ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trongphẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [4] [5].. Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Đức Huấn

Hà Nội - 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

2.GS.TS.Nguyễn Ngọc Bích Người hướng dẫn khoa học:

Hà Nội – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu trực tràng 3

1.1.1 Hình thể và cấu tạo 3

1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu 5

1.1.4 Mạch máu và thần kinh 7

1.1.5 Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng 9

1.1.6 Chi phối thần kinh vùng trực tràng 10

1.2 Sinh lý trực tràng 11

1.2.1 Cơ chế phản xạ 11

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ 11

1.3 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 11

1.3.1 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng 11

1.3.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 12

1.3.3 Phân chia giai đoạn của UTĐTT 13

1.4 Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng UTTT tại Việt Nam và trên thế giới 15

1.4.1 Dịch tễ 15

1.4.2 Lâm sàng [24],[25] 16

1.4.4 Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT 20

1.5 Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT [25] 21

1.5.1 UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa 21

1.5.2 UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp 23

1.5.3 Một số phương pháp phẫu thuật khác 24

1.6.3 Tình hình nghiên cứu về PTNS điều trị UTTT trong nước và trên

thế giới 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả, cỡ mẫu thuận tiện thu thập tất cả các BN đủ chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.2.2 Thu thập thông tin 30

2.3 Các biến số nghiên cứu 30

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ 30

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 30

2.3.3 Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ 31

2.3.4 Đặc điểm khối u 31

2.3.5 Các đặc điểm về phẫu thuật 31

2.3.6 Xác định kết quả gần 32

2.4 Xử lý số liệu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 34

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng trước mổ 35

3.2.2 Thời gian mắc bệnh 35

3.3 Giải phẫu bệnh 37

3.4 Các đặc điểm về phẫu thuật 39

3.4.1 Thời gian phẫu thuật 39

3.4.2 Các kĩ thuật sử dụng trong phẫu thuật 39

3.4.4 Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt dưới 40

3.5 Kết quả sớm 40

3.5.1 Tử vong sớm sau mổ 41

3.5.2 Thời gian nằm viện từ khi mổ đến khi ra viện 41

3.5.3 Thời gian và số lượng giảm đau sử dụng 41

3.5.4 Các yếu tố hậu phẫu 42

3.5.5 Các biến chứng sau mổ 42

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

Căn cứu vào nội dung và kết quả nghiên cứu 43

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được 43

phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng 43

2.Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

Dựa trên kết quả nghiên cứu đưa ra kết luận phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.43 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO 44

Bảng 3.1: Phân bố theo giới 34

Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng trước mổ 35

Bảng 3.4 Thời gian có triệu chứng đến lúc nhập viện 35

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng trong thăm trực tràng 35

Bảng 3.6: Đặc điểm nội soi trực sàng ống cứng – soi đại tràng ống mềm 36

Bảng 3.7: kết quả CT-Scaner và MRI đánh giá u trực tràng 36

Bảng 3.8: Phân loại TNM trên IRM và/hoặc CLVT 37

Bảng 3.9 : Chất chỉ điểm ung thư 37

Bảng 3.10: Phân loại TNM dựa trên bệnh phẩm sau mổ 37

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa di động u qua thăm trực tràng - giai đoạn T sau mổ 38

Bảng 3.13: So sánh CEA trước mổ với giai đoạn T sau mổ 38

Bảng 3.14: So sánh di căn hạch với giai đoạn T sau mổ 39

Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật 39

Bảng 3.16: Phương pháp phẫu thuật 39

Bảng 3.17: Các kỹ thuật về phẫu thuật 39

Bảng 3.18: Tỷ lệ sử dụng máy nối đối với các phương pháp bảo tồn cơ thắt 40

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa diện cắt dưới u và các phương pháp bảo tồn cơ thắt 40

Bảng 3.22: Các yếu tố hậu phẫu 42Bảng 3.23: Các biến chứng sau mổ 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu hóachỉ đứng sau ung thư đại tràng Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao và có xu hướngtrẻ hóa Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có khoảng 40.000trường hợp mới mắc và 17.000 ca tử vong do UTTT [1] Tại Việt Nam ungthư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ hai trong các ung thư đường tiêu hóa,tỷ

lệ mắc UTĐTT theo nhiều tài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân [2] BệnhUTĐTT đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong ở các nướcphát triển Tuy nhiên UTĐTT vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn cácung thư khác nói chung [3] UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ

lệ sống trên 5 năm cao

Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học kỹ thuậtgiúp chẩn đoán và phát hiện sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơndựa vào CT scanner, MRI, siêu âm nội soi, tiến bộ về gây mê, tiến bộ kỹ thuật

mổ, mổ nội soi, máy nối, điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất, miễn dịch làm choviệc điều trị bệnh ngày càng được cải thiện

