” với hai mục đích :

1 Nhận xét về chỉ định không phẫu thuật vỡ lách

do chấn thơng.

2 Đánh giá kết quả điều trị ban đầu không phẫu

thuật vỡ lách do chấn thơng.

Chơng 1TổNG QUAN

t-“Lien”, trong y học cổ Trung Hoa gọi là “tỳ” Có lẽ những môtả đầu tiên về tỳ đợc biết đến là trong sách nội kinh thờiHoàng tỷ, một ông vua cổ đại Trung quốc (3000 năm trớccông nguyên), trong đó mô tả tỳ là một trong năm tạng, cótác dụng cùng với dạ dày để “tiêu nớc và hạt ”, và cũng là cơquan ý chí và sự hiểu biết

Trong nền văn minh Ai Cập cổ đại, các hiểu biết về láchcòn rất mơ hồ Các nền văn minh cổ khác nh ấn Độ, Ba Tcũng không để lại một tài liệu nào về lách Nhng nền vănminh Hy Lạp cổ đại lại là nguồn gốc của một số học thuyếtgiáo điều về lách tồn tại hàng nghìn năm Hipocrate coi lách

là cơ quan giữ sức nóng của dạ dày để “nấu” thức ăn và lànơi sản xuất ra mật đen để đổ vào gan Sau Hipocrate vàothế kỷ thứ VI Gallien coi lách là nơi thu thập các chất cặn bã

từ gan thông qua ống mật đen và cũng coi lách cũng là mộttúi chứa chất cặn bã cũng nh túi mật “để thải vào dạ dày

thông qua các mạch ngắn” Pliny là ngời duy nhất cho rằnglách là nguồn gốc của sự buồn rầu và là nơi sinh ra mật đen.Chính ông là ngời đầu tiên mô tả trong tác phẩm “lịch sử tựnhiên”, phơng pháp “cắt lách” bằng một thanh sắt nung đỏ

ở những con ngựa đua và sau đó là ở những vận động viênchạy bộ

Thời Phục hng, Leonard de Vinci đã mô tả lách và cácmạch của nó nhng vẫn vẽ thêm một“ống mật đen” mà chắcchắn khi phẫu tích ông không thấy Tới thời Ambroise Parékhái niệm ống mật đen không còn đợc nhắc tới nữa nhnglách vẫn đợc coi là cơ quan tập trung sự buồn rầu và thải mộtphần vào dạ dày gây ra chán ăn và một phần qua một tĩnhmạch để tạo ra các búi trĩ Théophale Bobast de Hohenheimcho rằng lách chịu ảnh hởng của sao Thổ, cắt lách sẽ làmchết ngời vì những tâm trạng u buồn không thể giải thoátkhỏi cơ thể Hầu nh các quan niệm cũ về lách vẫn còn, mặc

dù có một số thay đổi không đáng kể Nhng chính trong thờigian này lại đánh dấu nhữmg thàng công chính thức đầutiên trong phẫu thuật lách Adniano Taccarelle ở Palerme cắt

lách toàn bộ năm 1549 và Nicolas Mathias ở Colberg cắt láchbán phần năm 1678.

Trong thế kỷ 17, 18 nhiều nhà nghiên cứu nh Harvey,Glisson, Bartholin, Wharton đã tìm hiểu và mô tả chi tiếtcấu trúc của lách Malpighi lần đầu tiên mô tả các thể tronglách (sau này gọi là các thể Malpighi) mà ông tin là các tuyếnbài tiết và sự nhầm lẫn này tồn tại hơn một thế kỷ WilliamHewson năm 1777 cho rằng lách liên quan tới việc chuyểnbạch huyết thành các thành phần máu và xếp lách vào hệbạch huyết

Ngay từ thế kỷ 19 những hiểu biết sai lầm về lách vẫncòn tồn tại nh Krauss 1817, coi lách là một hạch thần kinh lớn,Artaud 1828 coi lách là một cơ quan tích điện Năm 1885Ponfick nhận ra rằng lách có thể lấy bỏ các phần tử khácnhau, kể cả hồng cầu từ máu và do đó liên quan tới việc pháhuỷ các tế bào máu [39], [63], [82]

1.1.2 Những nghiên cứu hiện đại về lách.

Chỉ đầu thế kỷ 20 thì ngời ta mới thực sự có những hiểubiết ngày càng sâu về cấu tạo cũng nh vai trò của lách

Về mặt chức năng: Năm 1919 Morois và Bullock [62] đãtiến hành nghiên cứu các thí nghiệm trên các chủng vi khuẩncho các con chuột bị cắt lách và đa ra lý luận lách bình th-ờng trợ giúp rất nhiều trong việc kháng khuẩn Khi cắt bỏ láchthì tác dụng này của nó cũng mất đi Năm 1952 King vàSchumaker [56] phát hiện ra hiện tợng nhiễm khuẩn tối cấpsau cắt lách, viết tắt theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI

(Overwhelming post splenectomy infection) Năm 1970Stossei và Levy phát hiện hội chứng OPSI cũng xảy ra ở ngờilớn Năm 1973 Singer [69] theo dõi trên 2795 ngời bị cắt láchthấy nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hơn ngời bình thờng

58 lần Eraklis năm 1974 [50] thấy nguy cơ nhiễm khuẩnhuyết nặng ở ngời bị cắt lách là 65 phần vạn trong khi đó ởngời bình thờng là một phần vạn

Các nghiên cứu về giải phẫu lách cũng đợc quan tâm Năm

1952 Nguyên Hữu [80] mô tả về phân chia mạch máu tronglách và đa ra khái niệm về “các địa hạt cấp máu của độngmạch lách ” Năm 1963 Verresen cũng nghiên cứu về cấu tạogiải phẫu của lách, theo tác giả lách có từ 2 đến 6 thuỳ TheoDixon 1980 [47] lách có 2-3 thuỳ

Có thể coi 2 mốc quan trọng phát hiện của Kings vàSchumacker [56] năm 1952 về hội chứng nhiễm khuẩn tốicấp sau cắt lách (OPSI) và những nghiên cứu phân bố mạchmáu trong lách của Nguyễn Hữu 1952, 1956 [80], [81] lànhững công trình đặt nền móng cho những nghiên cứuhiện đại về cấu tạo và chức năng cũng nh các phng phápphẫu thuật lách

Kể từ thập niên 70, các hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, miễn dịch của lách có nhiều tiến bộ Về mặt chẩn đoán và theo dõi có nhiều tiến

bộ trên nhiều lĩnh vực nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hồi sức đã tạo

điều kiện thuận lợi cho việc điều trị không mổ đợc thực hiện ngày càng rộng rãi hơn, trong điều trị chấn thơng lách.1.1.3.Tình hình nghiên cứu

vỡ lách ở Việt Nam.

