Đặc điểm nhiễm trùng đường hô hấp trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao tuổi

Một đề tài fulltext có trích dẫn tài liệu tham khảo đầy đủ tiện làm tổng quan y văn cho các bạn học viên chuyên ngành y dược. Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cấy đàm có vi khuẩn mọc là 26.8%. Các vi khuẩn thường gặp là A. baummanii, K. pneumonia, P. aeruginosa.. Các yếu tố tiên lượng bệnh nặng ở bệnh nhân có đợt cấp COPD là: tuổi cao, dùng corticosteroid kéo dài, lâm sàng có suy hô hấp, hemoglobin thấp, cấy đàm có vi khuẩn mọc, viêm phổi trên Xquang.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng đường hô hấp dưới là một bệnh lý xảy ra thường xuyên và phổbiến trong vấn đề y tế cộng đồng Nó gây ra gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giớicao hơn cả nhiễm virus do suy giảm miễn dịch, sốt rét, ung thư hoặc đột quỵ do tim.Tại Hoa Kỳ, nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân gây bệnh và tử vonghơn bất kỳ các bệnh lây nhiễm khác Biểu hiện của nhiễm trùng hô hấp dưới thayđổi tùy theo độc lực của vi khuẩn và phản ứng viêm trong phổi Khi số lượng nhỏ vikhuẩn có độc lực thấp, lắng đọng trong phổi thì hệ thống phòng thủ của phổi như hệphòng thủ miễn dịch bẩm sinh chẳng hạn như các chất nhày, các protein khángkhuẩn hiện diện trong lớp chất lỏng hiện diện trên bề mặt đường hô hấp và phếnang, các đại thực bào sẽ hoạt động chống lại các hoạt động của vi khuẩn, ngượclại, các vi khuẩn có độc lực mạnh tạo ra một phản ứng viêm trong phổi, mặc dù đây

là phản ứng cần thiết để loại trừ vi khuẩn ra khỏi phổi, nhưng phản ứng viêm nàycũng là nguyên nhân trực tiếp gây ra tổn thương tại phổi[69]

Nhiễm trùng đường hô hấp dưới có vị trí tổn thương có thể nằm tại nhu môphổi (viêm phổi) hoặc không nằm ở nhu mô phổi (đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãntính hay viêm phế quản cấp), viêm phế quản cấp thường gặp ở người trẻ, viêm phổi

có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, riêng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mà đặctrưng của nó là đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn tính lại thường gặp ở người có tuổi .Bệnh nhân cao tuổi với nhiễm trùng hô hấp dưới là đặc biệt quan trọng vì nhiều lý

do Thứ nhất, tỷ lệ mắc của nhiễm trùng hô hấp dưới ở người cao tuổi cao hơn balần so với cộng đồng dân số chung Thứ hai, do thay đổi nhân khẩu học, số lượngngười cao tuổi tăng đáng kể trong thập kỷ tới, và thứ ba, người cao tuổi dễ bị pháttriển biến chứng[27]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một thách thức cho vấn đề chăm sóc sứckhỏe do đây là một trong những bệnh lý có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất trong vòng bathập kỷ qua Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý chiếm tỷ lệ cao ở các

nước đã phát triển cũng như các nước đang phát triển Điều này có nhiều lý do nhưtuổi thọ đang tăng dần, và một nguyên nhân quan trọng đó là tỷ lệ bệnh gia tăngsong hành với tỷ lệ hút thuốc lá đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển Hầu hết cácquốc gia đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh trong dân số chỉ chiếm khoảng 6% Tại nướcAnh BPTNMT là một trong các bệnh mạn tính thường gặp nhất Tại Hồng Kông cókhoảng 9% dân số trên 70 tuổi mắc căn bệnh này Tại Việt Nam, theo một nghiêncứu thực hiện trên 12 quốc gia và vùng lãnh thổ ở Châu Á Thái Bình Dương,có đến6,7% dân số Việt Nam bị BPTNMT từ mức độ trung bình trở lên.[89]

Đây là một bệnh lý không hồi phục và tiến triển nặng dần làm gia tăng tỷ lệtàn tật cũng như tử vong Theo các y văn thì BPTNMT là một trong các nguyênnhân gây tàn tật cũng như tử vong hàng đầu trên thế giới Hiện tại, BPTNMT làbệnh lý gây tử vong đứng hàng thứ tư và là nguyên nhân gây nên tàn phế đứng hàngthứ 13 Theo ước tính vào năm 2020 thì đây là căn bệnh gây tỷ lệ tử vong đứnghàng thứ 3 và là nguyên nhân gây nên tàn phế đứng hàng thứ 5 trong số các nguyênnhân gây tử vong và tàn tật Bên cạnh đó, BPTNMT còn gây nên gánh nặng đáng kể

về mặt kinh tế và xã hội Ngoài việc tiêu tốn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh,còn phải kể đến một chi phí tổn thất gián tiếp khá lớn từ sự tàn phế, mất việc, chếtsớm và chi phí cho gia đình và người chăm sóc bệnh nhân.[78]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có diễn tiến nặng dần không hồi phục và trongtiến trình bệnh có những đợt bệnh nhân vào đợt kịch phát với gia tăng các triệuchứng đường hô hấp biểu hiện bằng các triệu chứng khó thở tăng, ho khạc đàmnhiều hơn mức cơ bản thường ngày của bệnh nhân và cần có sự thay đổi chế độđiều trị Các nguyên nhân gây đợt kịch phát đa phần là do yếu tố nhiễm trùng chiếm50-80%, trong đó vi trùng chiếm tới khoảng 30% các trường hợp với các vi trùng

nổi trội là Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia Ngoài ra các vi trùng Pseudommonas aeruginosa và gram âm khác cũng đóng vai trò quan trọng trong

BPTNMT nặng Ngoài vi trùng còn có các tác nhân khác như vi rút, ô nhiễm môitrường.Tuy nhiên trong 1/3 trường hợp không xác định được nguyên nhân [71] [80]

Đợt kịch phát của BPTNMT là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho bệnhnhân BPTNMT và gây suy giảm nhanh chức năng hô hấp mà trong đó chủ yếu làFEV1, làm cho suy giảm nhanh chất lượng cuộc sống, làm xấu đi tình trạng củabệnh Nhiễm trùng đường hô hấp trên bệnh nhân BPTNMT là nguyên nhân thườnggặp, gây hậu quả nặng nề, điều trị tốn kém đặc biệt ở các bệnh nhân BPTNMT cónguy cơ cao như : tuổi cao, hút thuốc, kém vận động, tình trạng điều trị và theo dõikhông thường xuyên, lạm dụng corticoides, có bệnh khác đi kèm như tiểu đường,tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy gan, suy thận …dễ nhiễm trùng đường hô hấp

và khởi phát đợt kịch phát của BPTNMT

Do đó chúng tôi nghiên cứu các đặc điểm nhiễm trùng và các yếu tố nguy cơtrong đợt kịch phát của BPTNMT nhằm tìm ra những biện pháp có thể giúp íchđược cho việc phòng ngừa và điều trị đợt cấp cho bệnh nhân BPTNMT mà đặc biệt

là người có tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm và có nhiều yếu tố nguy cơ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khao sat Đánh g khaêođiểm nhiễm trùng đường hô hấp dưới và những yếu tốtiên lượng nặng trong đợt cấp của BPTNMT ở người có tuổi

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

- Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp củaBPTNMT ở người có tuổi có nguyên nhân khởi phát do yếu tố nhiễmtrùng đường hô hấp dưới

- Đánh giá đặc điểm về vi trùng học trong đợt cấp của BPTNMT ởngười có tuổi do nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới

- Đánh giá các yếu tố tiên lượng nặng trong đợt cấp của BPTNMT donguyên nhân nhiễm trùng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ CÁC KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

DƯỚI (NTHHD) Ở NGƯỜI CÓ TUỔI [27] [97]

1.1.1 Định nghĩa:

NTHHD là một nhóm bệnh lý bao gồm viêm phế quản cấp, đợt cấp BPTNMT,viêm phổi cộng đồng và đợt cấp của dãn phế quản Việc có một định nghĩa chungcho nhóm bệnh lý này là một việc khó khăn, do các triệu chứng không đặc hiệu,mức độ nặng của bệnh thay đổi tùy theo bệnh lý Để tiện cho việc theo dõi, điều trị,cũng như quản lý bệnh nhân NTHHD từ năm 1998, ERS (European RespiratorySociety) đã có một guideline hướng dẫn đầu tiên cho việc quản lý bệnh nhânNTHHD và được cập nhật vào các năm 2005, 2011 Theo guidelines này, NTHHDđược định nghĩa như sau

Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHHD) là một bệnh lý cấp tính (xuất hiện ít

hơn 21 ngày), với triệu chứng chính là ho và đi kèm với ít nhất với 1 triệu chứngcủa đường hô hấp dưới (khó thở, khò khè, nặng ngực hoặc đau ngực, tăng số lượngđàm) mà không do các nguyên nhân khác như viêm xoang hay hen phế quản

Viêm phế quản cấp là một bệnh lý cấp tính xảy ra ở bệnh nhân không có

bệnh phổi mãn bao gồm triệu chứng ho, có thể kèm theo hoặc không kèm theo cáctriệu chứng của đường hô hấp dưới mà không do các nguyên nhân khác như viêmxoang hay hen phế quản

Cúm là một bệnh lý cấp tính có biểu hiện là sốt, và đi kèm với một hay

nhiều các triệu chứng như đau đầu, đau cơ, ho và đau họng

Theo dõi viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý cấp tính bao gồm ho, và ít

nhất 1 dấu hiệu ở ngực, sốt trên 4 ngày, khó thở, thở nhanh mà không có mộtnguyên nhân rõ ràng nào khác

Chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng: khi bệnh nhân có các triệu

chứng nghi ngờ và thể hiện trên hình ảnh x quang phổi Đối với người có tuổi, cómột bệnh cảnh lâm sàng cấp tính kèm theo hình ảnh x quang phổi mà không có cácnguyên nhân rõ ràng nào khác

