Đánh giá điều trị chấn thương lách trẻ em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Lách là một tạng đặc, nằm trong ổ bụng ở vùng dưới sườn trái, trong chấn thương bụng ngực vỡ lách là thương tổn chiếm tỷ lệ cao nhất 1, 2, 3, 4, 5, 6, chính vì vậy việc điều trị vỡ lách do chấn thương luôn là một vấn đề được quan tâm ở hầu hết các cơ sở ngoại khoa. Trước đây, tất cả các trường hợp lách vỡ đều được cắt bỏ, ngay cả khi chỉ là một thương tổn nhẹ, mặc dù những nguyên lý của việc điều trị không mổ vỡ lách đã được biết tới ngay từ thế kỷ XVI (Zaccarelli 1549, Baloni 1578, Viard 1590), trường hợp cắt lách bán phần đầu tiên đã được Matthias thực hiện vào năm 1678. Năm 1919, Morris và Bullook 7 đã lưu ý rằng cắt lách là một yếu tố làm cho con người dễ bị nhiễm khuẩn. Nhưng chỉ từ sau phát hiện của King và Shumaker 8 về tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách mà ông gọi là “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, viết theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infection), và sau đó là những hiểu biết ngày càng sâu hơn về chức năng của lách và đặc biệt là chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể 9, 10, 8, 11, 7, 12, thì vấn đề bảo tồn lách mới được đặt ra một cách có hệ thống. Năm 1968, Upahyaya và Simpon 13 thông báo 48 trường hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em và sau đó phương pháp này đã được chú ý. Ngày nay phương pháp này đã trở thành một phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Điều trị không mổ trong trường hợp vỡ lách do chấn thương ở trẻ em khi tình trạng huyết động ổn định đã đem lại kết quả tốt 13, 14. Tuy nhiên, việc áp dụng điều trị không mổ cho người lớn cho tỷ lệ thành công rất khác nhau và là vấn đề còn bàn cãi 15. Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ chỉ được đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng 16 và sau đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang và cộng sự 15 về phẫu thuật bảo tồn lách . Từ thời kỳ đó, điều trị vỡ lách không mổ cũng đã bắt đầu được chú ý và thực hiện tại một số cơ sở ngoại khoa, trong những năm gần đây nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ và sự tiến bộ của chuyên ngành hồi sức cũng như các tiến bộ trong theo dõi, điều trị. Việc điều trị không mổ vỡ lách do chấn thương ngày càng được chú ý và bước đầu đã đem lại một số kết quả khả quan. Do đặc điểm giải phẫu của lách mà tổn thương lách là một bệnh có tần xuất thấp. Trong vài năm qua không có nhiều nghiên cứu nhất là nghiên cứu trong nước về chấn thương lách ở trẻ em. Với mong muốn tăng cao tỷ lệ bảo tồn lách và giảm thiểu những nguy cơ nhiễm trùng do cắt lách gây ra, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị, luôn đòi hỏi phẫu thuật viên có một quyết định điều trị đúng đắn khi đứng trước một trường hợp chấn thương lách. Chính vì vậy chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu Đánh giá kết quả diều trị chấn thương lách ở trẻ em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 20122016 nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương lách ở trẻ em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị chấn thương lách ở trẻ em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.  

-*** -VŨ NGỌC HẠNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ DIÒU TRÞ CHÊN TH¦¥NG

L¸CH ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

VŨ NGỌC HẠNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ DIÒU TRÞ CHÊN TH¦¥NG

L¸CH ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

GIAI §O¹N 2012-2016

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Việt Hoa

HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1.2 Hình thể ngoài 3

1.1.3 Màu sắc, số lượng, kích thước 4

1.1.4 Liên quan 4

1.1.5 Mạch máu và thần kỉnh của cuống lách 5

1.2 PHÂN LOẠI VỠ LÁCH 6

1.2.1 Phân loại vỡ lách dựa trên tổn thương trong mổ 7

1.2.2 Phân loại dựa trên hình ảnh chụp cắt iớp vi tính 7

1.3 SỰ TÁI TẠO LÁCH CỦA MÔ LÁCH SAU CHẤN THƯƠNG 9

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỂU TRỊ VỠ LÁCH 10

1.4.1 Cắt lách toàn bộ 10

1.4.2 Các phương pháp mổ bảo tồn 10

1.4.3 Phương pháp điều trị không mổ 11

1.5 VẤN ĐỂ NHIỄM TRÙNG SAU CẮT LÁCH 13

1.6 NGHIÊN CỨU LÁCH 14

1.6.1 Những nghiên cứu hiện đại về lách 14

1.6.2 Tình hình nghiên cứu vỡ lách ở Việt Nam 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án nghiên cứu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 16

2.2 THỜI GIAN - ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: 16

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 16

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.3.1 Loại hình nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu 16