Về điều trị, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trong điều trịUTTT Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trongphẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [4] [5] Ngày nay với sự phát triểncủa các phương tiện phẫu thuật: dao siêu âm, Ligasure… Phẫu thuật nội soi(PTNS) đã được thực hiện song song với phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạtđược các kết quả đảm bảo về mặt ung thư học PTNS điều trị UTTT với nhiều

ưu điểm đang được tiến hành ở nhiều cơ sở y tế trong và ngoài nước, đặc biệttại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai Ngoài việc tiến hành phẫuthuật, việc đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật, ngày càng thu hút được sự

quan tâm của bác sĩ và người bệnh Tại bệnh viện Bạch Mai đã có 1 số nghiêncứu về liên quan đến khối u và mức độ xâm lấn vào mạc treo [6], đánh giá kếtquả của PTNS trong điều trị UTTT từ 2003 đến 2006 [2] Nhằm góp phầnnghiên cứu về kết quả của PTNS trong điều trị UTTT nên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị UTTT tại Bệnh

viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu trực tràng

1.1.1 Hình thể và cấu tạo

* Hình thể ngoài

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc qua giữa khung chậu nam

1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng,

2: Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn,

3: Đường giới hạn giữa trực tràng cao và trực tràng thấp.

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đạitràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối vớiống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần:

+ Trực tràng chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm,đường kính thay đổi tùy theo từng người

+ Trực tràng nằm ở chậu hông bé sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ốnghậu môn dài khoảng 2-3cm

Hai phần này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng 3

cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn [7].

* Hình thể trong

- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng

1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên Thường có 6-8 cột, Van Morgani là nếp niêmmạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim Niêm mạcbóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: Cụt, cùng dưới và cùng trên, tươngđương với các điểm cách rìa hậu môn là 7, 11, 15cm

- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch.

Ống hậu môn không có lông và tuyến [8]

* Cấu tạo

Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêuhóa Thành trực tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc.Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trựctràng, dính với lớp cơ [9]

da vùng hậu môn Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơtrực tràng niệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ Cơ trực tràng niệuđạo tách ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dínhvào cơ thắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ)

o Lớp cơ vòng

Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới

càng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự Cơ này dày khoảng từ3-6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài) Cơthắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ.Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậu môn, thắt chặtống hậu môn ở hai bên Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn.

1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu

Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và haibên Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lênphủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùnghai bên

* Liên quan mặt trước

- Phần có phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng

quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ

- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống

dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ) Trựctràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trựctràng âm đạo

* Liên quan mặt sau

Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt làđám rối tĩnh mạch trước xương cùng

* Liên quan mặt bên

- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.

- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh

trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn

- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu Qua nút thớ

liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ

- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.

- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch

trực tràng dưới và thần kinh [10], (Hình 1 2)

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.

1 Cân Denonvilliers; 2 lá thành; 3 bàng quang; 4 túi tinh;

5 động mạch trực tràng giữa; 6 thần kinh hạ vị dưới; 7 trực tràng;

8 các nhánh thần kinh đi vào trực tràng; 9 mạc treo trực tràng; 10 lá tạng.

1.1.3 Mạc treo trực tràng

Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinhđiển Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm

1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu

Mạc treo trực tràng chiếm cả chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau

và hai bên Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh

đi vào trực tràng Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thànhchậu hông hay còn gọi là màng trực tràng lớp màng này khá mỏng, lá thànhcủa chậu hông phú phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoang xơ sợikhông chứa mạch máu Đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trựctràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng,chứa mạch trực tràng giữa [11]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng: sự phân bố mạch máu vùng trực

tràng rất phong phú Ba bó mạch trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánhbên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng và hậu môn

* Động mạch trực tràng

- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới ĐM

này đi từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằmhai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược Trên đường đi, nó chocác nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược ĐMtrực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng

- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát

từ ĐM chậu trong ĐM này cho các nhánh nối với ĐM trực tràng trên và trựctràng dưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong ĐM thẹn trong

là một trong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong ĐM trựctràng dưới cho các nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánhtận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn

Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và cóthể có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái

- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi

thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấpcủa trực tràng, xương cùng, xương cụt Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máukhi bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng

Hình 1.3: Động mạch cấp máu cho trực tràng [12]

* Tĩnh mạch trực tràng: máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi

- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: lớp dưới niêm mạc và dưới da vùnghậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vìvùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong Vùng trên đường lược có cáctĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ trong Máu từ đámrối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên Tĩnh mạch nàydẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnhmạch trĩ ngoại Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnhmạch chậu trong

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks Khi dâychằng này thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau,trĩ nội sẽ kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra,không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng.

- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràngtrên và tĩnh mạch trực tràng giữa

mạch trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các

hạch dọc theo động mạch chủ bụng.

Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn vềcác hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn vềcác hạch cùng và hạch chậu trong Dưới đường lược, bạch huyết thường chảythẳng về các hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên

và dưới

Hình 1.5: Hệ thống bạch huyết trực tràng [13]

1.1.6 Chi phối thần kinh vùng trực tràng

Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máytrực tràng - hậu môn

- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dâythần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau Đó là cácnhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 vàcùng 4

- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giaocảm đi từ đám rối hạ vị

- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực trànggồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo cácthần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và sau Đường dẫn truyền tự độngtheo về đám rối hạ vị Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràngnằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn Vì thế khi cắt hết bóngtrực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo.

1.2 Sinh lý trực tràng

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đingoài 1 đến 2 lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố là cơ chếphản xạ và cơ chế kiểm soát tự chủ

1.2.1 Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảmgiác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, phần mutrực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân,một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậumôn và cơ nâng hậu môn co lại

Thần kinh chỉ huy tháo phân (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm cảmgiác, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng II,III, IV chi phối bởi thần kinh trungương Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân Ung thưgiai đoạn muộn phá hủy thần kinh, do nhiễm trùng hoặc phẫu thuật si làm hủyhoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc không tự chủ

1.3 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.3.1 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng

Sinh bệnh học UTTT cũng tương tự như sinh bệnh học của UTĐTT nói

chung Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình thành của UTTT là môitrường và lối sống Các tác nhân gây ung thư bao gồm sự nhiễm độc gen,nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư Đột biến di truyền ở các mức độkhác nhau dưới tác động của hai yếu tố này, các tổn thương tiền ung thư hìnhthành và kết quả là xuất hiện các khối u và ung thư [14] Tổn thương tiền ungthư gồm: các u tuyến lành tính (Polype Adenomas), bệnh viêm loét đại trựctràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa, các u tuyến lành tính………

1.3.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữaadenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung

về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một

1.3.2.1 Đại thể

- Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác

- Thể loét (Ulcerating Carcinoma)

- Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma)

- Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma Ring")

"Napkin Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trênbình thường Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính [15] [16]

1.3.2.2 Vi thể

 Phân loại mô bệnh học

Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-95%.Ngoài ra còn một số loại mô học khác [19] Theo bảng phân loại mô bệnh họcUTTT củ Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chia làm các loại sau: Các khối u biểu mô(Epithelial Tumors), các u Carcinoid (Carcinoid Tumors), các u không biểu mô(Nonepithelial Tumors) và các u không xếp loại (Unclassified)

 Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến

Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm

4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hóa lầnlượt là trên 75%, 50- 75%, 25-50%, dưới 25% Ung thư nhầy xếp vào độ IV[19] Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn làdựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia ra làm 3 độ và hiện nay được

sử dụng rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng) :

Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những

ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đềunhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ Xu hướng các tế bàoung thư gần giống với tế bào bình thường

Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào

rõ hoặc không có Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạngtrung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém

Mức độ biệt hóa kém: có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến , các tế bào

sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ

1.3.3 Phân chia giai đoạn của UTĐTT

1.3.3.1 Phân chia giai đoạn UTĐTT theo Dukes

Năm 1932, Dukes lần đầu tiên đề xuất phân chia UTTT làm 3 giai đoạn

A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D

- Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng

- Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưngchưa có di căn hạch vùng

- Dukes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng

- Dukes D: Ung thư đã có di căn xa

1.3.3.2 Phân chia giai đoạn theo TNM của tổ chức chống ung thư thế giới (AJCC)[17], [18], [19].

Mục đích của sự phân chia giai đoạn ung thư là đánh giá mức độ xâmlấn về giải phẫu của tổn thương Sự phân chia giai đoạn dựa trên thăm khámlâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và bệnh học của ung thư giúp cho các thầythuốc có kế hoạch điều trị, đánh giá được sự đáp ứng với điều trị, so sánh kếtquả giữa các phương pháp điều trị với nhau, và tiên lượng bệnh Ngày nay, hệthống phân chia giai đoạn UTTT được áp dụng rộng rãi nhất là hệ thống phânchia giai đoạn theo TNM

Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee onCancer) và hiệp hội ung thu quốc tê (IUC: the International Union againstCancer) đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT Hệ thống này đượcsửa đổi và cập nhật vào năm 2002 Hệ thống TNM được đánh giá dựa vàomức độ xâm lấn thành của khối u, có di căn hạch hay không, có hay không có

di căn xa

- T (Tumor): khối u nguyên phát

Tx: Không thể xác định được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệmTis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: Ung thư xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc

T3: Ung thư xâm lấn qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hoặc đã xâmlấn ra xung quanh phần trực tràng không có phúc mạc, hoặc xâm lấn môquanh trực tràng

T4: Ung thư xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận

- N (Node): di căn hạch vùng

Nx: không xác định được có di căn hạch vùng

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [19]

Theo tổ chức y tế thế giới năm 2000, hàng năm trên thế giới có khoảng

10 triệu người bị ung thư, trong đó có khoảng 3,5 triệu người bị ung thư đạitrực tràng Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) mỗi năm ước

tính có khoảng 572.100 người mắc ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ là1:1, một nửa trong số đó là UTTT [20].

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 ở nam giới, đứngthứ 3 ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1 Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là13,9/100.000 dân, đứng thứ 3 trong ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạdày và ung thư gan, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư: dạ dày, phổi, ungthư vú ở nữ và vòm họng ở nam

1.4.1.1 Tuổi

Nguy cơ mắc các bệnh ung thư đại trực tràng tăng dần theo tuổi Hơn90% trường hợp được chẩn đoán UTTT ở tuổi trên 50 [1] Theo tác giảNguyễn Văn Hiếu, tuổi mắc trung bình là 52,0 [21] Tại Hoa kỳ, UTTT haygặp nhất ở nhóm người dân trên 75 tuổi Những người ở độ tuổi 65 đến 85,nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao gấp 6 lần so với người < 50 tuổi.Bệnh nhân UTTT có tuổi dưới 40 thường phát hiện bệnh khi bệnh ở giai đoạntiến triển rầm rộ, còn ở những bệnh nhân > 70 tuổi, UTTT thường được pháthiện ở giai đoạn sớm của bệnh [20]

1.4.1.2 Giới

Ảnh hưởng của giới trong ung thư đại trực tràng vẫn chưa được xácđịnh rõ ràng Ở Mỹ và trên thế giới, tỷ lệ mắc UTTT ở nam và nữ là nhưnhau Tại Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ cũng tương đương nhau [2],[6],[22],[23].Trong một nghiên cứu của McArdle và Hole trên 3200 bệnh nhân sau phẫuthuật ung thư đại trực tràng cho kết luận 40% bệnh nhân nữ bị bệnh có tuổi >

75, còn tỷ lệ này ở nam là 30% [20]

1.4.2 Lâm sàng [24],[25]

BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là chảy máu trựctràng và thay đổi thói quen đại tiện Chảy máu trực tràng là máu đỏ tươi dính

bao quanh phân, hoặc máu chảy ra ngoài trước khi phân ra Đây là triệuchứng hay gặp trong khoảng 70% trường hợp, còn theo một số nghiên cứugần đây ở Việt Nam thì tỷ lệ này tương đối cao > 90% [2],[22],[23] Dokhông có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ, lỵ,viêm đại tràng…

Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng, hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón,kèm theo thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng

Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính bắt buộc trước bất kỳbiểu hiện bất thường nào của vùng hậu môn-trực tràng Với kỹ thuật thăm trựctràng có thể phát hiện được hầu hết các UTTT ở đoạn từ 9-10cm cách rìa hậumôn Qua thăm trực tràng, cần đưa ra một số chỉ tiêu của khối u trực tràng

- Vị trí khối u, tính khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn, là

cơ sở quan trọng trong chỉ định điều trị

- Kích thước khối u liên quan đến chu vi của trực tràng Trong nghiêncứu của Hoàng Mạnh Thắng, các kích thước khối u so sánh giữa thăm trựctràng với soi trực tràng có tỷ lệ gần như nhau [23]

