ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT MILES TRONG ðiều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

5 Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn 6 Hình 2.1: Giới hạn cắt đại trực tràng trong phẫu thuật Miles... Phẫu thuậtnày được chỉ định cho các khối u trực tràng thấp cách

QUẢN QUỐC QUYỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES TRONG ÐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá

Mã số : CK 62700701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Hữu Vinh

PGS.TS Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2013

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái và Đảng uỷ, Ban GiámĐốc Bệnh viện đa khoa Khu vực Nghĩa Lộ tỉnh Yên Bái đã quan tâm, tạo điềukiện thuận lợi cho tôi tham gia và hoàn thành khoá học bác sĩ chuyên khoa IItại Bệnh viện Bạch Mai

Đảng uỷ, ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai

Các thầy cô giáo trung tâm đào tạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điềukiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Các thầy cô, cùng tập thể các y bác sĩ khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai

đã giành nhiều thời gian để truyền đạt và hướng dẫn những kinh nghiệmchuyên môn quý báu Sự tận tình, ưu ái đã giúp tôi có được thành quả ngàyhôm nay

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thầy tôn kính tronghội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoànthiện luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến PSG.TSNguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Trần Hiếu Học, TS Trần Hữu Vinh - Nhữngngười thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập, nghiêncứu và thực hiện luận văn này

Tôi dành sự biết ơn chân thành tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơBệnh viện Bạch Mai Tập thể các bác sĩ, cùng khoá chuyên khoa II, và cácbạn bè đồng nghiệp đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian hoàn thiệnluận văn

Cuối cùng xin dành tất cả lòng biết ơn tới những người thân yêu tronggia đình

Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2013

Quản Quốc Quyền

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tự bản thân tôithực hiện.

Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng đượccông bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2013

Tác giả luận văn

Quản Quốc Quyền

TT : Trực tràng

CA 19-9 : Carbohydrat Antigen 19-9

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu trực tràng 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Phúc mạc trực tràng 3

1.1.3 Liên quan của trực tràng 4

1.1.4 Mạc treo trực tràng 4

1.1.5 Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng 5

1.1.6 Hệ thống bạch huyết của trực tràng 7

1.1.7 Thần kinh của trực tràng 7

1.1.8 Cấu tạo mô học của trực tràng 8

1.3 Dịch tễ học ung thư trực tràng 10

1.3.1 Tần suất 10

1.3.2 Giới 10

1.3.3 Tuổi 10

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng 10

1.4 Giải phẫu bệnh học của ung thư trực tràng và phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 11

1.4.1 Giải phẫu bệnh học 11

1.4.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 13

1.5 Chẩn đoán ung thư trực tràng 15

1.5.1 Lâm sàng 15

1.5.2 Cận lâm sàng 16

1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 17

1.6.1 Sơ lược lịch sử 17

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng 18

1.7.2 Hóa trị 21

1.7.3 Liệu pháp miễn dịch trong ung thư trực tràng 22

1.8 Điều trị di căn xa 22

1.9 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng thấp trên thế giới và Việt Nam 22

1.9.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 23

1.9.2 Một số nghiên cứu trong nước 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu 25

2.2.2 Thu thập thông tin 25

2.2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 26

2.3 Xử lý số liệu 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của bệnh 35

3.1.1 Lý do vào viện 37

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 38

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 39

3.1.4 Tiền sử bệnh 39

3.1.5 Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng: 40

3.1.6 Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư: 44

3.1.7 Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh: 44

3.1.10 Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA 51

3.1.11 Đặc điểm về điều trị hoá chất và xạ trị trước mổ 51

3.2 Đặc điểm về phẫu thuật 52

3.2.1 Thời gian phẫu thuật 52

3.2.2 Truyền máu trong và sau mổ 52

3.3 Kết quả sớm 53

3.3.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN 53

3.3.2 Biến chứng sớm sau mổ 55

3.3.3 Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ và cho ăn trở lại bằng đường miệng 55

3.3.4 Thời gian cho ăn trở lại sau mổ 56

3.3.5 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 56

3.3.6 Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ 57

3.3.7 Thời gian rút ống thông bàng quang sau mổ 57

3.3.8 Thời gian nằm viện sau mổ 57

3.3.9 Điều trị hoá chất và xạ trị sau mổ 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của bệnh 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Giới 60

4.1.3 Lý do vào viện 60

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 61

4.1.5 Triệu chứng lâm sàng: 62

4.1.6 Đặc điểm về tiền sử bệnh 62

4.1.7 Đặc điểm của khối u qua thăm trực tràng: 62

4.1.10 Đặc điểm về xét nghiệm máu 65

4.1.11 Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u 66

4.1.12 Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA 66

4.1.13 Đặc điểm về điều trị hoá chất và xạ trị trước mổ 67

4.2 Đặc điểm về phẫu thuật 67

4.2.1 Thời gian phẫu thuật 67

4.2.2 Truyền máu trong mổ và sau mổ 68

4.2.3 Tai biến trong mổ 68

4.3 Kết quả sớm 68

4.3.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN 68

4.3.2 Biến chứng sớm sau mổ 69

4.3.3 Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ và cho ăn trở lại bằng đường miệng sau mổ 69

4.3.4 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 70

4.3.5.Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ 70

4.3.6 Thời gian nằm viện sau mổ 70

4.3.7 Điều trị hoá chất và xạ trị sau mổ 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO75

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm của tuổi 35

Bảng 3.2 Lý do vào viện 37

Bảng 3.3.Thời gian mắc bệnh 38

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh 39

Bảng 3.6.Vị trí u so với rìa hậu môn 40

Bảng 3.7 Kích thước của u so với chu vi trực tràng 41

Bảng 3.8 Kích thước của u theo chiều dọc trực tràng 42

Bảng 3.9.Tính chất di động của khối u 43

Bảng 3.10.Nồng độ CEA huyết thanh 44

Bảng 3.11.Siêu âm bụng 44

Bảng 3.12.X quang phổi 45

Bảng 3.13.Chụp cắt lớp vi tính bụng 45

Bảng 3.14 Tổng hợp tình trạng di căn qua chẩn đoán hình ảnh 46

Bảng 3.15 Nhóm máu A, B, O, AB 47

Bảng 3.16 Các xét nghiệm 48

Bảng 3.17.Hình thái của khối u qua nội soi 49

Bảng 3.18 Loại mô học 50

Bảng 3.19.Độ mô học của khối u 50

Bảng 3.20 Tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA 51

Bảng 3.21 Điều trị hoá chất và xạ trị trước mổ 51

Bảng 3.22 Công thức điều trị hoá chất trước mổ 52

Bảng 3.23.Truyền máu trong và sau mổ 52

Bảng 3.24.Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN 53

Bảng 3.25.Biến chứng sau mổ 55

Bảng 3.26.Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ 55

Bảng 3.29 Điều trị hoá chất sau mổ 58

Bảng 3.30 Tổng hợp công thức điều trị hoá chất sau mổ 58

Bảng 3.31.Xạ trị sau mổ 59

Bảng 3.32.Điều trị hoá chất và xạ trị sau mổ 59

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới 36

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện 37

Biểu đồ 3.4 Thời gian mắc bệnh 38

Biểu đồ 3.5 Vị trí u so với rìa hậu môn 40

Biểu đồ 3.6 Kích thước u 42

Biểu đồ 3.7 Tính chất di động của khối u 43

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm nhóm máu 47

Biểu đồ 3.9 Hình thái U qua nôi soi 49

Biểu đồ 3.10 Độ mô học 50

Biểu đồ 3.11 Truyền máu trong và sau mổ 53

Biểu đồ 3.12.Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ 57

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ 3

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu 5

Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn 6

Hình 2.1: Giới hạn cắt đại trực tràng trong phẫu thuật Miles 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnhphổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển Theo tổ chức nghiêncứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 ngườimắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất) ỞViệt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày,gan, vú nữ Tỷ lệ mắc là: 7,5/100000 dân [12], [22], [19], [57], [55]

Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điềutrị chính, các phương pháp điều trị khác có vai trò bổ trợ Những khối u trựctràng ở đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và liên quan với cơ quan niệu

và sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp Chọn lựa phẫuthuật là điều cân nhắc và thận trọng để làm sao bảo đảm lấy hết tổ chức ungthư và hạn chế tái phát [19], [7] Có nhiều phương pháp phẫu thuật ung thưtrực tràng Phẫu thuật ung thư trực tràng được chia làm 2 nhóm chính [22]:

+ Phẫu thuật triệt căn: gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và bảo tồn cơthắt hậu môn

+ Phẫu thuật cắt u không triệt căn: làm hậu môn nhân tạo, cắt u tạm thời + Phẫu thuật cắt cụt trực tràng (phẫu thuật Miles): năm 1908 W.ErnestMiles là người mô tả và thực hiện phẫu thuật cắt cụt trực tràng Phẫu thuậtnày được chỉ định cho các khối u trực tràng thấp cách rìa hậu môn < 6cm.trong phẫu thuật này trực tràng được cắt bỏ qua 2 đường bụng và tầng sinhmôn: đoạn đại tràng Sigma, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt và cơ nâng hậumôn được cắt và đưa ra qua đường tầng sinh môn, kết hợp với nạo vét hạchrộng, đưa đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo vĩnhviễn Phẫu thuật này đã hạn chế được tái phát, di căn và tăng thêm thời giansống cho bệnh nhân [22], [7], [55], [70]

Ở Việt nam hiện nay, điều trị phẫu thuật ung thư đại, trực tràng đangthay đổi do những tiến bộ trong chẩn đoán nhờ CT, nội soi đại trực tràng…donhững kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ thuật khâu nối đại tràng - ống hậumôn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi… xu hướng là tăng cường điềutrị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hoá trị, miễn dịch Tuy nhiên thực tếtại các bệnh viện miền núi phía Bắc nói chung và bệnh viện đa khoa khu vựcNghĩa Lộ tỉnh Yên Bái nơi tôi công tác nói riêng thì việc chẩn đoán và điều trịbệnh ung thư trong đó có ung thư trực tràng còn gặp rất nhiều khó khăn nhưkhông có nội soi đại trực tràng, không có chụp cắt lớp vi tính, không có giảiphẫu bệnh, không có điều trị hóa chất và xạ trị… Việc điều trị chủ yếu vẫn làphẫu thuật cấp cứu xử trí các biến chứng của khối u như: tắc ruột, viêm phúcmạc, chảy máu Ngoài các tồn tại khách quan trên còn có hạn chế từ phíabệnh nhân đó là đến bệnh viện khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn nênkết quả điều trị còn nhiều hạn chế Xuất phát từ thực tế đó tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles trong điều trị ung thưtrực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai" để rút kinh nghiệm nhằm áp dụng thựctiễn với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Miles tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2007 đến tháng 6/2013

2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật Miles.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu trực tràng

1.1.1 Hình thể ngoài

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ [30].

1 Chỗ nối đại tràng sigma và trực tràng; 2 Chỗ nối trực tràng và ống hậu

môn; 3 Đường giới hạn trực tràng cao và thấp

Trực tràng dài khoảng 10 -12 cm, tiếp theo đại tràng sigma ở ngang mứcđốt sống S3 Đi xuống uốn cong theo chiều lõm của xương cùng, tới đỉnh xươngcụt thì quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 900 [30]

cùng trực tràng - tử cung ở nữ Điểm lật phúc mạc ở nam cao hơn, khoảng 7,5

cm trên hậu môn, và khoảng 5,5 cm ở nữ

Ở trực tràng, phúc mạc dính rất lỏng lẻo với lớp cơ bởi một mô mỡnhão, cho phép độ co giãn rất lớn [30]

1.1.3 Liên quan của trực tràng

- Mặt sau: Liên quan với xương cùng cụt và các thành phần trước

xương cùng, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng

- Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh,

niệu đạo, tuyến tiền liệt Ở nữ liên quan với thành sau âm đạo, trực tràng vàthành sau âm đạo dính vào nhau thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách khitiến hành các phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng

- Ở hai bên: liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu,

các cơ cụt và nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa [30]

là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng Lá thành của chậu hông phủtrước xương cùng, giữa hai lá này là một khoang xơ sợi không chứa mạchmáu - đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào haibên của thành chậu còn gọi là hai cánh của trực tràng [62], [63], [64], [94]

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu [30].

1 Cân Denonvilliers; 2 lá thành; 3 bàng quang; 4 túi tinh; 5 động mạch trực tràng giữa; 6 thần kinh hạ vị dưới; 7 trực tràng; 8 các nhánh thần kinh đi vào trực tràng; 9 mạc treo trực tràng; 10 lá tạng.

1.1.5 Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng

1.1.5.1 Động mạch trực tràng

- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo

tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 ngành đi xuống 2 bêncủa trực tràng Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trựctràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn

- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từ

thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trựctràng Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèonàn với các động mạch trực tràng trên và dưới

- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong, chạy

qua tổ chức mỡ của hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho các

cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn, cho niêm mạc ống hậu môn ở dướicác van hậu môn và cho da quanh hậu môn.

- Động mạch cùng giữa: Tách ra từ sau chỗ chia đôi của động mạch

chủ bụng, đi xuống cho các xương cùng, cụt, cũng tham gia cấp máu chothành sau của chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng và của ống hậu môn, nối tiếpvới các động mạch trực tràng trên và giữa [30]

Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn [30]

1 Động mạch mạc treo tràng dưới; 2 Động mạch cùng giữa; 3 Động mạch trực tràng trên; 4 Động mạch chậu trong; 5 Động mạch trực tràng giữa; 6 Động mạch trực tràng dưới

1.1.5.2 Tĩnh mạch trực tràng

Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng Các đám rối này đều đổ về 3 tĩnhmạch trực tràng và đi theo các động mạch

- Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy của các tĩnh mạch mạc treo

tràng dưới Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách thành thân

tỳ mạc treo tràng rồi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạchcửa đổ vào gan

- Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnh

mạch chậu trong rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới [30]

1.1.6 Hệ thống bạch huyết của trực tràng

Hệ thống bạch huyết có tầm rất quan trọng trong phẫu thuật ung thưtrực tràng, được chia thành ba nhóm: trên, giữa, dưới

- Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng theo động mạch trực

tràng trên đổ vào chuỗi động mạch mạc treo tràng dưới

- Nhóm giữa: nhận bạch huyết từ phần trên của ống hậu môn theo

động mạch trực tràng giữa đổ vào các hạch hạ vị phần lớn đổ về nhóm trên

- Nhóm dưới

+ Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng

đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô

+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [30]

1.1.7 Thần kinh của trực tràng

1.1.7.1 Thần kinh giao cảm

Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,bàng quang, cơ quan sinh dục Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinhnày để giảm thiểu về di chứng tiết niệu và sinh dục

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đixuống dưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gầnđộng mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch vàtĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trướcxương cùng Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm haithân thần kinh hạ vị dưới Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phíatrong niệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai látrước xương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chiacác nhánh đi vào thành trực tràng [10], [30], [94].

