Ba bó mạch trực tràng trên,giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trựctràng và hậu môn.. ĐM này cho các nhánh nối với ĐM trực tràng trên và trực tràngd
Trang 1NGUYỄN TRÍ CƯƠNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA PHÉU THUËT NéI SOI
§IÒU TRÞ UNG TH¦ TRùC TRµNG T¹I BÖNH VIÖN XANH P¤N
Tõ TH¸NG 1/2016 §ÕN 1/2020
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1 PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN
2 TS NGUYỄN HOÀNG
HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC
Trang 21.1.1 Hình thể và liên quan 3
1.1.2 Mạch máu trực tràng 4
1.2 Sinh lý và chức năng của trực tràng – hậu môn 12
1.3 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 13
1.3.1 Phân chia vị trí tổn thương 13
1.3.2 Hình ảnh đại thể 13
1.3.3 Vi thể 14
1.4 Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng 14
1.4.1 Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM 14
1.5 Chẩn đoán UTTT 15
1.6 Điều trị UTTT tại Việt Nam và trên thế giới 15
1.6.1 Điều trị UTTT 15
1.6.2 Xạ trị 16
1.6.3 Hóa trị 16
1.6.4 Phẫu thuật 16
1.6.5 Đôi nét lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2 Phương pháp nghiên cứu 24
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2.Phương pháp chọn mẫu 24
2.2.3.Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 24
2.2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu 24
2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu 28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30
Trang 33.1.3.Chỉ số khối cơ thể 31
3.3Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 31
3.3.1.Lý do vào viện 31
3.3.2.Triệu chứng lâm sàng 32
3.3.3.Cận lâm sàng 32
3.3.3.1.Xét nghiệm máu 32
3.3.3.2.Chẩn đoán hình ảnh 32
3.3.3.3.Nội soi đại tràng 33
3.4 Chỉ định trước mổ 34
3.4.1 Hóa xạ trị trước mổ 34
3.4.2.Chuẩn bị đại tràng và kháng sinh dự phòng đường uống trước mổ 34
3.5 Phẫu thuật nội soi 34
3.5.1.Tình trạng ổ bụng quan sát trong mổ 34
3.5.2.Kỹ thuật mổ 35
3.5.3.Thời gian phẫu thuật 36
3.5.4.Điều trị trước mổ và hậu phẫu 37
3.6 Biến chứng và tử vong 38
3.7 Kết quả giải phẫu bệnh 38
3.8 Kết quả trung hạn sau mổ 39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4UT ĐT : Ung thư đại tràng
UT ĐTT : Ung thư đại trực tràng
UT TT : Ung thư trực tràng
Trang 5Bảng 3.1: Tuổi và giới 30
Bảng 3.2: Chỉ số khối cơ thể 31
Bảng 3.3: Lý do vào viện 31
Bảng 3.4: Tỷ lệ BN có thiếu máu, giảm protein máu và các marker ung thư trên xét nghiệm máu 32
Bảng 3.5: Chỉ định và kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 32
Bảng 3.6: Số lượng và vị trí khối u trên chẩn đoán hình ảnh 33
Bảng 3.7: Đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ 33
Bảng 3.8: Hình thái u qua nội soi 33
Bảng 3.9: Hóa xạ trị trước mổ 34
Bảng 3.10: Chuẩn bị đại tràng và kháng sinh dự phòng 34
Bảng 3.11: Kỹ thuật cắt đại trực tràng 35
Bảng 3.12: Kỹ thuật làm miệng nối 35
Bảng 3.13: Kỹ thuật bổ sung trong mổ 35
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật theo các nhóm tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật ổ bụng và BMI 36
Bảng 3.15: Phân nhóm theo thời gian phẫu thuật 37
Bảng 3.16: Thời gian điều trị trước mổ, hậu phẫu và nằm viện 37
Bảng 3.17: Thời gian hậu phẫu theo các nhóm tuổi và BMI 37
Bảng 3.18: Biến chứng hậu phẫu 38
Bảng 3.19: Phân độ giai đoạn TNM 38
Bảng 3.20: Tái phát sau mổ 39
Bảng 3.21: Thời gian tử vong sau mổ 39
Trang 6Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30
Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý 31
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng 32
Biểu đồ 3.4: Trạng thái ổ bụng quan sát trong mổ 34
Biểu đồ 3.5: Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh 38
Trang 7Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng 3
Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng 5
Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng 6
Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng 7
Hình 1.5: Mạc treo trực tràng 11
Hình 1.6 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 18
Hình 1.7 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng 20
Hình 1.8: Kỹ thuật lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng 21
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UT TT) là bệnh lý ác tính thường gặp Theo WHO, năm
2018, trên thế giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc, chiếm 10,2% tổng số cácloại ung thư Năm 2015, có 774.000 người chết do ung thư đại trực tràng, đứng thứ
3 chỉ sau ung thư phổi và ung thư gan [1]
Điều trị ung thư đại trực tràng hiện nay bằng đa mô thức Trong đó, phẫuthuật triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất Ngoài ra còn cóhóa trị, điều trị miễn dịch,… Điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trongđiều trị UTTT Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường quitrong phẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [2], [3] Hiện nay đã có nhiều thayđổi và tiến bộ trong điều trị UTTT, phẫu thuật nội soi được thực hiện song song vớiphẫu thuật mổ mở kinh điển Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất đã làmtăng hiệu quả điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống sau mổ.Đặc biệt, xạ trị trước mổ đối với UTTT giai đoạn muộn giúp cho bệnh nhân UTTTgiai đoạn này có cơ hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ tròn,nâng cao chất lượng cuộc sống [4],[5], [6], [7] Ban đầu, 1 số tác giả cho rằng PTNSkhông đảm bảo được nguyên tắc triệt căn của PT ung thư trong nạo vét hạch, PTNS
có thể gây di căn tại lỗ Trocart … [8], [9] Những nghiên cứu sau này so sánh phẫuthuật cắt đại trực tràng nội soi với mổ mở cho thấy nhiều ưu điểm của PTNS điều trịung thư đại trực tràng như: ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh chóng trởlại hoạt động bình thường ngoài ra cho phép thăm dò rộng rãi ổ bụng, khả năng nạovét hạch, khả năng đảm bảo về ung thư học, thời gian sống thêm sau mổ khôngkhác biệt so với mổ mở [10], [11], [12]
Trên thế giới cũng như nhiều cơ sở trong nước đã tiến hành nhiều nghiên cứuliên quan đến phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Tuy nhiên, do điều kiện
cụ thể về trang thiết bị, thời gian thực hành phẫu thuật nội soi ở các cơ sở ngoạikhoa có khác nhau nên vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất, đặc biệt về chỉđịnh [13], [14], [15], [16] Hiện tại, tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn hiện chưa có
Trang 9nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị ung thưtrực tràng được tiến hành.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại Trung tâm kỹ thuật cao và tiêu hóa Hà Nội từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 1 năm 2020” nhằm hai mục tiêu sau:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thưtrực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Trung tâm kỹ thuật cao vàtiêu hóa Hà Nội, Bệnh Viện Xanh Pôn
2 Đánh giá kết quả gần và trung hạn của việc điều trị ung thư trực tràng bằngphẫu thuật nội soi tại Trung tâm kỹ thuật cao và tiêu hóa Hà Nội, Bệnh ViệnXanh Pôn
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đại tràng
1.1.1 Hình thể và liên quan
*Hình thể
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá Ống hậu môn là phần thấp nhấtcủa trực tràng Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn Đoạn trên phình to làbóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậumôn dài 2 – 3cm, nằm trong đáy chậu
Nhìn từ phía trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới Nhìn ngang,trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong Đường cong trên mở
ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau Chỗ nối giữa hai đường cong là nơigấp khúc của trực tràng, tạo một góc 90 độ, mở ra sau Nơi này tương ứng với đỉnhxương cụt Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng không bị sa ra ngoài
Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải phẫuhọc và nhà phẫu thuật Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống hậu mônđược giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường lược Như vậy ốnghậu môn ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm Còn theo các nhà phẫu thuật, căn cứ vào lợi ích củaphẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ hậu môn, ở phíatrong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm Ống hậumôn của các nhà phẫu thuật dài 3cm [17]
Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng [18]
Trang 11* Liên quan
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không cóphúc mạc phủ Như vậy, đoạn dưới trực tràng nằm ngoài phúc mạc và được bao bọcbởi bao mạc treo trực tràng
Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên Ở giớinam phủ mặt sau bàng quang, túi tinh và tuyến tiền liệt, ở giới nữ phủ hai mặt tửcung và cổ tử cung, tạo nên túi cùng Douglas Ở chỗ quặt này, 2 lá phúc mạc trước
và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng quang vàcác túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túitinh, tiền liệt tuyến ở nam Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính vớitrực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụttrực tràng, gây thủng âm đạo
- Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành phần
trước xương cùng qua mạc treo trực tràng Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trướcxương cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm
- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch
trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọngtrong phẫu thuật cắt cụt trực tràng [17]
1.1.2 Mạch máu trực tràng [17]
Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú Ba bó mạch trực tràng trên,giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trựctràng và hậu môn
* Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới ĐM này đi
từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hau bên trựctràng và tận cùng ngay trên đường lược Trên đường đi, nó cho các nhánh xuyên
Trang 12qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược ĐM trực tràng trên cấp máucho bóng trực tràng.
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát từ
ĐM chậu trong ĐM này cho các nhánh nối với ĐM trực tràng trên và trực tràngdưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong ĐM thẹn trong là
một trong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong ĐM trực tràng dướicho các nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu choống hậu môn và da quanh hậu môn
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có thể
có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành
hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trựctràng, xương cùng, xương cụt Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc táchtrực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng
Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [18]
Trang 13* Tĩnh mạch trực tràng:Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậumôn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng nàyniêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong
Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnhmạch trĩ trong Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràngtrên Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩngoại Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks Khi dây chằngnày thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kếthợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa
mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên
và tĩnh mạch trực tràng giữa
Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng [18]
Trang 141.1.1.3 Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch mạctreo tràng dưới Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về theo hệ bạchmạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động mạch trực tràng giữa vàdưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch dọc theo động mạch chủ bụng
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về cáchạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạchcùng và hạch chậu trong Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về cáchạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới
Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [19]
1.1.1.4 Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trựctràng - hậu môn
- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây thầnkinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau Đó là các nhánh củađám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và cùng 4
- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi
từ đám rối hạ vị
Trang 15- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồmphân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậumôn, thần kinh cơ tròn trước và sau Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ
vị Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông,trong cơ nâng hậu môn Vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậumôn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo
* Đám rối thần kinh tự động vùng hạ vị
Mạc treo trực tràng, phần mô liên kết chứa mạch máu, mạch bạch huyết vàhạch bạch huyết bao quanh trực tràng Phần sau của mạc treo trực tràng được bọctrong một bao: bao mạc treo trực tràng (Visceral facial) Phần mô liên kết phủ mặttrước xương cùng (parietal facial) giới hạn với bao mạc treo trực tràng bởi mộtkhoang: khoang sau trực tràng Khi phẫu tích vào vùng mô liên kết này sẽ vào đượckhoang sau trực tràng và di động được đoạn trực tràng
Cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm tạo nên đám rối thần kinh hạ vị (hayđám rối TK chậu hông: Pelvic nervous plexus) Rễ TK giao cảm có nguồn gốc từL2 – L3 Đầu tiên các sợi TK xuất phát từ L2 – L3 sẽ tạo thành đám rối quanh ĐMchủ (Hay đám rối hạ vị trên), và sau đó hình thành nên đám rối hạ vị ở dưới chỗchia đôi của ĐM chủ Các sợi TK tiếp tục đi xuống dưới, phía bên của niệu quản,phía trong so với ĐM chậu, và cuối cùng kết hợp với đám rối tự động vùng tiểukhung (Autonomic pelvic plexus) tại thành bên của tiểu khung
Các sợi TK phó giao cảm xuất phát từ S3 – S4 ở nam, S2 – S4 ở nữ Các sợi
TK này đi ra trước vào tiểu khung
Đám rối tự động tiểu khung, còn được hiểu là đám rối hạ vị dưới, được tạonên từ các nhánh thần kinh khu trú thành tiểu khung, rất gần với tiền liệt tuyến vàtúi tinh ở nam Ở nữ, đám rối này tập trung ở phía trước và phía bên của trực tràng,dọc theo cổ tử cung và cùng đồ, dừng lại ở hai bên thành âm đạo và đáy bàngquang Phần chính của đám rối này nằm ở vị trí tương ứng với cùng đồ
Đám rối tự động vùng xương cùng được tạo nên từ các nhánh xuất phát từthần kinh hạ vị và các nhánh thần kinh cùng Từ đây, cho các nhánh TK chi phối cơ
Trang 16quan sinh dục và trực tràng Các nhánh phó giao cảm liên quan tới chức năng cươngcứng dương vật, tăng lưu lượng máu tới dương vật hay âm đạo, âm hộ, làm tăng tiếtchất nhày trong âm đạo và sự cương lên của âm vật và môi lớn Các nhánh này cũng
có một phần liên quan đến quá trình giãn cơ thắt cổ bàng quang, do đó có liên quanđến sự tiểu tiện Mặt khác, các nhánh giao cảm liên quan đến sự phóng tinh Thêmnữa các nhánh giao cảm cũng gây ức chế cơ thắt cổ bàng quang và kích thích sự cobóp của cổ bang quang, do đó tạo nên sự chủ động tiểu tiện
1.1.1.5 Cấu tạo thành trực tràng
Cũng như các đoạn khác đường tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp từ trong
ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mac, lớp cơ và lớp thanh mạc
* Niêm mạc: So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và
đỏ hơn Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn và do đó đôi khi tạo nên nhữngnếp gấp Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay còn gọi là van Houston: trên,giữa và dưới
Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng là biểu mô trụ đơn của ruột với
ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhày và tế bào nội tiết ruột Từtrên xuống dưới, các tuyến chế nhày Liberkuhn khá phong phú Càng xuống dướituyến Liberkuhn càng ít dần và biến mất ở vùng cột trực tràng Biểu mô trục đơncủa bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mô vuông tầng, cuối cùng là biểu mô láttầng không sừng hoá kiểu Malpighi ở phần ống hậu môn Đường lược là nơi chuyểntiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hoá, tức là ở ốnghậu môn không có tuyến Liberkuhn
* Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch
máu và thần kinh, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trĩ trong và ngoài
* Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiêu hoá, tầng cơ có hai lớp: lớp
trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc
* Lớp thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ mặt trước 1/3 trên bóng trực tràng và 2
mặt bên phần trên trực tràng Như vậy bóng trực tràng chia làm hai đoạn: đoạn
Trang 17trong phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng và đoạn ngoài phúc mạc liên quan nhiềutới đáy chậu
1.1.1.6 Hệ cơ vùng ống hậu môn [17], [21]
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn,ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắtống hậu môn, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng hậu môn trực tràng
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên
tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra tạo thành cơ thắt trong Giới hạntrên của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ trơn, là cơ riêng của vùng này Cơ thắt ngoài có
ba phần: phần dưới da, phần nông, phần sâu, ranh giới của ba phần này rất khó phânbiệt trong khi mổ
* Cơ dọc kết hợp của thành ruột: tiếp theo từ trên xuống, hoà lẫn với các sợi
của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp
* Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của cơ
thắt ngoài hậu môn và một phần của cơ thắt trong hậu môn, hay còn gọi là vòngnhẫn hậu môn trực tràng (anorectal ring) Vòng cơ này có thể sờ thấy, và khi vòngnày bị cắt đôi gây nên tình trạng không tự chủ Chính vì vậy cần phải bảo tồn tối đatrong khi phẫu thuật
1.1.1.7 Mạc treo trực tràng
Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chungquanh vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng.Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trênxuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có cácbạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bênngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trựctràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạchtrực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên
Trang 18Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ítquan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệtái phát tại chỗ thấp Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậuhông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên látcắt ngang.