Trớc đây, cũng nh gần đây đã có nhiều công trình vềlách và chấn thơng lách, về cấu tạo hình thái học có các

nghiên cứu về phân bố mạch máu trong lách và cấu tạo phânthuỳ lách năm 1952 và 1956 của Nguyễn Hữu [80], [81] vàgần đây có các mô tả của Nguyễn Văn Tuyên năm 1999,Nguyễn Xuân Thuỳ và Trần Bình Giang 1999 [30], [31].

Vấn đề chẩn đoán vỡ lách do chấn thơng đã đợc nghiêncứu tỷ mỷ bởi nhiều tác giả nh Tôn Thất Bách, Đỗ Đức Vân [1],[32]

Về điều trị, hầu hết các thông kê cho tới những năm 80của thế kỷ 20 cho thấy tất cả lách vỡ đều đợc cắt bỏ [9], [5],[12], [18], [20], [27] Bảo tồn lách lần đầu tiên đợc thực hiệnbởi Nguyễn Thờng Xuân tại bệnh viện Việt Đức nhng không

đợc thông báo Năm 1987 Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng[16] thông báo hai trờng hợp bảo tồn lách tại bệnh viện ViệtTiệp Điều trị mổ bảo tồn vỡ lách có thống kê và báo cáo củaTrần Bình Giang [8] cho tỷ lệ thành công rất cao và hiện nayphơng pháp này đang đợc thực hiện rộng rãi tại Việt Nam.Trong thời gian gần đây đã có các báo cáo về phơng phápkhông mổ thực hiện ở một số bệnh viện ngoại khoa nh BàRịa - Vũng Tàu [23], Bệnh viện Trung ơng Huế [26] cũng chokết quả thành công tới 86% số trờng hợp

1.2 SƠ LƯợc giải phẫu đại thể của lách

1.2.1 Vị trí và hớng chiều

Lách nằm sâu trong ô dới hoành trái, áp vào thận trái,nấp sau và bên trái dạ dày, trên một cái vòng tạo bởi góc đạitràng trái và dây chằng hoành đại tràng

Đối chiếu trên lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớnchếch theo dọc xơng sờn thứ 10 Chiều cao đi từ xơng sờnthứ 8 tới bờ dới xơng sờn thứ 11 Đầu sau trên tơng ứng vớikhoang liên sờn thứ 10, cách đờng gai đốt sống độ 4-5 cm.

Đầu dới trớc, nằm trên xơng sờn thứ 10 ở trớc đờng rãnhgiữa khoảng 1,5 cm

1.2.2 Hình thể ngoài.

Mô tả cổ điển [11] lách trông giống nh một hạt cà phê,hình tháp ba mặt, đỉnh ở sau trên, đáy ở trớc dới, gồm có:

- Mặt ngoài hay mặt hoành

- Mặt trớc trong hay mặt vị

- Mặt sau hay mặt thận

- Đáy hay mặt đại tràng

Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có 2 mặt, 2 bờ, 2

đầu [19]

- Mặt hoành (facies diaphragmatica)

- Mặt tạng (facies visceralis) đợc chia thành 2 mặtnhỏ: mặt vị, mặt tạng và mặt đại tràng, có mộtrãnh ở giữa gọi là rốn lách

- Rốn lách (hilum splenicum) là một rãnh cho các mạchlách đi vào và đi ra khỏi lách, nằm dọc theo phầnsau mặt vị gần chỗ tiếp giáp giữa mặt vị với 2mặt thận và đại tràng

- Bờ trên (margo superior) trớc đây gọi là bờ trớcmóng và sắc có khía răng ca

- Bờ dới (margo inferior) thẳng, ép sát vào cơ hoành.

- Đầu trớc (extremitus anterior) là phần nhô ra trớcnhất của đáy lách hay mặt đại tràng

- Đầu sau (extremitus posterior) nhọn, còn gọi là

đỉnh lách nằm lách giữa dạ dày và cơ hoành

Hình 1.1 Hình thể ngoài của lách (theo Frank H., Netter M [79])

1.2.3 Màu sắc, số lợng, kích thớc.

Trên cơ thể sống lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách cómàu nâu tím thẫm Thờng chỉ có một lách, tuy nhiên có một

số trờng hợp có thêm 1 hay nhiều lách phụ Những lách phụthờng nằm trong mạc nối vị lách hay tụy lách Theo Đỗ Xuân

Hợp [11] lách ngời Việt Nam có kích thớc trung bình dài 18

cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram

ờn hoành của phổi và màng phổi, nằm giữa cơ hoành vàthành ngực

- Trên đờng vai, màng phổi xuống tới tận xơng sờn thứ

10 nên che phủ tất cả mặt ngoài của lách, còn phổixuống tới xơng sờn thứ 10 nên che phủ phần trên củalách

- Trên đờng lách giữa, màng phổi chỉ xuống tới xơngsờn thứ 10 nên che phủ gần hết lách, còn phổi chỉxuống tới xơng sờn thứ 8 nên hoàn toàn ở phía trên giớihạn của lách

*Liên quan của mặt trong hay mặt tạng.

- Mặt trong áp vào các tạng, nên gọi chung là mặt tạng(facies visceralis), nhận những dấu ấn của các tạng tạothành những mặt nhỏ mang tên các tạng đó

- Mặt vị (facies gastrica) hay mặt trớc nằm trong áp vàophình vị lớn, ở mặt này có rốn lách nằm hơi lùi ra phía sau,rốn lách là một rãnh có các lỗ nhỏ xếp theo chiều dọc để chomạch và thần kinh chui vào trong lách Dây chằng vị láchhay dây chằng thận lách nối rốn lách với bờ cong lớn dạ dày vàthận Hai dây chằng này tạo nên thành bên trái của túi mạcnối (bursa omentalis) và phần túi mạc nối thúc vào rốn lách ởgiữa hai dây chằng đợc gọi là ngách lách của túi mạc nối(recessuss splenicus).

- Mặt thận (facies renalis) hay mặt sau trong tựa trênthận trái và tuyến thợng thận trái nh một cái bệ Láchthì lõm còn bệ thì lồi trông nh đợc đúc sẵn để lắpvào nhau

- Mặt đại tràng (facies colica) hay mặt đáy, nằn trênmạc treo đại tràng ngang và dây chằng hoành đạitràng trái Dây chằng này nối góc đại tràng trái với cơhoành, lõm xuống nh một cái võng

Hình 1.2 Liên quan mặt tạng của lách.