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một sự kiện trong diễn biến tự

nhiên của bệnh, với sự xấu đi của các triệu chứng hàng ngày như ho, khạc đàm màcần thay đổi điều trị hàng ngày Nếu hình ảnh x quang phổi có dấu hiệu thâmnhiễm thì được coi như viêm phổi cộng đồng

Đợt cấp dãn phế quản: bệnh nhân đã có biểu hiện của dãn phế quản, trong

quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh xuất hiện tình trạng xấu đi của các triệu chứnghàng ngày như ho, khạc đàm mà cần phải thay đổi điều trị hàng ngày Khi có dấuhiệu thâm nhiễm trên x quang phổi thì được xem là viêm phổi cộng đồng

1.1.2 Tác nhân gây bệnh:

Trong phần lớn các nghiên cứu của NTHHD có một tỷ lệ lớn trường hợpkhông có tác nhân gây bệnh được xác định, hoặc vì các xét nghiệm thích hợp khôngđược thực hiện (như thường quy ở bệnh nhân ngoại trú) hoặc sinh vật đã được bỏqua Tuổi> 70, bệnh thận và bệnh tim đồng mắc và không thâm nhiễm phế nang liênkết độc lập với một tỷ lệ cao hơn không rõ nguyên nhân ở 204 bệnh nhân nhập viện

vì VPCĐ.[97]

Trong cộng đồng dân cư, vi khuẩn ngoại bào, đặc biệt là Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất trong NTHHD, kế đến là Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus và Moraxella catarrhalis Trong các vi khuẩn nội bào vi khuẩn thường gặp nhất là Mycoplasma pneumoniae, kế tiếp là Legionella và Clamydia species, các virus gặp trong 60% các trường hợp NTHHD trong cộng

hoàn toàn Tình trạng giới hạn lưu lượng khí thường tiến triển, có liên quan đến tìnhtrạng đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử khí độc hại, mà quan trọngnhất là khói thuốc lá Các đợt cấp và các bệnh đi kèm làm trầm trọng thêm tìnhtrạng bệnh trên từng bệnh nhân [78].

Sự giới hạn luồng khí mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự tổn thương củađường hô hấp nhỏ và sự phá hủy của nhu mô Các tổn thương này thay đổi theotừng người Quá trình viêm mãn tính trong BPTNMT gây thay đổi cấu trúc và thuhẹp các phế quản nhỏ, đồng thời phá hủy nhu mô phổi làm giảm độ đàn hồi củaphổi, giảm khả năng mở ra tối đa của phế quản trong thời kỳ thở ra Sự giới hạn lưulượng khí trong BPTNMT được phát hiện bằng phương pháp đo phế dung ký

1.2.2 Dịch tễ học, yếu tố nguyên cơ, diển tiến tự nhiên của BPTNMT

1.2.2.1 Dịch tễ học BPTNMT:

Trong các nghiên cứu về dịch tễ học, việc ước tính chính xác tỷ lệ mắc bệnh

và việc áp dụng đúng định nghĩa về BPTNMT là điều rất quan trọng để tránh nhữngphân loại sai lầm[74]

Tỷ lệ mắc bệnh của BPTNMT trên từng các quốc gia trên thế giới có sự thayđổi rất đáng chú ý do có sự khác biệt về phương pháp khảo sát, tiêu chuẩn chẩnđoán và phương pháp phân tích[74] [78]

Tỷ lệ thấp nhất dựa trên số liệu từ chẩn đoán của bác sĩ Hầu hết các quốc giađều cho rằng chỉ có khoảng 6% dân số bị BPTNMT Dưới 50% bệnh nhânBPTNMT dựa trên kết quả hô hấp ký do bác sĩ chẩn đoán, và ngạc nhiên là điều nàykhông phải chỉ xảy ra trên nhóm giới hạn lưu lượng khí mức độ nhẹ[74] Theo ATSđiều này có thể là do bệnh nhân không được chẩn đoán và chăm sóc đúng mứckhông chỉ trong mức độ nhẹ mà ngay cả ở giai đoạn nặng[73]

Ngược lại, các số liệu từ các nghiên cứu bằng các phương pháp đã đượcchuẩn hóa và sử dụng hô hấp ký để tầm soát lại cho rằng khoảng ¼ dân số trên 40tuổi có giới hạn lưu lượng khí từ mức độ I trở lên[37]

Trong nghiên cứu tần xuất bệnh nhân mắc BPTNMT từ trung bình đến nặng

từ 30 tuổi trở lên ở 12 quốc gia và lãnh thổ ở Châu Á Thái Bình Dương công bố tỷ

lệ mắc bệnh trong nhóm dân số này giao động từ 3,5% ở Hồng Kông và Singapoređến 6,7% ở Việt Nam[89].

Tại Việt Nam,vào năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô hấp Châu Á TháiBình Dương đã tính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Namtrên 35 tuổi là 6,7%, cao nhất khu vực[7] Theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng

sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ BPTNMT trongcộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ

là 1,9%[16]

Đánh giá tỷ lệ tàn phế dựa vào số lần tái khám, số lần vào cấp cứu và lầnnhập viện điều trị Tuy nhiên, các số liệu này có độ chính xác không cao Cácnghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ này tăng dần theo tuổi và nặng nề ở nam giới Nguy

cơ nhập viện tăng cao theo độ giảm chức năng phổi và khi các triệu chứng mạn tínhcủa đường hô hấp xuất hiện Tỷ lệ nhập viện cũng cao trên các bệnh nhân có đờisống kinh tế thấp[59]

Tại Hoa Kỳ năm 2000, số lần tái khám của bệnh là 8 triệu lần, 1.5 triệu lượtphải vào khoa cấp cứu, và 673 ngàn trường hợp phải nhập viện điều trị và trongsuốt 1 thập kỷ qua tỷ lệ nhập viện tại Mỹ và Canada giảm ở nam giới nhưng có sựgia tăng ở nữ giới Tại Hong kong và các nước châu Á, tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ nhậpkhoa Hồi sức và các khoa chăm sóc đặc biệt cũng đang tăng dần[74]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những nguyên nhân thường gây

tử vong tại các quốc gia Trên toàn thế giới, tỷ lệ tử vong đang tăng dần lên, có thểđến năm 2020 là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3[37] Điều này có thể do

tỷ lệ hút thuốc tăng dần và tuổi thọ của dân số tăng lên Một vấn đề nổi trội lên là tỷ

lệ tử vong do BPTNMT ở nữ giới ngày đang tăng dần lên có thể là do thay đổi thóiquen hút thuốc lá ở nữ giới, tình trạng hút thuốc lá thụ động và thói quen đun nấubằng bằng củi, lá cây[29] Tại Thái Lan, tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nam giới là500-4.400/100,000 dân và ở nữ là 600-3.400/100,000 dân[59]

1.2.2.2 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT Hút thuốc lálàm tăng các triệu chứng đường hô hấp, làm giảm nhanh FEV1, và làm tăng tỷ lệ tửvong trong nhóm bệnh này Tuổi bắt đầu hút thuốc, chỉ số gói năm, hiện tại còn hútthuốc là các yếu tố tiên lượng trên bệnh nhân BPTNMT Chỉ có 50% người hútthuốc lá diễn tiến đến giới hạn lưu lượng khí, và 10 – 20% có triệu chứng BPTNMTtrên lâm sàng Hút thuốc lá thụ động cũng làm tổn thương phổi dẫn đến BPTNMT.Hút thuốc lá trong khi mang thai cũng có thể là yếu tố nguy cơ cho thai nhi do ảnhhưởng đến phát triển của phổi, phát triển của hệ miễn dịch Việc khói thuốc lá gây

ra BPTNMT còn phụ thuộc nhiều yếu tố như tác động gen và môi trường, nghềnghiệp, lối sống, tình trạng kinh tế xã hội[36], [51], [55], [73], [74]

Bất kỳ yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển phổi trong quá trình mang thai vàthời thơ ấu có thể là nguy cơ phát triển BPTNMT[53] [78]

Nhiễm trùng: nhiễm vi rút hay vi trùng có thể góp phần cho yếu tố bệnh sinhcũng như diễn tiến của BPTNMT.Vi trùng thường trú trên đường dẫn khí có liênquan đến phản ứng viêm đường dẫn khí, cũng như có vai trò quan trọng trong đợtkịch phát Tiền sử nhiễm trùng hô hấp nặng khi còn bé, làm tăng sự nhạy cảm củađường dẫn khí, có liên quan đến suy giảm chức năng phổi, và tăng các triệu chứng

hô hấp khi trưởng thành

Ô nhiễm do nghề nghiệp: bụi hữu cơ, bụi vô cơ, cũng như các hóa chất vàkhói là yếu tố nguy cơ[78] Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), trên BPTNMT cótriệu chứng hay suy giảm chức năng hô hấp, yếu tố nghề nghiệp chiếm 10 - 20%các nguyên nhân[37] Theo nghiên cứu của NHANES III trên 10.000 người từ 30 –

75 tuổi, thấy rằng BPTNMT có liên quan đến công việc là 19,2% Trong số nhữngbệnh nhân này tỷ lệ bệnh nhân không hút thuốc lá chiếm lên đến 31.1%[37]

Ô nhiễm môi trường: ô nhiễm không khí trong nhà quan trọng hơn ô nhiễmngoài trời trong thúc đẩy sự diễn tiến của bệnh Ô nhiễm không khí trong nhà lànguyên nhân gây nên BPTNMT đang tăng dần trên nữ giới ở các nước đang pháttriển[16] [22] [30] Vai trò của ô nhiễm ngoài trời vẫn chưa được hiểu rõ[29] Mức

độ gây hại giữa người tiếp xúc ngắn hạn với nồng độ cao với người tiếp xúc lâungày nhưng với nồng độ thấp vẫn còn nhiều bàn cãi[29], [30],[74].

