Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện việt đức từ 2003 2008

Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều khókhăn, một số trờng hợp có những tai biến nặng nề trong mổ nh: chảy máu trớcxơng cùng, tổn thơng niệu quản, bàng quang… Kể từ khi Jacobs tiến hành

Đặt vấn đề

Ung th trực tràng là loại ung th thờng gặp của đờng tiêu hoá, đứng sau ung

th đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nớc phát triển Tỷ lệmắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nớcNam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hớng gia tăng ở các nớc này ở Việt Nam,ung th đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung th phế quản, dạ dày, gan và vú ởnữ Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến năm 1993 tổng số ung thtrực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung th tiêu hoá Tại trung tâm ung bớuthành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung th trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số cácloại ung th [], [], [], [], [], []

Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoántrớc phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đoán nh siêu âmtrong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ cho phép đánh giá đợcxâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hông, hệ thống hạch gần,tình trạng lan rộng và di căn của ung th []

Trong điều trị ung th trực tràng, phẫu thuật với các kỹ thuật khác nhauvẫn là phơng pháp điều trị cơ bản Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều khókhăn, một số trờng hợp có những tai biến nặng nề trong mổ nh: chảy máu trớcxơng cùng, tổn thơng niệu quản, bàng quang…

Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng

đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung th đại trực tràng đãtừng bớc đợc khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của phẫu thuật nộisoi đã đợc khẳng định ngay sau mổ Ngời bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại,phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang lại giá trịthẩm mỹ mà mổ mở không có đợc Về khả năng vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổchức ung th, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết quả xa, thời giansống 5 năm sau mổ vẫn đang đợc tiến hành nghiên cứu và khẳng định Tuyvậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năngcắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở Thời gian sống 5 năm sau mổgiữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tơng đơng [], [], [], [], [], [], [], [], [], [], []

ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã đợc áp dụng trong điều trị ung th trựctràng, hiện nay đã phát triển và đợc áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớntrong cả nớc Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhng các nghiên cứu chủ

yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trịung th trực tràng Cha có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa, thời gian sống 5năm sau mổ Chính vì những vấn đề khoa học và thực tiễn điều trị ung th trựctràng bằng phẫu thuật nội soi đặt ra [], [], [], [], [] Vì vậy, chúng tôi tiến hành

đề tài: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th“Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008 ” nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th trực tràng.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học [], [], [], []

1.1.1 Giải phẫu trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá ở trên trực tràng tiếp nốivới đại tràng sigma, ngang mức đốt sống cùng thứ ba (S3), kết thúc bằng ốnghậu môn Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn:

- Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm

- Đoạn dới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm

1.1.1.1 Liên quan của trực tràng

Phía sau là xơng cùng, xơng cụt và động mạch cùng giữa

Phía trớc, hai phần ba trên của trực tràng đợc phúc mạc che phủ và liên

quan với những quai ruột non nằm trong túi cùng Douglas Mặt trớc của phần

ba dới trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang và các túi tinh ởnam hoặc với âm đạo ở nữ

1.1.1.2 Mạc treo trực tràng

Trớc đây, mạc treo trực tràng không đợc mô tả trong giải phẫu kinh điển.Mạc treo trực tràng là một khái niệm đợc mô tả trong y văn từ năm 1982, làmô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu Nó phát triển3/4 đờng kính trực tràng dới phúc mạc, phía sau và hai bên Lớp này dầykhoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng Láthành của chậu hông phủ phía trớc xơng cùng, giữa hai lá này là một khoảngxơ sợi không chứa mạch máu, đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treotrực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trựctràng [], []

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh của trực tràng

* Động mạch

Trực tràng đợc nuôi dỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng trên,

động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dới

Hình 1.1 Hệ thống động mạch trực tràng []

+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo

tràng dới ngang mức đốt sống thắt lng 3 Đây là động mạch cấp máu chủ yếucho trực tràng

+ Động mạch trực tràng giữa: tách từ động mạch chậu trong hoặc một

nhánh của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng

+ Động mạch trực tràng dới: tách từ động mạch thẹn trong cung cấp

máu cho hậu môn và các cơ tròn

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợpthành đám rối trong thành trực tràng Các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trựctràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới Tĩnh mạch trựctràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dới (TM MTTD) TM MTTD hợp với

TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành tĩnh mạch

cửa đổ vào gan Tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới đổ vào TMchậu trong rồi về TM chủ dới.

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch trực tràng []

* Bạch mạch

Bạch mạch hậu môn trực tràng đợc chia làm ba nhóm: trên, giữa, dới

- Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dới niêm mạc

về hạch trực tràng trên nằm ở dới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung

th trực tràng thờng di căn tới nơi này nên nơi này còn đợc gọi là rốn trựctràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên uỷcủa động mạch trực tràng trái giữa

- Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạchtrực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhng phần lớn bạch huyết ở nhóm giữa đổ

Trực tràng đợc chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật

Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và cùng

IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn

Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, hạch hạ vị (cuống

trên, cuống giữa, cuống dới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quanh

động mạch chậu trong (cuống giữa), hay động mạch thẹn trong (cuống dới),các sợi giao cảm bắt nguồn 2 nơi, các nhánh tận cùng của dây X đi qua đámrối mạc treo tràng dới, qua dây cùng trớc và dây hạ vị đi xuống vận động vàtiết dịch cho trực tràng; các dây cơng tách ở đoạn cùng của tủy sống và mợn

đờng đi của rễ trớc của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi tới đám rối hạ

vị chi phối các tạng tiết niệu sinh dục

1.1.2 Mô học của trực tràng

Cũng nh các đoạn khác của đờng tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp

- Niêm mạc:

+ Biểu mô: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:

tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiếtruột có khá nhiều ở vùng cột ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn kháphong phú và có rất nhiều tế bào đài Càng xuống dới tuyến Liberkuhn càng ítdần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng, ởvùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi biểumô lát tầng không sừng hoá

+ Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng

rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu này đổ vào cáctĩnh mạch trĩ

- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu, lõm vào thành trực tràng,

ăn sâu vào các lớp của thành trực tràng

- Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia thànhnhiều múi, chân rộng nền cứng

- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thơng lan toả thờng phát triểnnhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp lòngtrực tràng

1.2.2 Vi thể

 Ung th biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97% Cũng nhUTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà ngời ta chia racác loại sau

+ Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:

- Ung th biểu mô tuyến

- Ung th biểu mô tuyến tiết nhầy

- Ung th biểu mô tế bào nhỏ

- Ung th biểu mô tế tào vảy

- Ung th biểu mô không biệt hoá

+ Phân loại độ biệt hoá của Broders:

- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá

- Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá

- Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá

- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá

 Sarcom rất ít gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung th cơ trơn, ung th tổchức bạch huyết (lympho malin)

1.2.3 Sự phát triển của ung th

+ Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp củathành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận

- Phía trớc: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới và tửcung, thành sau âm đạo ở nữ

- Phía sau: xâm lấn vào xơng cùng cụt, ít gặp

- Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.+ Chiều cao: sự xâm lấn niêm mạc và dới niêm mạc thờng xa hơn so vớitổn thơng đại thể, nhng không vợt quá bờ khối u 2cm Đó là cơ sở quan trọngcho chỉ định điều trị

+ Di căn hạch: di căn thờng xảy ra từ từ, từ gần tới xa, từ dới lên trên, bắt

đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc độngmạch trực tràng trên, mạc treo tràng dới, động mạch chủ Sự di căn vào nhómhạch dọc động mạch trực tràng giữa và dới ít gặp

+ Di căn theo đờng tĩnh mạch: tổ chức ung th có thể di căn vào tĩnh mạchtrực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnhmạch chủ dới Do vậy UTTT thờng có di căn gan và phổi

+ Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thờng gặp hơn là di căn xơng, não

1.2.3 Phân chia giai đoạn ung th

1.2.3.1 Phân chia giai đoạn theo Dukes

- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng.

- Dukes B: u đã vợt quá thành trực tràng, nhng cha có di căn hạch

- Dukes C: u đã có di căn hạch

- Dukes D: u đã có di căn xa

1.3.3.2 Phân chia giai đoạn theo Astler - Coller (1954)

- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc

- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhng cha qua lớp cơ, cha di căn hạch

- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, cha di căn hạch

- Giai đoạn C1: u cha xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn D: di căn xa

1.2.3.3 Phân loại TNM

TNM đợc Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T (Tumor), N (hạch) và M (di căn xa) Phân loại TNM đợc cải tiến bởi UICC (1997) và AJCC (2002).

+ T (u nguyên phát)

- Tx : U không thể đánh giá

- T0 : U không rõ ràng

- Tis : Ung th biểu mô tại chỗ

- T1 : U xâm lấn lớp dới niêm mạc

- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tơi dính bao quanh phân, hoặc máu chảy

ra ngoài trớc khi phân ra

- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp:

* Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặctrong tiểu khung

* Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu

- Rối loạn lu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón,mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng

Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ ung th trực tràng.Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:

- Vị trí, kích thớc khối u

- Khoảng cách từ bờ dới u tới rìa hậu môn

- Tính chất di động của khối u

- Khám bụng để phất hiện di căn gan

Toàn thân

- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài.

- Thiếu máu do chảy máu kéo dài.

- Suy kiệt

1.3.2 Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán

1.3.2.1 Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết

Phơng pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán những bệnh của trực tràng

và có thể phát hiện 100% UTTT Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình ảnh

đại thể của tổn thơng, kể cả các thơng tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy không

đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thớc của khối u liên quan với chu vitrực tràng, đo đợc chiều dài từ bờ dới u tới rìa hậu môn Đây là kỹ thuật đơngiản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì

Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng Kết quả sinh thiếtgiúp chẩn đoán xác định ung th trực tràng về mô bệnh học Nếu kết quả âmtính thì phải soi và làm lại sinh thiết

1.3.2.2 Chụp khung đại tràng với Baryt

Trên phim chụp UTTT đợc thể hiện là một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều Trên phim nghiêng thể xác định đợc khoảng cách từ bờ dới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn

1.3.2.3 Định lợng và kháng nguyên ung th

CEA; CA 19-9 thấp trong UTTT, do vậy việc định lợng các khángnguyên này không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, dicăn sau mổ

1.3.3 Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT [], [].

- Siêu âm qua soi trực tràng: cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập vào

thành trực tràng, sự xâm lấn vào mô mỡ chung quanh trực tràng và các tạnglân cận

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ hạt nhân cũng giúp cho việc đánhgiá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khung

- Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch: khi nghi ngờ UTTT thâmnhiễm bàng quang và niệu quản

- Siêu âm bụng: là phơng pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, giãn bểthận - niệu quản

- Chụp X quang phổi: đợc tiến hành thờng qui để tìm di căn phổi

- Soi đại tràng với ống soi mền để phát hiện các tổn thơng phối hợp ở đạitràng.

1.4 Điều trị

1.4.1 Phẫu thuật triệt căn

1.4.1.1 Định nghĩa: phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)

- Triệt căn R0: cắt hết u về đại thể và không có tế bào ung th ở diện cắttrên vi thể

- Không triệt căn R1: cắt hết u về đại thể nhng còn tế bào ung th ở diệncắt trên vi thể

- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bàoung th

1.4.1.2 Các phơng pháp phẫu thuật

* Cắt bỏ tại chỗ

Cắt bỏ thơng tổn theo một đờng vòng quanh bờ khối u và cách bờ này 2

cm Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy hếtphần mô bệnh Kỹ thuật này chỉ định cho những ung th sớm, nằm trongkhoảng 10 cm cách rìa hậu môn Thờng đợc dùng là kỹ thuật Faivre [11]

* Cắt bỏ rộng

1) Phẫu thuật Miles: cắt cụt trực tràng qua đờng bụng - tầng sinh môn

đ-ợc chỉ định trong trờng hợp ung th trực tràng mà bờ dới u cách rìa hậu môn ≤

6 cm, đây là phẫu thuật lớn cắt rộng u nạo vét hạch, cắt bỏ đại tràng sigma,toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt Khi u xâm lấn tổ chức xung quanh

có thể nới rộng các tạng thành một khối làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở

đầu trên của đại tràng sigma Đây là phẫu thuật rất nặng nề nhng đợc xem làphẫu thuật triệt căn đợc thực hiện nhiều nhất để điều trị cho các ung th trựctràng ở đoạn thấp 77,3%, áp dụng cho các khối u ở đoạn giữa ít hơn 22,7%

2) Cắt đoạn trực tràng

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:

Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã đợc Heald mô tả năm

1979 [] Với kỹ thuật này, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm dới 5% và tỷ lệ sốngsau 5 năm đạt 87,5% Kết quả này làm thay đổi quan điểm của các kỹ thuật

cũ trong điều trị ung th trực tràng thấp Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực

tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn để điều trị những ung th trựctràng cách rìa hậu môn dới 10 cm có thể cắt bỏ đợc Kỹ thuật này bao gồmthắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉ cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phéplấy đi một khối gồm mạc treo, trực tràng kèm khối u và những tế bào di cănnằm trong đó [] Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng theo kỹ thuật TME lần đầutiên đợc thực hiện năm 1993, kỹ thuật này dần dần đợc nhiều tác giả áp dụng

và đến nay đã có rất nhiều báo cáo đợc công bố [], [], [] [], [] Nghiên cứu củaWilliam cho thấy: cắt dới khối u 1 cm 3% còn tế bào K, dới 2cm 0,5% còn tếbào ung th [] Vậy giới hạn an toàn là từ 3 cm trở đi Tuy nhiên, thực tế thấyrằng mức độ xâm lấn tế bào ung th vào mạc treo trực tràng còn đi xa hơn nữa

Điều đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dới khối u 3 cm nhng nếu không cắt hếtmạc treo thì tế bào ung th vẫn sót trong phần mạc treo trực tràng còn lại Do

đó phải đặt vấn đề cắt toàn bộ mạc treo với ung th trực tràng 1/3 giữa và 1/3

+ Nếu u cách rìa hậu môn 6-10 cm việc lập lại lu thông tiêu hoá đợcthực hiện trong cùng 1 thì mổ bằng miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc miệngnối đại tràng ống hậu môn, đờng bụng đơn thuần hay phối hợp với đờng hậumôn nhất là ở những bệnh nhân khung chậu hẹp, nhiều mỡ Trong trờng hợpnày có thể làm hậu môn nhân tạo ở ĐT ngang để bảo vệ miệng nối và sẽ đónglại sau 2 tháng nếu miệng nối không hẹp

Phẫu thuật Park: đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho

một số ung th trực tràng thấp Cắt trực tràng dới khối u ít nhất 2 cm, bóc táchniêm mạc còn lại từ bờ lợc, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu môn

Nói chung phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đờng bụng chủ yếu áp dụngcho ung th trực tràng cao và đoạn giữa Nối đại tràng xuống hoặc đại tràngsigma với trực tràng còn lại tận- tận Phẫu thuật tiến hành theo 2 đờng: đờngbụng và đờng tầng sinh môn đợc áp dụng trong trờng hợp khối u TT thấp, cầncắt đại tràng sigma, hạ góc lách, cắt trực tràng ở sàn chậu nơi đầu trên ốnghậu môn, kéo luồn ống hậu môn ra ngoài, kéo đại tràng sigma qua và nối với

ống hậu môn gọi là kỹ thuật pull through (kéo qua) Để phẫu thuật tiến hành

đợc dễ dàng nên thực hiện bởi 2 kíp mổ bụng và tầng sinh môn

3) Phẫu thuật Hartmann: sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu

dới trực tràng đợc khâu kín lại, đầu đại tràng sigma đợc đa ra ngoài hốchậu trái để làm hậu môn nhân tạo, thờng đợc chỉ định cho bệnh nhân giàyếu

1.4.2 Cắt u không triệt căn

Là phơng pháp cắt u đại tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nó nhtắc ruột, chảy máu do u vỡ thủng mà không thể cắt đợc u, cắt không hết u

hoặc cắt đợc đoạn ruột có u nhng để lại hay không cắt hết khối di căn Những

phẫu thuật thờng làm là:

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho UTTT không còn khảnăng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ

Cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật Hartmann đợc áp dụng cho nhữngUTTT đã di căn nhiều nơi nhng khối u còn khả năng cắt bỏ Những phẫu thuậtnày không có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ nhng lại có ý nghĩa về cảithiện chất lợng cuộc sống sau mổ vì bệnh nhân sẽ tránh đợc đau đớn do u hoặccác biến chứng do u phát triển xâm lấn và gây chèn ép, chảy máu, viêm phúcmạc do u thủng Nếu ruột đợc nối lại thì bệnh nhân tránh đợc mang hậu mônnhân tạo

- Khi khối u không thể cắt bỏ, thử điều trị bằng tia phóng xạ Nếu có đápứng, khối u di động trở lại, sẽ xét mổ Nếu vẫn không có khả năng cắt bỏ, tiếptục dùng tia xạ với liều điều trị

- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì pháhuỷ khối u bằng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạovĩnh viễn ở đại tràng chậu hông

1.4.3 Điều trị phối hợp

 Xạ trị: chiếu xạ trớc mổ đợc chỉ định cho các khối u ở giai đoạn T3,T4

và có giá trị làm giảm kích thớc, tăng khả năng cắt bỏ u, giảm tỷ lệ tái phát tạichỗ có ý nghĩa [] Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị, bệnh nhân đợc xạ trịtrớc mổ thì giảm số lần ỉa máu, u nhỏ đi và tỷ lệ sống ổn định hơn bệnh nhânkhông xạ trị trớc mổ [] Theo Phạm Quốc Đạt chiếu tia xạ hiệu thế cao trớc

mổ để làm co lại kích thớc của u, tiêu diệt tế bào trong các hạch lân cận và

ngăn ngừa tái phát tại chỗ kèm điều trị hoá chất kết hợp sẽ làm tăng hiệu quảcủa xạ trị Một số trờng hợp đáp ứng tốt đến mức không cần can thiệp phẫuthuật Liều tia tiền phẫu từ 35-45GY, tia hậu phẫu đảm bảo liều 50GY, xạ trịtạm thời có tác dụng chống đau, chống chèn ép do ung th không mổ đợc hoặc

ổ di căn []

 Hoá chất: là phơng pháp điều trị bổ trợ 5FU (Fluorouracil) là thuốc

điều trị chính của UTĐTT từ hơn 50 năm nay Cho đến nay phác đồ FUFA(5FU + Lencovorin) đợc coi là một phác đồ chủ yếu để điều trị UTĐTT Gần

đây, 2 thuốc mới là Irinoxecan và Oxaliplatin cùng 2 kháng thể đơn dòng:Bevacizumab và Cetuximab đã đợc chứng minh có hiệu quả cao trong điều trịbệnh này

Điều trị hoá chất sau mổ đợc chỉ định cho các khối u ở giai đoạn Dukes B2

và C Có giá trị kéo dài thời gian sống, giảm di căn và tái phát sau mổ [], [], [],[]

1.4.4 Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi và tình hình áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th đại trực tràng tại Việt Nam [], [], [], [], [], [], ], [], [], []

- Năm 406-375 trớc công nguyên Hypocrate đã mô tả một dụng cụ đểbanh trực tràng nhng khó khăn là nguồn sáng không đủ để quan sát tổn thơng

- Năm 1901 Kelling đã sử dụng nội soi bàng quang để soi vào bụng chó

- Năm 1910 Jacobaeus thông báo trờng hợp nội soi ổ bụng trên ngời bằngống soi bàng quang mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng.Tuy nhiên ban đầu việc soi

ổ bụng chỉ với mục đích chẩn đoán

- Tiếp đó, Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩn đoán, thăm dò rộng rãi

và sớm nhận ra u điểm của phơng pháp này Nhng Jacobaeus lại là ngời ứngdụng nhiều, sáng tạo hơn đồng thời thông báo khoa học kịp thời những ứngdụng của mình

- Ban đầu ngời ta quan sát ổ bụng trực tiếp qua ống kính với nguồn sáng

đốt nóng ở đầu ống soi Khó khăn là kỹ thuật bơm khí ổ bụng cha phát triển

để tạo ra khoảng trống thuận tiện cho quan sát và thăm khám Hệ thống máymóc phức tạp đắt tiền, hiệu quả không cao và có nhiều nguy cơ tai biến dohình ảnh nhìn thấy không đợc rõ ràng, làm cho sự phát triển phẫu thuật nội soichững lại.

- Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công loại kim bơm hơi

đặc biệt nhờ có một van an toàn ở đầu, mà khi chọc qua thành bụng đầu kim đợc

“Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thche lại” kịp thời tránh đợc tai biến nguy hiểm nếu chạm vào mạch máu haytạng Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm hơi cũng ngàycàng cải tiến và phát triển Khí bơm vào ổ bụng ban đầu là khí trời, Oxygen hayNitơ Đến năm 1924, Richard Jollinkofer khuyên thay bằng CO2 với nhiều u

điểm, an toàn khi sử dụng, hấp thu bởi phúc mạc tốt hơn ở nhiêt độ cơ thể bìnhthờng CO2 khuyếch tán vào máu gấp 34 lần Nitơ có cùng thể tích

- Năm 1933, C.Fervers đã thực hiện PTNS gỡ dính lần đầu tiên

- Năm 1966, Hopkins chế ra ống soi dùng hệ thống thấu kính hình que đểdẫn sáng ánh Nhờ vậy, ánh sáng đợc truyền qua gấp 80 lần so với hệ thốngtelescope cũ ống kính cho những hình ảnh rõ nét, đẹp hơn và làm giảm nhiềunguy cơ gây bỏng cho tổ chức Tuy vậy, nội soi ổ bụng cũng chỉ mới dừng lại ởmức thăm dò chẩn đoán Với sự ra đời của các phơng tiện thăm dò không sangchấn và mang lại hiệu quả cao khác nh siêu âm, X quang, CT scaner , nội soi

ổ bụng lại bị lãng quên một thời gian

- Đến những năm 80 của thế kỷ 20, với sự ra đời của camera điện tử,

số hoá, hình ảnh đợc đa lên màn hình rõ nét là yếu tố quan trọng thúc đẩy

kỹ thuật nội soi phát triển và trở thành một bớc ngoặt cho sự tiến bộ củaphẫu thuật nội soi ổ bụng

- Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon- Pháp) thực hiện phẫu thuật cắttúi mật qua nội soi lần đầu tiên trên thế giới Từ đó PTNS đợc triển khai

và phổ biến nhanh chóng ở nhiều nớc Âu, Mỹ và trên thế giới

- Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi, đợc Robert Cordon ởWisconsin coi nh một hiện tợng bùng nổ của ngành phẫu thuật thế giới trongthập kỷ vừa qua, Constantin Frantzide thì cho đó là một cuộc cách mạng củaphẫu thuật

- Từ năm 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi đã chính thức đ ợc các nhàngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nớc trên thế giới(Nahanon và Cuschieri ở Scotland, Mac Kenan, Saye và Arnold Chhen ở

Mỹ ) và đợc thực hiện trên hầu hết hệ cơ quan của cơ thể con ngời Kỹthuật này đã đợc ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lý khácnhau trong đó có đại trực tràng mà ngời đầu tiên áp dụng vào năm 1990 làMoises Jacob.

- Sau một thời gian có nhiều tranh cãi có nên phẫu thuật đại trực tràngbằng phơng pháp nội soi không? hay chỉ nên để thăm dò chẩn đoán đối vớiung th đại trực tràng [54] Đã có những kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS có u

điểm là hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian phục hồi sức khoẻ sớm, thẩm mỹ, kết quảsớm tơng tơng với mổ mở Đến nay, PTNS đã đợc áp dụng phổ biến ở nhiều n-

ớc trên thế giới Những kết quả nghiên cứu về mặt ung th học cho thấy, PTNS cókhả năng cắt rộng và vét hach ngang bằng mổ mở Tuy nhiên, cha có nhiều nghiêncứu về thời gian sống 5 năm sau mổ của PTNS trong điều trị ung th trực tràng

- ở Việt Nam, PTNS đợc áp dụng trong điều trị ung th đại trực tràng từnăm 2000 tại bệnh viện Đại Học Y Dợc Thành Phố Hồ Chí Minh và từ năm

2002 tại bệnh viện Việt Đức sau đó đã đợc triển khai ở một số bệnh viện khác.Tuy vậy, đây là loại phẫu thuật khó, cha đồng đều về kỹ năng của phẫu thuậtviên, cũng nh trang thiết bị nên cha đợc áp dụng rộng rãi trong các cơ sở phẫuthuật Các nghiên cứu trong nớc cho thấy rằng kết quả sớm sau mổ là rất khảquan

- Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, 73 trờng hợp mổ nội soi từ tháng10/2002 -10/2003 tại bệnh viện Đại Học Y dợc TP Hồ Chí Minh có 66 trờnghợp là ung th đại trực tràng, 7 trờng hợp là bệnh lý lành tính của đại trực tràng,

2 trờng hợp phải chuyển mổ mở vì khối u to, 19 trờng hợp đợc thực hiệnmiệng nối máy, không có tử vong, 1 trờng hợp xì miệng nối []

- Đối với phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total MesorectalExcision - TME) và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (Pelvic AutonomicNerve Preservation - PANP) để điều trị ung th trực tràng thấp, theo NguyễnHoàng Bắc và cộng sự, phẫu thuật nội soi tỏ ra có nhiều u điểm và dễ thựchiện hơn so với mổ mở Khả năng tình dục không bị ảnh hởng ở hầu hết bệnhnhân []

- So sánh kết quả sau mổ giữa nối tay và nối máy, nhiều tác giả cho rằngkhông có sự khác nhau về biến chứng, tử vong Nối máy giúp cho bệnh nhânung th đại tràng thấp có chất lợng cuộc sống tốt hơn sau phẫu thuật Theonghiên cứu của tác giả Triệu Triều Dơng và cộng sự, đã so sánh 19 trờng

- U ở giai đoạn T4, một số tác giả cho rằng nên xạ trị trớc khi mổ.

- Khối u quá to làm hẹp phẫu trờng > 7 cm

- Những bệnh nhân có tiền sử mổ tắc ruột hoặc mổ viêm phúc mạc, thoát

vị thành bụng, thoát vị rốn, nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, bệnh lý rối loạn

đông máu

- Đã có di căn gan Tuy nhiên một số tác giả vẫn mổ cắt trực tràng nội soinếu có khả năng cắt ngay, sau đó điều trị tia xạ và hóa chất rồi xét mổ khối uthứ phát

1.4.5.2 Kỹ thuật

 Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân ăn nhẹ sau đó nhịn ăn vài ngày tr

-ớc mổ, đại tràng đợc làm sạch bằng Fortrans

 T thế bệnh nhân

+ Bệnh nhân nằm ngửa, tay trái dạng, tay phải khép dọc theo thân ng

-ời Hai chân kê trên 2 giá gác chân, chân phải đặt thấp và hơi khép đểtránh cản trở các thao tác, đầu thấp 300, nghiêng phải 150 Monitor để bêntrái, phía chân bệnh nhân

+ Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, ngời phụ 1 cầm camera

đứng bên trái phẫu thuật viên, ngời phụ 2 đứng bên trái bệnh nhân Bàndụng cụ và dụng cụ viên đứng giữa 2 chân bệnh nhân

 Phơng pháp vô cảm : gây mê nội khí quản

 Vị trí trocart: tuỳ thuộc vào phẫu thuật viên mà vị trí đặt trocart khácnhau, số trocart có thể là 3,4,5 hoặc 6 trocart Tuy nhiên, có 3 trocart phải đặttheo vị trí thờng quy

+ Trocart thứ nhất: 10mm, đặt trên rốn hoặc dới rốn để quan sát từ bờ dớitá tràng D4 xuống tới tiểu khung Qua hình ảnh quan sát từ trocart này tiếp tục

đặt các trocart tiếp theo Có tác giả đặt trocart này ở cạnh rốn bên phải đểkhông quá gần động mạch mạc treo tràng dới khi thao tác

+ Trocart thứ hai: 5mm, trên đờng giữa đòn phải, ngang rốn

+ Trocart thứ ba: 10-12mm, đặt ở hố chậu phải

Các trocart có thể đặt hoặc không:

+ Trocart thứ t: 5 mm, ở dới sờn trái

+ Trocart thứ năm: 5 mm, ở trên xơng mu

+ Trocart thứ sáu: ở đờng giữa đòn trái, ngang rốn

* Cắt đoạn trực tràng qua nội soi

 Phẫu tích mạc treo đại tràng

Bớc đầu tiên là quan sát toàn thể ổ bụng, đánh giá dịch, phúc mạc, hạch,gan và các tạng khác trong ổ bụng, đánh giá u trực tràng Dùng dụng cụ cầmnắm hay nắn các tạng để đánh giá mức độ xâm lấn hay di căn Đánh giá chiềudài của đại tràng chậu hông, mức độ di động, chiều dài mạc treo đại tràngchậu hông để dự kiến đờng cắt phía trên

Trong những trờng hợp u nhỏ hay nằm ở thấp không quan sát thấy trong

ổ bụng thì có thể đánh dấu khối u bằng tiêm chất chỉ thị màu tại chân khối uqua soi trực tràng trớc mổ hay trong mổ

Thao tác phẫu thuật thuận lợi phụ thuộc vào khoảng trống tạo đợc ở vùngchậu Dùng kẹp không sang chấn đẩy mạc nối lên vùng dới hoành trái, đẩy đạitràng ngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng đợc đẩy dồn lên vùng trêntrái, các quai hồi tràng kéo lên dọc theo đại tràng phải

Phúc mạc thành sau đợc mở dọc từ vùng chậu hớng lên tới bờ dới tá tràngD4, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dới tận gốc Có hai cách phẫu tích đó làphẫu tích bó mạch mạc treo tràng dới trớc, cặp và cắt bó mạch mạc treo tràngdới trớc rồi giải phóng đại tràng hoặc giải phóng đại tràng trớc rồi mới thắt vàcắt bó mạch sau Tuy nhiên phẫu tích bó mạch trớc đợc nhiều tác giả sử dụnghơn Động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dới đợc bóc tách, buộc chỉ hoặcclip và cắt sát gốc để vét hạch Có tác giả dùng hàn mạch (Ligasure) để cắt

động mạch mạc treo tràng

Giải phóng TT và mạc treo TT: bắt đầu từ ụ nhô mở dọc lá phúc mạcthành sau ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùng Douglas Trực tràng

đợc phẫu tích tại khoang vô mạch trớc xơng cùng Không đợc làm thủng lá câncủa mạc treo vì có thể làm gieo rắc tế bào ung th Phẫu tích đúng lớp khôngchảy máu và không làm tổn thơng thần kinh hạ vị dới, phía sau đợc bóc tách tớicơ nâng Phẫu tích mặt trớc trực tràng, ở nam giới bóc tách trực tràng tới túitinh, ở nữ giới bóc tách giữa mặt trớc trực tràng và phần trên của thành sau âm

đạo Trong những trờng hợp khó, ngời phụ cho một ngón tay vào âm đạo,nâng âm đạo về phía trớc tách rộng khoang âm đạo-trực tràng Động mạch TTgiữa và hai cánh bên TT đợc phẫu tích sau đó dùng clip kẹp rồi cắt hoặc dùngdao siêu âm hay ligasure

 Bảo tồn thần kinh hạ vị dới: đảm bảo chức năng sinh dục, và tránhnhững di chứng về tiết niệu Những vị trí dễ bị tổn thơng, nhất là chỗ buộcmạch mạc treo tràng dới, chỗ ụ nhô nếu phẫu tích quá sâu ở vùng trực tràngdới, nhất là vị trí mà thần kinh trực tràng đi qua cân trực tràng để vào mạc treo

đi theo hai cánh trực tràng Khi chúng ta cắt vào vùng này phải kiểm soát thầnkinh bằng cách kéo căng một bên của trực tràng Hai cách trực tràng khôngnên kẹp panh hay buộc ngang ở chỗ này mà bảo tồn thần kinh hạ vị bằng cáchtách nó ra khỏi mạc treo trực tràng từ sau ra trớc

Dới sự quan sát của kính soi, các nhánh mạch máu, thần kinh thấy rất rõnếu không chảy máu Mạc treo trực tràng đợc lấy thành một khối cho tới sát

đáy chậu Đảm bảo lấy toàn bộ mô mỡ mạc treo trực tràng kèm hạch di căn.Mép cắt dới cách đủ xa khối u Với những khối u có cực dới cách rìa hậumôn trên 10cm và trên chỗ nối trực tràng với ống hậu môn thì cắt d ới u 5 cm

là khoảng cách lý tởng đối với ung th trực tràng Với ung th trực tràng thấpthì cắt dới u 2cm là đủ nhng với điều kiện phải cắt toàn bộ mạc treo trựctràng Sau khi phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, vị trí đ ờng cắt dới

đợc xác định Stapler thẳng (có loại gập góc) đợc đa qua trocart 12 ở hố chậuphải để cắt rời đoạn TT Với những trờng hợp khâu nối tay thì có thể mởbụng để cắt rời trực tràng Một đờng rạch nhỏ 4-5 cm ở trên xơng mu hay hốchậu trái nơi có trocart thứ t, mép vết mổ đợc bảo vệ bằng bao nylon để tránhrơi vãi tế bào ung th hay nhiễm trùng vết mổ Đoạn trực tràng kèm khối u đ-

ợc lôi ra ngoài và cắt bỏ tới chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống []

 Các phơng pháp khâu nối trong cắt đoạn trực tràng:

+ Khâu nối máy: sử dụng máy khâu nối trong điều trị ung th trực tràng làmột bớc đột phá trong việc bảo tồn cơ thắt, giúp phẫu thuật an toàn, hạn chếnhững biến chứng Thời gian phẫu thuật rút ngắn hơn so với khâu nối tay nhất

là ở những bệnh nhân có khung chậu hẹp và những khối u ở thấp

- Đặt đầu trên của stapler vòng (CDH 29 hoặc PCEEA 28) vào đầu đạitràng xuống, khâu mũi vòng bằng chỉ prolene 2.0 Thả lại đầu ruột vào trong ổbụng Khâu lại vết rạch thành bụng

- Bơm khí trở lại, đặt kính soi quan sát Đặt đầu ruột đã gắn stapler vào

hố chậu, hớng về phía tầng sinh môn, kiểm tra lại ruột không bị xoắn Ngờiphụ dùng bơm 50ml, bơm rửa lòng trực tràng Sau đó đặt thân máy nối tròn(CDH 29 hoặc PCEEA 28) qua hậu môn và chọc ra ở đầu trực tràng sát đờngcắt Nối hai phần stapler với nhau vào đúng khớp nối, ngời phụ bấm máy nốidới sự quan sát trực tiếp của kính soi, tránh bờm mỡ, mạc nối chui vào miệngnối Sau đó tháo máy nối và kéo ra ngoài qua hậu môn

- Kiểm tra miệng nối phải đảm bảo không căng, không xoắn và kiểm tramiệng nối có kín không? bằng cách bơm nớc muối sinh lý pha dung dịchBetadine hay xanh methylene hoặc bơm không khí qua hậu môn Khâu cố

định mạc treo vào phúc mạc tiểu khung []

+ Khâu nối bằng tay:

- Khâu nối bằng tay trong ổ bụng: áp dụng với những u trực tràng cao.rạch một đờng khoảng 5 cm trên xơng mu Nối đại tràng và trực tràng bằngchỉ tiêu chậm, khâu vắt hoặc khâu rời

- Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: u ở phần thấp cách cơ thắt hậumôn 1-2 cm, u cha xâm lấn hết lớp cơ Đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn

áp dụng cho một số ung th trực tràng thấp Cắt trực tràng dới khối u ít nhất 2

cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ lợc, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu

môn (KT Park).

Thì tầng sinh môn: ống hậu môn đợc banh rộng bằng dụng cụ banh hậumôn Tiêm lidocain 1% dới niêm mạc, ngang chỗ đờng lợc Rạch vòng quanhống hậu môn trên đờng lợc vài mm, cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắttrực tràng Tiếp theo cắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu

kỹ diện cắt Kéo trực tràng và đại tràng xuống qua hậu môn để cắt và nối TT

với ống hậu môn, 1 lớp, mũi rời Trong trờng hợp này, cần đâ hồi tràng rangoài làm mở thông hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ miệng nối và

đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối đại tràng-hậu môn liền tốt

* Cắt toàn bộ trực tràng qua nội soi

Chỉ định cho các u cách rìa hậu môn ≤ 6 cm

Kỹ thuật: tiếp tục phẫu tích tới cơ nâng hậu môn Cắt bỏ hậu môn, cơ thắt

và mô mỡ hố ngồi trực tràng giống nh mổ mở Mở một đờng nhỏ ở hố chậutrái để đem quai đại tràng sigma ra ngoài, cắt ngang quai ruột Đầu trên chuẩn

bị cho miệng HMNT, đầu dới đợc đóng kín, thả vào trong ổ bụng, trực tràng

và khối u đợc lôi ra ngoài qua đờng tầng sinh môn HMNT đợc làm theo kiểutrong hay ngoài phúc mạc Đặt dẫn lu tiểu khung qua tầng sinh môn, khâu lạicơ nâng và da tầng sinh môn

1.5 Các phơng pháp đánh giá đau sau mổ

1.5.1 Phơng pháp đánh giá khách quan []

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hoá máu: nồng độ hormon (catecholamin,cortisol ) Đây là phơng pháp tốn kém, kết quả không chính xác vì có nhiềuyếu tố ảnh hởng đến kết quả

- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức tronggiây đầu tiên (FEV1), cung lợng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích lu thông (V1)

- Tính lợng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm

Numerical Rating Scale)

Cách đánh giá này không cần thớc, bệnh nhân đợc hớng dẫn thang điểm(điểm 0 tơng ứng với không đau, điểm 10 đau nhất), rồi lợng giá và trả lờibằng số tơng ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ o đến10

1.5.2.3 Thang điểm đau theo sự lợng giá bằng cách phân loại (CRS Categorical Rating Scale)

-Thầy thuốc đa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân đợc yêu cầu tự lợng giámức đau của mình theo các mức độ: không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội,

đau rất dữ dội, đa không thể chịu đựng đợc

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật nội soi tạibệnh viện Việt Đức từ 1/2003-9/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật nội soi

- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung th trực tràng

- Các bệnh nhân có hồ sơ với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu và đợctheo dõi sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

- Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh khôngphải là ung th trực tràng

- Tất cả các bệnh nhân ung th trực tràng không đợc điều trị bằng phẫuthuật nội soi

+ Nếu bệnh nhân đã chết hoặc không quay lại thì lấy thông tin qua

điện thoại, phiếu điều tra gửi kèm theo th hoặc đến kiểm tra theo địa chỉcủa bệnh nhân

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Thời gian phát hiện bệnh: thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đếnkhi đợc chẩn đoán là ung th trực tràng( tính bằng tháng).

≤ 3 tháng; 3-6 tháng; 6-12 tháng; > 12 tháng

- Triệu chứng lâm sàng: Đi ngoài máu tơi; Nhầy máu; RLTH; Đau hạ vị

và tầng sinh môn; Koenig; Gầy sút; Thiếu máu; U bụng

- Đánh giá tình trạng dinh dỡng bằng chỉ số khối cơ thể (B.M.I=BodyMass Index= W(kg)/H2 (m)) “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thW Cân nặng; H chiều cao” Theo WPRO (2000)+ B.M.I ≤ 18,4 là gầy

- X quang phổi: để phát hiện xem có di căn phổi, những bệnh lý khác của phổi

- Nội soi trực tràng: xác định hình ảnh khối u, vị trí khối u cách rìa hậumôn, những tổn thơng phối hợp nếu có

- Siêu âm ổ bụng trớc mổ: để đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng, có

di căn không?

- CT Scanner: xác định kích thớc khối u, mức độ xâm lấn của khối u và

di căn hạch vùng tiểu khung

2.2.3.4 Đặc điểm của khối u

Xác định dựa vào khám lâm sàng, nội soi, kết quả giải phẫu bệnh lý

- Vị trí tổn thơng ( khoảng cách u đến rìa hậu môn):

- Hình dạng đại thể: Sùi, sùi loét, loét, thâm nhiễm.

- Độ dài bệnh phẩm trên u: khoảng cách từ bờ trên u đến diện cắt trên: 2-5 cm; 5-10 cm; > 10 cm

- Độ dài bệnh phẩm dới u: khoảng cách từ bờ dới u đến diện cắt dới: <2 cm; 2-5 cm; > 5 cm

- Giai đoạn bệnh:

+ Giai đoạn bệnh của Dukes

+ Giai đoạn bệnh theo TNM của AJCC (2002)

- Di căn hạch

2.2.3.5 Trang thiết bị

Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi của hãng Karl Storz.

Các thiết bị hình ảnh

- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50 mm Hiển thị hình ảnh

tự động kỹ thuật số, độ nhậy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình 1/50

đến 1/10 000 giây Số điểm ảnh: 752 ngang, 582 dọc = 437,663 Pixel

- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ mầu PAL

- ống kính quang học Hopkin II gồm hai loại thẳng 0 độ và nghiêng 30 độ

- Một đầu ghi và lu hình ảnh (đầu video và máy tính)

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cờng độ ánh sáng 300w, nhiệt độ mầu

6000 k, ánh sáng đợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống soi

+ 10 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, loại có nòng đầu sắc

và loại có nòng đầu tù

+ 12mm để đa các dụng cụ cắt nối ống tiêu hóa

- ống giảm 5 mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích thớc khácnhau trên cùng một trocart

- Kẹp phẫu thuật không chấn thơng và loại có răng hay có mấu ở đầuhàm

- Kéo phẫu thuật cong, thẳng, móc điện

- Kìm kẹp clip và clip titanium 5- 10mm

- Kìm kẹp kim

- Stapler thẳng (thờng dùng loại 35mm và 45mm)

- Stapler vòng (CDH 29 hoặc PCEEA 28)

- ống tới hút nớc có van điều khiển hai chức năng, dây hút trángsilicon

- Chỉ phẫu thuật không tiêu

- Bàn mổ có khả năng quay các hớng để thuận lợi cho các thì phẫu thuật

2.2.3.6 Kỹ thuật

Chuẩn bị trớc mổ

- Phải chuẩn bị làm sạch đại tràng nh mổ mở, bằng uống Fortrans hoặcFleet trớc mổ 2 ngày để ruột xẹp Trong 2 ngày đó bệnh nhân đ ợc nuôi d-ỡng bằng đờng tĩnh mạch Đối với các khối u đã làm hẹp lòng trực tràng,không sử dụng đợc Fortrans thì chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo tr ớc mổ 5-

7 ngày

- Vệ sinh tại chỗ, đặt sonde dạ dày và sonde tiểu cho bệnh nhân

- Tất cả đều gây mê nội khí quản

Các thì phẫu thuật

 Phơng pháp vô cảm : gây mê nội khí quản

 T thế bệnh nhân và kíp mổ: nh mô tả ở trên (mục 1.4.5.2)

 Vị trí và cách đặt trocart

- Trocart thứ nhất 10mm đặt trên rốn để quan sát bờ dới tá tràng D4xuống tới tiểu khung Qua hình ảnh quan sát từ camera qua trocart này tiếptục đặt các trocart còn lại

- Trocart thứ hai 5mm trên đờng giữa đòn phải, ngang rốn

- Trocart thứ ba, 10-12 mm đặt ở hố chậu phải đây là trocart phẫu thuậtchính dùng để bóc tách trực tràng

- Trocart thứ t tuỳ theo từng trờng hợp Trong trờng hợp phẫu thuậtMiles, vị trí trocart này cũng là nơi sẽ làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái.Trocart này dùng để đặt dụng cụ kéo đại tràng hay phẫu tích đại tràng xuống,hạ đại tràng xuống góc lách

- Trocart thứ năm, 5 mm ở trên xơng mu 2-3 cm

 Kỹ thuật

- Đầu tiên quan sát tình trạng ổ bụng, bằng dụng cụ đánh giá các tạng,hạch, phúc mạc, vị trí, kích thớc u độ di động u nếu có thể Đánh giá chiều dài

độ di động của đại tràng và mạc treo đại tràng sigma để dự kiến đờng cắt trên

- Bệnh nhân nằm ở t thế đầu thấp 300, nghiêng phải 150 Dùng kẹpkhông sang chấn đẩy mạc nối lên vùng dới hoành trái, đẩy đại tràng ngang lênphía hoành, các quai hỗng tràng đợc đẩy dồn lên vùng trên trái, các quai hồitràng kéo lên dọc theo đại tràng phải

- Phúc mạc đợc mở dọc từ ụ nhô dọc treo động mạch chủ hớng lên tới D4 tátràng Bộc lộ, thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dới tận gốc (chỗ xuất phát từ

động mạch chủ bụng) Tĩnh mạch mạc treo tràng dới tới bờ dới tụy Mạch máu

đợc cặp bằng clip hoặc buộc chỉ lấy cùng với nhóm hạch tơng ứng

Hình 2.3 Tĩnh mạch mạc treo tràng dới đợc cặp bằng clip

Hình 2.4 Cắt động mạch mạc treo tràng dới

- Phẫu tích mạc treo đại tràng từ trong ra ngoài, sau khi bộc lộ bó mạchmạc treo tràng dới tận gốc: động mạch mạc treo tràng dới tới chỗ xuất phát từ

động mạch chủ bụng, tĩnh mạch mạc treo tràng dới tới bờ dới tuỵ Mạch máu

đợc buộc hoặc kẹp clip và lấy đi nhóm hạch tơng ứng Kết hợp với kỹ thuật

“Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thcăng lều” tiếp tục giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng xuống

- Mở phúc mạc ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùngDouglas, phẫu tích trực tràng tại khoang vô mạch trớc xơng cùng, xác định vàtránh làm tổn thơng thần kinh hạ vị ở vùng chậu và không làm thủng lá câncủa mạc treo trực tràng.

Hình 2.5 Phẫu tích khoang vô mạch trớc xơng cùng

- Phẫu tích mặt trớc trực tràng, giữa mạc treo trực tràng với túi tinh ở nam

và phần trên thành sau âm đạo ở nữ Thành bên của trực tràng và động mạchtrực tràng giữa đợc cắt bằng dao siêu âm hoặc ligasure Mạc treo trực tràng đ-

ợc lấy thành một khối cùng trực tràng sát tới đáy chậu Trực tràng đợc cắtcách bờ dới khối u ≥ 2 cm

- Đa stapler thẳng 45 qua trocart ở hố chậu phải để cắt rời đầu dới trực tràng

Hình 2.6 Cắt rời đầu dới trực tràng bằng stapler

- Bóc tách mạc treo đại tràng xuống và đại tràng góc lách

- Rạch một đờng nhỏ trên mu hay hố chậu trái chỗ đặt trocar thứ 4 để đa

đoạn đại tràng và khối u ra ngoài

- Bảo vệ vết mổ bằng túi ni lông

- Cắt đầu trên đại tràng thích hợp sao cho miệng nối không bị căng

- Đặt đầu trên của stapler tròn vào lòng đại tràng khâu vòng lại bằng chỉprolene 2.0 rồi thả vào ổ bụng, khâu lại chỗ mở thành bụng

- Bơm khí, kiểm tra làm sạch phẫu trờng

- Đặt thân máy nối tròn qua hậu môn, chọc ra gần sát đờng khâu ở đầu

d-ới trực tràng Khớp nối đầu trên của stapler vào thân máy, vặn máy để áp sát 2

đầu ruột lại với nhau, tháo chốt an toàn, bấm máy để làm miệng nối Mở máynối và đa máy ra ngoài qua hậu môn

Hình 2.7 Nối đại trực tràng bằng máy nối

- Bơm hơi qua hậu môn để kiểm tra xem miệng nối đã kín cha

- Trong trờng hợp không có máy nối thì có thể khâu nối bằng tay qua

đờng mổ nhỏ (miệng nối cao) hoặc nối với ống hậu môn qua lỗ hậu môn(u thấp)

- Đối với phẫu thuật Miles, tiếp tục phẫu tích tới cơ nâng hậu môn Cắt

bỏ hậu môn, cơ thắt và mô mỡ hố ngồi trực tràng giống nh mổ mở Mở một ờng nhỏ ở hố chậu trái để đem quai đại tràng sigma ra ngoài, cắt ngang quairuột Đầu trên chuẩn bị cho miệng HMNT, đầu dới đợc đóng kín, thả vàotrong ổ bụng, trực tràng và khối u đợc lôi ra ngoài qua đờng tầng sinh môn.HMNT đợc làm theo kiểu trong hay ngoài phúc mạc Đặt dẫn lu tiểu khungqua tầng sinh môn, khâu lại cơ nâng và da tầng sinh môn

đ-2.2.3.7 Đặc điểm về kỹ thuật mổ

- Vị trí và số lợng trocar

- Phơng tiện bóc tách trực tràng: dao điện; dao siêu âm; dao Ligasure

- Kỹ thuật xử trí động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dới: Clip; buộcchỉ; dao SA; dao Ligasure

- Các phơng pháp phẫu thuật theo vị trí tổn thơng: cắt đoạn trực tràng; cắtcụt trực tràng

- Phơng pháp khâu nối ống tiêu hoá: Khâu nối máy, khâu nối tay

2.2.3.8 Kết quả trong mổ

- Chuyển mổ mở và nguyên nhân

- Thời gian mổ

- Các tai biến trong mổ: chảy máu; tổn thơng các tạng khác nh ruột,bàng quang, niệu quản

- Truyền máu trong mổ: có hay không?

- Tính chất phẫu thuật: triệt căn; không triệt căn

* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn:

- Triệt căn R0: cắt hết u về đại thể và không có tế bào ung th ở diện cắttrên vi thể

- Không triệt căn R1: cắt hết u về đại thể nhng còn tế bào ung th ở diệncắt trên vi thể

- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bàoung th

+ Triệt căn; không triệt căn: dựa vào đánh giá của phẫu thuật viên trong

mổ, kết quả sinh thiết tức thì và kết quả GPB sau mổ

+ Đối chiếu kích thớc, mức độ xâm lấn chu vi, độ di động của khối u vớigiai đoạn bệnh theo Dukes, TNM, và khả năng phẫu thuật triệt căn

+ Vị trí u với sự lựa chọn kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá: Nối máy; nối tay.+ Đối chiếu khoảng cách bờ dới u tới rìa hậu môn với khả năng áp dụng

kỹ thuật nối máy

+ Đối chiếu độ dài bệnh phẩm trên và dới u với phẫu thuật triệt căn

2.2.3.9 Kết quả phẫu thuật

* Kết quả sớm

- Tử vong

- Biến chứng sớm: tính thời gian sau mổ 30 ngày không do nguyên nhân khác.+ Chảy máu trong ổ bụng sau mổ

+ Chảy máu miệng nối sau mổ

+ Bục rò miệng nối

+ Thủng tạng viêm phúc mạc

+ Tắc ruột

+ áp xe tồn d, ổ đọng dịch

+ Tụt hậu môn nhân tạo

+ Hoại tử hậu môn nhân tạo

+ Hẹp hậu môn nhân tạo

+ Sa hậu môn nhân tạo

+ Nhiễm trùng vết mổ

+ Thoát vị qua lỗ trocart.

- Một số kết quả cơ năng sau mổ

+ Đau và dùng giảm đau sau mổ:

Đau sau mổ: phơng pháp thờng đợc sử dụng là đánh giá theo thang

điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (VAS – Visual Analogique Scale) Nhmô tả ở mục 1.5.2.1 Đề tài của chúng tôi nghiên cứu hồi cứu, việc đánh giámức độ đau sau mổ gặp rất nhiều khó khăn Vì vậy chúng tôi xin đợc đánh giátheo ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ

Dùng thuốc giảm đau sau mổ

- Thời gian hồi phục sức khoẻ: là khoảng thời gian trung bình từ sau mổ

đến lúc tự đi lại ăn uống, vệ sinh cá nhân và cảm nhận, tự đánh giá của bệnhnhân về sức khoẻ của mình, tính bằng ngày

- Thời gian nằm viện điều trị trung bình sau mổ

Là khoảng thời gian trung bình từ ngày mổ đến ngày ra viện, tính bằng ngày

- Đánh giá chất lợng cuộc sống của bệnh nhân theo 3 mức độ:

+ Tốt: ăn uống, đại tiểu tiện bình thờng, lên cân, trở lại làm việc và sinhhoạt bình thờng, không di căn, không tái phát

+ Trung bình: hồi phục sức khoẻ chậm, có thể có rối loạn tiêu hoá, chỉlàm đợc việc nhẹ.

+ Xấu: ăn kém, thờng xuyên bị RLTH, có biến chứng nh: Đau bụngdính, bán tắc ruột, hẹp miệng nối, khó đại tiện, tái phát nhanh

- Đánh giá chức năng sinh dục: đợc đánh giá tơng đối theo cảm nhận chủquan của bệnh nhân (đối với các bệnh nhân nam < 60 tuổi, có chức năng sinhdục trớc mổ tơng đối bình thờng):

+ chức năng sinh dục bình thờng: sinh hoạt tình dục bình thờng nh trớc

- Thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn

- Các yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống sau mổ

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo T

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh TNM

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo tính chất phẫu thuật

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo kích thớc u

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo vị trí u

+ Thời gian sống thêm sau mổ theo phơng pháp phẫu thuật

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khi p < 0,05

Thời gian sống sau mổ đợc tính bằng phơng pháp Kaplan-Meier

So sánh thời gian sống sau mổ bằng test Log rank

Chơng 3 kết quả nghiên cứu

Trong nhóm bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật nội soi tại bệnhviện Việt Đức từ tháng 1/2003 đến tháng 9/2008 Chúng tôi đã thống kê đợc

78 trờng hợp, có một số đặc điểm nh sau:

- Độ tuổi từ 41-70 chiếm tỷ lệ cao nhất 77,7%

- Tuổi trung bình 55,79 13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi.±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi.3.1.2 Giới

35 BN 45%

43 BN

55%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

72 bệnh nhân PTNS thành công (43 BN cắt cụt TT, 29 BN cắt đoạn TT) Chúng tôi đánh giá độ dài bệnh phẩm dới u của nhóm cắt đoạn TT

- 2 bệnh nhân diện cắt dới còn tế bào ung th Chúng tôi thấy 2 bệnh nhân này không làm sinh thiết tức thì, khi xét nghiêm giải phẫu bệnh thấy diện cắt dới còn tế bào ung th trong đó 1 bệnh nhân có độ dài bệnh phẩm dới u < 2 cm, 1 bệnh nhân có độ dài bệnh phẩm dới u 2-5 cm.

Tổng 72 100

Nhận xét:

- Trong 78 bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi có 6 trờng hợp phải chuyển mổ mở chiếm tỷ lệ 7,7%, 72 trờng hợp đợc phẫu thuật thành công Phần lớn bệnh nhân đợc sử dụng 5 trocart chiếm 66,7% Một bệnh nhân đợc sử dụng 3 trocart chiếm 1,4%.