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 19

2.4.2 Các dấu hiệu toàn thân 19

2.4.3 Triệu chứng lâm sàng 20

2.4.4 Các đặc điểm cận lâm sàng 20

2.5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 21

2.5.1 Chẩn đoán 21

2.5.2 Xử trí 21

2.6 NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ: 22

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 24

3.1.1 Giới tính 24

3.1.2 Tuổi 25

3.1.3 Lý do vào viện 25

3.1.4 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 26

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 26

3.2.2 Mạch 26

3.2.3.Tình trạng huyết áp khi vào viện (mmHg) 27

3.2.4 Tình trạng thân nhiệt 27

3.3 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ 28

3.4 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 28

3.5 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 30

3.5.1 Kết quả siêu âm 30

3.5.2 Kết quả chụp XQ 31

3.6.1 Tổn thương phối hợp với các tạng trong ổ bụng 32

3.6.2 Tổn thương phối hợp ngoài bụng 33

3.7 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH 33

3.7.1 Phương pháp phẫu thuật: 34

3.7.2 Phân bố phương pháp điều trị bảo tồn và cắt toàn bộ 34

3.8 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 37

4.1.1 Giới tính 37

4.1.2 Tuổi 38

4.1.3 Lý do vào viện 38

4.1.4 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương 38

4.2 TÌNH TRẠNG KHI VÀO VIỆN 40

4.2.1 Mạch 40

4.2.2 Tình trạng huyết áp khi vào viện 40

4.2.3 Tình trạng thân nhiệt 40

4.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 41

4.4 TRIỆU CHỨNG XÉT NGHIỆM 41

4.5 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 42

4.5.1 Kết quả siêu âm 42

4.5.2 Kết quả chụp XQ 43

4.5.3 Phân độ tổn thương lách theo AAST 44

4.6 TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP 44

4.6.1 Tổn thương phối hợp với các tạng trong ổ bụng 44

4.6.2 Tổn thương phối hợp ngoài bụng 45

KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Lý do vào viện 25

Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương 26

Bảng 3.3: Tần số mạch bệnh nhân 26

Bảng 3.5: Thân nhiệt bệnh nhân khi vào viện 27

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng chấn thương lách khi vào viện 28

Bảng 3.7: Số lượng hồng cầu của bệnh nhân 28

Bảng 3.8: Số lượng bạch cầu của bệnh nhân 29

Bảng 3.9: Chỉ số Hematocrit 29

Bảng 3.10: Kết quả vị trí tổn thương lách trên siêu âm 30

Bảng 3.11: Dịch trong ổ bụng 30

Bảng 3.12: Vị trí dịch trong ổ bụng 31

Bảng 3.13: Kết quả chụp XQ 31

Bảng 3.14: Phân độ vỡ lách theo AAST 32

Bảng 3.15: Tổn thương phối hợp với các tạng trong ổ bụng 32

Bảng 3.16: Tổn thương phối hợp ngoài bụng 33

Bảng 3.17: Kỹ thuật can thiệp điều trị chấn thương lách 33

Bảng 3.18: Thời gian điều trị chấn thương lách 34

Bảng 3.19: Kết quả điều trị giữa phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật .34

Bảng 3.20: Kết quả điều trị giữa các nhóm chấn thương lách 35

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 24 Biểu đồ 3 2: Phân bố tuổi 25 Biểu đồ 3.3: Phân bố phương pháp điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật 34

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của một người học trò, nhânviên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

TS Nguyễn Việt Hoa - Giảng viên Bộ Môn Ngoại Khoa – Trường Đại

học Y Hà Nội

Là người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều kiệntốt nhất giúp em hoàn thành khóa luận này Sự tận tâm và kiến thức uyên báccủa Thầy luôn là tấm gương sáng cho em noi theo trong suốt quá trình họctập, nghiên cứu trong hiện tại và tương lai

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Toàn thể cán bộ thuộc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã hỗ trợ và giúp đỡ

em trong suốt quá trình lấy số liệu thực hiện khóa luận

Các Thầy Cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo cùng toàn thể Thầy Côcủa các Bộ môn và cán bộ các Phòng, Ban trường Đại học Y Hà Nội đã tậntình dạy dỗ và giúp đỡ em trong những năm tháng học tập tại trường

Cuối cùng, con xin cảm ơn Bố Mẹ kính yêu hai bên nội ngoại, vợ yêucùng các con, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, tạo mọi điềukiện giúp đỡ con trong quá trình học tập và hoàn thiện khóa luận

Hà Nội, ngày 04 tháng 11 năm 2017

Học Viên

Vũ Ngọc Hạnh

Kính gửi:

 Phòng Đào tạo Đại học trường Đại Học Y Hà Nội

 Hội đồng chấm khóa luận

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân Tôi Các sốliệu, kết quả trong khóa luận này là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Vũ Ngọc Hạnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lách là một tạng đặc, nằm trong ổ bụng ở vùng dưới sườn trái, trongchấn thương bụng - ngực vỡ lách là thương tổn chiếm tỷ lệ cao nhất [1], [2],[3], [4], [5], [6], chính vì vậy việc điều trị vỡ lách do chấn thương luôn là mộtvấn đề được quan tâm ở hầu hết các cơ sở ngoại khoa

Trước đây, tất cả các trường hợp lách vỡ đều được cắt bỏ, ngay cả khichỉ là một thương tổn nhẹ, mặc dù những nguyên lý của việc điều trị không

mổ vỡ lách đã được biết tới ngay từ thế kỷ XVI (Zaccarelli 1549, Baloni

1578, Viard 1590), trường hợp cắt lách bán phần đầu tiên đã được Matthiasthực hiện vào năm 1678

Năm 1919, Morris và Bullook [7] đã lưu ý rằng cắt lách là một yếu tốlàm cho con người dễ bị nhiễm khuẩn Nhưng chỉ từ sau phát hiện của King

và Shumaker [8] về tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắtlách mà ông gọi là “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, viết theothuật ngữ tiếng Anh là OPSI (Overwhelming Post Splenectomy Infection), vàsau đó là những hiểu biết ngày càng sâu hơn về chức năng của lách và đặcbiệt là chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể [9], [10], [8], [11],[7], [12], thì vấn đề bảo tồn lách mới được đặt ra một cách có hệ thống

Năm 1968, Upahyaya và Simpon [13] thông báo 48 trường hợp điều trị

vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em và sau đó phương pháp này đã đượcchú ý Ngày nay phương pháp này đã trở thành một phương pháp điều trịđược áp dụng rộng rãi trên thế giới

Điều trị không mổ trong trường hợp vỡ lách do chấn thương ở trẻ emkhi tình trạng huyết động ổn định đã đem lại kết quả tốt [13], [14] Tuy nhiên,việc áp dụng điều trị không mổ cho người lớn cho tỷ lệ thành công rất khác

nhau và là vấn đề còn bàn cãi [15].

Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ chỉ được đặt ra từ nhữngnăm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách của Nguyễn Lung vàĐoàn Thanh Tùng [16] và sau đó là những nghiên cứu có hệ thống của TrầnBình Giang và cộng sự [15] về phẫu thuật bảo tồn lách

Từ thời kỳ đó, điều trị vỡ lách không mổ cũng đã bắt đầu được chú ý vàthực hiện tại một số cơ sở ngoại khoa, trong những năm gần đây nhờ sự pháttriển vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT, chụpcộng hưởng từ và sự tiến bộ của chuyên ngành hồi sức cũng như các tiến bộtrong theo dõi, điều trị Việc điều trị không mổ vỡ lách do chấn thương ngàycàng được chú ý và bước đầu đã đem lại một số kết quả khả quan

Do đặc điểm giải phẫu của lách mà tổn thương lách là một bệnh có tầnxuất thấp Trong vài năm qua không có nhiều nghiên cứu nhất là nghiên cứutrong nước về chấn thương lách ở trẻ em Với mong muốn tăng cao tỷ lệ bảotồn lách và giảm thiểu những nguy cơ nhiễm trùng do cắt lách gây ra, giảmthời gian nằm viện và chi phí điều trị, luôn đòi hỏi phẫu thuật viên có mộtquyết định điều trị đúng đắn khi đứng trước một trường hợp chấn thương

lách Chính vì vậy chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu "Đánh giá kết

quả diều trị chấn thương lách ở trẻ em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2016" nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương lách ở trẻ

em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị chấn thương lách ở trẻ

em tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LÁCH

1.1.1 Vị trí và hướng chiều

Lách nằm sâu trong ô dưới hoành trái, áp vào thận trái, nấp sau và bêntrái dạ dày, trên một cái vòng tạo bởi góc đại tràng trái và dây chằng hoànhđại tràng Đối chiếu trên lồng ngực, lách hình bầu dục có trục lớn chếch theodọc xương sườn thứ 10 Chiều cao đi từ xương sườn thứ 8 tới bờ dưới xươngsườn thứ 11 Đầu sau trên tương ứng với khoang liên sườn thứ 10, cáchđường gai đốt sống độ 4-5 cm Đầu dưới trước, nằm trên xương sườn thứ 10 ởtrước đường rãnh giữa khoảng 1,5 cm

1.1.2 Hình thể ngoài.

Mô tả cổ điển [17] lách trông giống như một hạt cà phê, hình tháp ba

mặt, đỉnh ở sau trên, đáy ở trước dưới, gồm có: Mặt ngoài hay mặt hoành;

Mặt trước trong hay mặt vị; Mặt sau hay mặt thận; Đáy hay mặt đại tràng.Ngày nay, danh từ giải phẫu quốc tế chia lách có 2 mặt, 2 bờ, 2 đầu [18]

- Mặt hoành (facies diaphragmatica).

- Mặt tạng (facies visceralis) được chia thành 2 mặt nhỏ: mặt vị, mặt

tạng và mặt đại tràng, có một rãnh ở giữa gọi là rốn lách

- Rốn lách (hilum splenicum) là một rãnh cho các mạch lách đi vào

và đi ra khỏi lách, nằm dọc theo phần sau mặt vị gần chỗ tiếp giápgiữa mặt vị với 2 mặt thận và đại tràng

- Bờ trên (margo superior) trước đây gọi là bờ trước móng và sắc có

khía răng cưa

- Bờ dưới (margo inferior) thẳng, ép sát vào cơ hoành.

- Đầu trước (extremitus anterior) là phần nhô ra trước nhất của đáy

lách hay mặt đại tràng

- Đầu sau (extremitus posterior) nhọn, còn gọi là đỉnh lách nằm lách

giữa dạ dày và cơ hoành

1.1.3 Màu sắc, số lượng, kích thước.

Trên cơ thể sống lách có màu đỏ sẫm, trên tử thi lách có màu nâu tímthẵm Thường chỉ có một lách, tuy nhiên có một số trường hợp có thêm 1 haynhiều lách phụ Những lách phụ thường nằm trong mạc nối vị lách hay tụylách Theo Đỗ Xuân Hợp [17] lách người Việt Nam có kích thước trung bìnhdài 18 cm, rộng 8 cm, dày 4 cm, nặng khoảng 200 gram

1.1.4 Liên quan.

Liên quan của lách có thể mô tả theo các mặt của hình thể ngoài như sau:

* Liên quan của mặt ngoài hay mặt hoành (facies diaphragmatica).

Mặt ngoài của lách áp sát vào cơ hoành qua và cơ hoành liên quan vớithành ngực bên, cụ thể là xương sườn 9, 10, 11 và các khoang liên sườn 8, 9, 10.Qua cơ hoành liên quan vói góc sườn hoành của phổi và màng phổi, nằm giữa

cơ hoành và thành ngực Trên đường vai, màng phổi xuống tới tận xương sườnthứ 10 nên che phủ tất cả mặt ngoài của lách, còn phổi xuống tới xương sườn thứ

10 nên che phủ phần trên của lách Trên đường lách giữa, màng phổi chỉ xuốngtới xương sườn thứ 10 nên che phủ gần hết lách, còn phổi chỉ xuống tới xương

sườn thứ 8 nên hoàn toàn ở phía trên giới hạn của lách.

* Liên quan của mặt trong hay mặt tạng.