1.1.8 Cấu tạo mô học của trực tràng

1.1.8.1 Bao thớ thanh mạc

Phúc mạc chỉ phủ ở mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) ởphần trên trực tràng Phần dưới trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanhbởi một bao thớ trực tràng do tổ chức liên kết ở chậu hông bé tạo nên [30]

xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn Lớp cơ dọc cònđược tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng niệu đạo ở nam hay cơtrực tràng âm đạo ở nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách ra từ chỗ gập của trựctràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt vân niệu đạo ở nam, đitới mặt sau âm đạo ở nữ [30].

* Lớp cơ vòng

- Cơ thắt trong: tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng sigma càng xuốngdưới càng dày và khi đến hậu môn thì tạo thành cơ thắt trong Cơ này dàykhoảng 3 - 6 mm, cao 4 - 5 cm, nằm phía trong cơ thắt ngoài

- Cơ thắt ngoài (cơ thắt vân): là một ống thớ vòng xung quanh ống hậumôn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau

ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên Lớp sâu là cơ vòngquanh ống hậu môn [30]

1.1.8.3 Lớp dưới niêm mạc

Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt cóđám rối tĩnh mạch trực tràng [3]

1.1.8.4 Lớp niêm mạc

- Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:

tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy và tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiếtruột có khá nhiều ở vùng cột Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn càng ítdần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng, ởvùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồibiểu mô lát tầng không sừng hóa

- Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằmriêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu này đổ vàocác tĩnh mạch trực tràng

- Lớp cơ niêm [30]

1.3 Dịch tễ học ung thư trực tràng

1.3.1 Tần suất

Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, ởnước ta ung thư trực tràng và ống hậu môn đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sauung thư phổi, dạ dày, gan, vú nữ Tỷ lệ mắc là 7,5/100.000 dân [19]

1.3.2 Giới

Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam / nữ là: 3/2 [22]

1.3.3 Tuổi

Ít gặp ở người trẻ, gặp nhiều ở tuổi 45 và tăng dần theo lứa tuổi [22]

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng

Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng còn chưa rõ Tuy nhiên người

ta thấy có mối liên quan giữa ung thư trực tràng với một số yếu tố nguy cơ:

1.3.4.1 Chế độ ăn

- Nhiều mỡ động vật, đạm, đường tinh chế Ít chất xơ, rau xanh

- Ăn những thực phẩm có các chất gây ung thư: thuốc trừ sâu, diệt cỏ,chất tăng trọng, phẩm nhuộm, dầu thơm, bia rượu và các chất lên men [22]

1.3.4.2 Yếu tố di truyền

Bệnh đa polyp đại-trực tràng gia đình là bệnh di truyền, có tỷ lệ ungthư hóa rất cao [22], [19], [7]

1.3.4.3 Các thương tổn tiền ung thư

- Polyp trực tràng: nguy cơ ung thư hóa tăng lên theo số lượng, kíchthước, mức độ loạn sản và thể mô bệnh học của nó Các polyp dạng nhungmao có nguy cơ cao nhất

- Viêm loét trực tràng chảy máu sau nhiều năm tiến triển

- Bệnh Crohn [22], [19], [7]

1.4 Giải phẫu bệnh học của ung thư trực tràng và phân chia giai đoạn ung thư trực tràng

1.4.1 Giải phẫu bệnh học

1.4.1.1 Đại thể

- Thể loét sùi: Là thể thường gặp nhất, u sùi vào lòng trực tràng, phần

trung tâm hoại tử rụng đi và tạo thành ổ loét ở giữa u [22]

- Thể u sùi: Thể này ít gặp, khối u sùi vào trong lòng trực tràng, nhiều

múi, chân rộng, nền cứng, thường bị loét ở giữa u [22]

- Thể loét thâm nhiễm cứng: Rất ít gặp, loét to, bờ gồ lên, thành đứng

thẳng, đáy gồ ghề, dễ chảy máu, phát triển chiếm toàn bộ chu vi gây hẹp lòngtrực tràng [22]

1.4.1.2 Vi thể

Chia làm hai loại là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết

- Ung thư biểu mô

Là loại hay gặp nhất, chiếm 97% Tùy theo mức độ biệt hóa tế bào vàcấu trúc của tổ chức u mà người ta chia ra các loại sau:

* Theo phân loại của WHO năm 2000, gồm có

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy

 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô tuyến vảy

 Ung thư biểu mô thể tủy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

* Phân loại độ biệt hóa của Broders

 Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa.

 Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hóa

 Độ 3: 25 -50% tế bào biệt hóa

 Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa

- Ung thư không thuộc biểu mô

Loại này ít gặp, khoảng 3% gồm: GIST, Lipoma, Leiomyoma,Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tính [22], [88]

1.4.1.3 Sự phát triển của ung thư

* Tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào

các lớp của thành trực tràng sau đó là các tổ chức tế bào xung quanh và cáctạng lân cận

- Phía trước: Tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới Tử cung,thành sau âm đạo ở nữ

- Phía sau: Xâm lấn vào xương cùng cụt, gây khó khăn khi phẫu tíchtrực tràng

- Hai bên: Tổ chức mỡ xung quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn

* Chiều sâu: Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn

so với tổn thương đại thể

* Di căn hạch: Sự xâm lấn hạch thường xảy ra từ từ, từ gần đến xa, từ

dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, độngmạch mạc treo tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng Có thể gặp di cănnhảy cóc

* Di căn tĩnh mạch: Tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trực

tràng trên để tới tĩnh mạch cửa, theo tĩnh mạc trực tràng giữa tĩnh mạch chủdưới Do vậy, ung thư trực tràng thường có di căn gan và phổi

* Di căn xa: Di căn gan, phổi, phúc mạc thường gặp hơn là di căn

xương, não [22]

1.4.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng [22], [7], [88]

1.4.2.1 Phân chia theo Dukes

Là phân loại cổ điển nhất được áp dụng phổ biến trong những năm củathập niên 30, sau đó được bổ sung thêm giai đoạn D để chỉ những ung thư có

di căn xa

 Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng.

 Dukes B: Ung thư vượt quá thành trực tràng nhưng chưa có di

căn hạch vùng

 Duckes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng.

 Duckes D: Ung thư đã có di căn xa.

1.4.2.2 Phân chia theo Astler – Coller (1954)

 Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.

 Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa qua quá lớp cơ,

chưa di căn hạch

 Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch.

 Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

 Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

 Giai đoạn D: di căn xa.

1.4.2.3 Phân chia theo TMN

TMN được Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T

-u ng-uyên phát (Primary T-umo-ur), N - hạch vùng (Regional Lymph Nodes), M

di căn xa (Distant Metastasis) Phân loại TMN được cải tiến bởi AJCC

-2002 và UICC - 1997 Ngày nay, phân loại này được áp dụng phổ biến nhất

* T: U nguyên phát

 Tx : U nguyên phát không đánh giá được

 T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệm

 Tis: Ung thư còn khu trú tại biểu mô

 T1: Ung thư xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc.

 T2: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ

 T3: Ung thư xâm lấn hết lớp cơ đến dưới thanh mạc hoặc tớithanh mạc hay mô mỡ quanh trực tràng, nhưng chưa xâm nhậpvào các tạng lân cận

 T4: Ung thư xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng

 Mx: Không đánh giá được di căn xa

 M0: Không có di căn xa

 M1: Có di căn xa

* Phân chia giai đoạn theo TMN của UICC( 1997) và AJCC (2002)

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn theo TMN

1.5 Chẩn đoán ung thư trực tràng [22], [19], [20], [31], [7]

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Cơ năng

- Đại tiện phân máu, phân nhày máu

- Đau tức âm ỉ, mót rặn

- Đại tiện phân lỏng, xen kẽ táo bón

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ dẹt, hình lòng máng

- Đau hạ vị, tầng sinh môn

1.5.1.2 Toàn thân

- Gầy sút: Có thể có tình trạng gầy sút nhanh, mệt mỏi kéo dài

- Thiếu máu: Do chảy máu kéo dài

- Suy kiệt

1.5.1.3 Thực thể

* Thăm trực tràng: Là một động tác thăm khám đơn giản, có thể thực

hiện ở mọi cơ sở y tế, có tác dụng phát hiện khối u một cách trực tiếp vànhanh nhất đặc biệt là u trực tràng thấp Có thể phát hiện được hầu hết cáckhối u cách rìa hậu môn dưới 10 cm Trong UTTT, thăm trực tràng có thểthấy một ổ loét thành cao, đáy cứng, không đều hoặc một khối u sùi mủn trênnền cứng hoặc một đoạn lòng trực tràng hẹp, cứng, có máu theo găng Thămtrực tràng giúp thầy thuốc xác định các tính chất sau của khối u

- Khoảng cách từ u đến rìa hậu môn, xác định u chiếm bao nhiêu phầnchu vi trực tràng

- Tính chất di động của khối u, từ đó suy ra mức độ xâm lấn ra xungquanh của khối u

Tuy nhiên thăm trực tràng có thể nhầm với các thương tổn khác: polip,lao, Crohn, u khác

* Khám bụng và toàn thân: Phát hiện di căn gan, phổi, hạch bẹn, hạch

thượng đòn

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Soi trực tràng

Soi trực tràng thấy được hình ảnh đại thể của tổn thương, ít bị nhầm lẫn

kể cả các tổn thương nhỏ Điển hình là u sùi, loét ở giữa, màu đỏ xẫm, gờ ổloét sần sùi, dễ chảy máu Xác định được vị trí, kích thước u, khoảng cách từ

u đến rìa hậu môn Có thể soi trực tràng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm

1.5.2.2 Sinh thiết qua soi trực tràng

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và kiểm soát các bệnh lý ác tínhcủa đại trực tràng, nếu sinh thiết âm tính thì phải soi và làm lại sinh thiết

1.5.2.3 Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA, CA 19 - 9

Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA, CA 19-9 trong ung thư trực tràngđều thấp, chúng ít khi tăng ở BN ung thư đại tràng kém biệt hoá CEA, CA19-9 cũng tăng trong một số trường hợp khác như: bệnh lý gan mật tuỵ, hútthuốc lá…Do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩnđoán bệnh mà chủ yếu để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật, pháthiện ung thư tái phát, di căn sau mổ

1.5.2.4 Các thăm dò khác

- Chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):

giúp cho việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá

di căn

- Siêu âm bụng: siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn gan, di căn

hạch, dịch ổ bụng

- X quang phổi: tìm di căn phổi.

- Soi bàng quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): khi nghi ngờ ung

thư thâm nhiễm hệ tiết niệu

- Soi đại tràng ống mềm: phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.

1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

- Năm 1878 Volkmann cắt cụt trực tràng qua đường hậu môn

- Năm 1908 Miles thực hiện ca phẫu thuật triệt căn đầu tiên phối hợpđường bụng và tầng sinh môn

- Năm 1920 Lockhart – Mummery cải tiến kỹ thuật Miles nhằm hạ tỷ lệ

tử vong do sốc, chia cuộc mổ làm hai thì

- Năm 1921 Hartmann công bố kỹ thuật cắt bỏ u bằng đường mở bụngđơn thuần, cắt u, nạo vét hạch mạc treo, đóng kín mỏm trực tràng, làm hậumôn nhân tạo hố chậu trái

- Năm 1932 Babcock đề xuất kỹ thuật mổ kéo tụt bảo tồn cơ thắt

- Năm 1939 Dixon công bố kỹ thuật mổ cắt đoạn trực tràng qua đườngbụng trước, nối đại tràng - trực tràng còn lại Phẫu thuật trở thành phươngpháp cơ bản để bảo tồn cơ thắt hậu môn

- Năm 1950 Toupet đưa ra kỹ thuật đưa ra kỹ thuật mổ đường bụng –hậu môn, lồng đầu đại tràng đã cắt vào lòng đoạn trực tràng còn lại qua lỗhậu môn

- Năm 1971 Bancon cải tiến kỹ thuật Babcock thêm thì nong hậu môn,cắt vòng niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ trònrồi cắt ruột

Năm 1972 Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng ống hậu môn qua đường mổ bụng - hậu môn.

Năm 1987 Mallafosse bổ xung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đạitràng hậu môn kiểu tận bên để tạo bóng hình chữ J

- Các loại máy khâu nối hiện đại được chế tạo vào năm 1973 tại Hoa

Kỳ và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm là dễ thực hiện, đặcbiệt là các miệng nối ở sâu như: miệng nối đại – trực tràng thấp, miệng nốitrực tràng trong phẫu thuật nội soi nên máy khâu nối ngày càng được áp dụngrộng rãi trên lâm sàng

- Phẫu thuật nội soi: kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đạitràng qua nội soi ổ bụng đầu tiên năm 1990 vai trò của phẫu thuật nội soitrong ung thư đại - trực tràng đã từng bước được khẳng định và ngày càngphát triển Lợi ích của phẫu thuật nội soi đã được khẳng định: ít đau, phục hồinhanh, thẩm mỹ hơn

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng

Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm hai nhóm chính [22]

 Các phẫu thuật triệt căn: gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và

bảo tồn cơ thắt

 Phẫu thuật cắt u không triệt căn: làm hậu môn nhân tạo, cắt u

tạm thời

1.6.2.1 Phẫu thuật triệt căn

* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)

- Triệt căn R0: cắt hết u về mặt đại thể và không còn tế bào ung thư ởdiện cắt trên vi thể

- Không triệt căn R1: cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào ung thư

- Cắt rộng trực tràng có u, vượt qua bờ dưới ≥ 2 cm.

- Lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng

- Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng dọc độngmạch trực tràng dưới [22], [19]

* Các phương pháp phẫu thuật

- Cắt bỏ tại chỗ: Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh khối u

và cách u bờ này 2 cm Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinhthiết tức thì để lấy hết phần mô bệnh Kỹ thuật này chỉ định cho những ungthư sớm, nằm trong khoảng 5 cm cách rìa hậu môn [22],[19], [7]

- Phẫu thuật Miles (cắt cụt TT qua đường bụng và tầng sinh môn)

+ Chỉ định: phẫu thuật này chỉ định cho những ung thư trực tràng mà

bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6 cm

+ Kỹ thuật: phẫu thuật thực hiện qua đường mổ bụng và tầng sinh môn,bao gồm cắt bỏ toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt, tổ chức mỡ xungquanh và nạo vét hạch, cắt bỏ một phần đại tràng sigma, làm hậu môn nhântạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng sigma [22],[19], [7], [55], [59]

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

+ Chỉ định: Ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn trên 6 cm + Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: được Head mô tả năm 1979, sau đó

kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuậttiêu chuẩn để điều trị những ung thư trực tràng cách rìa hậu môn dưới 10 cm

có thể cắt bỏ được Kỹ thuật này bao gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉcắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo,trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó

+ Kỹ thuật: đối với các u cách rìa hậu môn trên 10 cm, sau khi cắt bỏđoạn trực tràng có u, đại tràng sigma, tổ chức tế bào xung quanh và nạo véthạch, việc lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thực hiện

trong cùng một thì mổ bụng đơn thuần Đối với những u cách rìa hậu môn 6

-10 cm, sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, việc lập lại lưu thông tiêu hóađược thực hiện trong cùng một thì mổ với miệng nối đại trực tràng thấp hoặcđại tràng - ống hậu môn qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc qua đường bụngphối hợp đường hậu môn (pull through) Trong trường hợp này, có thể làmhậu môn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối và hậu mônnhân tạo được đóng sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp Việc áp dụngkhâu nối bằng máy nối cơ học đã giúp cho các miệng nối thấp được thực hiện

dễ dàng hơn [1]

- Phẫu thuật Hartmann: sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại

tràng phía trên đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làmmỏm tận trực tràng Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trên bệnhnhân già yếu [22]

1.6.2.2 Phẫu thuật cắt u không triệt căn

Là phương pháp cắt u đại tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nónhư tắc ruột, chảy máu do u vỡ thủng mà không cắt được u, cắt không hết uhoặc cắt đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết khối di căn Nhữngphẫu thuật thường làm là:

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho ung thư trực tràngkhông còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ

- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuậtHartmann được áp dụng cho những ung thư trực tràng đã di căn nhiều nơi,nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ

- Khi khối u không thể cắt bỏ, thì điều trị tia xạ Nếu có đáp ứng, khối u

di động trở lại, sẽ xét mổ Nếu không có khả năng cắt bỏ, tiếp tục dùng tia xạvới liều điều trị

- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì pháhủy khối u bằng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạovĩnh viễn ở đại tràng sigma [22], [19].

1.7 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng [22],[19], [31],[7]

có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễm trùng tầng sinh môn

Xạ trị trước mổ, được chỉ định cho u T3, T4 và có di căn hạch Có thể phốihợp xạ trị cả trước và sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Tuy vậy tia xạtrước mổ thì bệnh nhân chịu đựng tốt hơn là sau mổ

- Xạ trị trong mổ chỉ định cho các trường hợp khối u không cắt bỏ hếthoặc trong các trường hợp tái phát

1.7.2 Hóa trị

+ Điều trị bổ trợ: áp dụng cho giai đoạn Dukes B và Dukes C sau khi

đã được phẫu thuật triệt căn

+ Điều trị triệu chứng: áp dụng cho những bệnh nhân không còn khảnăng phẫu thuật triệt căn, mục đích làm giảm nhẹ triệu chứng, giảm đau,chống chảy máu và chống chèn ép

+ Điều trị tại chỗ: truyền hóa chất tĩnh mạch cửa trong những trườnghợp gan đã bị di căn mà không phẫu thuật được Hiện nay có nhiều phác đồđiều trị khác nhau:

- AIO (acid folic, fluorouracil, irrinotecan)

- FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

- FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

- FOLFIRI (acid folic, fluorouracil, irrinotecan).

- IFL (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin)

- NCCTG (fluorouracin, leuvamisole)

- NCCTG (fluorouracin, leucovorin liều thấp)

- NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao)

1.7.3 Liệu pháp miễn dịch trong ung thư trực tràng

Liệu pháp này dùng khả năng miễn dịch của cơ thể để chống lại bệnhung thư Liệu pháp miễn dịch có thể dùng riêng rẽ, nhưng thường được sửdụng như một liệu pháp hỗ trợ nghĩa là dùng cặp với hoặc dùng tiếp sau liệupháp khác để giúp thêm tác dụng chống ung thư của liệu pháp chính Các liệupháp miễn dịch gồm BCG, các Cytokin, IFN alpha và Interleukin 2, cáckháng thể đơn dòng Rituxan, Herceptin

1.9 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng thấp trên thế giới và Việt Nam

Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng như nộisoi trực tràng, chụp CT-scan, MRI, CEA nhiều bệnh nhân đã được phát hiệnbệnh ở giai đoạn sớm, và với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, dụng cụ khâunối trực tràng cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, giúp nhiều bệnh nhân

được bảo tồn cơ vòng hậu môn Đồng thời phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treotrực tràng và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, giúp cải thiện chất lượngcuộc sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng tới thời gian sống còn Dotrực tràng được dẫn lưu bạch huyết đến vùng chậu, mà mà phẫu thuật ở vùngnày khó có thể lấy hết được bướu và dễ gây tai biến phẫu thuật, bên cạnh đóđoạn 2/3 trực tràng dưới không có thanh mạc che phủ nên bướu ở đoạn này dễ

ăn lan sang các cơ quan cạnh trực tràng, hơn nữa do sự hạn hẹp của khungchậu làm cho phẫu thuật khó lấy được diện cắt bên đến lằn mức an toàn, vìvậy tái phát tại chỗ tại vùng vẫn thường gặp và là một trong những thất bạicủa phẫu trị ung thư trực tràng Do đó ngoài phẫu thuật là vũ khí điều trị đượcxem là có khả năng điều trị khỏi ung thư trực tràng nhất là ở giai đoạn sớm,cần phải kết hợp xạ trị và hóa trị làm tăng tỷ lệ khỏi, giảm tỷ lệ tái phát tạichỗ [40]

1.9.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Tác giả Corvo R và cộng sự (2003), điều trị xạ trị trước mổ đơn thuần hoặckết hợp với hóa trị giúp tăng cơ hội hạ thấp giai đoạn u và tăng tỉ lệ phẫu thuật bảotồn cơ thắt hậu môn do đó cải thiện thời gian sống thêm và chất lương sống.Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng sau hóa xạ trị là 30% và giúp tăng tỷ lệ bảo tồn

cơ thắt hậu môn [49]

Tác giả De Bruin AF và cộng sự (2008) nghiên cứu 60 bệnh nhân ung thưtrực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị bằng hóa xạ trị trước mổ, phẫuthuật được tiến hành sau 6-10 tuần sau khi kết thúc hóa xạ trị thì 19 bệnh nhânđược phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh nhânđược phẫu thuật cắt u qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu thuậtHartmann, sau khi đánh giá mô bệnh học sau mổ có 8 bệnh nhân (13%) có đápứng hoàn toàn, hạ thấp giai đoạn bệnh nhân cho u và hạch trên 67 bệnh nhân(84%) [51]

Tác giả Elwanis và cộng sự (2009) nghiên cứu 43 bệnh nhân ung thư trựctràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị hóa xạ trị đồng thời sau đó nghỉ4-6 tuần rồi phẫu thuật Kết quả cho thấy có 4 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn trên

mô bệnh học (9,3%) và có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn (74,4%) Phẫu thuậtbảo tồn cơ thắt hậu môn đạt 20/43 bệnh nhân (46,5%)

1.9.2 Một số nghiên cứu trong nước

Tác giả Phạm Quốc Đạt (2002), khi đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết hợpphẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng cho thấy: thời gian sống thêm sauđiều trị trung bình đối với xạ trị trước phẫu thuật là 70 tháng, đối với xạ trị trước

và sau phẫu thuật là 46,5 tháng Đối với xạ trị sau phẫu thuật là 36 tháng [11]

Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, môbệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước phẫu thuật của bệnh nhân ungthư trực tràng tại bệnh viện K cho thấy 100% bệnh nhân đều được cải thiện triệuchứng cơ năng Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn 78,5% trong đó 21,4% điều trị phẫuthuật bảo tồn [27]

Tác giả Võ Văn Xuân (2012) nghiên cứu 56 bệnh nhân ung thư trực tràngđược xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là8,9%, đáp ứng một phần là 73,2%, đáp ứng toàn bộ là 82,1% Tỷ lệ phẫu thuậtMiles là 48,2%, Hartmann 10,7%, phẫu thuật bảo tồn là 23,2%, phẫu thuật thăm

dò làm hậu môn nhân tạo 17,9% [42]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp ung thư trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật Milestại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng:

+ Lâm sàng: thăm trực tràng bờ dưới khối u cách rìa hậu môn khôngquá 6cm

+ Cận lâm sàng: có kết quả nội soi và sinh thiết mô bệnh học là ung thưtrực tràng

- Bệnh nhân ung trực tràng thấp được điều trị bằng phẫu thuật Miles

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cho nghiên cứu

- Không giới hạn tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ cư trú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ung thư trực tràng không có chỉ định phẫu thuật Miles

- Các trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giảiphẫu bệnh không phải là ung thư trực tràng

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu

Hồi cứu từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2013

2.2.2 Thu thập thông tin

- Thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi nhận từ tháng 6/2007 đếntháng 6/2013 theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ

 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên cho đến khi được chẩnđoán là UTTT và mổ, chia thành các nhóm

 Triệu chứng:

 Đại tiện phân máu, phân nhầy máu

 Đau tức âm ỉ, mót rặn

 Đại tiện phân lỏng, xen kẽ táo bón

 Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ dẹt, hình lòng máng

 Đau hạ vị, tầng sinh môn

 Gầy sút: có thể gầy sút nhanh, mệt mỏi kéo dài

 Thiếu máu do chảy máu kéo dài

 Suy kiệt

 Thăm trực tràng:

- Khoảng cách u đến rìa hậu môn chia thành 3 nhóm+ ≤ 6 cm.

+ 6 đến 10 cm

+ 10 cm

- Tính chất di động của u+ Di động dễ

+ Kém di động

+ Không di động

 Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân theo ASA (American society

of Anesthesiologist) trước gây mê:

 ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt

 ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ

và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân

 ASA3: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnhnhân (loét hành tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, đái đường )

 ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng củabệnh nhân (ung thư, Anevrism, bệnh van tim, hen phếquản nặng, tim phổi mãn tính )

 ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không cókhả năng sống được 24 giờ dù có mổ hoặc không mổ

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ

 Xét nghiệm CEA huyết thanh

 Soi đại trực tràng ống mềm: phát hiện những tổn thương kết hợp,xác định hình ảnh khối u, khoảng cách từ u đến rìa hậu môn.

 Chụp cắt lớp vi tính ( cộng hưởng từ ): xác định u, đánh giá sựxâm lấn của u vào tổ chức xung quanh và hạch đồng thời xácđịnh di căn tạng trong ổ bụng

 Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn các tạng trong ổbụng và các ổ di căn hạch

- Đông máu cơ bản

2.2.3.4 Đặc điểm của khối u

Xác định dựa vào nội soi, giải phẫu bệnh

 Đại thể

 Loét sùi

 U sùi

 Loét thâm nhiễm cứng

 Kích thước của khối u so với chu vi trực tràng ¼, ½, ¾, toàn bộ chu

vi và kích thước khối u theo chiều dọc trực tràng (< 5cm và ≥ 5cm)

 Loại mô học của khối u

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy