Suy thượng thận cấp và mạn

Tổng quan về suy thượng thận cấp và mạn bao gồm định nghĩa suy thượng thận, suy thượng thận nguyên phát, suy thượng thận thứ phát, cơn suy thượng thận. Tài liệu thích hợp cho sinh viên, học viên cao học dùng làm tài liệu tham khảo

Mục lục

1 Định nghĩa suy thượng thận 2

2 Suy thượng thận mạn nguyên phát 2

STT nguyên phát hay cịn g i là b nh Addison, là th b nh STT ph bi n nh t N m 1996 t i ọ ệ ể ệ ổ ế ấ ă ạ M s ng i m c th này c l ng vào kho ng 13.300 ca (92% trong s này là ph n )ỹ ố ườ ắ ể ướ ượ ả ố ụ ữ [21] S hi n m c chung c a b nh là 35 – 60 ca/1 tri u dân Các nghiên c u g n đây cho th y t l ố ệ ắ ủ ệ ệ ứ ầ ấ ỷ ệ m c ngày càng t ng cao lên đ n 140 tri u ca trên t ng dân s các n c phát tri nắ ă ế ệ ổ ố ướ ể [10] T l m c ỷ ệ ắ m i th Addison trên tồn th gi i dao đ ng t 4,7 - 6,2/tri u dân/n mớ ể ế ớ ộ ừ ệ ă [11, 12, 21] 2

2.1 Nguyên nhân 2

2.2 Sinh lý bệnh[14] 3

2.3 Triệu chứng lâm sàng 4

2.4 Các thể bệnh đặc biệt của STT 5

2.5 Cận lâm sàng 5

2.6 Chẩn đoán[16] 8

2.7 Chẩn đoán phân biệt[16] 10

2.8 Điều trị 10

3 Suy thượng mạn thứ phát 11

3.1 Nguyên nhân 11

3.2 Sinh lý bệnh 11

3.3 Triệu chứng 11

3.4 Chẩn đoán 12

3.5 Điều trị 12

3.6 Tiên lượng bệnh: 12

4 Cơn suy thương thận cấp 13

4.1 Định nghĩa 13

4.2 Nguyên nhân 13

4.3 Sinh lý bệnh[1] 13

4.4 Triệu chứng và vấn đề chẩn đoán 14

4.5 Điều trị 15

TÀI LIỆU THAM KHẢO 16

1 Định nghĩa suy thượng thận

Suy thượng thận (STT), là một loại rối loạn tác động đến tuyến thượng thận (TTT) làm giảm sản xuất các hormon thượng thận (bao gồm cortisol, aldosterone, và dehydroepiandrosterone)[3] Rối loạn này có thể gây ra do quá trình phá hủy trực tiếp lên TTT hay do một bệnh lý làm cản trở việc tổng hợp các hormon thượng thận Có đến gần 90% vỏ thượng thận bị phá hủy thì mới dẫn đến STT[10]

2 Suy thượng thận mạn nguyên phát

STT nguyên phát hay cịn gọi là bệnh Addison, là thể bệnh STT phổ biến nhất Năm 1996 tại Mỹ số người mắc thể này ước lượng vào khoảng 13.300 ca (92% trong số này là phụ nữ)[21] Số hiện mắc chung của bệnh là 35 – 60 ca/1 triệu dân Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc ngày càng tăng cao lên đến 140 triệu ca trên tổng dân số các nước phát triển[10] Tỷ lệ mắc mới thể Addison trên tồn thế giới dao động từ 4,7 - 6,2/triệu dân/năm[11, 12, 21]

2.1 Nguyên nhân

1/ Tự miễn: Tại Mỹ cĩ đến 80 – 90% các trường hợp STT nguyên phát là do rối loạn chức năng

tự miễn dịch của người bệnh[10], trong đĩ kháng thể kháng trực tiếp lại vỏ thượng thận và/hoặc

cĩ sự hiện diện của 21-hydroxylase trong 60% - 90% người cĩ rối loạn chức năng tự miễn[12] Những kháng thể này là đặc hiệu đối với thể STT nguyên phát Sự nhận diện của kháng thể này với vỏ thượng thận sẽ gây ra nguy cơ STT Bệnh cĩ thể phát triển dưới dạng bệnh lý đơn thuần hay sẽ xuất hiện cùng với các rối loạn tự miễn khác (hội chứng tự miễn đa tuyến)[25]

2/ Các bệnh nhiễm trùng [8] :

- Lao thượng thận: thường gặp ở các nước đang phát triển, nhất là các nước mà ở đĩ lao trở thành dịch lưu hành

- Nấm toàn thân: Candida, Histoplasma, giang mai

- Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)

3/ Tuyến thượng thận b ị phá hủy

- Cắt bỏ tuyến thượng thận (TTT) 2 bên, dùng thuốc Mitotan điều trị hội chứng Cushing 4/ Các nguyên nhân khác [8]

- Xuất huyết

o Hai bên TTT có thể gặp trong nhiễm trùng, viêm động mạch, cục máu đông, rối loạn đông máu, điều trị chống đông máu

o Chaân thöông, phaơu thuaôt,

o Thai ngheùn

- Beônh xađm laân tuyeân: Böôùu lympho, böôùu di caín, sarcoidosis, beônh thoaùi hoùa dáng boôt (amyloidosis), beônh nhieêm saĩc toâ (hemochromatosis)[30]

- Thoaùi trieơn TT baơm sinh vaø khođng ñaùp öùng vôùi ACTH

- Roâi loán coù tính gia ñình ôû trẹ em trai bao goăm Leucodystrophy (maât myelin raõi raùc ôû heô thaăn kinh trung öông )

- Thuoâc: Ketoconazol, suramin (trò kyù sinh truøng) glutethimid (öùc toơng hôïp steroid)

2.2 Sinh lyù beônh[14]

1/Thieâu aldosteron

- Giöõ Na,vaø baøi tieât K

*Neâu aín nhieău muođiâ :Khođng coù trieôu chöùng lađm saøng

*Neâu coù oùi möõa, aín ít, tieđu chạy, ñoơ moă hođi nhieău : tình tráng xaẫu ñi raât nhanh Keøm khođng ñieău trò Khi Na haâp thu<Na thại

- ↓HA, xưu tö theâ ñöùng, choaùng ( dòch ngoái baøo, V huyeât töông, cung löôïng tim)↓ ↓ ↓

- ↓cađn, yeâu toaøn thađn

- ↑renin, uređ huyeât , maùu ñeân thaôn↑ ↓

- Coù theơ : K/maùu ↑

- Toan maùu nhé ( thanh lóc caău thaôn, trao ñoơi ion döông ôû oâng löôïn xa )↓ ↓

2 /Thieâu cortisol

- Gađy roâi loán chuyeơn hoùa : tađn sinh ñöôøng, döï tröõ glycogen ôû gan, huy ñoông vaø söû↓ ↓ ↓ dúng môõ há ñöôøng huyeât khi ñoùi( Trẹ em ), gaăy suùt

*Tieđu hoùa: maât ngon ,buoăn nođn , oùi möõa, ñau búng, ↓ Hcl trong dòch vò

*Tim mách thaôn:- ↓ khạ naíng baøi tieât nöôùc töï do

- ↓söï ñaùp öùng vôùi catecholamine

- ↓theơ tích huyeât töông , HA ↓

* Thaăn kinh: sinh löïc ,hođn traăm , međ meôt, vođ cạm , luù laên , beônh tađm thaăn↓

* Tuyeân yeđn: tieât khođng giôùi hán ACTH_MSH, gađy xám da nieđm.↑

* Giạm khạ naíng ñaùp öùng vôùi stress: Taât cạ caùc trieôu chöùng tređn ñeău gia taíng khi: chaân thöông, nhieêm truøng, nhòn ñoùi

3/ Thiếu androgen: Ít gây triệu chứng rõ rệt

- Có thể góp phần làm mệt

- Nữ : lông nách↓

- Nam: Bất lực, G libido

2.3 Triệu chứng lâm sàng

Trong đa số trường hợp triệu chứng lâm sàng xảy ra từ từ, sự phá hủy vỏ TT thay đổi tùy theo nguyên nhân, nhưng thường xảy ra chậm Giai đoạn đầu có sự tăng tiết bù trừ của ACTH + renin, phần TT còn lại bài tiết đủ cortisol-aldosterol cho nhu cầu sinh lý Khi bị stress: ói, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật Các triệu chứng thiếu hormon mới lộ dạng gây ra “Cơn Addison cấp tính” Khi hơn 90% vỏ TT bị phá hủy, sự bù trừ nội tại sẽ không đủ nữa, bệnh nhân sẽ có triệu chứng lâm sàng của bệnh Addison[2]

Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận bao gồm 5 triệu chứng chính[31]:

1/ Mệt: là triệu chứng đáng lo, thường là nguyên nhân BN đi khám

- Mệt thể xác: ngay khi ngủ dậy, tăng dần trong ngày, dần dần không đi lại được, nằm liệt giường, không ăn nói được

- Mệt tâm thần: Suy nghĩ chậm, vô cảm, trầm cảm, xen lẫn những lúc nóng nảy, gây gỗ

- Nam: có thể bất lực Nữ: lãnh cảm, vô kinh

2/ Gầy: luôn luôn có, xuất hiện từ từ nên bệnh nhân không để ý (do kém ăn, mất nước, mất muối )

3/ Rối loạn tiêu hóa: Đau bụng không khu trú, buồn nôn, ói, tiêu chảy, có thể làm bệnh nặng thêm Triệu chứng này dễ lầm với các bện ngoại khoa tiêu hóa

4/ Xạm da: rải rác, nâu, rất điển hình Vị trí :vùng hở, tiếp xúc mặt trời, cọ sát, vùng sẹo (mặt, cổ, bàn tay, thắt long, đầu gối vùng dây đeo quần) Các nếp gấp bàn tay: nâu –đen Móng tay có gạch sậm màu Đầu vú như có ghét Niên mạc: đốm màu đá đen, hiếm gặp nhưng có giá trị đối với người da màu Là triệu chứng ít phổ, nhưng không có cũng không loại bỏ chẩn đoán bệnh STT Ngày nay xạm da không được chú trọng trong chẩn đoán

5/ Hạ huyết áp: Thường hạ HA tư thế, HA thấp, mạch yếu (trong cơn stt cấp có thể HA kẹp và shock)

Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể gặp các triệu chứng khác như hạ đường huyết thường gặp ở trẻ em, đói, nôn ói, dễ vọp bẻ, thèm ăn muối

2.4 Các thể bệnh đặc biệt của STT

1/ Thể nặng: Do stress, chấn thương, nhiễm trùng, nóng nực nhiều Bệnh nhân thường xuyên mệt, xạm da sẽ tăng lên Khi đó cần điều trị cấp cho bệnh nhân Khởi đầu của thể này thường mơ hồ, BN đến khám có triệu chứng mệt mỏi cơ, trầm cảm, hạ huyết áp tư thế, hạ đường huyết khi đói[7]

2/ Thể trẻ em: Thường do tự miễn

3/ Thể thai phụ: Trầm trọng trong 3 tháng đầu do tăng nhu cầu hormone Ba tháng giữa và cuối có nhau thai tiết những chất có tác dụng giống corticoids nên bệnh dễ chịu hơn Bệnh nhân có xạm da sẵn nên chẩn đoán rất phức tạp[13]

4/ Kết hợp bệnh tự miễn khác: Hội chứng Schmidt hay còn gọi là hội chứng suy nhiều tuyến nội tiết

5/ Thể thiếu glucocorticoides đơn thuần: Hiếm ở trẻ em hơn người lớn Đặc biệt có nồng độ aldosterone máu bình thường

6/ Thể thiếu aldosterone nguyên phát đơn thuần: Có thể gặp ở trẻ em bệnh cảnh cấp tính : trụy tim mạch, hạ huyết áp tư thế, loạn nhịp tim, hội chứng Adams stokes, ↓ Na máu ,↑ Na nước tiểu Nước tiểu có nồng độ 17 OH corticoides, 17 cetosteroides bình thường Ở người lớn thể bệnh này ít gặp hơn, nếu có cũng chỉ biểu hiện mệt nhẹ, dị cảm Nguyên nhân của thể này là do thiếu 18 hydroxylase hoặc 18 dehydrogenase[4]

2.5 Cận lâm sàng

1/ Xét nghiệm thông thường:

- Công thức máu:

o HC ( thường sắc)↓ ↓

o BC ↓ đa nhân trung tính, ↑ tân cầu, đặc hiệu ↑ đa nhân ái toan

o Hct có thể ↑

- Glucose máu khi đói thấp : 0,6-0,65g/l

- Ion đồ: Na/máu ( tăng thải Na niệu)↓

o Na/K máu :↑

o BUN, creatinine máu: ( do giảm thể tích )↑

o Ca /máu : (nhẹ –trng bình) ,6% các trường hợp↑

o Toan máu: nhẹ

- ECG: điện thế thấp

- Giảm thải nước tự do: nghiệm pháp Robinson

o Sau khi uống nước 4 giờ: BN chỉ được 50 - 60% lượng nước đã uống, d >1.004  tỉ trọng các mẫu nước tiểu trong thời gian đó không thay đổi

o Ở người bình thường: trong cùng 1 số giờ thải hết lượng nước uống

o Nghiệm pháp tuy không đặc hiệu, nhưng rẻ tiền, dễ thực hiện, phản ảnh khá trung thành sự thiếu glucocorticoids

- Hình ảnh học :

o X-quang phổi: Tim nhỏ như hình giọt nước

o X-quang bụng: Có thể thấy calci hóa vùng TT, đặc hiệu ở BN lao

2/ XN đặc hiệu :

a Định lượng tĩnh hormon

− Đo nồng độ cortisol huyết tương vào buổi sáng Đây có thể được xem là xét nghiệm dùng để loại suy STT nguyên phát

o Nếu nồng độ cortisol huyết tương < 3 mmg/dL  có khả năng cao là mắc STT [19, 20]

o Nếu nồng độ cortisol huyết tương > 18 mmg/dL  có thể hoàn toàn loại trừ STT nguyên phát

o Nếu nồng độ cortisol từ 3-18 mmg/dL cần phải làm xét nghiệm kích thích ACTH liều cao để xác minh chẩn đoán

− 17 OH corticoides nước tiểu : <3mmg/24h (2-20mg/24h)↓

− 17 cetosteroides nước tiểu : –Nam <5mg/24h (7-25mg/24h )- Nữ <3mg/24 h (4-↓ 15mg/24h)

− Aldosterone tetrahydro aldosterone máu –nước tiểu : ↓

b Nghiệm pháp động :

b1 NP kích thích bằng ACTH: Đo 17 OH corticosteroides nước tiểu + Plasma cortisol

- Alpha 1,24 ACTH tổng hợp (cosyntropin)

- DD Nacl 0.9%: 500-1000ml

- TTM 2-3UI/h trong 24h

- BT: 17 OH ít nhất >25mg/24h↑

- Nếu nồng độ cortisol huyết tương < 18 mmg/dL sau 30 -60 phút kích thích ACTH thì có khả năng cao là bệnh nhân mắc STT

- Nếu nồng độ cortisol > 18 mmg/dL sau 30 -60 phút kích thích ACTH thì loại trừ STT nguyên phát trong hầu hết các trường hợp Tuy nhiên sẽ có một số bệnh nhân STT thứ phát mới khởi phát hoặc bệnh nhân thiếu hụt ACTH có thể vẫn cho kết quả bình thường Trong trường hợp nghi ngờ này, bệnh nhân cần phải sử dụng xét nghiệm kích thích ACTh

ở liều thấp (1 mmg)[24] hoặc tốt hơn hết là làm xét nghiệm trục thượng thận – dưới đồi – tuyến yên[15, 17]

- Nếu nồng độ cortisol chỉ hơi dưới mức bình thường thì nên thực hiện lại ít nhất 1 lần xét nghiệm này[28]

- Định tính:

o Cosyntropin 25UI (250mcg ) IM Đo plasma cortisol trước và sau 30p,60p khi tiêm

o BT (TTT bình thường ): cortisol Tăng ít nhất 7mcg% so trước khi tiêm(tài liệu↑ khác 18mcg%)

o Đáp ứng bình thường không trực tiếp đánh giáù+ khả năng của trục hạ khâu não tuyến yên đáp ứng với stress

o Dự trữ tuyến yên ở bệnh nhân dùng corticoides lâu ngày đã ngưng thuốc

o Nên phải dùng NP Metyrapone hoặc gây stress hạ đường huyết bằng insulin

b2 Nghiệm pháp bằng Metyrappone

Chỉ định ở bệnh nhân nghi có rối loạn hạ khâu não tuyến yên nhưng không dùng nghiệm pháp hạ đường huyết và bệnh nhân dùng glucocorticoides dài ngày

Cách thức thực hiện[17]:

Nghiệm pháp Thực hiện

uống Metyrapone

Qua đêm <90kg :2,5g

>=90kg :3g

Huyết tương:

11 descoxycortisol+cortisol máu huyết tương _ 8g sáng ngày sau

11Descoxycortisol tăng

>7mcg%(0,19Mmol/l) Cortisol giảm <10mcg% (0,28Mmol/l

3 ngày Uống vào ngày

thứ 2 750mg/4h(6 liều

Mẫu nước tiểu 24h trong 3 ngày:

17 OH corticosteroides

17OH corticosteroides -24h: tăng gấp 2 ở ngày thứ hai ,ba

Creatinine Tác dụng phụ:

- Rối loạn tiêu hóa

- STT

- Không nên thực hiện ở bệnh nhân nặng bị STT nguyên phát

b3 Nghiệm pháp gây stress hạ đường huyết bằng Insulin:

Thực hiện[15] :

Nhịn ăn nửa đêm Sáng TTM

insulin/dd Nacl 0,9% sao cho glucose

huyết < 40mg%

Liều insulin :

0,05UI/kg (nghi ngờ có suy tuyến yên)

0,1-0,15ui/kg(Ngườikhỏe)

0,2-0,3 UI/kg (Mập cóhc Cushing, to

đầu chi )

Máu Glucose huyết mỗi 15p GH- cortisol :ở phút 0, 30

45 60 75 90

Khi có triệu chứng hạ đường huyết <40 mg% Thì

-GH tăng đến 6-10ng/l -Cortisol tăng đến ít nhất 18mcg%

Chống chỉ định:

- Người già

- Người có bệnh tim mạch

- Người mắc bệnh mạch máu não, động kinh

Một số điểm lưu ý:

- TD sát = 20-35p nếu có hạ đường huyết nặng ở hệ thần kinh trung ương TM 25-50ml glucose 50%

- Thông thường nghiệm pháp kết thúc bằng một bữa ăn hoặc ăn đường

b4 Ý nghĩa của hai nghiệm pháp trên:

- Nghiệm pháp B3, B2 cho kết quả bình thường  Loại bỏ STT thứ phát

- Nghiệm pháp B3, B2 cho kết quả dưới mức bình thường + nghiệm pháp ACTH bình thường  chẩn đoán STT thứ phát

2.6 Chẩn đoán[16]

- Triệu chứng lâm sàng: gồm 5 triệu chứng chính Có thể loại bỏ bệnh Addison nếu bệnh nhân có

o Cao huyết áp

o Ăn uống ngon miệng

o Hoạt động mạnh mẽ bình thường

- Cận lâm sàng

o Nếu tình trạng nặng cần cấp cứu ngay, nên lấy máu xét nghiệm hormon trước khi cho thuốc

o Khi xét nghiệm không rõ ràng, nên thực hiện các bước sau vừa điều trị vừa chẩn đoán

 Rút 10ml máu đo cortisol

 Dd mặn đẳng trương 1 lít, TTM nhanh trong 1 giờ

 Dexamethasone phosphate 4mg

 Khi hết dịch truyền, lấy 10ml máu đo cortisol

 Truyền dung dịch dextrose salin (dd mặn ngọt đẳng trương ) Tốc độ, thời gian như điều trị mất nước, shock

 Bắt đầu lấy nước tiểu đo 17 OH corticosteroids

 ACTH 80 UI IM hoặc ACTH 80UI pha dd mặn đẳng trương liều 3UI/h trong 8h

 Lấy mẫu máu lần thứ 3 đo cortisol (trong khoảng giờ thứ 6-8 sau tiêm ACTH )

- Đọc kết quả

o Nếu Bệnh Addison: Lâm sàng cải thiện rõ sau khi điều trị dung dịch saline Dexamethasone

 Tất cả các mẫu cortisol /huyết tương đều < 15mcg % kể cả khi đã cho ACTH

 17 OH corticosteroids /nước tiểu -24h <10mg dù đã cho ACTH

o Loại bỏ Addison: khi Cortisol tăng cao ( kể cả 17 OH corticosteroids /nước tiểu -24 h, dự trữ thận còn nguyên vẹn)

o Chú ý: Không dùng cortisol hay hydrocortisol vì nó sẽ xuất hiện trong máu (cortisol) và nước tiểu (17 OH corticosteroids)

 Khi bệnh nhân nhẹ, ổn định nên làm đầy đủ các biện pháp để chuẩn đoán theo đúng chỉ định trước khi điều trị đặc hiệu

2.7 Chẩn đoán phân biệt[16]

1.Mệt mỏi tinh thần: Mệt buổi sáng, thường biến mất trong ngày

2.Suy thận do bệnh viêm thận mất muối

3 Xạm da :

a Nhiễm sắc tố sắt hemochromatosis

b Xạm da không đặc hiệu ở BN mệt mõi suy nhược

c Ở bệnh đường tiêu hóa: tiêu chảy, giảm Na/máu kéo dài như bệnh Crohn, viêm loét ruột già mạn tính

d Rối loạn sắc tố khác

- Thiếu dinh dưỡng nặng cùng thiếu Vit PP

- Nhiễm độc bạc

- Xạm da theo sắc dân

2.8 Điều trị

Bệnh STT thường cần điều trị thay thế suốt đời Nên cần giải thích cho BN rõ khi stress cần phải tăng liều thuốc

1/ Glucocorticoid [23]

- Hydrocortisol (cortisol ) : 30mg/ngày

- Cortisone : 37,5mg /ng

- Prenisone : 7,5mg/ng

* 2/3 liều uống sáng-1/3 liều uống chiều Liều cuối nên uống lúc 16-17h (tránh mất ngủ gây

do thuốc) -thuốc uống lúc no,hoặc kèm Antacid

* Liều thuốc có thể thay đổi nhiều ,ít hơn tùy BN, cũng có BN chỉ uống 1 lần /ng hoặc 3 lần /ng

2/ Mineralocorticoid: (khoảng 10 -20% bệnh nhân chỉ dùng glucocorticoid + ăn muối đầy đủ) [18]

- 9 α Fludrocortisone (9α fluorocortisol; Florinef) 0.05-0.1mg/ng vào buổi sáng

- Quá liều thuốc: Phù, cao huyết áp, suy tim ứ huyết, yếu liệt do hạ K trong máu[34].