- Mặt trong áp vào các tạng, nên gọi chung là mặt tạng (facies visceralis),

nhận những dấu ấn của các tạng tạo thành những mặt nhỏ mang tên các tạng đó

- Mặt vị (facies gastrica) hay mặt trước nằm trong áp vào phình vị lớn,

ở mặt này có rốn lách nằm hơi lùi ra phía sau, rốn lách là một rãnh có các lỗnhỏ xếp theo chiều dọc để cho mạch và thần kinh chui vào trong lách Dâychằng vị lách hay dây chằng thận lách nối rốn lách với bờ cong lớn dạ dày vàthận Hai dây chằng này tạo nên thành bên trái của túi mạc nối (bursaomentalis) và phần túi mạc nối thúc vào rốn lách ở giữa hai dây chằng đượcgọi là ngách lách của túi mạc nối (recessuss splenicus)

- Mặt thận (facies renalis) hay mặt sau trong tựa trên thận trái và tuyến

thượng thận trái như một cái bệ Lách thì lõm còn bệ thì lồi trông như đượcđúc sẵn để lắp vào nhau

- Mặt đại tràng (facies colica) hay mặt đáy, nằm trên mạc treo đại tràng

ngang và dây chằng hoành đại tràng trái Dây chằng này nối góc đại tràng tráivới cơ hoành, lõm xuống như một cái võng

* Liên quan của đầu sau hay đỉnh lách (extremitas posteros):

Đầu sau hay đỉnh lách nằm giữa dạ dày và cơ hoành, ở đó đôi khi phúcmạc lách có thể kéo dài ra dính vào cơ hoành như một dây chằng treo lách.Nhiều khi đỉnh lách dính sát trực tiếp vào cơ hoành nên có thể gây chảy máunhiều khi cắt lách

Tóm lại, lách nằm trong một ổ, phía sau lưng cong dựa vào thành tráivòm hoành, nấp dưới mái sụn sườn trái, đầu thúc ra sau giữa vòm hoành và dạdày, hồng ngồi trên dây chằng hoành đại tràng, một sườn tựa trên bệ thận,một úp vào phình vị lớn dạ dày và bị dạ dày che kín ở trước Khi lách to sẽlách qua khe giữa phình vị lớn dạ dày và cơ hoành để ra trước và xuống dưới,trên đại tràng ngang và các quai ruột non và sờ thấy ở dưới mạng sườn trái.Khi lách bị vỡ máu chảy vào ổ lách rồi qua khe này mà chảy vào ổ phúc mạclớn

1.1.5 Mạch máu và thần kỉnh của cuống lách.

Cuống lách bao gồm động mạch lách, tĩnh mạch lách các nhánh thầnkinh đi vào lách và các mạch bạch huyết của lách nằm trong hai lá của dâychằng lách thận Chiều dài của cuống lách tính từ tâm điểm tận hết của đuôitụy tới rốn lách, trên lách ngâm íormon là 2,5 ± 0,9cm, dài nhất 3,2 cm, ngắnnhất 1,8 cm Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng hay cònđược gọi là thân động mạch bụng theo danh từ giải phẫu quốc tế [18] Từnguyên uỷ động mạch lách chạy ngang sang trái, dọc theo bờ trên của tuỵ

Lúc đầu ở sau bờ trên thận trái Đến đuôi tụy, động mạch lách vắt qua bờ trêntụy để ra mặt trước đuôi tụy vă cùng đuôi tụy di động trong dây chằng thậnlách Theo David Liu [19] 95% động mạch lách nằm ở bờ trên tụy và 5% nằmsau tụy

Tĩnh mạch bắt nguồn từ 5, 6 nhánh ở trong rốn lách đi ra Các nhánhnày tập trung lại thành 2 nhánh chính, hợp thành tĩnh mạch lách Các tĩnhmạch này thường nằm ở phía dưới động mạch lách có liên quan như độngmạch Tới gần cổ tụy, tĩnh mạch lách cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dướitạo nên thân tĩnh mạch lách mạc treo tràng Thân này cùng với tĩnh mạch mạctreo tràng trên tạo nên tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch lách chạy ngay phía trướctĩnh mạch thận trái nên ngưòi ta có thể nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thậntrái, làm cho máu của hệ thống cửa tháo vào hệ thống chủ trong phẫu thuậtđiều trị bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bạch huyết của lách theo Ruysch và Mascagni có thể chia ra 2 nhánhnông và sâu: Bạch huyết nông bắt nguồn từ các mạch trong vỏ xơ của lách.Các mạch bạch huyết này đi ra ngoài nông nằm ở lớp dưới phúc mạc của láchrồi đổ vào các hạch ở rốn lách Bạch huyết sâu bắt nguồn từ các mạch bạchhuyết đi trong các vành liên kết ở trong lách cùng với các mạch máu rồi cũng

đổ ra rốn lách Bạch huyết nông và sâu của lách sẽ đổ vào các hạch ở rốn lách

và đuôi tụy rồi đổ vào chuỗi hạch lách ở bờ trên tụy

Các nhánh thần kinh chi phối lách tách ra từ đám rối bụng đi theo độngmạch lách như một đám rối rồi cùng động mạch lách chui vào lách

1.2 PHÂN LOẠI VỠ LÁCH.

Có nhiều cách phân loại vỡ lách như của: Butain và cộng sự [20],Shackfort [21], Mirvis [11], của Scatamachia và cộng sự [22] Trong luận vănnày sử dụng phân loại của hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ 1994 [23]

1.2.1 Phân loại vỡ lách dựa trên tổn thương trong mổ

* Phân loại vỡ lách theo Shackfort [21].

Là bảng chia độ vỡ lách dựa theo tổn thương thấy trong mổ

Độ 1: Tổn thương nhỏ ở vỏ lách, không chảy máu khi mổ, không cần xử lý

Độ 2: Tổn thương nông, nhỏ gồm rách bao lách, sâu trong nhu mô lách

khoảng 1 cm Loại thương tổn này chủ yếu gặp trong tai nạn phẫuthuật, xử lỷ chủ yếu với đốt điện hay dùng keo sinh học để cầm máu

Độ 3: Vết thương nông của lách không tổn thương các mạch máu vùng rốn

lách Với loại vết thương này hầu hết có thể khâu cầm máu

Độ 4: Thương tổn lách sâu làm tổn thương mạch rốn lách hay đứt rời một

phần lách Xử trí loại thương tổn này chủ yếu bằng cắt lách bán phầnvới kiểm soát chọn lọc những nhánh mạch máu bị tổn thương