(theo Frank H.Netter, MD[79])

* Liên quan của đầu sau hay đỉnh lách (extremitas posteros):

Đầu sau hay đỉnh lách nằm giữa dạ dày và cơ hoành, ở

đó đôi khi phúc mạc lách có thể kéo dài ra dính vào cơhoành nh một dây chằng treo lách Nhiều khi đỉnh láchdính sát trực tiếp vào cơ hoành nên có thể gây chảy máunhiều khi cắt lách

Tóm lại, lách nằm trong một ổ, phía sau lng cong dựavào thành trái vòm hoành, nấp dới mái sụn sờn trái, đầu thúc

ra sau giữa vòm hoành và dạ dày, hông ngồi trên dây chằnghoành đại tràng, một sờn tựa trên bệ thận, một úp vào

phình vị lớn dạ dày và bị dạ dày che kín ở trớc Khi lách to sẽlách qua khe giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành để ra trớc

và xuống dới, trên đại tràng ngang và các quai ruột non và sờthấy ở dới mạng sờn trái Khi lách bị vỡ máu chảy vào ổ láchrồi qua khe này mà chảy vào ổ phúc mạc lớn

1.2.5 Mạch máu và thần kinh của cuống lách.

Cuống lách bao gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách cácnhánh thần kinh đi vào lách và các mạch bạch huyết của láchnằm trong hai lá của dây chằng lách thận Chiều dài củacuống lách tính từ tâm điểm tận hết của đuôi tụy tới rốnlách, trên lách ngâm formon là 2,5  0,9cm, dài nhất 3,2 cm,ngắn ngất 1,8 cm

Động mạch lách (a.lienalis)

- Đờng đi:

Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạnghay còn đợc gọi là thân động mạch bụng theo danh từ giảiphẫu quốc tế [19] Từ nguyên uỷ động mạch lách chạy ngangsang trái, dọc theo bờ trên của tuỵ Lúc đầu ở sau bờ trênthận trái Đến đuôi tụy, động mạch lách vắt qua bờ trên tụy

để ra mặt trớc đuôi tụy và cùng đuôi tụy di động trong dâychằng thận lách Theo David Liu [58] 95% động mạch láchnằm ở bờ trên tụy và 5% nằm sau tụy

- Nhánh bên có 3 loại:

+ Các nhánh tụy trong đó có động mạch tụy lớn

+ Các nhánh vị gồm có:

 Động mạch phình vị sau

 Các động mạch ngắn chạy vào phần trên bờ cong lớndạ dày.

 Động mạch vị mạc nối trái tách từ nhánh cùng dới hoặc

từ đoạn cuối của động mạch lách rồi chạy vào giữahai lá của mạc nối lớn, đi dọc bờ cong lớn dạ dày đểnối với động mạch vị mạc nối phải

Hình 1.3 Động mạch và tĩnh mạch lách.

(Theo Frank H.MD[79]).

1.2.5.1 Tĩnh mạch lách (V.lienalis)

Tĩnh mạch bắt nguồn từ 5, 6 nhánh ở trong rốn lách đi

ra Các nhánh này tập trung lại thành 2 nhánh chính, hợpthành tĩnh mạch lách Các tĩnh mạch này thờng nằm ở phíadới động mạch lách có liên quan nh độmg mạch Tới gần cổtụy, tĩnh mạch lách cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dới tạonên thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng Thân này cùng vớitĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo nên tĩnh mạch cửa Tĩnhmạch lách chạy ngay phía trớc tĩnh mạch thận trái nên ngời ta

có thể nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận trái, làm chomáu của hệ thống cửa tháo vào hệ thống chủ trong phẫuthuật điều trị bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Bạch huyết sâu bắt nguồn từ các mạch bạch huyết

đi trong các vành liên kết ở trong lách cùng với cácmạch máu rồi cũng đổ ra rốn lách

Bạch huyết nông và sâu của lách sẽ đổ vào các hạch ởrốn lách và đuôi tụy rồi đổ vào chuỗi hạch lách ở bờ trên tụy

1.2.5.3 Thần kinh của lách.

Các nhánh thần kinh chi phối lách tách ra từ đám rối bụng

đi theo động mạch lách nh một đám rối rồi cùng động mạch láchchui vào lách

1.3 Cấu tạo mô học của lách.

1.3.1 Vỏ lách.

Đợc cấu tạo bởi:

1.3.1.1 áo thanh mạc (tunica serosa).

Thanh mạc lách chính là lá phúc mạc bao bọc quanh láchchỉ trừ ở rốn lách và dính chặt vào lớp áo của lách

1.3.1.2 áo xơ (tunica fibrosa).

Đây là một lớp mô liên kết xơ bao bọc xung quanh lách (ởlớp dới thanh mạc), ở tuổi trẻ có hệ thống cơ chun rất pháttriển quanh các mạch máu ở vỏ lách và trong hệ thống bè xơ,vì vậy hệ thống cơ chun này có khả năng co lại cầm máu khimạch máu bị thơng tổn, ở tuổi già hệ thống cơ chun thoáihoá nên ít có khả năng tự cầm máu Từ mặt trong của lớp áoxơ này tách ra những lá mô liên kết gọi là các bè lách, tạothành những vách ngăn ăn sâu vào mô lách, chia lách thành cáctiểu thuỳ rồi tập trung lại ở rốn lách Trong các bè lách có cácmạch lách chạy qua

1.3.2 Nhu mô lách hay gọi là tuỷ lách (pulpa splenica).

Tuỷ lách có màu đỏ sẫm, tạo bởi một khung mô liên võng cóchứa các tế bào máu, gồm hai phần:

1.3.2.1 Tuỷ đỏ (pulpa rubra).

Tuỷ đỏ nằm sát các bè lách, chứa mọi loại tế bào máu tạonên các thuỳ lách trớc đây gọi là các cột Billroth Ngoài ragiữa các thuỳ lách còn có các xoang chứa đầy máu tĩnhmạch đợc bao quanh bởi các tế bào lới nội mô gọi là các xoanglách (sinus splenicus) Các nhánh của động mạch lách gọi làcác nhánh lách (rami splenici) và các bút lông (penicillin) lànhững nhánh phân chia của các tiểu động mạch trung tâmcủa lách thành từng chùm 3 - 6 mạch cho mô lới

1.3.2.2 Tuỷ trắng (pulpa alba).

Tuỷ trắng nằm ở trong tuỷ đỏ, gồm rất nhiều các lymphobào, đơn bào và tơng bào tụ tập quanh các động mạch trung

tâm, tạo thành những đám nang trông giống nh các hạch bạchhuyết nhỏ gọi là các nang bạch huyết lách.