Yếu tố di truyền: BPTNMT được coi là bệnh lý gen và là một ví dụ điển hìnhcho việc tương tác giữa gen và yếu tố môi trường Yếu tố nguy cơ về di truyền đãđược chứng minh là thiếu hụt α1-antitrypsin Sự phát triển nhanh và sớm của khíphế thũng toàn tiểu thùy, cũng như suy giảm chức năng phổi xuất hiện ở cả người

có và không có hút thuốc nếu bị thiếu hụt α1-antitrypsin nặng [30], [37], [68]

Các yếu tố khác: giới tính, tình trạng kinh tế xã hội, dinh dưỡng Trước kiangười ta cho rằng bệnh thường gặp ở nam giới Nhưng khi loại bỏ được yếu tốthuốc lá thì sự khác biệt về giới tính không còn rõ ràng nữa [37] [50] Một sốnghiên cứu cho rằng bệnh phổ biến ở người có điều kiện kinh tế xã hội thấp Điềunày có thể liên quan đến ô nhiễm môi trường, điều kiện sống thấp Dinh dưỡng kémcũng là một yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhưng không rõ ràng [51] [74]

1.2.2.3 Diễn tiến tự nhiên của BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có diễn tiến bệnh tự nhiên rất khác nhau vàkhác nhau ở từng bệnh nhân [78] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường diễn tiến

âm thầm trong một thời gian dài trước khi có biểu hiện trên lâm sàng Các bệnhnhân bị suy giảm chức năng phổi trong khi còn bé, bị nhiễm trùng hô hấp tái lạinhiều lần, hay hút thuốc lá sẽ làm giảm chức năng phổi tối đa ở tuổi trưởng thành[30] [54]

Tuy nhiên BPTNMT là một bệnh lý diễn tiến liên tục, nhất là trên nhữngbệnh nhân vẫn còn tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Khi ngừng tiếp xúc, ngay cả khi

mà tình trạng giới hạn lưu lượng khí đã biểu hiện rõ ràng thì cũng có thể cải thiệnđược một phần chức năng phổi và làm chậm hay thậm chí làm ngừng lại diễn tiếncủa bệnh Tuy vậy, một khi đã xuất hiện thì các triệu chứng cũng như các biếnchứng của bệnh không thể hồi phục nên phải có chế độ điều trị liên tục [51], [73]

Điều trị BPTNMT có thể làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộcsống, giảm các đợt kịch phát qua đó làm giảm tử vong[78]

1.2.2.4 BPTNMT và sự lão hóa của phổi:

* Sự biến đổi của FEV 1 :

Bình thường ở người lớn FEV1 giảm khoảng 1/3 l mỗi thập kỷ, sự suy giảmFEV1 trong quá trình tích tuổi lớn hơn sự suy giảm FVC, vì thế khi tỉ số FEV1

/FVC< 0.65 thì mới được cho là tắc nghẽn ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi[100] Có nhiềuyếu tố ngoài phổi góp phần làm suy giảm FEV1 ở người có tuổi, nhiều nhất là thuốc

lá, sau đó đ ến các nguyên nhân khác làm giảm khả năng hít vào như béo phì, suydinh dưỡng, bệnh tim (gây hạn chế) củng làm giảm FEV1 Chỉ số hô hấp phụ thuộcvào tuổi, giới, cân nặng chiều cao và chủng tộc Ở người bình thường FEV1 giảmtrung bình mỗi năm < 30ml nhưng theo Pulmonary and Critical Care Updates(Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2009) thì mức độ giảm này

<20ml/năm[53]

Ở người khỏe mạnh không có bệnh phổi, FEV1 giảm khoảng 30ml / năm

trong quá trình tích tuổi

Hình 1.1 Sự suy giảm FEV1 trong quá trình tích tuổi[100]

* BPTNMT và sự lão hóa của phổi:

Khi một bệnh nhân lớn tuổi đến khám vì khó thở sau khi loại trừ các bệnh lýnhư thiếu máu, suy tim ta thường nghĩ đến bệnh lý BPTNMT Trong BPTNMT có

sự hiện diện của hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp, thường là tắc nghẽn các đường

hô hấp vừa và nhỏ ở thế hệ thứ 8 trở đi và có sự suy giảm nhanh chóng của FEV1 cókhi lên đến 100ml/năm mà nguyên nhân thường gặp nhất là hút thuốc lá[23] Hiệnnay theo một số tài liệu cho rằng BPTNMT là một tình trạng lão hoá nhanh chóngcủa hệ hô hấp[53] Ở người bình thường không hút thuốc FEV1 giảm hàng năm là <20ml nhưng ở người hút thuốc mức độ này suy giảm càng nhanh hơn và sự suygiảm này có liên quan đến số lượng thuốc hút và số năm hút thuốc[53] Như vậy hútthuốc càng nhiều, càng lâu năm, phối hợp thêm tình trạng suy giảm chức năng phổitrong quá trình tích tuổi sẽ làm cho BPTNMT ngày càng một nặng hơn Do đóngười ta thường gặp bệnh nhân BPTNMT có biểu hiện lâm sàng ở vào lứa tuổi sau

40 và nhiều nhất là sau 65 tuổi[100]

Các nghiên cứu dịch tễ học cổ điển của Fletcher và Peto[45] đã chứng minhrằng tử vong và tàn tật trong BPTNMT liên quan đến sự tăng mức độ suy giảm chứcnăng phổi với thời gian, từ 50 đến 100mL trong FEV1 mỗi năm, nhưng ngay cả ởnhững người khỏe mạnh FEV1 giảm 20 mL mỗi năm với lão hóa (Hình 1.1)[53].Janssens và cộng sự [57] đã chứng minh rằng sinh lý lão hóa của phổi có liênquan với sự giãn nở của phế nang và giảm diện tích bề mặt trao đổi khí, cùng vớimột sự mất mát của mô liên kết ngoại biên kết quả là giảm tính đàn hồi của phổi vàtăng thể tích khí cặn và thể tích khí cặn chức năng Sự mất mát này, phụ thuộc vàotuổi tác của sợi elastin, tương tự như mất độ đàn hồi da và nếp nhăn của da xảy ravới tuổi Những thay đổi trong cấu trúc và các đặc điểm chức năng gây ra bởi sự dãn

nở đường dẫn khí nhìn thấy trong phổi người cao tuổi được phân biệt từ khí phếthũng không có tiêu hủy vách phế nang Dung tích sống giảm trong quá trình lãohóa, mặc dù tổng dung tích phổi vẫn bảo tồn Sức mạnh cơ hô hấp cũng giảmvới sựlão hóa Thể tích khí thở ra giảm, biểu hiện bằng sự thay đổi trong đường cong lưulượng- thể tích cho thấy tổn thương của đường hô hấp nhỏ Giảm sự nhạy cảm trungtâm hô hấp với tình trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2.[100]

Hình 1.2 Sự biến đổi chức năng phổi trong quá trình tích tuổi[100]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm gây ra bởicác bạch cầu đa nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4 và CD8, tế bàolympho B Các tế bào viêm này phóng thích ra các chất trung gian gây viêm nhưleukotrien B4 (LTB4), interleukine 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α), IL-1ß, IL-6,… và tương tác với các tế bào cấu trúc đường dẫn khí và nhu mô phổi Đến lượtmình, các chất trung gian gây viêm sẽ thu hút các tế bào viêm từ máu ngoại biên,khuếch đại quá trình viêm làm thay đổi cấu trúc giải phẫu[37] [54] [100]

Mất cân bằng giữa protease – antiprotease tại phổi: có các bằng chứng thuyếtphục cho sự mất cân bằng tại phổi của bệnh nhân BPTNMT giữa các protease đượcthoái giáng từ các mô liên kết và antiprotease chống lại sự thoái giáng này Cácprotease như serine protease, cysteinproteinase, metalloproteinase được phóng thích

từ các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thực bào, tế bào biểu mô tăng lên trênbệnh nhân BPTNMT Các chất ức chế proteinase được phát sinh tại chỗ (TIMP 1-4,cystatin c), hay được đưa tới theo dòng máu (α1-antitrypsin, α2-macroglobulin) Cácprotease này tương tác với nhau gây thoái giáng elastin, thành phần mô liên kết chủ

yếu của nhu mô phổi, gây nên khí phế thũng bất hồi phục khi tăng proteinase, giảmchất ức chế proteinase hay phối hợp cả hai cơ chế trên[64].

Tổn thương do khói thuốc lá: thuốc lá có thể gây tổn thương cấp tính trựctiếp hoặc tổn thương gián tiếp niêm mạc phế quản

Hiện nay mối liên hệ giữa tuổi phổi, tổn thương của phổi và quá trình viêm ởbệnh nhân BPTNMT chưa rõ ràng Tuy nhiên, có rất nhiều điểm tương đồng giữatuổi phổi và phổi của bệnh nhân BPTNMT (Bảng 1.1).Đặc biệt, đã có những tiến bộquan trọng trong sự hiểu biết cơ chế phân tử của lứa tuổi,và một số các con đường

có liên quan đến tăng tốc lão hóa phổi ở bệnh nhân BPTNMT

Bảng 1.1 So sánh chức năng phổi, quá trình viêm giữa lão hóa phổi vàBPTNMT[53]

Manganese superoxide dismutase, catalase ↓ ↑↓→ ?

Adhesion molecules (E-selectin, P-selectin,

L-selectin, VCAM, ICAM)

1.2.4 Giải phẫu bệnh của BPTNMT [64]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là kết quả của thay đổi bệnh lý của 4 thànhphần của phổi gồm đường dẫn khí lớn, đường dẫn khí nhỏ, nhu mô và mạch máuphổi

Tại đường dẫn khí lớn (khí quản, phế quản có đường kính trong lớn hơn2mm); có sự tăng sinh tế bào đài, phì đại các tuyến tiết nhầy, loạn sản tế bào vẩycủa lớp biểu mô.

Tại đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản có đường kính trong bé hơn 2mm):làm dày vách khí đạo, xơ hóa các phế quản ngoại biên, tăng tiết chất gây viêm tronglòng ống, làm hẹp khí đạo

Nhu mô phổi: có sự phá hủy vách phế nang gây nên tình trạng khí phế thũng,chia làm hai loại:

 Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: giãn và phá hủy các tiểu phế quản hôhấp Thường gặp trên bệnh nhân có hút thuốc lá

 Khí phế thũng toàn tiểu thùy: phá hủy cả túi phế nang và tiểu phế quản hôhấp Dạng này thường gặp trên bệnh nhân suy giảm α1-antitrypsin

Mạch máu phổi: làm dày lớp nội mạch, suy giảm các tế bào biểu mô, làmtăng sinh lớp cơ trơn mạch máu gây tăng áp phổi

1.2.5 Chẩn đoán BPTNMT [51], [68], [78], [100]

Các bệnh nhân đang hút thuốc lá hay đã từng hút trên 45 tuổi, hoặc bệnhnhân có các yếu tố nguy cơ, với các triệu chứng khó thở, nặng ngực, khò khè, hokhạc đàm, thường bị nhiễm trùng hô hấp, giảm khả năng gắng sức thì nên nghĩ đếnbệnh lý BPTNMT

Chẩn đoán xác định dựa vào hô hấp ký với giá trị FEV1/FVC sau giãn phếquản <0.7 chứng tỏ có sự giới hạn lưu lượng khí không hồi phục hoàn toàn

1.2.6 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011.[78]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chia thành 4 giai đoạn tắc nghẽn dựa vàokết quả của hô hấp ký

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011[78]

Giai đoạn I: nhẹ FEV1/FVC <0,7

FEV1>80% giá trị dự đoánGiai đoạn II: trung bình FEV1/FVC < 0,7

50%≤FEV1<80% giá trị dự đoánGiai đoạn III: nặng FEV1/FVC<0,7

30% ≤FEV1<50% gía trị dự đoánGiai đoạn IV: rất nặng FEV1FVC<0,7

FEV1<30% giá trị dự đoán hoặcFEV1<50% kèm theo dấu hiệu suy hô hấp

Làm hô hấp ký tiên lượng được tình trạng sức khỏe, đợt kịch phát cũng như

tử vong của bệnh nhân Tuy nhiên, hô hấp ký không thay thế được các thăm khámlâm sàng để đánh giá mức độ nặng của từng bệnh nhân do chỉ số FEV1 không biểuhiện toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của BPTNMT Do đó người ta đề nghịđưa thêm chỉ số khối cơ thể (BMI) và mức độ khó thở vào việc đánh giá tiên lượngcủa bệnh nhân BPTNMT Người ta cho rằng chỉ số khối cơ thể <21kg/m2 làm tăng

tỷ lệ tử vong Khó thở được đánh giá theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu ykhoa gồm từ mức độ 0 đến mức độ 4

1.2.7 Triệu chứng lâm sàng, xét nghiêm trên BPTNMT[13] [73] [73]

1.2.7.1 Đánh giá lâm sàng

Ba triệu chứng chính của BPTNMT là ho, khạc đàm, khó thở Ho khạc đàmkhởi đầu thường vào sáng sớm, sau đó liên tục cả ngày Khó thở khi đã xuất hiệnthường diễn tiến liên tục và nặng dần Ngoài ra bệnh nhân có thể có triệu chứng khòkhè, nặng ngực, sụt cân hay chán ăn Cần tìm các yếu tố nguy cơ của bệnh mà quantrọng nhất là có hút thuốc lá, yếu tố nghề nghiệp hay ô nhiễm không khí trong giađình

Khám bệnh nhân BPTNMT thường không phát hiện các triệu chứng đặchiệu Khi bệnh đã diễn tiến nặng có thể có các dấu hiệu xanh tím, lồng ngực hìnhthùng, phù chân, nhịp thở tăng, thở chu môi hay co kéo các cơ hô hấp phụ, nghe

phổi phát hiện ran phế quản hay âm phế bào giảm cả hai bên, có thể có dấu hiệu củasuy tim phải,…

1.2.7.2 Xét nghiệm chẩn đoán

Đo hô hấp ký phải được thực hiện trên tất cả bệnh nhân BPTNMT giúp chẩnđoán và đánh giá mức độ nặng, theo dõi diến tiến, đáp ứng với điều trị và tiên lượngbệnh

Định lượng α1-antitrypsin: chỉ nên thực hiện trên các bệnh nhân có độ nghingờ cao như bệnh nhân BPTNMT dưới 45 tuổi, có tiền căn gia đình BPTNMT, cótriệu chứng tắc nghẽn nặng xảy ra sớm

1.3 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐỢT CẤP BPTNMT

1.3.1 Các định nghĩa đợt cấp BPTNMT

Hiện nay, chưa có một xét nghiệm nào đặc hiệu cho việc chẩn đoán đợt cấpcủa BPTNMT, như troponin T trong nhồi máu cơ tim hay D- dimmer trong thuyêntắc phổi Định nghĩa về đợt cấp BPTNMT rất quan trọng, nhất là cho việc tiêuchuẩn hóa cho các nghiên cứu[70]

Theo GOLD 2011, đợt cấp BPTNMT là một sự kiện cấp tính làm xấu đi cáctriệu chứng hô hấp hàng ngày của bệnh nhân, dẫn đến việc phải thay đổi điềutrị[78]

Đợt cấp COPD được cho là kết quả của một quá trình tác động tương hỗ,phức tạp, giữa cơ thể chủ (host) với vi khuẩn, virus và bụi mô trường Các yếu tốnày kết hợp nhau làm gia tăng tình trạng viêm trên đường thở và đợt cấp là biểuhiện đỉnh điểm với những hậu quả xấu trước mắt cũng như lâu dài cho bệnh nhânCOPD[17]

Theo nhóm đồng thuận quốc tế (Rodriguez-Roisin, 2000): đợt cấp BPTNMT

là tình trạng xấu đi rõ ràng tình trạng của bệnh nhân so với ngày thường và khác xadiễn tiến hàng ngày của bệnh nhân Đây là một đợt cấp tính và cần thiết phải điểuchỉnh chế độ điều trị[77]

1.3.2 Dịch tễ học đợt cấp BPTNM.

Tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp của BPTNMT có lẽ cao hơn tỷ lệ bệnh được báocáo Điều này có thể do tình trạng thiếu hiểu biết của bệnh nhân, do chăm sóc y tếyếu kém, bệnh nhân bị trầm cảm, tàn phế, hoặc bị ở mức độ nhẹ nên không đếnkhám[39].

Đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và tàn phế cho bệnhnhân BPTNMT Tại Mỹ, hàng năm có hơn 16 triệu lượt bệnh nhân BPTNMT đếnkhám và trong đó có hơn 500.000 bệnh nhân phải nhập viện, chi phí cho điều trịtrực tiếp là hơn 18 tỷ dollar Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là17.3% bệnh nhân BPTNMT và chi phí điều trị trung bình là 10.3 tỷ dollar Tuyđược theo dõi và điều trị tích cực, nhưng 1/3 bệnh đợt cấp BPTNMT tái nhập việntrở lại sau 14 ngày xuất viện, 17% tái phát[43] Tại Anh, trong năm 2003- 2004,bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện chiếm tỷ lệ 0.9% trong tổng số 11.7 triệutrường hợp nhập viện và chiếm 2.4% trong 4.2 triệu trường hợp cấp cứu[39]

Đợt cấp là đặc trưng trong quá trình diễn biến của BPTNMT với tần số trungbình là 1- 2 đợt mỗi năm và tần số thường tăng lên khi bệnh tiến triển Hầu hết cácnguyên nhân gây ra đợt cấp là nhiễm virus hoặc vi trùng (50%), ô nhiễm không khí

và môi trường chiếm 10- 20% Tuy nhiên cần loại trừ các biểu hiện hô hấp do cácbệnh đi kèm khác như suy tim sung huyết hay thuyên tắc phổi[80]

Các bệnh nhân có tần suất 2.5- 3 đợt cấp trong một năm, thường có chấtlượng cuộc sống kém, các yếu tố viêm tăng cao trong giai đoạn ổn định và thườngxuyên phải ở trong nhà do cảm lạnh, ho, khạc đàm Những bệnh nhân này thườngxuyên phải nhập viện và có tỷ lệ tử vong cao[39]

Theo nghiên cứu của Wan.C.Tan và cộng sự, ở châu Á, tỷ lệ nhập viện vì đợtcấp BPTNMT cao nhất ở lứa tuổi từ 75- 84 tuổi[89] Tương tự, Lara J.Akinbamicũng quan sát thấy tỷ lệ nhập viện vì đợt cấp BPTNMT cao nhất ở lứa tuổi 75-84tuổi chiếm tỷ lệ 11.2%[22]

Đợt cấp BPTNMT gây ra nhiều ảnh hưởng đáng kể: làm giảm chất lượngsống của bệnh nhân, ảnh hưởng xấu lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất

nhiều tuần lễ mới hồi phục, làm giảm nhanh chức năng phổi, tăng tần suất nhập viện

và tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cao[78]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), BPTNMT là nguyên nhân hàng thứ 4gây tử vong ở thế giới, với khoảng 2.75 triệu người chết mỗi năm, hoặc 4.8% các ca

tử vong Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong thay đổi từ nước này sang nước khác: 20/100.000dân số Hy Lạp, Thụy Điển, Iceland và Na Uy, lên đến hơn 80/ 100.000 dân

số Ở Pháp, tỷ lệ tử vong là khoảng 40 tử vong trên 100.000 dân số Tại các nướcđang phát triển, tỷ lệ tử vong cũng ngày một tăng, liên quan đến sự gia tăng hútthuốc lá Tại Trung Quốc, thuốc lá chịu trách nhiệm cho 12% người chết, với các dựbáo cho thấy tỷ lệ này có thể đạt 30% vào năm 2030[74]

Cùng với độ nặng của giai đoạn tắc nghẽn, một số các yếu tố khác cũng chothấy làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT như: BMI, test đi bộ

6 phút, mức độ nặng của khó thở (thang điểm BODE) Tỷ lệ tử vong trong bệnhviện ước khoảng từ 2.5% - 10%, sau 3 tháng là 16% - 19%, sau 1 năm là 23% - 43%

và sau 5 năm là 55% - 60%[74] [86]

Ngoài ra, bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng corticoides dài hạn, tăng PaCO2 cũng

là yếu tố tiên lượng tử vong cho bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT[49]

Trong một nghiên cứu đoàn hệ, theo dõi bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhậpkhoa hồi sức do cần thông khí cơ học cho thấy tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện lênđến 24.5%, sau 6 tháng là 39% và sau 5 năm là 75% Tỷ lệ tử vong còn phụ thuộc

số ngày nằm viện, tuổi, các bệnh lý phối hợp, tình trạng dinh dưỡng và điểm sốAPACHE cao[72]

Nguy cơ tái nhập viện của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phụ thuộc vào số lầnnhập viện trong năm (> 3lần), giai đoạn tắc nghẽn, hoạt động thể lực hàng ngàygiảm, dùng anticholinergic Hút thuốc lá thụ động cũng là một yếu tố nguy cơ chotái nhập viện[47]

1.3.3 Diễn tiến tự nhiên của một đợt cấp BPTNMT

Theo dõi diễn tiến của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, Donaldson nhận thấy: 7ngày trước cơn cấp bệnh nhân thường có khó thở, đau họng, nghẹt mũi, cảm lạnh.Vào ngày bắt đầu của bệnh, các triệu chứng của đợt cấp tăng mạnh với 64% khóthở, 24% tăng số lượng đàm, 42% có sự thay đổi màu sắc của đàm, 35% cảm lạnh,35% khò khè, 12% đau họng và 20% ho Chức năng hô hấp trong đợt cấp giảm vàphục hồi chậm sau đợt cấp[39]

Theo nghiên cứu của Terence A R Seemungal và cộng sự thực hiện trênbệnh nhân có mức độ tắc nghẽn từ trung bình đến nặng nhận thấy thời gian trungbình để bệnh nhân hồi phục lưu lượng đỉnh khoảng 6 ngày, còn hồi phục các triệuchứng là khoảng 7 ngày Tuy nhiên đến ngày thứ 35 chỉ khoảng 75% bệnh nhânkhôi phục lưu lượng đỉnh về mức bình thường; đến ngày thứ 91 còn khoảng 7%bệnh nhân không trở về được mức chức năng phổi ban đầu Thời gian hồi phục kéodài có liên quan đến sự gia tăng mức độ khó thở[79]

1.3.4 Yếu tố khởi phát đợt cấp BPTNMT

Các yếu tố được ghi nhận là nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT[43]:

• Do nhiễm trùng: virus hay vi trùng (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp Pseudomonas spp.)

• Điều kiện môi trường

• Ô nhiễm không khí

• Không tuân thủ điều trị O2 dài hạn

• Thất bại trong phục hồi chức năng hô hấp

Vai trò của yếu tố nhiễm trùng còn đang bàn cãi, nhưng các nghiên cứu gầnđây cho thấy với các phương pháp nghiên cứu mới đã cho thấy nhiễm khuẩn liênquan đến 50% nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT [58], [81], [94]

Các nghiên cứu sử dụng nội soi phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinhcho thấy có mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh phân lập được và các đợt cấp(khoảng 30-50%) Trong các đợt cấp nặng thì mối liên quan này cao hơn nhiều

(khoảng 70%) [10], [17] [91] Các nghiên cứu trong nước cũng phân lập được từ25%- 50% mẫu đàm có vi khuẩn mọc [3], [5], [6], [15], [21]

Sự hiện diện của mầm bệnh vi sinh vật trong đường hô hấp của bệnh nhânvới BPTNMT đã được coi là "thường trú", chủ yếu là do không có triệu chứngnhiễm trùng cấp tính Tuy nhiên một số ý kiến lại cho rằng vi khuẩn không phải làthường trú mà là một tình trạng viêm mãn tính của đường hô hấp dưới[80] Những

vi khuẩn như H influenzae và P aeruginosa, vi khuẩn không điển hình như C.pneumoniae, virus như adenovirus và có thể vi rút hợp bào hô hấp,và gần đây mộtloại nấm, Pneumocystis jiroveci[80]

Vì thế vi trùng thường trú trên bệnh nhân là một đặc điểm quan trọng củaviêm đường dẫn khí và một số nghiên cứu khác cho rằng vi trùng thường trú làmnặng hơn tình trạng giảm chức năng hô hấp[82] [71]

Theo ATS, vi trùng thường gặp trên bệnh nhân BPTNMT là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp., Moraxella catarrhalis và Chlamydia pneumoniae.[43]

Theo nghiên cứu của Miravitlles và cộng sự cho thấy rằng vi trùng chiếm

khoảng 70% các trường hợp vào đợt kịch phát theo đó Haemophilus influezae chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa.[68]

Còn theo Murphy và cộng sự thì Moraxell catarrhalis thường hiện diện trong đàm của bệnh nhân BPTNMT Theo nghiên cứu này Moraxella catarrhalis chiếm

khoảng 10%.[82]

Trong nghiên cứu của Fanny.W.S.Ko ở Hongkong, thì vi khuẩn thường gặp

lần lượt là Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginos, và Streptococcus pneumoniae Trong các mẫu đàm cấy âm tính, tác giả thấy có 5.7% influenza A,

respiratory syncytial virus (RSV) chiếm 2.3%, influenza B, và parainfluenza chiếm

0.8%[31]

Nghiên cứu tại India, Chawla K và cộng sự quan sát thấy P.aeruginosa chiếm 25.92%, S.pneumoniae và Acinetobacter spp (18.51% mỗi loại), Klebsiella

spp và M.catarrhalis (14.80% mỗi loại)[58] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Sử Minh Tuyết nghiên cứu thì Haemophilus influenzae chiếm 23.6%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 18.2%, Acinetobacter spp chiếm 14.5% và Klebsiella pneumoniae chiếm 10.9% [21] Như vậy, đã có sự thay đổi các loại vi khuẩn thường

gặp ở từng quốc gia và từng vùng địa lý khác nhau

Nghiên cứu được thực hiện tại Hongkong từ 3/2004 đến 4/2005 nhận thấy

rằng Haemophilus influenzae chiếm 13%, Pseudomonas aeruginonas chiếm 6%, Streptococcus pneumoniae 5.5%, Moraxella catarrhalis chiếm 4.2% Nghiên cứu

nhận thấy trên các bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng FEV1< 30% thì có nhiềukhả năng phân lập được vi khuẩn (40.4% so với 28.2%, P= 0.006)[31] Miravitles

và cộng sự cũng quan sát thấy, bệnh nhân có giai đoạn tắc nghẽn nặng FEV1< 50%

thì tỷ lệ phân lập được Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa cao[68]

Nghiên cứu của Sethi và cộng sự cho thấy đợt cấp BPTNMT có kết quả phân

lập được các chủng vi trùng mới của Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae là các yếu tố nguy cơ cho đợt cấp[80].

Loại vi trùng trong nhóm có FEV1 < 50% giá trị dự đoán khác có ý nghĩathống kê với nhóm FEV1 > 50% Theo Kathrin Engler, trong nhóm FEV1 < 50%, vi

trùng thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, tuy nhiên 41% trong nhóm phân lập

được vi khuẩn lại là những người mang mầm bệnh mãn tính[40] Nghiên cứu củaLaura Martinez- Solano cũng nhận thấy P.aeruginosa là vi khuẩn gây nhiễm trùng

Vai trò của vi trùng không điển hình trong đợt kịch phát BPTNMT hiện nay

đang được chú ý đến Các loại vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae và Legionella spp[91] Trong các loại vi

khuẩn không điển hình thì Chlamadia.pneumoniae được nhắc đến nhiều nhất Đây

là loại vi khuẩn khó phát hiện qua nuôi cấy trực tiếp từ đường hô hấp, là loại vikhuẩn đồng mắc với các loại vi khuẩn khác trong đợt cấp BPTNMT, kết quả huyếtthanh học thường rất biến đổi giữa các lần thử khác nhau và ít nhất ½ dân số ngườilớn trên thế giới có huyết thanh dương tính với loại vi khuẩn này, hút thuốc có liênquan đến sự gia tăng nồng độ kháng thể của vi khuẩn và người không có triệuchứng vẫn có thể có huyết thanh dương tính[81] Theo F Blasi nhiễm trùng mạntính với Chlamydia pneumoniae có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển củaBPTNMT[26] Theo S.Sethi, C.pneumoniae là chiếm 5-10% nguyên nhân gây đợt

cấp BPTNMT[81], F.Blasi thì chỉ chiếm 4%[26] M pneumoniae và legionella spp

hiếm gặp hơn trong đợt cấp[91]

Theo một số các nghiên cứu trước đây thì virus chiếm 1/3 các nguyên nhângây ra đợt cấp BPTNMT Nghiên cứu trên Invitro thì các hoạt động tiền viêm củavirus bao gồm sự phá hủy tế bào thượng bì đường hô hấp, kích thích thụ thểmuscarinic, kích thích dòng bạch cầu ái toan[91] Bằng kỹ thuật PCR người ta đãphát hiện virus ở 56% mẫu đàm trong đợt cấp so với 9% ở nhóm chứng.Mặc dùneutrophil xuất hiện trong đàm ở tất cả các nguyên nhân gây ra đợt cấp, nhưng sựxuất hiện của eosinophil là một bằng chứng cho việc gây ra một quá trình viêm cụthể do virus[91] Virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gây bệnh ở trẻ em, nhưngcũng có thể gây bệnh ở người có tuổi có BPTNMT và bệnh tim Các virus khác gây

đợt cấp BPTNMT như influenza, parainfluenza, adenovirus và có lẽ cả human

metapneumovirus[91]

Đồng nhiễm 2 loại vi trùng thường gặp trong đợt cấp BPTNMT nặng, có thể

là nhiễm virus và cả với vi khuẩn hoặc nhiễm 2 loại virus hoặc 2 loại vi khuẩn.Đồng nhiễm thường xảy ra ở bệnh nhân có đợt cấp nặng, thời gian nằm viện dài

Đồng nhiễm có thể gặp giữa influenza virus với S,pneumoniae hoặc với S areus trong viêm phổi trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, hoặc theo mùa giữa Rhinovirus

và M catarrhalis, hoặc giữa C.pneumoniae với vi khuẩn[91].

Nhiễm HIV là nguy cơ độc lập trong sự phát triển của BPTNMT, có môt mốiliên kết giữa nhiễm HIV và BPTNMT đó là nhiễm nấm Pneumocystis Tần suấtnhiễm Pneumocystis gia tăng trong bệnh nhân BPTNMT ở các giai đoạn nặng và rấtnặng Một số các báo cáo cho thấy có một sự gia tăng khí phế thũng trên bệnh nhânnhiễm HIV, đó là một hiệu ứng phức tạp ở bệnh nhân nhiễm HIV có tiền căn hútthuốc lá Những báo cáo cho thấy có mối liên kết giữa HIV và BPTNMT, đó là tỷ lệcao hút thuốc trong bệnh nhân nhiễm HIV, sự hiện diện của HIV trong phổi, sự tăngcác stress oxi hóa, tăng lượng virus trong phổi và viêm phổi tái phát Sử dụng ứcchế miễn dịch hay kháng retrovirus cũng ảnh hưởng đến sự tiến triển của BPTNMTtrên bệnh nhân nhiễm HIV[80].

Ô nhiễm không khí làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong ở cácbệnh nhân tim mạch và hô hấp Các yếu tố chính gây ô nhiễm đó là nitrogen dioxide(NO2), ozone (O3), sulphur dioxide (SO2), những hạt độc hại (PMs) và carbonmonocid (CO) Những chất độc hại này được thải ra từ động cơ xe, các nhà máy…chạy bằng nhiên liệu xăng dầu Tại châu Mỹ, châu Âu cũng như châu Á nhiềunghiên cứu đã cho thấy ô nhiễm môi trường làm tăng tỷ lệ tử vong trong đợt cấpBPTNMT Tuy nhiên, môột điều không chắc chắn là thời tiết kết hợp với tử vong làthứ phát do đợt cấp BPTNMT hay do viêm phổi hoặc bệnh lý tim mạch[42]

1.3.5 Thay đổi tính chất của viêm đường dẫn khí trong đợt kịch phát BPTNMT [24] [55]

Thay đổi tình trạng của đường dẫn khí là một đặc điểm quan trọng củaBPTNMT và các đợt kịch phát do có liên quan đến tăng phản ứng viêm đường dẫnkhí Tuy nhiên, bản chất của sự thay đổi tình trạng viêm như thế nào vẫn được hiểu

rõ, đặc biệt là trên các đợt kịch phát Mối liên quan giữa bất kỳ sự thay đổi tính chấtviêm đường dẫn khí mà gây ra triệu chứng và sự thay đổi sinh lý trong đợt kịch phátBPTNMT đều được quan tâm Trong một nghiên cứu tại Ý, các mãu sinh thiết trongđợt kịch phát trên bệnh nhân viêm phế quản mạn có sự gia tăng của bạch cầu ái toan

dù cho bệnh nhân chỉ ở giai đoạn tắc nghẽn mức độ nhẹ Trong đợt kịch phát, có sựgia tăng của bạch cầu đa nhân, CD3, tế bào TNF-α, trong khi đó không có sự thay

đổi của CD4, CD8, đại thực bào, dưỡng bào Nghiên cứu đàm khac trên các bệnhnhân trong đợt kịch phát thấy cytokine tăng trong đàm của bệnh nhân BPTNMTtrong giai đoạn ổn định Có mối liên quan giữa tần xuất của đợt kịch phát với nồng

độ cytokine ở trong đàm, trong đó có sự gia tăng của interleukin-6 (IL-6) và IL-8trong đàm ở bệnh nhân giai đoạn ổn định nhưng thường hay vào những đợt kịchphát, mặc dù không có mối liên quan giữa nồng độ cytokine và mức độ chức năng

hô hấp nền của bệnh nhân Các đợt kịch phát thường do nhiễm vi rút đường hô hấpđặc biệt là vi rút hô hấp hợp bào, thường tăng sản xuất cytokine trên bề mặt lớp tếbào biểu mô, và do đó khi bị nhiễm vi rút lập lại lần sau có thể dẫn đến tình trạngtăng bất thường cytokine trong đường hô hấp Trong đợt kịch phát có sự gia tăngnồng độ của IL-6 và IL-8 trong các đợt kịch phát do nguyên nhân vi rút Trong đợtkịch phát, nồng độ của IL-8 liên quan đến số lượng bạch cầu trong đàm, chứng tỏ có

sự huy động bạch cầu đa nhân là nguồn chính yếu của IL-8 trong đường dẫn khí

Trong giai đoạn kịch phát có sự gia tăng của IL-6, IL-8, LTB4, sự gia tăngcủa bạch cầu đa nhân phân đoạn và bạch cầu đa nhân dạng đũa trong máu ngoạibiên

Trong đợt kịch phát, có sự gia tăng căng giãn phế nang, và hiện tượng ứ khítrong phế nang làm cản trở dòng khí thở ra, làm tăng hiện tượng khó thở Tắc nghẽnkhí đạo hầu như không tăng trên đợt kịch phát nhẹ, nhưng có tăng nhẹ trong đợtkịch phát nặng Trong đợt kịch phát nặng thường kèm theo xấu đi tình trạng trao đổikhí do gia tăng bất xứng thông khí tưới máu và mệt cơ hô hấp Tình trạng xấu đi củabất xứng thông khí tưới máu liên quan đến tình trạng viêm của đường dẫn khí vàtình trạng phù nề, tăng tiết dịch phế quản và co thắt phế quản cùng với giảm tướimáu do co mạch máu phổi làm giảm tưới máu Giảm thông khí phế nang và mỏi cơ

hô hấp đóng góp vào tình trạng giảm oxy máu, tăng thán khí và toan hô hấp làm chosuy hô hấp nặng nề hơn và dẫn đến tử vong Tình trạng giảm oxy mô và toan hô hấpgây ra sự co thắt mạch máu nặng nề hơn làm tăng tải thất phải, cùng với sự thay đổitại thận và các hóc môn gây ra phù ngoại biên

Phản ứng viêm toàn thân trong đợt kịch phát BPTNMT được ghi nhận bằng

sự gia tăng fibrinogen, IL-6, CPR, endothelin-1 trong huyết tương Một số nghiêncứu cho rằng khi CRP gia tăng kèm theo tăng mức độ khó thở cũng như tăng hokhạc đàm mủ thì có thể chẩn đoán chính xác đợt kịch phát BPTNMT

1.3.6 Đánh giá và độ nặng đợt kịch phát BPTNMT [43]

Có nhiều lý do để đánh giá độ nặng của đợt kịch phát BPTNMT Trước hết,đánh giá độ nặng có thể giúp trên lâm sàng phân loại bệnh nhân để có mức độ chămsóc và điều trị thích hợp; giúp cho bác sĩ xác định mục tiêu điều trị cũng như tiênlượng được bệnh nhân Ngoài ra, phân độ nặng của bệnh tạo ra một tiêu chuẩnthống nhất để cho các nghiên cứu về đợt kịch phát có thể so sánh với nhau Điềunày rất quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả một phương pháp điều trị mới hayđánh giá diễn tiến tự nhiên của bệnh

Khi định nghĩa về độ nặng thì có nhiều thang điểm dung để đánh giá độ nặngcủa đợt kịch phát Người ta thường dung hệ thống chia mức độ nặng của đợt kịchphát dựa trên tình trạng cần chăm sóc của hệ thống y tế Theo đó thì đợt kịch phátmức độ nhẹ được định nghĩa là bệnh nhân cần thay đổi chế độ điều trị, tăng liềuthuốc sử dụng nhưng có thể điều trị ngoại trú Đợt kịch phát được đánh giá mức độtrung bình khi cần phải đến cơ sở y tế để điều trị đợt kịch phát nhưng có thể khôngcần nhập viện điều trị Còn đợt kịch phát mức độ nặng khi mà bệnh nhân cần phảinhập viện điều trị Định nghĩa về mức độ nặng này không thật sự hoàn hảo vì nódựa vào đánh giá chủ quan của bệnh nhân trong việc quyết định là các triệu chứngnày đủ nặng để mà cần hỗ trợ của bác sĩ hay không Tuy nhiên cho đến khi có cácphương pháp khác để bệnh nhân theo dõi đợt kịch phát cũng như đánh giá độ nặngcủa nó thì đây vẫn là định nghĩa tốt nhất

Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng tăng mức độ khó thở, là triệu chứngchính của đợt kịch phát, thường hay đi kèm với khò khè, nặng ngực, ho khạc đàmtăng, thay đổi màu sắc đàm cũng như độ quánh của đàm Các triệu chứng khác cóthể kèm theo như sốt Các đợt kịch phát có thể kèm theo một số triệu chứng khôngđặc hiệu khác như nhịp tim nhanh, thở nhanh, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, trầm cảm

hay rối loạn tri giác khi vào đợt kịch phát có suy hô hấp nặng Tăng lượng đàmkhạc, và khạc đàm mủ chỉ cho thấy tình trạng nhiễm trùng, nhất là khi bệnh nhân cótiền sử ho khạc đàm kéo dài từ trước.

Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát phải dựa vào bệnh sử của bệnhnhân cũng như tiền căn sử dụng thuốc trước khi vào đợt kịch phát, các bệnh lý kèmtheo, các triệu chứng của đợt kịch phát cũng như các dấu hiệu thăm khám được trênlâm sàng, các giá trị của khí máu động mạch Trên bệnh nhân tắc nghẽn mức độnặng, tình trạng thay đổi tri giác của bệnh nhân là dấu hiệu quan trọng nhất chobệnh nhân nhập viện ngay

Trên bệnh nhân đợt kịch phát BPTNMT không có suy hô hấp, người ta phân

độ theo tiêu chuẩn Winnipeg (Anthonisen)

Tiêu chuẩn chính là tăng ho khạc đàm, tăng khạc đàm mủ, tăng mức độtkhó thở

Tiêu chuẩn phụ gồm sốt, nhiễm trùng đường hô hấp trên kéo dài quá 5 ngày,khò khè nhiều hơn, ho nhiều hơn, và nhịp tim tăng trên 20%

Tiêu chuẩn chia đợt kịch phát thành 3 mức độ

Bảng 1.3 Phân độ nặng đợt kịch phát theo tiêu chuẩn của Anthonisen

Mức độ I (nặng) Có đủ 3 tiêu chuẩn chính

Mức độ II (trung bình) Có 2 trong 3 tiêu chuẩn chính

Mức độ III (nhẹ) Có 1 triệu chứng chính + ít nhất 1 triệu chứng phụTheo ATS thì không có cách chia độ chuẩn của về đợt nặng của đợt kịchphát Tuy nhiên nếu phân chia độ nặng đợt kịch phát thì dễ đánh giá được bệnhnhân và tiên lượng bệnh nhân Theo ATS chia mức độ nặng của đợt kịch phát theo 3mức độ

Mức độ I: có thể điều trị ngoại trú

Mức độ II: cần phải điều trị nội trú

Mức độ III: đang tiến triển đến suy hô hấp

Các tiêu chuẩn để phân loại bệnh nhân như sau:

Bảng 1.4 Phân giai đoạn đợt kịch phát theo ATS

Không có

Ổn định++

1.3.7 Đánh giá bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT qua cận lâm sàng [78]

1.3.7.1 Đo chức năng hô hấp

Thường không được thực hiện trên bệnh nhân vào đợt kịch phát do bệnhnhân thực hiện không chính xác, hay bệnh nhân không hợp tác

1.3.7.2 Đo độ bảo hòa oxy và khí máu động mạch.

Đo độ bảo hòa oxy của bệnh nhân để đánh giá tình trạng bảo hòa oxy củabệnh nhân và xác định giai đoạn cần thiết dung oxy liệu pháp cho bệnh nhân Trongcác bệnh nhân cần phải nhập viện, đo các khí trong máu động mạch giúp đánh giátình trạng nặng của đợt kịch phát cũng như tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân.Trên bệnh nhân thở không khí phòng có giá trị Pa02 <60mmHg hay SaO2 < 90% chothấy có tình trạng suy hô hấp Ngoài ra tình trạng toan hô hấp từ trung bình đếnnặng pH < 7.36 kèm theo PaCO2 > 60mmHg hay trên bệnh nhân có tình trạng suy hôhấp là một chỉ định cần thiệp thông khí hỗ trợ

1.3.7.3 Xquang phổi, điện tim:

Xquang phổi thường dung trong đợt kịch phát BPTNMT để chẩn đoán loạitrừ hay tìm các biến chứng của đợt kịch phát Đo điện tim có thể phát hiện các biếnchứng của BPTNMT như tâm phế mạn, dày thất phải, P phế hay các bệnh lý kèmtheo như rối loạn nhịp, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

1.3.8 Các cận lâm sàng khác

Công thức máu có thể phát hiện bệnh nhân có đa hồng cầu (dung tích hồngcầu trên 55%) Đàm mủ là một triệu chứng chỉ định cho bắt đầu điều trị kháng sinh.Các xét nghiệm sinh hóa khác cũng có thể có rối loạn trong đợt kịch phát BPTNMTnhư rối loạn điện giải: giảm Natri, giảm Kali máu; rối loạn kiểm soát đường máu;rối loạn thăng bằng toan kiềm Các rối loạn này có thể do các bệnh lý kèm theo gâynên

Trong đợt kịch phát BPTNMT có sự gia tăng CRP Trong các đợt kịch phát

do vi trùng có khạc đàm mủ thường giá trị CRP tăng rất cao 135 ± 36,2 mg/L, chothấy tình trạng đáp ứng viêm cấp toàn than Kết hợp của CRP và bất cứ sự gia tăngnào của một trong các triệu chứng chính rất hữu ích cho vIệc chẩn đoán đợt kịchphát, tuy nhiên nó không dự đoán được độ nặng của bệnh Trong giai đoạn hồi phụcgiá trị CRP vẫn giữa ở mức cao Theo y văn cho rằng CRP tăng trong cả viêm cấptính và mạn tính do nguyên nhân nhiễm trùng Giá trị CPR tăng cao trên bệnh nhân

nhiễm trùng gram âm, kế đó là vi trùng gram dương và tăng thấp nhất trên bệnhnhân nhiễm vi rút.

1.3.9 BPTNMT và các bệnh đồng mắc:

Là một bênh lý đa thành phần, BPTNMT thường xuyên có mối liên hệ vớicác rối loạn chức năng của hệ thống các cơ quan, Điều đáng chú ý là mối liên hệgiữa BPTNMT với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch Hút thuốc lá,yếu tố nguy cơ chính của cả 2 bệnh BPTNMT và tim mạch CRP một dấu chỉ sinhhọc cho hiện tượng viêm cho thấy mối liên kết giữa 2 bệnh bằng sự gia tăng củavữa xơ động mạch Điều này còn rõ rệt hơn trong đợt cấp BPTNMT, khi đó CRPtăng cao đi kèm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và đột quỵ Những dữ liệu được công bốnăm 2009, cho thấy các kết quả cận lâm sàng của vữa xơ động mạch gia tăng khibệnh nhân hút thuốc và có tắc nghẽn luồng dẫn khí Hơn thế nữa, những người đànông trung niên dễ bị mắc BPTNMT thì cũng dễ bị mắc vữa xơ động mạch, ngượclại vữa xơ động mạch cũng thấy xuất hiện ngay trong giai đoạn sớm của BPTNMT.BPTNMT cũng có liên hệ với sự gia tăng độ cứng của thành mà không phải do rốichức năng vận mạch nội mô và phân giải Fibrin so với nhóm chứng có cùng lứa tuổi

và tiếp xúc với thuốc lá tương tự[34]

Theo Sachin Yender, ở người có tuổi cần có một mối quan tâm đặc biệt vớinhững rối loạn chức năng ngoài phổi ở bệnh nhân BPTNMT Các bệnh nhân nàythường tử vong do nguyên nhân tim mạch và ung thư Việc giảm khả năng gắng sứckhông chỉ do nguyên nhân BPTNMT mà còn do những rối loạn trong hệ thống timmạch và cơ xương Bệnh nhân có tuổi có BPTNMT thường có BMI giảm và có sựgia tăng nồng độ các dấu hiệu viêm nhiễm trong máu[100]

Tần suất các bệnh đồng mắc cao ở bệnh nhân BPTNMT được giải thích là dobệnh nhân tuổi cao, tiếp xúc với khói thuốc lá và các bệnh mãn tính khác Nhưngnhững nghiên cứu đoàn hệ gần đây cho thấy các bệnh đồng mắc có vai trò quantrọng hơn sự suy giảm chức năng hô hấp trong các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhânBPTNMT[33]

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, loãng xương, ung thư phổi, thiếu máu,trầm cảm, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, yếu cơ xương, suy kiệt là nhữngbệnh lý mãn tính, rối loạn chức năng thường gặp trong BPTNMT[33].

Bảng 1.5 Phân loại các bệnh đồng mắc thường gặp trên bệnh nhân BPTNMT[33]

Ung thư phổi

Trầm cảmSuy giảm nhận thứcLoãng xươngRối loạn nhịp timThuyên tắc phổi

Đục thủy tinh thểNgưng thở lúc ngủĐái tháo đường

Theo Fernando Heguin khi nghiên cứu tần suất nhập viện của bệnh nhânBPTNMT đã thấy những bệnh nhân có các bệnh đồng mắc như viêm phổi, suy tim,bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh lý ác tính lồng ngực có tần suất nhập viện và tỷ lệ

tử vong cao hơn bệnh nhân BPTNMT đơn thuần [52]

D.D.Sin trong một nghiên cứu theo dõi tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở bệnh nhânBPTNMT quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có cao huyết áp là 28%, đái tháođường là 14%, thiếu máu cơ tim cục bộ là 10% Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân cóbênh đồng mắc cũng tăng với tuổi HR=1.04; 95% CI1.02–1.05, dày thất (P) trênECG HR=1.76; 95% CI 1.3–2.38, suy thận mãn HR=1.79; 95% CI 1.05–3.02, nhồimáu cơ tim và thiếu máu cơ tim HR51.42; 95% CI 1.02–1.96 [84]

Suy giảm chức năng phổi có liên quan đến nhiều bệnh đồng mắc Trong mộtnghiên cứu các đối tượng tắc nghẽn 3 và 4, D.M.Mannino đã nhận thấy mối nguy

cơ cao khi có các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch đi kèm[65]

1.4 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH

PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

1.4.1 Định nghĩa:[61]

VPMPCĐ được xác định khi:

 Có các triệu chứng của nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới bao gồm

ho và ít nhất 1 dấu hiệu khác của đường hô hấp dưới

 Có dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim x quang

 Có các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như sốt, đổ mồ hôi, lạnh run, đaunhức mình mẩy, đau đầu

 Không có một giải thích nào khác cho bệnh và lâm sàng quyết định phải

xử trí như một VPMPCĐ

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng:

 Bệnh nhân viêm phổi thường xuất hiện các triệu chứng sốt, ho khạc đàm

mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nghĩa là đau ngực khi ho, hít sâu vào, thayđổi tư thế)

 Tùy theo tác nhân gây bệnh khác nhau mà triệu chứng và diễn tiến củabệnh có thể thay đổi:

o Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn trường hợp

bệnh nhân có cơn rét run sau đó là sốt cao > 390C, kèm ho khạcđàm mủ và đau ngực kiểu màng phổi Tuy nhiên người lớn tuổi cóthể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở,nhịp thở nhanh > 30 lần/phút; bệnh nhân có thể xuất hiện nhữngmụn nước ở môi (gọi là herpes labialis)

o Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra

trên người lớn tuổi với các triệu chứng diễn tiến âm thầm hơn baogồm: sốt nhẹ, nhức đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệuchứng nhiễm siêu vi

1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng:

 X quang phổi là xét nghiệm tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi Trên Xquang sẽ xuất hiện các hình ảnh của tổn thương nhu mô như tổn thươngphế nang, mô kẽ phổi

 Xét nghiệm công thức máu cho thấy bạch cầu trong máu tăng cao minhchứng cho tình trạng nhiễm khuẩn So cấy đàm, cấy máu cho phép tìmthấy vi khuẩn gây bệnh

 Xét nghiệm đo nồng độ O2 và CO2 trong máu cho thấy tình trạng giảmoxy ± tăng thán khí trong máu minh chứng cho tình trạng suy hô hấp củabệnh nhân

1.4.4 Chẩn đoán:

VPMPCĐ là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện Trái ngược với viêm phổi mắc phải trong bệnh

viện là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đã nhập viện từ 72 giờ trở lên.[1]

Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi đặt ra khi có các triệu chứng hô hấp xuất hiệnmột cách cấp tính (ho, khạc đờm, khó thở, nhất là sốt), nghe phổi có tiếng thở bấtthường và ran nổ

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trong bệnh viện cần có xquang ngực vớihình mờ thâm nhiễm mới không lý giải do một bệnh lý nào khác và chẩn đoánVPMPCĐ là lý do đầu tiên khiến bệnh nhận nhập viện

1.4.5 Tác nhân gây bệnh:

Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPMPCĐ bao gồm: vikhuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng Tần suất xuất hiện của các tác nhân không liênquan đến với độ tuổi và mức độ nặng của bệnh Mặc dù với những phương tiện xétnghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa sốtrường hợp VPMPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50 – 70 % trườnghợp chưa được biết đến bệnh nguyên Trong hơn ba thập kỷ qua nhiều tác nhân gây

bệnh mới đã được xác định như Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và

Hantavirus Ngoài ra, một số lượng lớn các tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng

với kháng sinh (như Streptococcus pneumoniae) ngày càng gia tăng Streptococcus là

tác nhân thường gặp ở những bệnh nhân 60 tuổi hoặc trẻ hơn mà không có bệnh đikèm và được điều trị ngoại trú Những tác nhân không điển hình ít gặp hơn chiếm tỉ

lệ khoảng 1% Tỉ lệ tử vong của nhóm này trong khoảng 1 – 5% [1]

Bảng 1.6 Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ [1]

Bệnh nhân ngoại trú, không có

bệnh tim phổi hoặc những yếu tố

hỗ trợ

S pneumoniae, M pneumoniae, C Pneumoniae (nhiễm khuẩn riêng lẻ(hoặc phối hợp), H influenzae, siêu vi gây bệnh hô hấp, những tác

phổi hoặc những yếu tố hỗ trợ

S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng thuốc), H influenzae, M.pneumoniae, C Pneumoniae, nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn

gram âm đường ruột, và các vi khuẩn kỵ khí bị hít

phải, siêu vi, Legionella species, những tác nhân khác (M tuberculosis, nấm, P jiroveci).

Bệnh nhân nội trú, không có bệnh

tim phổi hoặc những yếu tố hỗ trợ

Tất cả các tác nhân ở trên, ngoại trừ

S.Pneumoniae kháng thuốc và vi khuẩn gram âm

siêu vi gây bệnh hô hấp, và những tác nhân khác

1.4.6. Dịch tễ học:[1]

VPMPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có thể báo cáo đượcmột cách chính xác vì phần lớn các thông tin thống kê về tần suất mắc bệnh đều dựatrên những ước đoán thô Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trường hợp

VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), và

khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệutrường hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22 –51% ca cần nhập viện điều trị Tỉ lệ

tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển

là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% Nói chung, tần suất mắc bệnhVPMPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong

từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện.Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạngkinh tế VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi Tỉ lệ mắcbệnh của bệnh nhân trên 65 tuổi l à 11.6/1.000 dân VPMPCĐ xảy ra ở người da đennhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những thángmùa đông và trong những mùa dịch cúm Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch

tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi gia tăng rất nhiều do các yếu tố sau như sự thay đổidân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu,thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháođường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễmdịch…); và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay

đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus).

1.4.7. Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở bệnh nhân BPTNMT.

Bệnh nhân BPTNMT có tần suất mắc VPMPCĐ cao hơn các bệnh nhân có cácbệnh mãn tính khác Trong 707 bệnh nhân VPMPCĐ đã có 19% bệnh nhân cóBPTNMT Bệnh nhân VPMPCĐ có BPTNMT có thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệnhập khoa săn sóc đặc biệt và tỷ lệ tử vong cao hơn so với các bệnh nhân khác Viêmphổi được xem như một biểu hiện của đợt cấp BPTNMT [32]

Cơ chế giải thích cho sự gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân BPTNMTchưa rõ ràng Nhưng một phần có thể do sự thay đổi của cơ chế bảo vệ miễn dịch banđầu mà kết quả là tăng các vi sinh vật gây bệnh và làm thay đổi chức năng của các tếbào miễn dịch, đặc biệt ở các bệnh nhân có giai đoạn tắc nghẽn nặng Ngoài ra người tacũng nhận thấy sự gia tăng nồng độ các vi khuẩn thường trú trong đường hô hấp dướitrong đợt cấp BPTNMT [35].

Gần đây, người ta nhận thấy có sự gia tăng NTHHD ở bệnh nhân dùngcorticoides dạng hít, nhưng lại không tăng tỷ lệ tử vong cũng như tần suất đợt cấpBPTNMT ở những bệnh nhân này[92].Theo Sonal Singh, trong một phân tích gộp đãcho thấy nhiều bằng chứng về lâm sàng, sinh học và dịch tễ học về mối tương quangiữa viêm phổi và bệnh nhân dùng corticoides dạng hít, nhưng các mối tương quan nàychưa đủ mạnh để thuyết phục Do đó, các bác sĩ lâm sàng cần chú ý tới các dấu hiệuviêm phổi ở bệnh nhân dùng corticoides dạng hít.[85]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu :

Tất cả những bệnh nhân nhập viện khoa Bệnh viện Thống nhất từ tháng07/2010 đến tháng 07/2011

6 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn ;oại trừ :

1 Bệnh nhân điều trị ngoại trú

2 Mẫu bệnh phẩm không đạt chất lượng

3 Có các bệnh lý tương tự như cơn kịch phát của BPTNMT như: hen phếquản, cơn suy tim cấp, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, thuyêntắc phổi

4 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Mô tả cắt ngang, tiến cứu, phân tích

• n: cỡ mẫu

• Z: trị số từ phân phối chuẩn

• Α: xác suất sai lầm loại 1 là 0,05  Z = 1,96

• P: tỷ lệ cấy đàm dương tính ở các đợt kịch phát của BPTNMT là 50%.Vậy p = 0,5

• D : sai số ước lượng = 0,05

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)]2

2.2.4.2 Tiền căn của bệnh nhân:

- Tiền căn có hút thuốc lá: có – không- ngưng hút (bệnh nhân gọi là ngưnghút khi đã bỏ thuốc > 1 năm)

- Số điếu ngày: tính bằng đơn vị điếu (20 điếu = 1 gói)

- Bệnh nhân đã ngưng hút thuốc lá: có; không

- Số năm ngưng hút: tính bằng năm

- Chỉ số gói năm = số gói thuốc hút trong 1 ngày x số năm hút thuốc

- Nhập viện do đợt kịch phát BPTNMT năm qua: tính bằng số lần vào viện

- Dùng Glucocorticoid lâu dài: quy định là có – không

- Đường dùng Glucocorticoid: dạng hít và dạng uống

- Tiền căn bệnh lý: tăng huyết áp, suy tim sung huyết, thiếu máu cơ tim cục

bộ; suy gan; suy thận, đái tháo đường, u xơ tiền liệt tuyến: có – không

2.2.4.3 Bệnh sử khi nhập viện:

- Các triệu chứng khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, thể tích đàm tăng, nặngngực: quy định có – không

- Nhịp thở: số lần/phút Chia làm 4 mức độ: 16 – 20; 21 – 25; 26 – 30; > 30hay chậm, ngưng thở

- SpO2 (%): chia thành 4 mức độ: > 90%; 88 – 90%; 85 – 87%; < 85%

- Huyết áp: tính bằng mmHg

- Nhiệt độ (oC): dùng nhiệt độ nách, không cộng thêm 0,5 oC Chia hai mức:36,5 – 37,5 oC: không sốt; > 37,5 oC: sốt

- Lời nói của bệnh nhân: đánh giá bệnh nhân trả lời y lệnh của bác sĩ Chialàm 4 mức độ: bình thường, từng câu, từng từ, không nói chuyện.

- Sử dụng cơ hô hấp phụ: chia làm 4 mức độ: không co kéo, co kéo ít; co kéorõ; thở bụng ngực ngược chiều

- Các triệu chứng xanh tím, phù mới hay tăng thêm, ran ở phổi được quyđịnh có – không

2.2.4.5 Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm được thực hiện ngay khi bệnh nhân nhập viện Các kết quảxét nghiệm được đối chiếu với các giá trị bình thường của phòng xét nghiệm Bệnhviện Thống Nhất

- Công thức máu: các chỉ số bình thường ở người lớn như sau:

 Số lượng hồng cầu: Nam : 4.0 – 5.8 x 1012/L

- Đường máu: giá trị bình thường là: 3.9 – 6.4 mmol/L

- Creatinine máu: giá trị bình thường là: Nam 62 – 120µmol/L

Nữ 53 – 100µmol/L

- SGOT: giá trị bình thường ≤ 37 UI/L;