Độ 5: Lách vỡ nát hay đứt rời khỏi cuống lách Phải cắt bỏ lách có thể kèm

theo kỹ thuật tự ghép lách

1.2.2 Phân loại dựa trên hình ảnh chụp cắt iớp vi tính.

1.2.2.1 Phân loại của Butain và cộng sự [24].

Dựa trên theo dõi 46 trường hợp chấn thương lách trong đó có 16 trườnghợp không mổ, 30 trường hợp có mổ, so sánh đối chiếu thương tổn trong mổvới kết quả chụp cắt lớp vi tính trước đó, Butain đã nhận xét rằng chụp cắt lớp

vi tính có độ chính xác cao, đủ tin cậy để phân loại thương tổn lách Tác giả

đã phân chia thương tổn lách làm 4 độ:

Độ 1: Thương tổn khu trú ở rách bao lách hay tụ máu dưới bao nhưng không

có thương tổn trong nhu mô

Độ 2: Rách một chỗ hay nhiều chỗ bao lách hay trong nhu mô theo những

đường ngang hay dọc nhưng không vào đến rốn lách và không tổnthương nhiều mạch máu, có thể có hay không tụ máu trong nhu môphối hợp

Độ 3: Vỡ sâu, đường vỡ đơn độc hay nhiều đường vỡ lan tới rốn lách, tổn

thương nhiều mạch máu.

Độ 4: Lách vỡ nát hay đứt rời khỏi cuống lách

4A: Không có tổn thương các tạng khác trong ổ bụng kèm theo

4B: Có phối hợp tổn thương các tạng khác trong ổ bụng

4B1: Tạng đặc

4B2: Tạng rỗng

4C: Tạng khác ngoài ổ bụng

1.2.2.2 Phân loại của Mivis [11]

Mivis và cộng sự cũng nêu lên kinh nghiệm trong chẩn đoán vỡ láchdựa vào chụp cắt lớp vi tính và chia thương tổn thành 4 độ Tuy nhiên các tácgiả đã nhận xét rằng chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong phát hiện tổnthương lách do chấn thương nhưng không thể dự đoán chính xác hậu quả củachấn thương, cần phải dựa chủ yếu vào tiến triển lâm sàng để tiên lượng bệnh.Bảng phân chia mức độ tổn thương theo Mirvis:

Độ 1: Rách bao lách, vỡ nông hay tụ máu dưới bao < 1 cm

Độ 2: Vỡ vào nhu mô sâu 1 -3 cm, tụ máu trong nhu mô hay tụ máu dưới

bao <3 cm

Độ 3: Vỡ sâu > 3 cm, tụ máu trong nhu mô hay tụ máu dưới bao > 3 cm

Độ 4: Lách vỡ thành nhiều mảnh, lách không còn được tưới máu

1.2.2.3 Phân loại của Scatamachia và cộng sự [22].

Đây là bảng phân loại đơn giản với mục đích để dễ dàng đánh giá hơn.Scatamacchia chia độ vỡ lách dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính làm 3 độ

Độ 1: Rách nông của lách hay đường vỡ gọn của nhu mô lách

Độ 2: Vỡ lách gây tổn thương sâu, đường vỡ nham nhở

Độ 3: Lách vỡ nát

1.2.2.4 Phân loại của Hiệp Hội chấn thương Hoa Kỳ (AAST) 1994 [23].

Năm 1994, AAST(American Association For The Surgery Of Trauma)

đề xuất chia CTL thành năm độ dựa vào thương tổn đụng dập tụ máu hayđường rách nhu mô, có thương tổn mạch máu lách hay không Đây là phânloại CTL chi tiết rõ ràng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh dễ dàng tiếpcận nhất, chính vì vậy cách phân loại này ngày nay thường được dùng chochẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật.

III

Tụ máu Dưới bao: >50% diện tích bề mặt, trong nhu mô KT >2cm Tổn thương nhu mô Sâu >3cm, tổn thương các mạch máu bè

IV Tổn thương nhu mô

Võ khối máu tụ trong nhu mô, đang chảy máu Tổn thương mạch máu thùy hay rốn lách

V Tổn thương nhu mô Lách dập nát hay thiếu máu, tổn thương mạch máu rốn lách

1.3 SỰ TÁI TẠO LÁCH CỦA MÔ LÁCH SAU CHẤN THƯƠNG.

Tái tạo lách hay tự ghép khác chỗ của tổ chức lách xảy ra khi các tế bàolách bị vỡ do chấn thương rơi vào ổ phúc mạc và phát triển thành các nụ tổchức lách nhìn thấy được Tổ chức lách này có một số chức năng của lách kể

cả chức năng thực bào và tạo kháng thể Tái tạo lách thường phát hiện tình cờkhi mổ tử thi hay khi mổ bụng những người bệnh có tiền sử mổ cắt lách có kếhoạch được chuẩn bị trước (bao lách còn nguyên vẹn) Mặc dù tái tạo láchthường được xem là một yếu tố không thường gặp, khi quan sát trên các tếbào máu của trẻ em đã cắt lách do chấn thương dưới kính hiển vi đối pha thấy

tỷ lệ tái tạo chức năng lách trong khoảng một nửa số trường hợp.

Có thể tổ chức lách mọc lại cung cấp một mức độ bảo vệ nhất định cho

cơ thể (dù không phải là bảo vệ tuyệt đối) chống lại nhiễm khuẩn và nó có vaitrò nào đó trong việc hạ thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn sau cắt lách do chấn thương

Tuy nhiên ở những cơ thể đã được chứng minh là có tái tạo lách cũngvẫn xảy ra nhiễm trùng Như vậy người ta chưa xác định được cần có một tỷ

lệ nhất định nào đó của tổ chức lách mới có tác dụng cho việc bảo vệ của cơthể hay không Các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật cho thấy những kếtquả trái ngược về hoạt động bảo vệ của tổ chức lách trong sức đề khángchống lại nhiễm trùng của cơ thể dù là do được cấy lại chủ động hay tổ chứclách tự tái tạo Các mô hình nghiên cứu sử dụng cách gây nhiễm trùng quaniêm mạc được cho là giống hơn với các nhiễm trùng mắc tự nhiên đã chỉ rarằng tổ chức lách ghép vào giảm tỷ lệ tử vong cho cơ thể

Các tác giả hồi đầu thế kỷ khi mổ thấy tổn thương nhỏ ở vỏ lách đã bảotồn bằng cách ép vào chỗ chảy máu bằng tampon và đã có một số trường hợp

có kết quả Năm 1908 Ross dùng cách chèn tại chỗ vỡ bằng một tampon có batrường hợp thành công Tuy nhiên phương pháp này đã được từ bỏ ngay sau

đó không lâu do có nhiều trường hợp biến chứng chảy máu lại.

Phương pháp khâu đường vỡ đã được thực hiện từ lâu có nhiều kỹ thuậtđược áp dụng và có giá trị cho tới hiện nay Năm 1930 Dreska, 1932 Mazel

mô tả cách khâu vuông góc với đường vỡ lách bằng các mũi khâu rời chỉcatgut có hoặc không tăng cường bằng một đường khâu vắt ở mép đường vỡ

Năm 1962 Morgenstern [20] lần đầu tiên dùng keo sinh học cầm máuđường vỡ lách

Phương pháp đốt cầm máu chỗ tổn thương cũng được áp dụng rộng rãivới sự ra đời của dao mổ điện, daolaser, dao siêu âm

Năm 1965 lần đầu tiên Campos Chisto mô tả cắt cực dưới lách, khâudiện cắt với các mũi catgut xuyên qua toàn thể lách 1974 Mishalany dùngmạc nối làm đệm cho đường khâu bằng catgut chromic 1977 Leonard bọclách bằng mạc nối xung quanh buộc bằng chỉ catgut kèm theo thắt động mạchlách 1979 Butain đính tấm lưới tự tạo bằng vicryl bọc lách [24]

Nghiên cứu của Trần Bình Giang 2001 [15] tại bệnh viện Việt Đức vềứng dụng các phương pháp phẫu thuật bảo tổn trong điều trị chấn thương lách

1.4.3 Phương pháp điều trị không mổ.

Trước đây hầu hết lách vỡ không được mổ do không có điều kiện mổ.Ngay cả khi cắt lách cho tới thế kỷ 19 tỷ lệ tử vong vẫn gần 100% nên nhiềutác giả vẫn không mổ Từ đầu thế kỷ 20 với sự tiến bộ trong ngành phẫu thuật

và gây mê hồi sức làm tỷ lệ tử vong do mổ vỡ lách giảm xuống đáng kể thìchỉ định mổ vỡ lách đã trở thành tuyệt đối và người ta lãng quên việc điều trịkhông mổ trong vỡ lách

Hiện nay, do phát hiện những chức năng quan trọng của lách và cónhững hiểu biết mới về giải phẫu và sinh lý của lách thì phương pháp nàyđược sử dụng nhiều trong điểu trị chấn thương lách, đặc biệt là ở trẻ em khiUpahyaya và Simpon [13] năm 1968 ở Toronto công bố 48 trường hợp điều

trị không mổ vỡ lách thành công ở trẻ em thì phương pháp này mới được chúý trở lại và được sử dụng dưới ánh sáng của những hiểu biết mới về giải phẫu

và sinh lý của lách

Nhiều tác giả đã chủ trương điều trị không phẫu thuật vỡ lách ở bệnhnhân trẻ em và phương pháp này đã đem lại kết quả rất tốt đối với các bệnhnhân có tình trạng huyết động ổn định Đã có một số nghiên cứu về vấn đềnày, đã được báo cáo và tỷ lệ điều trị không mổ từ 5-33% Việc áp dụngphương pháp này không những liên quan đến cấu tạo mô học và giải phẫu củalách mà còn phụ thuộc vào nhiều điều kiện khách quan phụ:

- Chẩn đoán chính xác về chia độ vỡ lách trên chụp cắt lớp vi tính.

- Bệnh nhân ở tình trạng huyết động ổn định hoặc ổn định ngay sau

khi truyền dịch Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thấy lượng máu chảy ít

- Loại trừ các thương tổn phối hợp trong ổ bụng có chỉ định mổ.

- Người bệnh trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt Không có các bệnh lý

về đông máu hay phải dùng thuốc chống đông

- Cơ sở y tế phải có đội ngũ bác sỹ theo dõi sát các triệu chứng lâm

sàng và xét nghiệm, khi cần có thể triển khai mổ cấp cứu bất kỳ lúc nào

Với hoàn cảnh Việt Nam hiện nay thì không phải cơ sở y tế nào cũngđáp ứng được các tiêu chuẩn trên Mặc dù tiêu chuẩn trên khắt khe như vậynhưng tỷ lệ thành công không cao nên nhiều tác giả chủ trương không ápdụng phương pháp này Trong thời gian gần đây, ở một số bệnh viện ở ViệtNam đã bắt đầu áp dụng phương pháp này trong điều trị chấn thương lách vàcho kết quả đáng khích lệ như báo cáo của Phan Hải Thanh [25] cho tỷ lệthành công 86%, Nguyễn Văn Long [26] 100% số bênh nhân vỡ lách chấnthương không mổ, Trần Ngọc Sơn tỷ lệ thành công của điều trị không phẫuthuật trong vỡ lách chấn thương 89.3%

1.5 VẤN ĐỂ NHIỄM TRÙNG SAU CẮT LÁCH.

Hội chứng (OPSI) có yếu tố lâm sàng, vi khuẩn học và liên quan tuổi rõrệt Nó thể hiện bằng nhiễm khuẩn huyết phối hợp với viêm màng não.Thường không thấy ổ vi khuẩn rõ ràng Có thể nhiễm virus phối hợp là yếu tốkhởi động Hội chứng khởi đầu rất đột ngột và tiến triển rất nhanh, hai phần

ba số bệnh nhân chết thường trong vòng 12-24h sau khi khởi bệnh Thườngthấy tràn ngập vi khuẩn trong máu và ngay trên lam máu nhuộm Gram trựctiếp đã thấy đầy vi khuẩn Thường gặp ban xuất huyết tình trạng đông máu rảirác trong lòng mạch và chảy máu tuyến thượng thận

Chỉ có một số chủng vi khuẩn nhất định gây nên tình trạng nhiễmkhuẩn nặng sau cắt lách Khoảng 60% trường hợp do phế cầu khuẩn với nhiềutype huyết thanh khác nhau gây ra, 25% do Haemophilus in fluenzae nhómbêta và não mô cầu Số còn lại do một số loại vi khuẩn khác bao gồm E Coli

tụ cầu và liên cầu

Hội chứng này có mối liên quan nhất định với tuổi thường hay gặp ởngười trẻ tuổi Horan và Colebath thấy nhiễm trùng nặng ở 5% trẻ dưới 1 tuổi

bị cắt lách so với 1,8% trẻ trên 1 tuổi Eraklis và Filler [27] báo cáo tỷ lệnhiễm trùng nặng ở trẻ dưới 4 tuổi cao gấp 2 lần trở lên 4 tuổi Hai phần ba sốtrường hợp nhiễm trùng nặng xảy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật nhưngnhững trường hợp xảy ra muộn hơn hàng thập kỷ sau cùng đã được báo cáo

Tần xuất gặp hội chứng thay đổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân cắt lách bởilý do nào Nói chung nguy cơ cao hơn ở những trường hợp cắt lách do các chỉđịnh về huyết học Tuy nhiên cắt lách trong chấn thương cũng làm tăng khả năngnhiễm trùng Nguy cơ tương đối trong những điều kiện khác nhau được Singer[28] xác định qua tập hợp các thống kê trong y văn Nguy cơ chết do nhiễm

trùng ở một trẻ em bình thường khi một tuổi được đánh giá vào khoảng 0,3%, ở

trẻ từ 1 đến 7 tuổi khoảng 0,07% và trẻ từ 5 đến 14 tuổi khoảng 0,02% Nguy

cơ chết ở trẻ em đã bị cắt lách tăng rất cao nếu so với nhóm chứng từ 58 lần ở

nhóm cắt lách do chấn thương.

1.6 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ LÁCH

Ngay từ thế kỷ 19 những hiểu biết sai lầm về lách vẫn còn tồn tại nhưKrauss 1817, coi lách là một hạch thần kinh lớn, Artaud 1828 coi lách là một

cơ quan tích điện Năm 1885 Ponfick nhận ra rằng lách có thể lấy bỏ các phần

tử khác nhau, kể cả hồng cầu từ máu và do đó liên quan tới việc phá huỷ các

tế bào máu [9], [29], [30]

1.6.1 Những nghiên cứu hiện đại về lách.

Chỉ đầu thế kỷ 20 thì người ta mới thực sự có những hiểu biết ngày càngsâu về cấu tạo cũng như vai trò của lách Về mặt chức năng: Năm 1919Morois và Bullock [7] đã tiến hành nghiên cứu các thí nghiệm trên các chủng

vi khuẩn cho các con chuột bị cắt lách và đưa ra lý luận lách bình thường trợgiúp rất nhiều trong việc kháng khuẩn Khi cắt bỏ lách thì tóc dụng này của

nó cũng mất đi Năm 1952 King và Schumaker [8] phát hiện ra hiện tượngnhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách, viết tắt theo thuật ngữ tiếng Anh là OPSI(Overwhelming post splenectomy infection) Năm 1970 Stossei và Levy pháthiện hội chứng OPSI cũng xảy ra ở người lớn Năm 1973 Singer [31] theo dõitrên 2795 người bị cắt lách thấy nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hơn ngườibình thường 58 lần Eraklis năm 1974 [28] thấy nguy cơ nhiễm khuẩn huyết

nặng ở người bị cắt lách là 65 phần vạn trong khi đó ở người bình thường là

sau cắt lách (OPSI) và những nghiên cứu phân bố mạch máu trong lách củaNguyễn Hữu 1952, 1956 [5], [34] là những công trình đặt nền móng chonhững nghiên cứu hiện đại về cấu tạo và chức năng cũng như các phưng phápphẫu thuật lách.

Kể từ thập niên 70, các hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, miễn dịch của lách

có nhiều tiến bộ về mặt chẩn đoán và theo dõi có nhiều tiến bộ trên nhiềulĩnh vực như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hồi sức đã tạo điều kiện thuận lợicho việc điều trị không mổ được thực hiện ngày càng rộng rãi hơn, trong điềutrị chấn thương lách

1.6.2 Tình hình nghiên cứu chấn thương lách ở Việt Nam.

Trước đây, cũng như gần đây đã có nhiều công trình về lách và chấnthương lách, về cấu tạo hình thái học có các nghiên cứu về phân bố mạch máutrong lách và cấu tạo phân thuỳ lách năm 1952 và 1956 của Nguyễn Hữu [5],[34] và gần đây có các mô tả của Nguyễn Văn Tuyên năm 1999, NguyễnXuân Thuỳ và Trần Bình Giang 1999 [35], [36]

Vấn đề chẩn đoán vỡ lách do chấn thương đã được nghiên cứu tỷ mỷ bởinhiều tác giả như Tôn Thất Bách, Đỗ Đức Vân [1], [3]

Về điều trị, hầu hết các thông kê cho tới những năm 80 của thế kỷ 20 chothấy tất cả lách vỡ đều được cắt bỏ [37], [38], [39], [40], [41], [42] Bảo tổnlách lần đầu tiên được thực hiện bởi Nguyễn Thường Xuân tại bệnh viện ViệtĐức nhưng không được thông báo Năm 1987 Nguyễn Lung và Đoàn ThanhTùng [16] thông báo hái trường hợp bảo tồn lách tại bệnh viện Việt Tiệp.Điều trị mổ bảo tồn vỡ lách có thống kê và báo cáo của Trần Bình Giang [15]cho tỷ lệ thành công rất cao và hiện nay phương pháp này đang được thựchiện rộng rãi tại Việt Nam Trong thời gian gần đây đã có các báo cáo vềphương pháp không mổ thực hiện ở một số bệnh viện ngoại khoa như Bà Rịa

- Vũng Tàu [43], Bệnh viện Trung ương Huế [25] cũng cho kết quả thànhcông tới 86% số trường hợp.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chấn thương lách tạiBệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ 2012 - 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án nghiên cứu.