Sự phân bố tuần hoàn lách có các yếu tố giải phẫu thuậnlợi cho những chức năng quan trọng của lách Máu vào lách từcác động mạch lách qua các nhánh lớn ở rốn lách chạy theo các

bè lách rồi phân chia trong nhu mô lách cho các nhánh chạyvào trung tâm tuỷ trắng gọi là động mạch nang bạch huyết

và các nhánh chạy vào tuỷ đỏ cho các tiểu động mạch bútlông Các tĩnh mạch thoát ra từ rốn lách là do tập trung nhiềunhánh xuất phát từ các tĩnh mạch nhu mô dẫn lu các xoanglách Lu lợng máu qua lách của ngời lớn vào khoảng 100ml/phút tơng đơng 6% lu lợng tâm thu

Những động mạch lách tận mang máu đợc cô đặc mộtphần đi vào vùng tuỷ đỏ và tiếp xúc trực tiếp với các thừnglách (cột Billroth) Có rất nhiều ý kiến trái ngợc nhau trongmột thời gian dài về tình trạng tuần hoàn trong lách tại

điểm này, giữa ý kiến về liệu dòng máu chỉ chảy bên trongcác mạch nhỏ đợc bọc bởi các tế bào liên võng nội mô là kiểutuần hoàn kín, hay tuần hoàn mở trong đó máu đến cácxoang không qua các mạch có cấu trúc rõ ràng Ngày naynhiều tác giả chấp nhận quan điểm là cả hai kiểu tuần hoànkín và mở đều tồn tại trong lách

Khi máu đợc đa đến tuỷ đỏ từ các mạch, chỉ 10% máu

đổ thẳng vào các xoang lách, phần còn lại bắt buộc đi quacác thừng lách (cột Billroth) Các thừng này có chung màng cơbản nằm giữa các xoang cạnh nhau, trên hai mặt lợp đầy các

tế bào của hệ liên võng Tế máu và các phần tử khác phải dichuyển trong mạng các thừng cho đến khi chúng bị giữ lạichuyển động chậm trong khoảng hẹp giữa các tế bào nộimạc lát các xoang Có một số đờng tuần hoàn tắt cho phépkhông qua các xoang

Veiss đã cho rằng chất liên võng hiện diện giữa độngmạch và các kênh tĩnh mạch có tính đàn hồi và tình trạng

đàn hồi này cho phép điều chỉnh dòng máu qua nhanh haychậm

Nh vậy là cấu trúc của lách phù hợp với hai chức năngchính: lọc máu và tạo kháng thể Phần lớn dòng máu đi quamột cái giờng các đại thực bào cho phép lách loại bỏ một cách

có hiệu quả các phần tử lạ hoặc kháng nguyên ở trong máu.Hơn nữa, việc một số lớn các tế bào T và B nằm cạnh nhau đãtạo điều kiện cho sự nhận biết và khuếch đại đáp ứng miễndịch với các kháng nguyên này

Hình 1.4 Mô học của lách.

(Theo Frank H,MD [79]).

1.4.Chức năng lách

1.4.1 Nơi tạo máu

Lách là một trong những cơ quan tạo máu chính ở bàothai Vào giữa thai kỳ, hoạt động tạo máu chủ yếu ở gan vàlách Sau thời gian này tuỷ xơng dần chiếm vị trí quan trọnghơn trong tạo máu và khi sinh thì trong lách đôi khi chỉ cònthấy nhữmg mạng lới nhỏ các tế bào máu Những chức năngtạo máu tiềm tàng của lách vẫn còn và trong một số tìnhtrạng tan máu nặng nh ở bệnh Thalassemia và bệnh suy tuỷxơng, sự tạo máu ở lách tiếp diễn cả sau khi sinh

1.4.2 Phá huỷ hồng cầu.

ở cơ thể bình thờng, các tế bào hồng cầu già bị pháhuỷ ở trong lách và ở tuỷ xơng vào cuối thời kỳ sống của nó

do nhiều men trong các tế bào này bị mất hoạt tính và độ

đàn hồi của màng tế bào cũng bị suy giảm Chức năng nàycũng do những phần khác của hệ liên võng nội mô thực hiện

và ở những cá thể không có lách nhng các phần khác bìnhthờng thì đời sống của hồng cầu bị rút ngắn Bình thờng

đời sống hồng cầu 120 ngày Trong tình trạng bệnh lý, sựphá huỷ hồng cầu trong lách có thể tăng lên rất nhiều Điềunày có thể do tăng chức năng thực bào của lách, tăng khảnăng loại bỏ các tế bào đợc bao bọc kháng thể (đặc biệt làkháng thể IgG) do môi trờng sinh hoá của lách với tình trạngchuyển hoá bất thờng bất lợi đối với hồng cầu, nh trong bệnhhồng cầu hình tròn di truyền hay tế bào mất tính đàn hồi

do hemoglobin bất thờng nh trong bệnh Hbs hay Hbc

1.4.3 Chức năng lọc và thực bào

Lu lợng máu qua lách từ 60-120 ml/phút trung bình 96ml/phút lách loại bỏ các thành phần hữu hình trong máu Tuynhiên khả năng này cần có tính phân biệt nhất định

Hầu hết các hồng cầu thay đổi hình dạng do già haybệnh lý đợc lọc khỏi tuần hoàn bởi lách Ngoài ra các tế bàomáu khác nh tiểu cầu, bạch cầu cũng đợc lọc Sự lọc của láchphụ thuộc vào kích thớc của những phần tử trong máu đếnlách Các phần tử có kích thớc 0,001 m đến 0,01m thì

phần lớn đợc lọc bởi gan và chỉ một phần nhỏ lọc qua lách.Tuy nhiên nếu có rối loạn chức năng gan nặng thì sự đảo ng-

ợc của hoạt động này xảy ra Các phần tử tơng đối lớn hơnthì chủ yếu đợc lọc bởi lách Sự thải loại các phần tử nh hồngcầu và vi khuẩn tại lách cũng ảnh hởng bởi tơng tác miễndịch sẽ nói tới ở phần sau

1.4.4 Chức năng dự trữ.

Lách đóng vai trò bể dự trữ của các thành phần máu.Chức năng dự trữ của lách rõ nhất với tiểu cầu Khi truyềntiểu cầu đánh dấu phóng xạ cho cơ thể nhóm bình thờng,khoảng 30% đợc giữ lại ở lách, tăng lên ở bệnh nhân có lách

to và giảm đi (< 10%) ở bệnh nhân thiểu phát lách Các tếbào võng đợc lách giữ lại có chọn lọc và đợc tạo hình lại bằngcách loại bỏ một phần lớp màng của tế bào