- Sờ để đánh giá đặc điểm đại thể của khối u: có thể sờ thấy một ổ loétthành cao, đáy cứng và không đều, hay một khối u sùi, mủn trên nền cứngvượt ra ngoài giới hạn u, hoặc một đoạn lòng trực tràng vài cm bị hẹp, niêmmạc cứng và không di động

- Tính chất di động của khối u so với tạng xung quanh nhằm đánh giátương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận, u di động tốt, hay di động hạnchế, hoặc không di động Trong nghiên cứu của G.Brown, 65% chẩn đoánđúng giai đoạn [26] Hiện nay, thăm trực tràng vẫn có vai trò quan trọng trongđánh giá để lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu Tuy nhiên, thăm trực

tràng còn có những hạn chế nhất định: không đánh giá UTTT 1/3 trên, cònmang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm người khám Mộthạn chế nữa là không thể phát hiện di căn hạch Chính vì vậy, để đánh giámức độ xâm lấn của UTTT được chính xác hơn, cần phải được bổ sung bằngsiêu âm nội trực tràng, chụp CLVT, MRI.

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh trong UTTT

1.4.3.1 Soi trực tràng bằng ống cứng và ống mềm,[18], [19],[25]

Soi trực tràng ống cứng và ống mềm kết hợp với sinh thiết vẫn làphương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT Trong đó ống mềm có ưu điểmvượt trội hơn ống cứng, do ống mềm ít gây khó chịu cho bệnh nhân và khảnăng quan sát rộng hơn, phát hiện đuợc các tổn thương nhỏ hơn 2 – 3 lần sovới ống cứng, đồng thời phát hiện những thương tổn phối hợp ở phần đạitràng phía trên Theo Phạm Đức Huấn [25] soi đại tràng ống mềm là phươngpháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐTT một cách chắcchắn nhất Tuy nhiên, vai trò của soi trực tràng ống cứng vẫn có những giá trịnhất định, nhất là ở những cơ sở y tế chưa được trang bị ống nội soi mềm Ưuđiểm của phương pháp này là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại có hiệu quảchẩn đoán cao cho biết chính xác tổn thương u trực tràng về mặt đại thể, kíchthước, vị trí u cách rìa hậu môn và sinh thiết

Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng Kết quả sinh thiếtgiúp chẩn đoán xác định UTTT về mặt mô bệnh học Có thể sinh thiết lần 2, 3 nếukết quả lần trước âm tính hay kết quả không tương xứng với hình ảnh đại thể

1.4.3.2 Siêu âm nội trực tràng (EndoRectal Ultrasonography:SÂNTT)

Siêu âm nội trực tràng là một trong những phát minh có ý nghĩa nhấtcủa ngành nội soi trong 20 năm qua Với đầu dò tần số cao (10-12 MHz),SÂNTT là một công cụ rất có ích trong phân loại giai đoạn tại chỗ của UTTT,

một phương tiện để theo dõi sự đáp ứng của UTTT với điều trị xạ trị Sau khiđiều trị xạ trị, kích thước khối u nhỏ hơn, biến mất hạch di căn, biến đổi cấutrúc các lớp của thành trực tràng SÂNTT cho phép thành ống tiêu hoá hiệnlên với 5 lớp, từ đó đánh giá phân loại giai đoạn ung thư theo T, cũng tương

tự như phân loại theo TNM Độ chính xác của SÂNTT trong phân loại giai

đoạn T khoảng 80 - 90% [27] ,[19], [28], [29] Theo Florian Glaser và

Christian Kuntz, tỷ lệ chẩn đoán đúng của SÂNTT giai đoạn tương ứng T3 là91%, T4 là 87% [30] Còn theo Bret R Edelman, khi tổng hợp nhiều thống kêđánh giá độ chính xác của SÂNTT, tỷ lệ chính xác đều từ 75 – 90% [31].Theo Knaebel, con số này là 80% [32]

Hình 1.6 Năm lớp trên siêu âm nội trực tràng

Tuy nhiên hạn chế chủ yếu của SÂNTT là khó xác định rõ giai đoạn T2với giai đoạn T3: u mới xâm lấn nhẹ đến lớp mỡ quanh trực tràng [30], nhất lànhững tổn thương viêm quanh u rất khó phân biệt với phần mô ác tính

Vai trò của SÂNTT trong đánh giá mức độ di căn hạch, độ chính xác70-75% Trong nghiên cứu của Knaebel và cộng sự, chẩn đoán chính xác dicăn hạch là 76% [32] Chỉ những hạch tròn, giảm âm và có kích thước > 5mmmới nghi ngờ bị di căn [29] Tuy nhiên, nhiều hạch kích thước < 5mm bị di

căn, theo Akasu và cộng sự nghiên cứu cho thấy bằng chứng di căn hạch ≤

Bề mặt niêm mạc Niêm mạc hay lớp cơ niêm Lớp dưới niêm mạc Lớp cơ

Thanh mạc hay mỡ quanh trực tràng

2mm, 3 – 5mm, ≥ 6mm tuơng ứng là 9,5%; 47%; 87% [31].

1.4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [33]

Chụp cắt lớp vi tính là những phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho phép

có thể xác định khối u, mức độ xâm lấn của u, tình trạng các tạng trong tiểukhung Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những UTTTmuộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng Theo nghiên cứu của Hoàng MạnhThắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn tại chỗ của u trên CLVT là 74,4%[23] Tuy nhiên CLVT không đánh giá được mức độ xâm lấn ung thư theo cáclớp thành trực tràng CLVT cũng gặp khó khăn với những UTTT kích thước nhỏ

và khả năng phát hiện hạch thấp hơn so với SÂNTT và MRI

MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có thể cho biết

diện cắt trực tràng an toàn, sự xâm lấn của u ra tiểu khung, sự xâm lấn hạchxung quanh từ đó giúp tiên lượng cho phẫu thuật [34] Theo Hoàng MạnhThắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T của MRI là 80% [23]

1.4.4 Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT

1.4.4.1 CEA.

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino-Embryonic Antigen) làmột trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng, được mô

tả lần đầu tiên năm 1965 bởi Gold và Freedman CEA là một Glycoprotein có

trọng lượng phân tử 200 kDa Chức năng sinh lý học của CEA giữ một vai trò

trong sự kết dính tế bào và ức chế sự chết có chương trình của tế bào(Apoptosis) Trị số bình thường của CEA trong huyết thanh là 0 - 5µg/L.CEA tăng trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn, khi đã

có biểu hiện di căn xa, thường không tăng khi bệnh ở giai đoạn sớm [35]

1.4.4.2 CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19.9)

CA 19-9 là chất chỉ điểm khối u được xác định bởi Magnani và cộng

sự CA 19-9 được xác định bằng kháng thể đơn dòng ở chuột ký hiệu 1116

NS 19-9, tăng lên chống lại hàng rào tế bào ung thư đại tràng ở người Chứcnăng sinh lý học của CA 19-9 có thể liên quan đến sự kết dính tế bào.

Trị số bình thường của CA 19-9 từ 0 – 37 U/L Những bệnh lý ác tínhlàm tăng CA 19-9: 100% ung thư biểu mô tuỵ, khoảng 50% ung thư dạ dày vàkhoảng 30% ung thư đại trực tràng Một số bệnh lý lành tính cũng gây tăng

CA 19-9: viêm tuỵ cấp hoặc mạn tính, xơ gan, viêm đường mật cấp, vàng datai gan

1.5 Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT [25]

Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT.bốn mục tiêu đối với điều trị UTTT là [36]: (1) Điều trị triệt để cho bệnhnhân, kéo dài thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3)Bảo tồn được các chức năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năngtiểu tiện và sinh dục; (4) Duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:

(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phíatrên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu

(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng

(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc độngmạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới Do vậy phía trên u,phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu

(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)

Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà cónhững phương pháp điều trị cụ thể

1.5.1 UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cách rìahậu môn > 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa Đây là một phẫuthuật thường quy đối với UTTT vị trí này Các bước của phương pháp này là:

- Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ

- Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma củađộng mạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốnbảo tồn nhánh trên cho đại tràng (T) Cũng có thể thắt động mạch mạc treotràng dưới sát động mạch chủ dưới

- Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràngsigma

- Nạo vét hạch rộng rãi

- Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng cùng một thì qua đường bụng,thường là miệng nối tận - tận Nếu u cách rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lạilưu thông tiêu hoá vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụngbằng miệng nối đại tràng xuống-trực tràng đoạn thấp hoặc miệng nối đại tràng

- ống hậu môn Trong trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở hồitràng để bảo vệ miệng nối, sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối đại tràng -trực tràng liền tốt và không bị hẹp

Hình 1.7 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

Có 2 kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nốibằng tay và nối máy Nhìn chung tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của 2 kỹthuật này là như nhau Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì nối bằng máythường có tỷ lệ rò miệng nối và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với nối bằngtay Mặt khác thời gian làm miệng nối bằng tay lâu hơn nhiều so với thực hiệnbằng máy, giúp rút ngắn thời gian cuộc mổ

Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 6cm, vị trí cắt đôi trực tràng và mạc treo trực tràng là như nhau Nhiều nghiêncứu kết luận diện cắt dưới khối u 2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ungthư di căn > 2cm dưói khối u [18]

-1.5.2 UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp

UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa hậu môn < 6 cm Thường ápdụng 2 phương pháp

* Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Abdominalperineal

resection) hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều

trị triệt căn UTTT Năm 1908 Miles thực hiện phẫu thuật triệt căn đầu tiênphối hợp đường bụng-tầng sinh môn Mục đích của phẫu thuật này là lấy toàn

bộ trực tràng có u và tổ chức xung quanh bao gồm mạc treo, hạch mỡ, toàn bộ

cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigmavĩnh viễn Ngày nay, phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT mà bờdưới u cách rìa hậu môn < 6 cm [27] Đây là một phẫu thuật lớn, được sửdụng nhiều trong điều trị cho các UTTT thấp Tuy nhiên vai trò của phươngpháp này đã dẫn thay đổi do quan điểm điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt.Theo Dehni, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật Miles là 76% [37]

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt:

Một số phương pháp được áp dụng: (1) Miệng nối đại tràng-hậu môn(coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực tràng thấp tận-tận (2) Miệng nối đạitràng kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10 cm (Colonic J pouch); (3) Tạohình bóng trực tràng bằng đoạn đại tràng (Colonic coloplasty) Khi thực hiệncác phương pháp trên, thường làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở hồi tràng, nhằmbảo vệ miệng nối đại tràng - trực tràng thấp ở phía dưới Trong nghiên cứu củaPark J.G 100% bệnh nhân được làm HMNT ở hồi tràng để giảm áp [38]

Hình 1.8 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng

1.5.3 Một số phương pháp phẫu thuật khác

* Phẫu thuật Hartmann

Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía trên đượcđưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận trựctràng Phẫu thuật này ngày càng ít được áp dụng, thường chỉ còn được chỉđịnh cho các trường hợp cắt u trực tràng triệt để cấp cứu do tắc ruột hoặc ởbệnh nhân già yếu, người cao tuổi.

* Phẫu thuật cắt u tại chỗ qua đường hậu môn (Local Excision)[18], [39]

Cắt u trực tràng qua tại chỗ qua đường hậu môn được thông báo từnhững năm 70, với tỷ lệ tái phát tại chỗ 7 – 33% SÂNTT và MRI là nhữngcông cụ rất giá trị trong lựa chọn bệnh nhân chỉ định cắt u tại chỗ

1.6 Phẫu thuật nội soi

1.6.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi

Trong lịch sử ngoại khoa, có lẽ chưa có sự thay đổi trang thiết bị nàoảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật sâu sắc như phẫu thuật nội soi Ngay

cả các động tác phẫu thuật căn bẳn: bóc tách, khâu, buộc chỉ … cũng thay đổihoàn toàn so với phẫu thuật kinh điển.Năm 1987 Mouret

[40] tại Pháp đã thực hiện trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên trênthế giới Mãi đến năm 1992 đã có tới 80% các trường hợp cắt túi mật đượcthực hiện bằng kĩ thuật nội soi ổ bụng tại Mỹ Phẫu thuật qua nội soi đã thực

sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật Trong những năm qua đã

có một sự bùng nổ về phẫu thuật nội soi vì những ưu điểm rất lớn của kĩ thuậtnày: Hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn và thẩm mỹ cao Sự pháttriển của phẫu thuật nội soi đã phải trải qua một quãng thời gian khá dài.Ngay từ thời Hippocrates (năm 460-375 TCN) các thầy thuốc đã cố gắng tìmmọi cách để quan sát các lỗ và các hốc tự nhiên của cơ thể Hippocrates, ông

tổ ngành Y đã dung một dụng cụ để banh trực tràng khi thăm khám,Archigenes, một bác sĩ người Sirya (95-117 TCN) đã sáng chế ra dụng cụ