- Bệnh nhân dưới 15 tuổi, có hồ sơ bệnh án được lưu trữ đầy đủ

- Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính chấn thươnglách các mức độ

- Bệnh nhân được điều trị theo tất cả các phương pháp tại khoa Nhibệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu.

- Bệnh nhân vết thương lách, lách bệnh lý

- Bệnh nhân phẫu thuật cắt lách ở tuyến trước chuyển đến

2.2 THỜI GIAN - ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2016

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa phẫu thuật nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Loại hình nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu.

2.3.1.1 Loại hình nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang

2.3.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất, bao gồm tất cả các bệnh án phù

hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2.3.2 Các bước tiến hành:

2.3.2.1 Chọn lọc bệnh án

Từ cơ sở dữ liệu bệnh án lưu tại Bệnh viện Việt Đức, lọc ra các bệnh án từnăm 2012 tới 2016 đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không vi phạm các tiêu chuẩnloại trừ

- Không phải lách bệnh lý

- Không có tổn thương phối hợp

- Cơ sở điều trị:

ĐT nội

+ Có phẫu thuật viên sẵn sàng phẫu thuật

- Phẫu thuật bảo tồn lách thất bại

2.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tên

- Tuổi

- Giới, địa chỉ

- Nguyên nhân tai nạn:

+ Tai nạn giao thông

- Các triệu chứng thực thể: Thăm khám bụng để tìm các dấu hiệu bấtthường như: bầm tím sây xát thành bụng, phản ứng thành bụng, co cứng thànhbụng, cảm ứng phúc mạc….

- Tìm các tổn thương phối hợp: Chấn thương xương, chấn thương sọnão, chấn thương ngực, chấn thương hàm mặt, chấn thương cột sống…

+ Số lượng tiểu cầu

Các thông số gồm Hồng cầu, Bạch cầu, Huyết sắc tố, Hematocrit được phân nhóm cùng với mạch và huyết áp theo ba mức độ mất máu trên lâm sàng

- Xét nghiệm sinh hóa máu :

+ Glucose, Ure, Creatinin,Bilirubin, GOT, GPT

- Chẩn đoán hình ảnh:

* Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng:

+ Quai ruột non giãn,

+ Liềm hơi dưới cơ hoành

2.5 SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Số liệu của chúng tôi được xếp thành hai nhóm:

+ Nhóm điều trị nội khoa: Là nhóm được điều trị bảo tồn không mổ

và/hoặc được phẫu thuật can thiệp các tạng khác mà không can thiệp lách tổn thương

+ Nhóm điều trị phẫu thuật: là nhóm được chỉ định mổ can thiệp lách tổn thương hoặc phối hợp can thiệp lách tổn thương trong mổ vì nguyên nhân khác

Bệnh nhân chấn thương lách

Điều trị nội khoa

Điều trị bảo

tồn không mổ

Phẫu thuật tạng khác, không can thiệp lách

Điều trị phẫu thuật

Mổ can thiệp lách tổn thương

- Điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa sau đó chuyển mổ

- Điều trị phẫu thuật

2.6 NGHIÊN CỨU VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

2 Hình thức điều

Phẫu thuậtKhông phẫu thuật

3 Kỹ thuật can

Cắt lách toàn bộPhẫu thuật mở cắt lách bán phầnPhẫu thuật khâu bảo tồn láchĐiều trị nội khoa bảo tổnCan thiệp nút mạch lách

4 Kết quả điều trị Nhị phân Thành công

Thất bại5

điều trị

7 Kết quả điều trị

theo kỹ thuật

Phân bố kết quả điều trị theo kỹ thuật điều trị

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêng với đầy

đủ các thông số cần thiết (phần phụ lục)

Sử dụng phân mềm SPSS 20.0 và các phần mềm thống kê Y học khác

để phân tích số liệu thu thập được

Các biến định lượng, các biến liên tục được trình bày dưới dạng các số trung bình, độ lệch chuẩn và 95% IC Các biến định tính và thứ hạng được trình bày dưới dạng các tỷ lệ phần trăm (%)

Kiểm định sự khác biết đối với các biến định lượng bằng Test

t-Student; các biến định tính bằng Test Chi square (χ2) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Mọi thông tin được trình bày trong tài liệu này là hoàn toàn trungthực, chính xác

- Các kết quả nghiên cứu được trình bày trong tài liệu này không saochép từ bất cứ nguồn nào

- Thông tin thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ bất cứ lợi ích kinh tế, chính trị nào khác hay đe dọa tới sức khỏe, tiềnbạc, cuộc sống của bệnh nhân và người thân

- Các dữ liệu thống kê trong tài liệu này được thu thập trên cơ sở hoàntoàn tự nguyện của bên cung cấp

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện trên 42 bệnh nhi dưới 15 tuổi điều trị chấn thương lách tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 – 2016 thu được các kết quả dưới đây:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Giới tính

Nam; 85.7 Nữ; 14.3

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính(n=42)

Nhận xét:

Trẻ nam có 36/42 trường hợp, chiếm 85,7%; chỉ có 14,3% số trẻ em là

nữ giới (6/42 trẻ) trong nghiên cứu

3.1.2 Tuổi