Lách cũng giữ vai trò nh hồ chứa các protein huyết tơng,

đặc biệt là yếu tố VIII Khả năng dự trữ của lách đợc chứngminh rõ với việc tăng số lợng tiểu cầu và yếu tố VIII sau khitiêm tĩnh mạch epinephrine Đáp ứng này không thấy ở các cáthể đã cắt lách

1.4.5 Phá huỷ tiểu cầu và bạch cầu.

Sau khi cắt lách thờng tăng tiểu cầu và bạch cầu Sựtăng tiểu cầu đợc cho là do loại bỏ khả năng dự trữ ở lách vì

đời sống tiểu cầu ở ngời bình thờng và ngời đã cắt láchbằng nhau, lách cũng chứa số lợng lớn bạch cầu đa nhân

trung tính cha trởng thành Biến chứng đông máu đã đợcbáo cáo ở ngời trởng thành gây ra bệnh lý tắc mạch do cụcmáu đông sau cắt lách Số lợmg tiểu cầu tăng cao có thể coi

nh một yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong do các bệnh liên quan

đến hệ tim mạch

1.4.6 Lách kiểm soát sự tạo máu.

Các tế bào gốc (của tất cả các dòng) thấy ở trong lách lợncùng với một phần các tế bào máu sắp trởng thành Khi chiếuxạ lách dẫn tới những tế bào gốc này bị phá huỷ sẽ làm giảm

tế bào bạch cầu trong máu nhiều hơn khi chiếu xạ cùng liều ởnhững cơ quan khác Sau khi cắt lách ở một số trờng hợpthiếu máu thì số lợng tế bào máu tăng lên và hiện tợng này

đẵ chứng tỏ lách cũng có tác dụng kích thích quá trình tạomáu

Khi nghiên cứu về sự thay đổi thể tích tuỷ xơng saucắt lách, một số tác giả [40], nhận thấy khi uống chất chiếtxuất lách thấy tăng số lợng các tế bào máu trong tuỷ xơngkhông thờng xuyên Tất cả những hiện tợng này có nhiềucách giải thích khác nhau và hiện nay cha có nhiều bằngchứng rõ rệt về hoạt động hormon của lách kiểm soát sự tạomáu mặc dù có thể lách có một vai trò giới hạn trong việc tạohồng cầu

1.4.7 Loại bỏ chọn lọc tế bào biến dạng và loại bỏ các phần tử nội tế bào (Culling Pitting).

“Culling“ đợc dùng để chỉ việc loại bỏ chọn lọc các hồngcầu hình dạng bất thờng nh hồng cầu hình tròn ở trong máu

khi qua lách Sau khi cắt lách số các hồng cầu hình dạng bấtthờng này tăng lên Liên quan chặt chẽ với Culling là khả năngcủa lách u tiên giữ lại các tế bào võng có lẽ do chúng có màngdày và sự thay đổi điện tích (giảm điện tích âm) trên bềmặt tế bào Sự suy giảm 60% khả năng giữ các tế bào võng

có thể gặp ở một số bệnh nhân có thiếu menpyruvatkkinase sau khi cắt lách

Chức năng “Pitting” chỉ một hiện tợng là lách có khảnăng loại bỏ một số phần tử nội hồng cầu nh thể Howell -Jolly,thể Heinz mà không phá huỷ hồng cầu mang chúng

Gần đây, khi quan sát bởi kính hiển vi đối pha với vậtkính Nomarski, ngời ta thấy những không bào tự tiêu xuấthiện nh những cái hốc “mụn ” trên màng hồng cầu phản ánh

sự suy giảm chức năng lách, 20 đến 40% hồng cầu trong máunhững ngời đã cắt lách mang một hay nhiều dấu hiệu haynhững “mụn ” này trong khi chúng chỉ xuất hiện ở 1-2 % sốhồng cầu trong máu những ngời lách còn nguyên vẹn Khi lấymáu chứa một số lớn hồng cầu có “ mụn ” ở những ngời không

có lách, đánh dấu bằng 51Cr rồi truyền cho cơ thể bình ờng, những “ mụn “ này biến mất nhanh chóng nhng hoạt

th-động của 51 Cr vẫn tồn tại, cho thấy rằng một trong nhữngchức năng của lách là lấy bỏ những “mụn ” này trên bề mặthồng cầu

Cơ chế của chức năng “ Pitting ” của lách có thể giảithích bằng cấu tạo trong nhu mô lách Khi hồng cầu đợc lọcqua các thừng lách và xoang lách, chúng có thể tự tách mình

qua những lỗ nhỏ giữa các tế bào nội mạc của các cột lách vànhững lỗ thủng ở màng cơ bản của chúng Do hồng cầubìmh thờng rất đàn hồi và có thể thay đổi hình thể,chúng dễ dàng đi qua nhũng chỗ hẹp này Tuy vậy khi hồngcầu chứa những phần tử không thể ép lại nh HJ hay thểHeinz thì chúng không qua đợc Tại phần tế bào chứa cácthể này màng tế bào căng ra và dần dần phần tế bào này bịbứt ra Sau đó màng đợc tái tạo và hồng cầu ra khỏi cácxoang không còn các phần tử này nữa.

1.4.8 Chức năng miễn dịch của lách.

Một chức năng quan trọng nhất trong những chức năngmiễn dịch của lách là vai trò duy nhất của lách trong đápứng miễn dịch với những kháng nguyên đợc đa vào qua đ-ờng tĩnh mạch Sự sản xuất kháng thể của lách phản ứng lạikháng nguyên đa vào qua đờng tĩnh mạch có khi rất nhanh.Những “ kháng thể sớm ” có thể phát hiện sớm ngay sau khithách thức kháng nguyên và chỉ cần cơ thể đợc chủng vớivaccin xác vi khuẩn trức khi tiếp xúc với phế cầu gây bệnhkhoảng tám tiếng đồng hồ là đã cho phép giảm tỷ lệ tửvong

ở ngời và động vật, lách có vai trò trong sức đề kháng củacơ thể trong sự chống lại các bệnh nhiễm ký sinh trùng nộihồng cầu nh Bartonella, Plasmodium và Babesia vì nó có thểloại bỏ các ký sinh trùng đó khỏi hồng cầu Cắt lách có thểgây hậu quả làm nặng thêm bệnh cảnh lâm sàng và làmtăng đậm độ ký sinh trùng trong máu Hầu hết những trờng

hợp mắc bệnh do babesia phát hiện ở ngời đều ở những ờng hợp đã cắt lách

Tóm lại, lách là cơ quan lớn của hệ thống võng lympho, láchchứa khoảng 25% lợng tế bào lympho T và 10% lợng tế bàolympho B hoạt hoá cũng nh một số lợng lớn đại thực bào:

- Lách sản xuất phần chủ yếu lợng IgM trong cơ thể vàmức độ kháng thể này ở ngời suy giảm chức năng lách thấphơn so với ngời bình thờng

- Lách đóng vai trò liên quan tới khả năng đề kháng dolách đóng vai trò nh một cái lọc sinh học

- Lách là cơ quan duy nhất có vai trò trong đáp ứngmiễn dịch với những kháng nguyên đa qua đờng tĩnh mạch

1.5 Rối loạn chức năng lách

1.5.1 Vô lách và đa lách

Triệu chứng vô lách và đa lách bẩm sinh có nhiều điểmtơng tự, kể cả xu hớng phát triển đối xứng trong cơ thể củanhững cơ quan lẽ ra phải không đối xứng và chỉ có một tạngtrong khi lẽ ra là tạng đôi

đổi chỗ các mạch máu lớn, hẹp động mạch phổi và thờngkhông có xoang vành Đa số trờng hợp chỉ có một tâm thấthoạt động Do các dị dạng về tim rất phức tạp nên rất khó sửachữa bằng ngoại khoa và bệnh nhân thờng chết khi còn nhỏ.

* Đa lách bẩm sinh.

Trong hội chứng gọi là “chuyển hớng trái cả hai bên“thấy

có nhiều lách dọc bờ cong lớn dạ dày Thờng có hai lách chính

và một số lách nhỏ Cả 2 phổi đều gồm 2 thuỳ giống nh phổitrái Gan chia làm 2 thuỳ đồng đều gặp ở đa số bệnh nhân

bị hội chứng này và 2/3 trờng hợp dạ dày nằm ở bên phải ổbụng

1.5.2 Thiểu năng lách.

Hiện tợng thiểu năng lách có tính gia đình đã đợc môtả ở 3 con của bố mẹ cùng dòng máu Những đứa trẻ này xuấthiện những đợt nhiễm trùng nặng tái phát Lách thiểu phátcũng thờng gặp ở những trẻ em bị bệnh thiếu máu do tếbào không có đàn hồi

1.5.3 Tăng chức năng lách.

Tăng chức năng lách là một khái niệm không rõ ràng Kinh

điển nó đợc gắn với hội chứng đặc trng bởi:

 Giảm số lợng của một hay nhiều thành phần của máungoại vi (thiếu hồng cầu, bạch cầu hay tiểu cầu)

 Tăng số lợng các tiền tế bào của cùng loại đó trong tuỷcho thấy hoạt động sản sinh của tuỷ bình thờng haytăng

 Lách to.

 Có thể chữa thiếu máu bằng cắt lách

Trong thực tế lâm sàng thì chẩn đoán thờng dựa trênnhững dữ liệu ít hơn bốn đặc trng này

1.6 Sự tái tạo lách của mô lách sau chấn thơng.

Tái tạo lách hay tự ghép khác chỗ của tổ chức lách xảy rakhi các tế bào lách bị vỡ do chấn thơng rơi vào ổ phúc mạc

và phát triển thành các nụ tổ chức lách nhìn thấy đợc Tổchức lách này có một số chức năng của lách kể cả chức năngthực bào và tạo kháng thể Tái tạo lách thờng phát hiện tình

cờ khi mổ tử thi hay khi mổ bụng những ngời bệnh có tiền

sử mổ cắt lách có kế hoạch đợc chuẩn bị trớc (bao lách cònnguyên vẹn) Mặc dù tái tạo lách thờng đợc xem là một yếu tốkhông thờng gặp, khi quan sát trên các tế bào máu của trẻ em

đã cắt lách do chấn thơng dới kính hiển vi đối pha thấy tỷ

lệ tái tạo chức năng lách trong khoảng một nửa số trờng hợp

Có thể tổ chức lách mọc lại cung cấp một mức độ bảo

vệ nhất định cho cơ thể (dù không phải là bảo vệ tuyệt

đối) chống lại nhiễm khuẩn và nó có vai trò nào đó trongviệc hạ thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn sau cắt lách do chấn thơng

Tuy nhiên ở những cơ thể đã đợc chứng minh là có táitạo lách cũng vẫn xảy ra nhiễm trùng Nh vậy ngời ta cha xác

định đợc cần có một tỷ lệ nhất định nào đó của tổ chứclách mới có tác dụng cho việc bảo vệ của cơ thể hay không.Các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật cho thấy những kết

quả trái ngợc về hoạt động bảo vệ của tổ chức lách trong sức

đề kháng chống lại nhiễm trùng của cơ thể dù là do đợc cấylại chủ động hay tổ chức lách tự tái tạo Các mô hình nghiêncứu sử dụng cách gây nhiễm trùng qua niêm mạc đợc cho làgiống hơn với các nhiễm trùng mắc tự nhiên đã chỉ ra rằng

tổ chức lách ghép vào giảm tỷ lệ tử vong cho cơ thể

1.7 Vấn đề nhiễm trùng sau cắt lách.

Hội chứng (OPSI) có yếu tố lâm sàng, vi khuẩn học vàliên quan tuổi rõ rệt Nó thể hiện bằng nhiễm khuẩn huyếtphối hợp với viêm màng não Thờng không thấy ổ vi khuẩn rõràng Có thể nhiễm virus phối hợp là yếu tố khởi động Hộichứng khởi đầu rất đột ngột và tiến triển rất nhanh, haiphần ba số bệnh nhân chết thờng trong vòng 12-24h saukhi khởi bệnh Thờng thấy tràn ngập vi khuẩn trong máu vàngay trên lam máu nhuộm Gram trực tiếp đã thấy đầy vikhuẩn Thờng gặp ban xuất huyết tình trạng đông máurải rác trong lòng mạch và chảy máu tuyến thợng thận

Chỉ có một số chủng vi khuẩn nhất định gây nên tìnhtrạng nhễm khuẩn nặng sau cắt lách Khoảng 60% trờng hợp

do phế cầu khuẩn với nhiều typ huyết thanh khác nhau gây

ra, 25% do Haemophilus in fluenzae nhóm bêta và não môcầu Số còn lại do một số loại vi khuẩn khác bao gồm E Coli tụcầu và liên cầu

Hội chứng này có mối liên quan nhất định với tuổi thờnghay gặp ở ngời trẻ tuổi Horan và Colebath thấy nhiễm trùng

nặng ở 5% trẻ dới 1 tuổi bị cắt lách so với 1,8% trẻ trên 1tuổi Eraklis và Filler [48] báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng nặng ởtrẻ dới 4 tuổi cao gấp 2 lần trở lên 4 tuổi Hai phần ba số tr-ờng hợp nhiễm trùng nặng xảy ra trong 2 năm đầu sau phẫuthuật nhng những trờng hợp xảy ra muộn hơn hàng thập kỷsau cùng đã đợc báo cáo.

Tần xuất gặp hội chứng thay đổi tuỳ thuộc vào nguyênnhân cắt lách bởi lý do nào Nói chung nguy cơ cao hơn ởnhững trờng hợp cắt lách do các chỉ định về huyết học Tuynhiên cắt lách trong chấn thơng cũng làm tăng khả năngnhiễm trùng Nguy cơ tơng đối trong những điều kiện khácnhau đợc Singer [50] xác định qua tập hợp các thống kê trong

y văn Nguy cơ chết do nhiễm trùng ở một trẻ em bình thờngkhi một tuổi đợc đánh giá vào khoảng 0,3%, ở trẻ từ 1 đến 7tuổi khoảng 0,07% và trẻ từ 5 đến 14 tuổi khoảng 0,02%.Nguy cơ chết ở trẻ em đã bị cắt lách tăng rất cao nếu so vớinhóm chứng từ 58 lần ở nhóm cắt lách do chấn thơng

Nguy cơ nhiễm trùng nặng sau cắt lách có thể xảy rakhông phụ thuộc vào thời gian cắt lách Vì vậy việc đềphòng biến chứng này phải đợc chú ý trong suốt cuộc đờicon ngời

1.8 PHÂN Loại vỡ lách.

Có nhiều cách phân loại vỡ lách nh của: Shackfort [67],Butain và cộng sự [34], Mirvis [60], của Scatamachia và cộng

sù [66] Trong luËn v¨n nµy sö dông ph©n lo¹i cña Uû banchÊn th¬ng thuéc héi c¸c nhµ phÉu thuËt Hoa Kú [33].1994.

1.8.1 Phân loại vỡ lách dựa trên tổn thơng trong mổ

* Phân loai vỡ lách theo Shackfort [67].

Là bảng chia độ vỡ lách dựa theo tổn thơng thấy trongmổ

Độ 1: Tổn thơng nhỏ ở vỏ lách, không chảy máu khi

mổ, không cần xử lý

Độ 2: Tổn thơng nông, nhỏ gồm rách bao lách, sâu

trong nhu mô lách khoảng 1 cm Loại thơng tổnnày chủ yếu gặp trong tai nạn phẫu thuật, xử lýchủ yếu với đốt điện hay dùng keo sinh học đểcầm máu

Độ 5: Lách vỡ nát hay đứt rời khỏi cuống lách Phải cắt

bỏ lách có thể kèm theo kỹ thuật tự ghép lách

1.8.2 Phân loại dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.

1.8.2.1 Phân loại của Butain và cộng sự [34].

Dựa trên theo dõi 46 trờng hợp chấn thơng lách trong đó

có 16 trờng hợp không mổ, 30 trờng hợp có mổ, so sánh đối

chiếu thơng tổn trong mổ với kết quả chụp cắt lớp vi tínhtrớc đó, Butain đã nhận xét rằng chụp cắt lớp vi tính có độchính xác cao, đủ tin cậy để phân loại thơng tổn lách Tácgiả đã phân chia thơng tổn lách làm 4 độ:

Độ 1: Thơng tổn khu trú ở rách bao lách hay tụ máu dới bao

nhng không có thơng tổn trong nhu mô

Độ 2: Rách một chỗ hay nhiều chỗ bao lách hay trong nhu

mô theo những đờng ngang hay dọc nhng khôngvào đến rốn lách và không tổn thơng nhiều mạchmáu, có thể có hay không tụ máu trong nhu mô phốihợp

Độ 3: Vỡ sâu, đờng vỡ đơn độc hay nhiều đờng vỡ lan tới

rốn lách, tổn thơng nhiều mạch máu

Độ 4: Lách vỡ nát hay đứt rời khỏi cuống lách

4A: Không có tổn thơng các tạng khác trong ổ bụngkèm theo

4B: Có phối hợp tổn thơng các tạng khác trong ổbụng

4B1: Tạng đặc

4B2: Tạng rỗng

4C: Tạng khác ngoài ổ bụng

1.8.2.2 Phân loại của Mivis [60]

Mivis và cộng sự cũng nêu lên kinh nghiệm trong chẩn

đoán vỡ lách dựa vào chụp cắt lớp vi tính và chia thơng tổnthành 4 độ Tuy nhiên các tác giả đã nhận xét rằng chụp cắtlớp vi tính có giá trị cao trong phát hiện tổn thơng lách do

chấn thơng nhng không thể dự đoán chính xác hậu quả củachấn thơng, cần phải dựa chủ yếu vào tiến triển lâm sàng

để tiên lợng bệnh Bảng phân chia mức độ tổn thơng theoMirvis:

Độ 1: Rách bao lách, vỡ nông hay tụ máu dới bao < 1 cm

Độ 2: Vỡ vào nhu mô sâu 1 -3 cm, tụ máu trong nhu mô

hay tụ máu dới bao <3 cm

Độ 3: Vỡ sâu > 3 cm, tụ máu trong nhu mô hay tụ máu dới

bao > 3 cm

Độ 4: Lách vỡ thành nhiều mảnh, lách không còn đợc tới

máu

1.8.2.3 Phân loại của Scatamachia và cộng sự [66].

Đây là bảng phân loại đơn giản với mục đích để dễdàng đánh giá hơn Scatamacchia chia độ vỡ lách dựa trênhình ảnh chụp cắt lớp vi tính làm 3 độ

Độ 1: Rách nông của lách hay đờng vỡ gọn của nhu mô

Năm1994, AAST(American Association For The Surgery Of

Trauma ) đề xuất chia CTL thành năm độ dựa vào thơngtổn đụng dập tụ máu hay đờng rách nhu mô, có thơng tổnmạch máu lách hay không Đây là phân loại CTL chi tiết rõràng và các phơng tiện chẩn đoán hình ảnh dễ dàng tiếp

cận nhất, chính vì vậy cách phân loại này ngày nay thờng

đợc dùng cho chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật

Độ 1:

- Tụ máu: dới vỏ, không lan toả, dới 10% bề mặt lách

- Rách nhu mô: rách vỏ lách, không chảy máu, sâuvào nhu mô dới 1 cm

Độ 2:

- Tụ máu: dới vỏ lách, không lan toả chiếm 10-50% bềmặt lách, tụ máu trong nhu mô lách nhỏ hơn 2 cmkhông lan toả

- Rách nhu mô: rách vỏ lách chảy máu, sâu 1-3 cmkhông tổn thơng mạch máu ở bè lách

Độ 3:

- Tụ máu: dới vỏ lách rộng trên 50% bề mặt hoặc lantoả,vỡ máu tụ dới vỏ lách có chảy máu, tụ máu trongnhu mô lách trên 2 cm hoặc lan toả

- Rách nhu mô: Sâu trên 3 cm hoặc tổn thơng mạchmáu trong bè lách

Độ 4:

- Tụ máu : Vỡ máu tụ trong nhu mô có chảy máu

- Rách nhu mô có tổn thơng các mạch máu phânthuỳ hay mạch ở rốn lách làm một phần lách trên25% không đợc cấp máu

Độ 5:

- Lách vỡ nát

- Tổn thơng đứt rời cuống lách

§é 1 §é 2

§é 5

H×nh 1.5 Ph©n lo¹i cña Uû ban chÊn th¬ng thuéc héi

c¸c nhµ phÉu thuËt Hoa Kú [33].

1.9 C¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vì l¸ch.

1.9.1 C¾t l¸ch toµn bé.

Là phơng pháp đã đợc biết từ lâu Adniano Taccarello thựchiện đầu tiên năm 1549 và cho tới gần đây vẫn đợc áp dụngtrong chấn thơng lách có lẽ bởi ngời ta cha có đợc những hiểubiết rõ ràng về chức năng lách.

1.9.2 Các phơng pháp mổ bảo tồn.

Mặc dù Mathias đã thực hiện ca cắt lách bán phần đầutiên từ năm 1678 nhng vài thập kỷ gần đây, sau những pháthiện về vai trò của lách trong hệ thống miễn dịch thì cácphơng pháp điều trị bảo tồn mới đợc chú ý và ngày càng đợc

áp dụng rộng rãi

Các tác giả hồi đầu thế kỷ khi mổ thấy tổn thơng nhỏ

ở vỏ lách đã bảo tồn bằng cách ép vào chỗ chảy máu bằngtampon và đã có một số trờng hợp có kết quả Năm 1908 Rossdùng cách chèn tại chỗ vỡ bằng một tampon có ba trờng hợpthành công Tuy nhiên phơng pháp này đã đợc từ bỏ ngay sau

đó không lâu do có nhiều trờng hợp biến chứng chảy máu lại

Phơng pháp khâu đờng vỡ đã đợc thực hiện từ lâu cónhiều kỹ thuật đợc áp dụng và có giá trị cho tới hiện nay Năm

1930 Dreska, 1932 Mazel mô tả cách khâu vuông góc với ờng vỡ lách bằng các mũi khâu rời chỉ catgut có hoặc khôngtăng cờng bằng một đờng khâu vắt ở mép đờng vỡ

đ-Năm 1962 Morgenstern [61] lần đầu tiên dùng keo sinhhọc cầm máu đờng vỡ lách

Phơng pháp đốt cầm máu chỗ tổn thơng cũng đợc ápdụng rộng rãi với sự ra đời của dao mổ điện, daolaser, daosiêu âm

Năm 1965 lần đầu tiên Campos Chisto mô tả cắt cực dớilách, khâu diện cắt với các mũi catgut xuyên qua toàn thểlách.1974 Mishalany dùng mạc nối làm đệm cho đờng khâubằng catgut chromic 1977 Leonard bọc lách bằng mạc nốixung quanh buộc bằng chỉ catgut kèm theo thắt động mạchlách 1979 Butain đính tấm lới tự tạo bằng vicryl bọc lách [34].

Nghiên cứu của Trần Bình Giang 2001[8] tại bệnh việnViệt Đức về ứng dụng các phơng pháp phẫu thuật bảo tồntrong điều trị chấn thơng lách

1.9.3 Phơng pháp điều trị không mổ.

Trớc đây hầu hết lách vỡ không đợc mổ do không có

điều kiện mổ Ngay cả khi cắt lách cho tới thế kỷ 19 tỷ lệ tửvong vẫn gần 100% nên nhiều tác giả vẫn không mổ Từ đầuthế kỷ 20 với sự tiến bộ trong ngành phẫu thuật và gây mêhồi sức làm tỷ lệ tử vong do mổ vỡ lách giảm xuống đáng kểthì chỉ định mổ vỡ lách đã trở thành tuyệt đối và ngời talãng quên việc điều trị không mổ trong vỡ lách

Hiện nay, do phát hiện những chức năng quan trọng củalách và có những hiểu biết mới về giải phẫu và sinh lý củalách thì phơng pháp này đợc sử dụng nhiều trong điều trịchấn thơng lách, đặc biệt là ở trẻ em khi Upahyaya vàSimpon [71] năm 1968 ở Toronto công bố 48 trờng hợp điềutrị không mổ vỡ lách thành công ở trẻ em thì phơng phápnày mới đợc chú ý trở lại và đợc sử dụng dới ánh sáng củanhững hiểu biết mới về giải phẫu và sinh lý của lách

Nhiều tác giả đã chủ trơng điều trị không phẫu thuật

vỡ lách ở bệnh nhân trẻ em và phơng pháp này đã đem lạikết quả rất tốt đối với các bệnh nhân có tình trạng huyết

động ổn định Đã có một số nghiên cứu về vấn đề này, đã

đợc báo cáo và tỷ lệ điều trị không mổ từ 5-33% Việc ápdụng phơng pháp này không những liên quan đến cấu tạomô học và giải phẫu của lách mà còn phụ thuộc vào nhiều

điều kiện khách quan phụ:

- Chẩn đoán chính xác về chia độ vỡ lách trên chụpcắt lớp vi tính

- Ngời bệnh trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt Không

có các bệnh lý về đông máu hay phải dùng thuốcchống đông

- Cơ sở y tế phải có đội ngũ bác sỹ theo dõi sát cáctriệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, và khi cần cóthể triển khai mổ cấp cứu bất kỳ lúc nào

Với hoàn cảnh Việt Nam hiện nay thì không phải cơ sở

y tế nào cũng đáp ứng đợc các tiêu chuẩn trên Mặc dù tiêuchuẩn trên khắt khe nh vậy nhng tỷ lệ thành công không caonên nhiều tác giả chủ trơng không áp dụng phơng pháp này.Trong thời gian gần đây, ở một số bệnh viện ở Việt Nam đã