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rấtphát triển Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túitinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trênlát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước (hình 1.6)
- Mạc treo trực tràng 1/3 dưới
Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn,mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn Topor và cộng sựnhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khicó hạch vì thế có thể giải thích cácphẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ Khi cắt trọn mạc treo trựctràng thì kết quả đạt về mặt ung thư học [20]
Hình 1.5: Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang) [20]
Trang 191.2 Sinh lý và chức năng của trực tràng – hậu môn [19],[21]
Hậu môn trực tràng là nơi tận cùng của ống tiêu hoá Hai nhiệm vụ của vùngnày là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện
* Sự tự chủ (Continence): Chức năng bình thường của hậu môn trực tràng là
kiểm soát sự tháo phân và hơi Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến khả năng tựchủ là: (1) trực tràng; (2) Cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn; (3) Hoành chậubao gồm các thành phần của cơ mu - trực tràng; (4) Sự toàn vẹn hệ thống thần kinhchi phối các thành phần trên Khi cơ nâng hậu môn đựơc kích thích, nó sẽ kéo trựctràng ra trước, tạo một góc 90o giữa trực tràng và ống hậu môn Cơ nâng hậu mônđược cho là thành phần quan trọng nhất trong kiểm soát sự tự chủ vùng hậu môntrực tràng Một khi cơ nâng hậu môn còn nguyên vẹn, cơ thắt trong hậu môn có bịtổn thương đứt rời cũng không gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tự chủ vùng hậumôn trực tràng
Khi phân di chuyển vào bóng trực tràng, trực tràng sẽ giãn ra và thích nghidần Đến một điểm xác định, trực tràng giãn căng làm cơ thắt trong hậu môn bắtđầu giãn, nhưng cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn sẽ được kích thích kiểm soát sựđại tiện
* Sự tháo phân (hay đại tiện: Defecation): Khi đủ khối lượng phân di chuyển
vào trực tràng sẽ thúc đẩy sự tháo phân Phản xạ này kích thích cơ thắt trong hậumôn giãn ra Khi đại tiện, ngồi xổm trên bàn cầu, góc trực tràng-hậu môn thẳng ra.Giai đoạn bán tự ý tiếp sau là làm nghiệm pháp Valsalva để chống lại lực đề khángcủa cơ thắt ngoài bằng cách kích thích cơ cơ thành bụng làm tăng áp suất trong lồngngực và trong ổ bụng Đáy chậu hạ xuống, áp suất khối phân trong trực tràng tănglên, có thể lên đến 100-200 Toricelli, ức chế cơ thắt ngoài làm khối phân thoát ra.Khi xong giai đoạn này thì đáy chậu, các cơ của ống hậu môn trở lại hoạt động lúcnghỉ, và ống hậu môn đóng lại
Trang 201.3 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1 Phân chia vị trí tổn thương
Trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, người ta chia trực tràng ra ba đoạn:
- Đoạn trên: cách rìa hậu môn 11 – 15cm Thường không chạm thấy u khithăm trực tràng nếu tổn thương nằm ở đoạn này
- Đoạn giữa: cách rìa hậu môn 6 – 10cm Thăm trực tràng có thể sờ thấy cựcdưới u nếu u ở cao, còn u ở vị trí 6 – 8 cm thì vẫn có thể sờ thấy u dễ dàng
- Đoạn dưới: cách rìa hậu môn < 6 cm Chẩn đoán thường chủ yếu qua độngtác thăm trực tràng Nếu u không chiếm hết chu vi lòng trực tràng có thể đưa tay để
sờ thấy cực trên của u
1.3.2 Hình ảnh đại thể
Cũng như tất cả các loại ung thư bề mặt, hình dáng đại thể của chúng là sựkết hợp giữa sùi, loét và thâm nhiễm Tuy nhiên, về mặt đại thể của UT ĐTT đượcchia làm 5 loại sau [22]:
+ Thể sùi (exophytic/polypoid carcinoma): khối u lồi vào lòng trực tràng, bềmặt u không đều, có thể chia thành thùy, múi Khi u phát triển mạnh, có thể có hoại
tử ở trung tâm tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét Ít di căn hơn các thể khác Haygặp ở đại tràng phải, ngang, hay gây thiếu máu
+ Thể loét (ulcerative carcinoma): khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục,mặt u lõm sâu vào thành trực tràng, có thể có giả mạc hoại tử trắng Bờ ổ loét pháttriển gồ lên, có thể sần sùi Đáy thường mủn Khối quan sát giống hình “núi lửa”
+ Thể thâm nhiễm lan tỏa (diffusely infiltrating linites plastic carcinoma):tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sầnnhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng Trong mổ thấy thành đại tràng cứng chắc,thanh mạc sần Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiềudày lẫn theo chu vi Có trường hợp ít gặp, u phát triển làm ruột giống như mộtđoạn ống cứng
+ Thể nhẫn (napkin – ring carcinoma hoặc annular carcinoma) khối u nhỏ,phát triển trên toàn bộ chu vi ruột làm hẹp khẩu kính, dễ gây tắc ruột
Trang 21+ Thể dưới niêm mạc: U đội niêm mạc phồng lên, xuất phát từ các tế bàokhác của đại tràng: u trung mô, u cơ, u mỡ, u thần kinh, u hạch… Các u ở dướiniêm mạc phát triển to, xâm lấn ra xung quanh và đội niêm mạc lên làm hẹp lòngruột.
