Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh Viện Việt Đức

Ung thư trực tràng là một bệnh rất thường gặp, nó chỉ đứng sau ung thư dạ dày trong các ung thư đường tiêu hóa. Có rất nhiều cuộc nghiên cứu trên thế giới về ung thư trực tràng cho thấy nghiên cứu ung thư trực tràng không những là vấn đề được chú ý tại Việt Nam mà nó còn là vấn đề được quan tâm trên toàn thế giới. Tại Pháp mỗi năm có khoảng 26000 ca ung thư trực tràng mới mắc 85. Tại Anh ung thư trực tràng đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong do ung thư với khoảng 19000 ca tử vong mỗi năm. Tại Mỹ ung thư đại trực tràng cũng đứng thứ ba với khoảng 150000 ca mới mắc và 61000 ca tử vong 45, 48, 54. Ở Việt Nam những nghiên cứu tại các trung tâm y tế lớn của cả nước cũng chứng tỏ điều này. Theo nghiên cứu tại viện Việt Đức của Nguyễn Phúc Cương và cộng sự thì tỷ lệ ung thư trực tràng là 31%. Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư. Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 8 năm từ năm 1986 đến năm 1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số các ung thư tiêu hóa 3, 11, 14. Phương pháp điều trị ung thư trực tràng quan trọng nhất và chủ yếu nhất hiện nay vẫn là điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên kỹ thuật trong phẫu thuật đã phát triển không ngừng. Heald đã mô tả kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vào năm 1982, việc cắt bỏ toàn bộ màng treo trực tràng cùng với khối u đã làm tăng tỷ lệ sống sau 5 năm và làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ. Vì thế phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới 57, 62. Đến năm 1992 phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được áp dụng vào điều trị ung thư trực tràng. Ưu điểm nổi trội của phẫu thuật nội soi như ít đau, tính thẩm mỹ cao, phục hồi sức khỏe sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn. Bên cạnh đó là sự cải tiến của các dụng cụ mổ nội soi, dụng cụ khâu nối máy (CDH, PCEEA) và máy khâu cắt nội soi (Endo GIA) đã làm cho phẫu thuật nội soi trở nên thuận lợi và dễ dàng hơn. Điều này đã góp phần giúp cho phương pháp phẫu thuật nội soi trong cắt trực tràng được áp dụng ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới và cả ở Việt Nam. Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng vẫn còn nhiều vấn đề cần phải thảo luận như mổ nội soi có cắt được ung thư trực tràng rộng rãi như mổ mở hay không, có nạo vét được hạch như mổ mở hay không, các nguyên tắc về điều trị ung thư có được đảm bảo như trong mổ mở hay không? Đứng trước những vấn đề về khoa học và thực tiễn trong điều trị ung thư trực tràng tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh Viện Việt Đức” nhằm 2 mục tiêu: 1. Ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng. 2. Đánh giá kết quả sớm sau mổ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là một bệnh rất thường gặp, nó chỉ đứng sau ung thư

dạ dày trong các ung thư đường tiêu hóa Có rất nhiều cuộc nghiên cứu trênthế giới về ung thư trực tràng cho thấy nghiên cứu ung thư trực tràng khôngnhững là vấn đề được chú ý tại Việt Nam mà nó còn là vấn đề được quan tâmtrên toàn thế giới Tại Pháp mỗi năm có khoảng 26000 ca ung thư trực tràngmới mắc [85] Tại Anh ung thư trực tràng đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong do ungthư với khoảng 19000 ca tử vong mỗi năm Tại Mỹ ung thư đại trực tràngcũng đứng thứ ba với khoảng 150000 ca mới mắc và 61000 ca tử vong [45],[48], [54]

Ở Việt Nam những nghiên cứu tại các trung tâm y tế lớn của cả nướccũng chứng tỏ điều này Theo nghiên cứu tại viện Việt Đức của Nguyễn PhúcCương và cộng sự thì tỷ lệ ung thư trực tràng là 31% Tại trung tâm ung bướuthành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng sốcác loại ung thư Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 8 năm từ năm 1986 đến năm

1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số các ung thư tiêuhóa [3], [11], [14]

Phương pháp điều trị ung thư trực tràng quan trọng nhất và chủ yếunhất hiện nay vẫn là điều trị bằng phẫu thuật Tuy nhiên kỹ thuật trong phẫuthuật đã phát triển không ngừng Heald đã mô tả kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treotrực tràng vào năm 1982, việc cắt bỏ toàn bộ màng treo trực tràng cùng vớikhối u đã làm tăng tỷ lệ sống sau 5 năm và làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ Vìthế phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [57], [62].Đến năm 1992 phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được áp dụng vào điều trị ung thưtrực tràng

Ưu điểm nổi trội của phẫu thuật nội soi như ít đau, tính thẩm mỹ cao,phục hồi sức khỏe sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn Bên cạnh đó là sự

cải tiến của các dụng cụ mổ nội soi, dụng cụ khâu nối máy (CDH, PCEEA) vàmáy khâu cắt nội soi (Endo GIA) đã làm cho phẫu thuật nội soi trở nên thuậnlợi và dễ dàng hơn Điều này đã góp phần giúp cho phương pháp phẫu thuậtnội soi trong cắt trực tràng được áp dụng ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới

và cả ở Việt Nam

Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trựctràng vẫn còn nhiều vấn đề cần phải thảo luận như mổ nội soi có cắt được ungthư trực tràng rộng rãi như mổ mở hay không, có nạo vét được hạch như mổ

mở hay không, các nguyên tắc về điều trị ung thư có được đảm bảo như trong

1.1.1 Hình thể

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Hình 1.1 Mặt cắt dọc qua giữa khung chậu.

1 Chỗ nối đại tràng xích ma và trực tràng; 2 chỗ nối trực tràng và ống hậu môn

3 Đường giới hạn giữa tràng tràng cao và trực tràng thấp

Trực tràng chạy từ trên xuống dưới, lúc đầu trực tràng uốn sát chiềucong của xương cùng cụt, cong lõm ra trước tới đỉnh xương cùng Trực tràngchậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm, đường kính thayđổi tùy theo từng người Trực tràng nằm ở chậu hông bé sau đó thì gập ra sau

tạo thành ống hậu môn dài khoảng 2–3cm Hai phần này tạo ra một góc đỉnh

ở phía trước cách xương cùng khoảng 3 cm, điểm gập ngang chỗ bám của cơnâng hậu môn

1.1.1.2 Hình thể trong

- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng

1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên Thường có 6-8 cột, van Morgani là nếp niêmmạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim Niêm mạcbóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: cụt, cùng dưới và cùng trên, tươngđương với các điểm cách rìa hậu môn là 7, 11, 15cm

- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch.

Ống hậu môn không có lông và tuyến [10], [24]

1.1.2 Liên quan

Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và haibên Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lênphủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùnghai bên

1.1.2.1 Liên quan mặt trước:

- Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng

quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ

- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống

dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ) Trựctràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trựctràng âm đạo

1.1.2.2 Liên quan mặt sau

Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt

là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng

1.1.2.3 Liên quan mặt bên:

- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa

- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh

trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn

- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu Qua nút thớ

liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ

- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn

- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ, động mạch

trực tràng dưới và thần kinh [10]

1.1.3 Mạc treo trực tràng

Hình 1.2 Mặt cắt ngang qua khung chậu nam

1 Cân Denonvilliers 2 Lá thành 3 Bàng quang 4 Túi tinh 5 Động mạch

trực tràng giữa 6 Thần kinh hạ vị dưới 7 Trực tràng 8 Nhánh thần kinh đi

phát triển ¾ đường kính trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên Lớpnày dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trựctràng Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông haycòn gọi là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng Lá thành của chậu hôngphủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoảng xơ sợi không chứamạch máu Đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trực tràng bámvào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng [83], [87]

1.1.4.1 Động mạch trực tràng

- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới

ngang mức đốt sống thắt lưng 3 Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho trựctràng

- Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong hoặc một

nhánh đi của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng, là động mạch ít quantrọng nhất

- Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong (nhánh của

động mạch chậu trong, phân nhánh cho ống hậu môn) [24]

1.1.4.2 Tĩnh mạch trực tràng.

Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng

hóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm mạc về hạch

trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung thư

trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn trựctràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch Moyniham là nguyên ủycủa động mạch trực tràng trái giữa

1 Thần kinh hạ vị trên 2 Đám rối thần kinh trước xương cùng 3 Thần

kinh hạ vị dưới 4 Đám rối thần kinh hạ vị dướiTrực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa và ống hậu mônthuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinhsống thuộc hệ động vật

hần kinh giao cảm:

Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị làthân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục Trongphẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng vềtiết niệu và chức năng sinh dục

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi xuốngdưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần động mạch mạctreo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh mạch chủ đi xuốngdưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương cùng Đám rối thần kinhtrước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinhchậu hông) Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía trong niệu quản cáchniệu quản 1-2 cm, đi sau mạc toldt rồi đi sau lá trước xương cùng, kéo dài tới phíasau trên của mạc treo trực tràng rồi chia các nhánh đi vào thành trực tràng

hần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ các nhánh của cùng II, cùng III và cùng

IV chi phối sự cương ở nam và nữ

hần kinh sống: là dây thần kinh tách ra từ dây cùng III và cùng IV, chui qua

khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ.Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm giác daxung quanh hậu môn [83]

1.1.6 Cấu tạo của trực tràng

Gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm và niêm mạc:

1.1.6.1 Bao thớ thanh mạc

Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung Bao thớgồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn phía trực tràng và đượctạo nên phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở hai bên là mảnh cùng mu tạothành cái võng mà trực tràng, ở phía sau là mảnh sau của trực tràng Ở phíadưới bao cơ được tạo bởi cơ nâng hậu môn

1.1.6.2 Lớp cơ dọc

Không tạo thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dảinhỏ phân bố đều đặn trên trực tràng Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại thớ, thớngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của cơ nânghậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn đểtận hết ở da vùng hậu môn

Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràngniệu đạo ở nam hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách ra

từ chỗ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắtvân niệu đạo ở nam đi tới mặt sau âm đạo ở nữ

1.1.6.3 Lớp cơ vòng

Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dướicàng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ tròn trong Cơ này dày khoảng từ 3-6mm, cao 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài)

Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới

có hai lớp thớ Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sauhậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậumôn

1.2 Sinh lý trực tràng

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đingoài 1 đến 2 lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chếphản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ

1.2.1 Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảmgiác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trựctràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân, mộtphần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn

và cơ nâng hậu môn co lại

Thần kinh chỉ huy tháo phân (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm thần kinhgiao cảm, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinhtrung ương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân Ungthư giai đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuậtlàm huỷ hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gây són, không

Tại Việt Nam, trong 10 năm từ năm 1975 đến 1984 tại Viện Ung thư

Hà Nội có 264 trường hợp, trong khi đó ở Bệnh viện Bình Dân từ năm 1970

đến 1979 có 158 trường hợp Tại trung tâm Ung bướu thành phố Hồ ChíMinh từ năm 1990 đến 1992, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 1,4% trong tổng

số các loại ung thư Theo thống kê của Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ

1986 đến 1993 thì ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số các loại ungthư [11], [28]

1.3.2 Giới

Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam trên nữ là 2/3 [11]

1.3.3 Tuổi

Gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 60 đến 69 tuổi [11]

1.4 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng

Cơ chế sinh bệnh của ung thư trực tràng còn chưa rõ, tuy nhiên người

ta thấy có mối liên quan giữa ung thư trực tràng với một số yếu tố nguy cơ:

hế độ ăn [24], [47]

 Nhiều mỡ động vật, đạm, đường tinh chế, hay ít chất xơ vàrau xanh,

 Chế độ ăn thiếu vitamin A, B, C, E, thiếu canxi,

 Ăn những thực phẩm có nhiễm các chất gây ung thư

ếu tố di truyền:

 Bệnh đa polyp đại trực tràng

 Hội chứng Gardner

 Hội chứng gia đình ung thư (Lunch  và )

 Đột biến gen APC ở nhiễm sắc thể thứ 5 và gen p53 ởnhiễm sắc thể thứ 17

ác thương tổn tiền ung thư [31], [82]:

 Viêm trực tràng chảy máu

ếu tố nghề nghiệp: Nguy cơ ung thư trực tràng giảm đi ở những người làm

nghề lái xe, công nhân dệt, làm công việc quản lý hành chính Ngược lại tănglên ở những người làm công việc chạy giấy tờ, hộ lý [6],[31]

1.5 Giải phẫu bệnh học và sự phát triển của khối u trong ung thư trực tràng 1.5.1 Giải phẫu bệnh học

Phân loại giải phẫu bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng, là cơ sở để cácphẫu thuật viên quyết định phương pháp mổ tối ưu, và định hướng cho điềutrị xạ và hóa chất Hơn nữa, giải phẫu bệnh còn đem lại những thông tin cơ

bản để tiên lượng cho bệnh nhân

1.5.1.1 Đại thể

Bao gồm các thể sau:

hể loét sùi: Là thể thường gặp nhất, u sùi vào lòng trực tràng, phần trung tâm

hoại tử rụng đi và tạo thành ổ loét ở giữa u

hể u sùi đơn thuần: Thể này ít gặp, khối u sùi vào trong lòng trực tràng,

nhiều múi, chân rộng và nền cứng

hể loét thâm nhiễm cứng: Rất ít gặp, loét to, bờ gồ lên, thành đứng thẳng,

đáy gồ ghề, cứng và dễ chảy máu, phát triển chiếm toàn bộ chu vi gây hẹplòng trực tràng.[24],[47]

1.5.1.2 Vi thể.

Chia làm 2 loại là ung thư biểu mô và ung thư ung thư biểu môliên kết [18],[31]:

ng thư biểu mô là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%

Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:

 Phân loại mô bệnh học

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Phân loại độ biệt hóa của Broders:

 Độ 1: >75% tế bào biệt hóa

 Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hóa

 Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hóa

 Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa

 Phân loại độ biệt hóa theo Dukes:

 Độ 1: u có sự biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến rõ rệtnhất, tế bào đa hình thái và sự phân chia nhân ít nhất

 Độ 2: độ trung gian của độ 1 và 3

 Độ 3: u có sự biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúctuyến, các tế bào đa hình thái tỉ lệ cao

ng thư tổ chức liên kết: ít gặp, khoảng 3% gồm các saccôm cơ trơn, u lympho ác tính

1.5.2 Sự phát triển của khối u

hát triển tại chỗ: ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc xâm lấn dần vào thành

trực tràng sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận như tiền liệt tuyến,túi tinh, bàng quang (ở nam) và tử cung, thành sau âm đạo (ở nữ), phía sau xâm lấnvào xương cùng cụt Hai bên thì xâm lấn vào tổ chức của trực tràng, cơ thắt, cơ nânghậu môn

căn: di căn thường diễn biến từ từ, từ gần đến xa, từ dưới lên trên, từ nhóm

hạch thành trực tràng đến nhóm hạch cạnh trực tràng đến nhóm hạch dọcđộng mạch trực tràng trên, đến nhóm hạch động mạch mạc treo tràng dưới rồiđến động mạch chủ bụng

 Di căn theo đường tĩnh mạch (hay gặp di căn gan, phổi):

 Theo đường tĩnh mạch trực tràng trên về hệ tĩnh mạch cửa

 Theo đường tĩnh mạch trực tràng giữa về tĩnh mạch chủ bụng

 Di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, xương, não [12],[24],[25],[31]

1.5.3 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng

chia theo Dukes[12],[31]

 Dukes A: ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng nhưng chưa có di căn hạch.

 Dukes B: u đã ra thành ngoài nhưng chưa có di căn hạch vùng,

 Dukes C: ung thư trực tràng có di căn hạch cùng (C1) ra hạch trung tâm.

 Dukes D: đã có di căn xa

Tis: Ung thư tiền xâm lấn

III c T bất kỳ N2 M0

1.6 Chẩn đoán ung thư trực tràng

1.6.1 Lâm sàng

1.6.1.1 Dấu hiệu cơ năng

- Đại tiện phân lẫn máu,

- Hội chứng trực tràng: đau quặn, mót rặn, phân nhầy máu

- Rối loạn lưu thông ruột: đại tiện phân lỏng xen kẽ táo bón,

- Thay đổi khuôn phân: phân nhỏ dẹt dần hoặc hình lòng máng,

- Đau hạ vị tầng sinh môn [11], [12],[14]

1.1.6.2 Dấu hiệu thực thể

Thăm trực tràng: có thể phát hiện hầu hết các khối u ở đoạn cách rìa

hậu môn 9-10cm Thăm trực tràng có thể thấy một ổ loét thành cao, đáy cứngkhông đều hoặc một khối u sùi mủn trên nền cứng hoặc một đoạn lòng trựctràng hẹp và cứng, có máu theo găng

Khi thăm khám cần xác định các tính chất sau:

- Khoảng cách từ u đến rìa hậu môn

- Xác định xem khối u chiếm bao nhiêu phần chu vi trực tràng

- Xác định mức độ xâm lấn xung quanh

- Khám bụng để phát hiện di căn gan [11] ,[12],[14],[33], [[34]

1.1.6.3 Toàn thân

- Gầy sút: Bệnh nhân có thể thấy gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài,

- Thiếu máu: Do chảy máu kéo dài,

- Suy kiệt

1.6.2 Cận lâm sàng

1.6.2.1 Soi trực tràng bằng ống soi cứng và ống soi mềm

Đây là phương pháp chẩn đoán ít sai sót có thể đánh giá được vị trí, kíchthước khối u, khoảng cách từ khối u đến rìa hậu môn và cho phép sinh thiết đểchẩn đoán xác định bệnh về mô bệnh học

1.6.2.2 Chụp khung đại tràng có cản quang

Trên phim chụp đại tràng có cản quang hoặc đối quang kép (hình ảnhđối quang kép cho hình ảnh tốt hơn) thấy hình ảnh là hình khuyết nham nhởhoặc một đoạn chít hẹp không đều trên phim

Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại tràng gồm:

- Hình chít hẹp của chu vi ruột

1.6.2.4 Các thăm dò khác nhằm đánh giá khối u

- Siêu âm nội soi trực tràng: Cho phép đánh giá mức xâm lấn thànhtrực tràng của ung thư, đặc biệt có thể phát hiện các tổn thương dicăn hạch tiểu khung,

- Chụp cắt lớp vi tính (C.T Scan): Giúp xác định kích thước khối u,mức độ xâm lấn của khối u, và di căn hạch tiểu khung,

- Siêu âm ổ bụng để phát hiện di căn gan,

- Chụp x-quang phổi để tìm di căn phổi

1.7 Điều trị ung thư trực tràng

1.7.1 Lịch sử phẫu thuật ung thư trực tràng

Lịch sử phẫu thuật trực tràng đã trải qua 200 năm đã trải qua nhiều giaiđoạn khác nhau có thể kể tên một số mốc lịc sử sau

1.7.2 Các phương pháp phẫu thuât ung thư trực tràng

Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm hai nhóm chính:

1.7.2.1.Phẫu thuật triệt căn

Các nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn

hẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt là phương pháp cắt một phần

trực tràng có u và khâu nối đại tràng với phần trực tràng còn lại hoặc nối đạitràng với ống hậu môn hoặc nối đại tràng với cơ thắt

ác phương pháp tạo hình bóng trực tràng:

 Tạo hình kiểu chữ J: đoạn đại tràng được gập ngược trở lại

thành hình chữ J Phương pháp tạo hình này có thể thực hiện bằng tay với haiđường khâu vắt phía trước và phía sau bằng chỉ tiêu chậm 3.0, hoặc dùng máycắt nối thẳng (GIA 80, hoặc TLC 75.), độ dài khoảng 5 – 6 cm với điều kiệnmạc treo trực tràng không quá dầy, nhiều mỡ và khung chậu không quáhẹp[84],[87]

 Tạo hình bằng đường rạch dọc khâu ngang: rạch một đường

dọc theo đại tràng dài khoảng 8 - 10cm cách mép cắt dưới của đại tràngkhoảng 3–4cm, khâu ngang bằng chỉ tiêu chậm 3.0

ác phương pháp khâu nối trong cắt đoạn trực tràng

 Khâu nối đại tràng trực tràng có thể khâu nối bằng máy hoặc khâu nối bằng tay

 Khâu nối đại tràng với ống hậu môn (Phẫu thuật Babcock – Bacon): phẫu tích trực tràng đến tận cơ nâng Nong hậu môn rồi từ dải chậu

lược cắt vòng niêm mạc, phẫu tích đoạn trên cơ tròn rồi cắt ruột kéo đại trànglồng qua hậu môn một đoạn dài tối thiểu là 3cm đính vài mũi, 15 ngày sau cắtđại tràng ngang rìa hậu môn

 Kỹ thuật nối đại tràng với ống hậu môn và cắt niêm mạc ống hậu môn (Phẫu thuật Park – Malafosse): với trường hợp u ở phần thấp (giữa

1- 2cm cách cơ thắt hậu môn), phẫu tích tiếp tục tới cơ nâng hậu môn, cắtngang qua trực tràng trên cơ nâng Thì tầng sinh môn: ống hậu môn đượcbanh rộng bằng panh hậu môn, tiêm lidocain 1% dưới niêm mạc ngang chỗđường lược Rạch một vòng quanh ống hậu môn dưới đường lược vài mm cắtniêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng Tiếp theo cắt thành trựctràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kỹ diện cắt Nối đại tràng với ốnghậu môn Kỹ thuật này chỉ áp dụng với khối u nhỏ và chưa xâm lấn ra khỏilớp cơ của trực tràng

 Khâu nối trực tràng với ống hậu môn bởi đường sau (phương pháp Lazotte) phương pháp này nối trực tràng với ống hậu môn bởi đường

rạch từ bờ hậu môn đến xương cùng

 Khâu nối đại tràng với cơ thắt (cho những khối u cách rìa hậu môn 3.6cm và u ở giai đoạn T1, T2.) với điều kiện chức năng cơ thắt còn

và u chưa xâm lấn đến miệng cắt Kỹ thuật này được mô tả bởi Schissen và

cộng sự và được phát triển bởi Rulier và cộng sự Cũng như phương phápkhâu nối với ống hậu môn ở trên nhưng thì bụng tiếp tục phẫu tích xuốngdưới giữa hai cơ thắt ở vùng mà không còn tế bào ung thư, cặp 1 clam dướikhối u rối cắt dưới clam khoảng 1cm, sau đó làm miệng nối qua ống hậu môn.

hẫu thuật Harmann: Phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu trên đưa ra

ngoài, đầu dưới đóng lại Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trênngười cao tuổi Về lý thuyết có thể nối lại thì hai

1.7.2.1.2 Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi:

u nhược điểm của phẫu thuật nội soi

 Ưu điểm: ít đau, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian

trở lại lưu thông ruột sớm, ít bị dính ruột, ít nhiễm trùng vết mổ, chức năngphổi được đảm bảo hơn do bệnh nhân phục hồi sức khoẻ nhanh hơn, thời giannằm viện ngắn hơn

 Nhược điểm: ngoài biến chứng chung còn có thêm các biến

chứng của mổ nội soi là tổn thương tạng trong ổ bụng khi đặt Trocart, tràn khídưới da do bơm hơi ổ bụng…

guyên tắc phẫu thuật nội soi cắt trực tràng

Ngoài các nguyên tắc chung của phẫu thuật ung thư trực tràng phẫuthuật nội soi cắt trực tràng còn có các nguyên tắc riêng để tránh di căn ungthư, đó là :

 Cố định Trocart vào thành bụng

 Không chạm vào khối u trong khi phẫu thuật

 Thắt mạch ở sát gốc

 Biệt lập khối u trước khi đưa ra ngoài

 Rửa ổ bụng và vị trí đặt Trocart bằng các dung dịch diệt khối u

- Chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi trực tràng [36], [46][80].

 Chống chỉ định chung của nôi soi, như các bệnh về tim mạch

và các bệnh phổi mạn tính, các bệnh rối loạn đông máu,

 Ung thư trực tràng có biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc…

 Khi đã có di căn gan, tuy nhiên có một số tác giả vẫn mổ cắttrực tràng nội soi nếu có khả năng cắt u, điều trị hóa chất

và xạ sau mổ và mổ cắt gan sau [58]

1.7.2.2 Phẫu thuật tạm thời

Chỉ dành cho các trường hợp không còn khả năng cắt bỏ u, ung thư giaiđoạn cuối, bệnh nhân quá nặng

Làm hậu môn nhân tạo ở đoạn đại tràng xích ma được chỉ định trongnhững trường hợp u không còn khả năng cắt bỏ

 Tuy nhiên xạ trị có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệngnối và nhiễm trùng tầng sinh môn

1.7.4 Điều trị di căn xa của ung thư trực tràng

Trong ung thư trực tràng di căn xa hay gặp là di căn gan, phổi, trong

đó di căn gan hay gặp hơn cả và rất được chú ý nghiên cứu

Phẫu thuật hiện nay vẫn được xem là phương pháp duy nhất có thể điềutrị di căn gan trong ung thư trực tràng

Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ cắt di căn gan lần đầu là khoảng 40%

Ranh giới cắt bỏ di căn gan không cần quá rộng rãi, với điều kiện diệncắt không còn tế bào ung thư Ngay cả các bệnh nhân ung thư giai đoạnmuộn, nếu di căn gan còn có thể cắt bỏ thì vẫn có chỉ định cắt bỏ Các di căngan không thể cắt bỏ thì có thể dùng liệu pháp đông lạnh để phá hủy

Sau phẫu thuật cắt bỏ di căn gan, nếu phối hợp điều trị bổ trợ, truyềnhóa chất qua động mạch gan sẽ hạn chế tái phát, kéo dài thời gian sống sótmột cách có ý nghĩa

Ở một số bệnh nhân được lựa chọn chặt chẽ có thể lần lượt cắt di căngan, phổi

1.8 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng.

Trên thế giới sự phát triển của phẫu thuật nội soi gắn liền với sự pháttriển của y học và các ngành khoa học công nghệ được ứng dụng trong y học

Abukáim (936 - 1013) người Ả Rập được xem là người đầu tiên dùng ánhsáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung

Peter (người Pháp, 1600) đã sáng chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụánh sáng vào cơ quan cần quan sát

Arnaud (người Pháp) dùng đèn để chiếu sáng cổ tử cung và mô tả nó Năm1902 Kelling (người Đức) đã dùng một cái phễu mỏ vịt để xem trongbụng chó thực nghiệm và đã chứng minh được lợi ích của bơm hơi phúc mạc

Năm 1921 Korbsch đã dùng kim để bơm hơi phúc mạc

Năm 1972 H Mahnes đã phẫu thuật thành công trường hợp chửa ngoài

tử cung đầu tiên bằng nội soi ổ bụng

Năm 1983 K Semm đã cắt ruột thừa bình thường bằng nội soi ổ bụng Năm 1985 Flemm đã cắt ruột thừa viêm bằng nội soi ổ bụng

Năm 1987 P Mouret đã thực hiện cắt túi mật qua nội soi ổ bụng đầu tiên trênthế giới Đây là mốc lịch sử quan trọng của lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi hiệnđại và được coi là cuộc cách mạng của phẫu thuật trong thế kỉ 20

Năm 1990 Jacobs đã cắt đại tràng phải bằng nội soi ổ bụng và Laheycắt đại tràng trái để điều trị các tổn thương lành tính, năm 1992 có nhiều tácgiả đã mổ cắt trực tràng bằng nội soi ổ bụng ở nhiều trung tâm trên thế giới đểđiều trị những bệnh lành tính của trực tràng và các bệnh ung thư đại trực tràng

ở giai đoạn T1 và T2 vì đây là một phẫu thuật khó và còn nhiều vấn đề nghingại như thời gian sống sau 5 năm, tỉ lệ tái phát tại chỗ, di căn lỗ Trocart dobơm khí, khả năng nạo vét hạch, khả năng cắt rộng rãi còn chưa rõ ràng

Những năm gần đây với sự thành thạo hơn của phẫu thuật viên và sự trợ giúpcủa các phương tiện máy móc mổ nội soi ngày càng tốt hơn, hiện đại hơn,dụng cụ mổ nội soi càng thuận tiện hơn cho cuộc mổ do đó chỉ định mổ nộisoi đối với ung thư trực tràng ngày càng được mở rộng kể cả ung thư ở giaiđoạn T3 và T4 Đến nay đã có rất nhiều báo cáo do nhiều tác giả ở các trungtâm khác nhau so sánh kết quả mổ mở và mổ nội soi với số bệnh nhân lớntrong điều trị ung thư đại trực tràng và cho kết quả rất khả quan về thời giansống thêm sau mổ, tỉ lệ tái phát cũng như tỉ lệ di căn lỗ Trocart là như mổ mở[46], [64], [69], [73], [80],

Ở Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự ở bệnh viện đại học ydược thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu mổ ung thư trực tràng bằng nội soi ổbụng từ tháng 10/2002 [1], tiếp đến là Lâm Việt Trung ở bệnh viện Chợ Rẫy,cuối năm 2003 [29] Ở bệnh viện Việt Đức cũng bắt đầu điều trị ung thư trựctràng bằng phẫu thutj nội soi từ năm 2003, đến nay thì đã có thêm nhiều trungtâm có thể thực hiện được phẫu thuật này như bệnh viện trung ương Huế,Quân y viện 108 Các kết quả nghiên cứu ban đầu của các tác giả trong nướcphẫu thuật nội soi cắt ung thư trực tràng có thể áp dụng và phát triển ở ViệtNam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

êu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân ung thư trực tràng được điều trị tại bệnh viện ViệtĐức từ tháng 1/2003 đến tháng 10/2006 có các tiêu chuẩn sau:

 Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô trực tràng

 Được mổ cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng

 Bệnh án có đủ các thông tin cần cho nghiên cứu

êu chuẩn loại trừ

 Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnhkhông phải là ung thư trực tràng

 Các ung thư trực tràng nhưng không được điều trị bằng phẫuthuật nội soi

 Bệnh án không đủ các thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

- T hời gian mắc bệnh:

Thời gian có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán là ung thư trựctràng Nghiên cứu thời gian mắc bệnh trung bình, thời gian mắc bệnh ngắn nhất,thời gian mắc bệnh dài nhất

riệu chứng lâm sàng:

 Thay đổi thói quen đại tiện

 Đại tiện phân có máu

 Đại tiện phân có nhầy

 Biến đổi khuôn phân

 Đại tiện nhiều lần

 Đại tiện phân táo

 Đại tiện phân lỏng

 Đau hạ vị và tầng sinh môn

hăm trực tràng, soi trực tràng và sinh thiết để đánh giá

 Vị trí khối u: khối u cách rìa hậu môn (cm).

 Tính chất khối u khi thăm trực tràng:

2.2.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

 Có tế bào ung thư

 Không có tế bào ung thư

iện cắt dưới u

 Có tế bào ung thư

 Không có tế bào ung thư

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

2.2.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng

ét nghiệm CEA (ng/ml) trước mổ

 Âm tính : < 5ng/ml

 Dương tính thấp: 5 -10ng/ml

 Dương tính : >10ng/ml

oi đại tràng bằng ống mềm để phát hiện những tổn thương kết hợp, xác định

hình ảnh khối u, vị trí khối u cách rìa hậu môn

êu âm ổ bụng xác định di căn gan, hạch ổ bụng

-quang tim phổi để phát hiện có di căn phổi và các bệnh lý khác của phổi.

2.2.1.5 Các đặc điểm phẫu thuật

hoảng cách cắt trên và dưới khối u

 Khó khăn trong mổ (Có chuyển mổ mở không và nguyên

hương pháp khâu nối.

 Khâu nối máy

 Khâu nối tay trong ổ bụng

 Khâu nối qua đường hậu môn

 Chảy máu trong ổ bụng (xử trí, kết quả)

 Chảy máu miệng nối

 Viêm phúc mạc do bục miệng nối

 Rò miệng nối ra dẫn lưu

 Áp xe trong ổ bụng

 Nhiễm trùng vết mổ và lỗ Trocart

 Bí tiểu sau mổ (có, không)

 Tử vong (nguyên nhân gây tử vong)

- T hời gian nằm viện sau mổ

2.2.2 Kỹ thuật mổ

2.2.2.1 Trang thiết bị nghiên cứu

Hệ thống trang thiết bị nội soi của hãng Storz

ác trang thiết bị hình ảnh

 Hệ thống camera telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50 mm, hiển thịhình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình1/50 đến 1/100 giây Số điểm ảnh: 752 x 582 = 437663 Pixen

 Màn hình 21 in chuyên dụng cho mổ nội soi

 Ống kính quang học Hopkin II 30 độ

 Một đầu ghi và lưu hình ảnh (đầu video và máy tính)

 Nguồn sáng lạnh Xenon ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ4,8mm nối trực tiếp với ống soi

áy bơm hơi tự động

ụng cụ mổ

 Dao điện cao tần : gồm dao lưỡng cực và dao đơn cực

 Dao siêu âm

 Trocart: gồm 3 loại

 5 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắc

 10 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắc vànòng đầu tù

 12 mm để đưa dụng cụ cắt nối ống tiêu hóa nội soi

 Ống giảm 5 mm để đưa các dụng cụ có kích thước 5 mm vàoTrocart 10 mm

 Kẹp phẫu thuật không chấn thương loại có hàm răng hay có mấu

ở đầu hàm để nắm giữ ruột hoặc mạc treo

 Kẹp phẫu tích cong để phẫu tích động mạch, móc đốt điện

 Kéo phẫu thuật cong, thẳng

 Kìm kẹp clip và clip titanium 5 – 10 mm Các dụng cụ khâu nối(CDH33 – 35, GIA nội soi)

 1 ống tưới hút nước có van điều khiển, dây hút tráng silicol

2.2.2.2 Kỹ thuật mổ

huẩn bị bệnh nhân trước mổ:

Chuẩn bị đại tràng trước mổ: đại tràng được làm sạch bằng Fortranstrước mổ 2 ngày

Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, người phụ 1 cầm ống soiđứng bên trái phía phẫu thuật viên, người phụ 2 đứng bên trái bệnh nhân Bàndụng cụ và dụng cụ viên đứng giữa 2 chân bệnh nhân

- Vị trí Trocart

Có 3 Trocart chính:

 Trocart 1: 10mm, đặt trên rốn để quan sát từ góc Tretz xuống tới

tiểu khung Qua hình ảnh quan sát từ Trocart này tiếp tục đặt các Trocart kế tiếp

 Trocart 2: 5mm, trên đường giữa đòn phải thấp hơn Trocart thứ

nhất Trocart này để đặt dụng cụ cầm nắm không sang chấn Nắm, kéo đạitràng hay phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới

 Trocart 3: 10-12mm, đặt ở hố chậu phải Đây là Trocart phẫu

thuật dùng để bóc tách trực tràng, đặt dụng cụ phẫu tích, kéo, móc đốt, dụng

cụ đốt lưỡng cực, dao đốt siêu âm, kẹp clip Đây cũng là vị trí thuận lợi để đặtstapler thẳng để cắt, đóng đầu dưới trực tràng

Tùy từng vị trí và kích thước khối u mà có thể đặt thêm các Trocart sau

 Trocart 4: 5mm ở ngang rốn bên trái Trocart này dùng để đặt

dụng cụ nắm kéo đại tràng hay phẫu tích đại tràng xuống, hạ đại trànggóc lách

 Trocart 5: Ở trên xương mu hoặc hố chậu trái có tác dụng bộc lộ

Dùng kẹp không sang chấn đẩy mạc nối lên vùng dưới hoành trái, đẩyđại tràng ngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng được đẩy dồn lên trênsang trái, các quai hồi tràng kéo lên dọc theo đại tràng lên

Phúc mạc thành sau được mở từ ụ nhô dọc động mạch chủ đến gócTreitz, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc (động mạch mạc treo tràngdưới tới chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

tới bờ dưới tụy) Mạch máu được buộc hay kẹp clip và lấy đi nhóm hạchtương ứng

Mở dọc lá phúc mạc thành sau ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạctúi cùng Douglas, trực tràng được phẫu tích tại khoang vô mạch trước xươngcùng, không được làm thủng lá cân của mạc treo vì có thể làm reo rắc tế bàoung thư Phẫu tích đúng lớp vừa ít chảy máu, vừa dễ phẫu tích, không làm tổnthương thần kinh hạ vị ở vùng chậu

Phẫu tích mặt trước trực tràng, ở nam bóc tách giữa mạc treo trực tràng

và túi tinh, ở nữ bóc tách giữa mặt trước mạc treo trực tràng và phần trên củathành sau âm đạo Trong những trường hợp khó, người phụ cho một ngón tayvào âm đạo, nâng âm đạo về phía trước tách rộng khoang âm đạo trực tràng

Dưới sự quan sát của kính soi, các nhánh mạch máu, thần kinh thấy rất

rõ nếu không chảy máu Mạc treo trực tràng được lấy thành 1 khối cho tới sátđáy chậu Đảm bảo lấy toàn bộ mô mỡ quanh trực tràng kèm hạch di căn, mépcắt dưới cách xa khối u Dưới u 5cm là khoảng cách lý tưởng đối với ung thưtrực tràng, đặc biệt với những khối u ở giai đoạn T3, T4 Với ung thư trựctràng thấp (cực dưới u cách chỗ nối trực tràng và ống hậu môn dưới 5 cm) thìcắt dưới u 2cm là đủ và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

Sau khi phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, vị trí đường cắtdưới được xác định

GIA nội soi thẳng loại 60 hay 45mm được đưa qua Trocart 12mm ở hốchậu phải, thường phải dùng 1 hay 2 stapler để cắt rời đoạn ruột Với nhữngtrường hợp khâu nối tay thì mở một đường mổ nhỏ (5-7cm) trên xương mu đểcắt rời đoạn ruột

Một đường rạch nhỏ 4-5cm ở trên xương mu hay ở hố chậu trái nơi cóTrocart thứ 4, mép vết mổ được bảo vệ bằng bao nylon để tránh rơi vãi tế bàoung thư hay nhiễm trùng vết mổ Đoạn trực tràng kèm khối u được lôi ra

ngoài Đường cắt trên được cắt bỏ sao cho miệng nối không bị căng Đặt đầutrên của stapler vòng vào lòng ruột, khâu mũi vòng bằng chỉ prolene 2 0 Thảlại đầu ruột vào trong ổ bụng Khâu lại vết rạch thành bụng

Bơm khí trở lại Hút rửa, làm sạch phẫu trường trước xương cùng Đặtđầu ruột đã gắn stapler vào hố chậu, hướng về phía tầng sinh môn Kiểm traruột để tránh không bị xoắn ruột Nối 2 phần stapler với nhau vào đúng khớpnối Người phụ bấm máy nối dưới sự quan trực tiếp của kính soi, tránh bờm

mỡ, mạc nối chui vào miệng nối

Kiểm tra miệng nối không căng, không xoắn Có thể bơm hơi hay chấtmàu vào lòng trực tràng để kiểm tra mức độ kín của miệng nối

Với những bệnh nhân không có máy khâu nối và u ở trực tràng cao thì

mở một đường mổ nhỏ trên xương mu và khâu nối qua đường mở nhỏ, miệngnối được khâu bằng chỉ tiêu chậm Với u ở phần thấp của trực tràng thì nốibằng tay qua hậu môn Khâu nối đại tràng với ống hậu môn với trường hợp u

ở phần thấp (giữa 1- 2cm cách cơ thắt hậu môn) thì phẫu tích tiếp tục tới cơnâng hậu môn dùng máy cắt nội soi cắt ngang qua trực tràng Thì tầng sinhmôn ống hậu môn được banh rộng bằng panh hậu môn Tiêm lidocain 1%dưới niêm mạc ngang chỗ đường lược Rạch một vòng quanh ống hậu môndưới đường lược vài mm cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng.Tiếp theo cắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kỹ diệncắt Nối đại tràng với ống hậu môn Rửa lòng trực tràng bằng polividone iode(Kỹ thuật này chỉ áp dụng với khối u nhỏ và chưa xâm lấn ra khỏi lớp cơ củatrực tràng)

Những trường hợp làm phẫu thuật cắt cụt trực tràng, thì phẫu tích tiếptục tới cơ nâng hậu môn Khoét bỏ hậu môn, cơ thắt và mô mỡ hố ngồi trựctràng giống như mổ mở Mở một đường nhỏ ở hố chậu trái để đưa quai đạitràng chậu hông ra ngoài, cắt ngang quai ruột Đầu trên chuẩn bị cho miệng

hậu môn nhân tạo, đầu dưới được đóng kín, thả vào trong ổ bụng Trực tràng

và khối u được lôi ra ngoài qua đường tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo,khâu lại phúc mạc tiểu khung

2.2.3 Xử lý số liệu:

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

>70