1.3.3 Vi thể
Về đặc điểm vi thể, ở đại trực tràng ung thư biểu mô tuyến chiếm95-98%, trong đó ung thư tuyến nhầy chiếm 10% Loại ung thư biểu mô biệthóa cao chiếm 15-20%, biệt hóa vừa 60-70%, loại biệt hóa kém khoảng 15-20% [23]
1.4 Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng
Xếp giai đoạn giúp xác định chiến lược điều trị hỗ trợ, lựa chọn phương phápphẫu thuật thích hợp và tiên lượng bệnh Cho tới nay, có nhiều cách phân loại đã đượcgiới thiệu, tuy nhiên, phân loại theo hệ thống TNM được sử dụng nhiều nhất [24]
1.4.1 Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM
Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee onCancer) và hiệp hội ung thu quốc tê (IUC: the International Union against Cancer)
đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT Hệ thống này được sửa đổi và cậpnhật vào năm 2002 Hệ thống TNM được đánh giá dựa vào mức độ xâm lấn thànhcủa khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có di căn xa
U nguyên phát (T)
Tx U nguyên phát không xác định được
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis Carcinom tại chỗ
T1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Trang 22Bảng 1.1: phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [24]
Giai đoạn T (Tumor) N (Nodes) M (Metastasis)
1.6.2 Xạ trị
Xạ trị thường được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng giữa vàthấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xungquanh Xạ trị tiền phẫu chỉ định cho các trường hợp u lớn, ít di động để làm giảm thể
Trang 23tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng tỷ lệ bảotồn cơ tròn [25] Theo dõi lâu dài của Tổ chức điều trị ung thư châu Âu (EORTC) thấyrằng xạ trị tiền phẫu làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa Xạ trị hậuphẫu chỉ định cho các khối u đã vượt qua lớp thanh mạc (T4) Xạ trị trong mổ chỉ địnhcho các khối u không cắt bỏ hết hoặc các khối u tái phát [26], [27].
1.6.3 Hóa trị
Hóa chất bổ trợ được chỉ định cho các ung thư trực tràng giai đoạn II (có cácyếu tố nguy cơ), giai đoạn III, và hóa trị triệu chứng cho giai đoạn IV Phác đồ hóatrị chuẩn là phác đồ phối hợp có nền tảng 5-Fluorouracil (5-FU) đã làm tăng một cách
có ý nghĩa tỷ lệ sống thêm 5-năm Các phác đồ đa hóa trị thường được áp dụng trongđiều trị bổ trợ ung thư trực tràng bao gồm: 5-FU+Leucovorin, FOLFIRI (Irinotecan,Leucovorin, 5-FU), FOLFOX (Oxaliplatin, Leucovorin, 5-FU), 5-FU+Levamisol Mộttrong những hướng nghiên cứu mới hiện nay là hóa trị phối hợp với kháng thể đơndòng, hóa trị phối hợp với xạ trị Nghiên cứu cho thấy 5-FU (mà gần đây là tiền chất 5-
FU là capecitabine) có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm với xạ trị trong điều trị bổ trợtrước hoặc sau mổ ung thư trực tràng [26] , [28], [29], [30]
1.6.4 Phẫu thuật
Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng được chia làm hai nhóm chính:phẫu thuật triệt để bao gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và phẫu thuật bảotồn cơ thắt Phẫu thuật tạm thời thường là làm hậu môn nhân tạo, được chỉđịnh cho những trường hợp ung thư ở giai đoạn muộn không còn khả năngcắt bỏ hoặc có các biến chứng [22], [29], [31], [32]
1.6.4.1 Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT bốnmục tiêu đối với điều trị UTTT là [33]: (1) Điều trị triệt để cho bệnh nhân, kéo dàithời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3) Bảo tồn được các chứcnăng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng tiểu tiện và sinh dục; (4) Duytrì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân
Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
Trang 24(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía trênthường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạchtrực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới Do vậy phía trên u, phần trựctràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu
(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có nhữngphương pháp điều trị cụ thể [34]
1.6.4.2 UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cách rìa hậu môn
> 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa Đây là một phẫu thuật thường quyđối với UTTT vị trí này Các bước của phương pháp này là:
- Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ
- Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma của động mạchmạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn bảo tồn nhánh trêncho đại tràng (T) Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng dưới sát động mạchchủ dưới
- Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràng sigma
- Nạo vét hạch rộng rãi
- Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng cùng một thì qua đường bụng, thường
là miệng nối tận - tận Nếu u cách rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lại lưu thông tiêuhoá vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụng bằng miệng nối đạitràng xuống-trực tràng đoạn thấp hoặc miệng nối đại tràng - ống hậu môn Trongtrường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối, sẽđóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối đại tràng - trực tràng liền tốt và không bị hẹp
Trang 25Hình 1.6 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
Có 2 kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối bằng tay
và nối máy Nhìn chung tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của 2 kỹ thuật này lànhư nhau Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì nối bằng máy thường có tỷ lệ ròmiệng nối và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với nối bằng tay Mặt khác thời gianlàm miệng nối bằng tay lâu hơn nhiều so với thực hiện bằng máy, giúp rút ngắn thờigian cuộc mổ
Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 - 6cm, vịtrí cắt đôi trực tràng và mạc treo trực tràng là như nhau Nhiều nghiên cứu kết luậndiện cắt dưới khối u 2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ung thư di căn > 2cmdưói khối u [35]
1.6.4.3 UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp
UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa hậu môn < 6 cm Thường áp dụng 2phương pháp
* Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Abdominalperineal
resection) hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều trị triệt
căn UTTT
Trang 26Từ 1896 đến 1906, Miles thực hiện 57 trường hợp cắt qua đường tầng sinhmôn Tuy nhiên, 95% BN có biểu hiện tái phát sớm Sau đó, khi nghiên cứu về sựtái phát, ông đã kết luận rằng sự lan tràn ung thư, đặt biệt là di căn hạch là nguyênnhân chính gây tái phát sớm Tiếp theo đó, ông tiến hành cắt toàn bộ trực tràng vàmạc treo trực tràng phối hợp đường bụng – tầng sinh môn Năm 1908 Miles đã công
bố đầu tiên về kỹ thuật cắt cụt trực tràng phối hợp đường bụng-tầng sinh môn Mụcđích của phẫu thuật này là lấy toàn bộ trực tràng có u và tổ chức xung quanh baogồm mạc treo, hạch mỡ, toàn bộ cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn, làm hậu mônnhân tạo ở đại tràng sigma vĩnh viễn 5 tiêu chuẩn có tính cách mạng trong phẫuthuật Miles: (1) Sự bắt buộc phải làm HMNT trên bụng; (2) Cắt bỏ toàn bộ trựctràng và đại tràng sigma; (3) Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng; (4) Nạo vét hạchđến tận chỗ chia của ĐM chậu chung; (5) Cắt bỏ cơ nâng hậu môn để có thể lấybệnh phẩm qua đường dưới được dễ dàng
Ngày nay, phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT mà bờ dưới u cáchrìa hậu môn < 6 cm[36] Đây là một phẫu thuật lớn, được sử dụng nhiều trong điềutrị cho các UTTT thấp Tuy nhiên vai trò của phương pháp này đã dần thay đổi doquan điểm điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt Theo Dehni, tỷ lệ sống 5 năm sauphẫu thuật Miles là 76% [37]
Hình 1.7 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng