KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Một đề tài fulltext có trích dẫn Endnote đầy đủ về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD Kết quả nghiên cứu ghi nhận có đến 48,03% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng tính theo BMI. Chỉ số BMI không có liên quan đến tình trạng suy giảm luồng khí của bệnh nhân mà các chỉ số MUAC, albumin, transferin lại có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

NGUYỄN TRUNG THÀNH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Tp Hồ Chí Minh –2015

NGUYỄN TRUNG THÀNH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Chuyên ngành: LAO VÀ BỆNH PHỔI

Mã số: CK 62 72 24 01

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Thu Ba

Tp Hồ Chí Minh - 2015 LỜI CAM ĐOAN

Tác giả

Nguyễn Trung Thành

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về COPD 5

1.2 Tổng quan về dinh dưỡng 18

1.3 Các nghiên cứu liên quan 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1.Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Cỡ mẫu 30

2.4 Tiêu chí chọn mẫu 31

2.5 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán 31

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 38

2.9 Kiểm soát sai số trong nghiên cứu 39

2.10 Dụng cụ đo lường các chỉ số nhân trắc 39

2.11 Định nghĩa các biến số 39

2.12 Y đức 47

3.3 Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 61

3.4 Đặc điểm liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tình trạng COPD của bệnh nhân 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 67

4.2 Đặc điểm COPD của bệnh nhân 84

4.3 Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 86

4.4 Đặc điểm liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tình trạng COPD của bệnh nhân 91

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận án theo ý kiến của hội đồng chấm luận án chuyên khoa II

Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin

Phụ lục 3: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU

BIA Đo thành phần cơ thể Bioelectrical Impedance

Analysis

CAT Xét nghiệm lượng giá COPD COPD Assessment Test

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive Pulmonary

FVC Dung tích sống gắng sức Forced vital capacity

GOLD Chương trình khởi động toàn cầu

về phòng chống COPD

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

HATT Huyết áp tâm thu Systolic Blood Pressure

HATTr Huyết áp tâm trương Diastolic Blood Pressure

ICS Thuốc corticosteroid dạng hít Inhaled corticosteroids

LABA Thuốc chủ vận beta-2 dài

Long-acting beta-adrenoceptor agonist

LAMA Thuốc kháng Cholinergic tác dụng

dài

Long-acting Muscarinic agonists

MAFA Vùng mỡ cánh tay giữa Mid Arm Fat Area

MAMA Vùng cơ cánh tay giữa Mid Arm Muscle Area

MAMC Chu vi cơ vùng cánh tay giữa Mid arm muscle circumferenceMHC2x Chuỗi nặng myosin 2x Myosin heavy chain 2x

mMRC Thang điểm bổ sung Hội Đồng

Nghiên Cứu Y Khoa

modified Medical Research Council

MNA Phương pháp đánh giá dinh dưỡng

Assessment

NHLBI Viện Huyết học, Tim mạch, Hô

hấp Hoa Kỳ National Heart, Lung, and

Blood InstituteNRS Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng Nutrional Risk Screening

PGE4-inh Thuốc ức chế Phosphodiesterase-4

Phosphodiesterase-4 inhibitor

SABA Thuốc chủ vận beta-2 ngắn

Short-Acting Beta AgonistsSAMA Thuốc kháng Cholinergic tác dụng

agonistsSGA Phương pháp đánh giá tổng thể

TFS Nếp gấp da vùng cơ tam đầu Triceps SkinFold

WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Orgnization

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân nhóm bệnh nhân dựa trên kết hợp nhiều yếu tố 12 Bảng 1.2 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 16 Bảng 1.3 Các biện pháp điều trị dùng thuốc 17

Bảng 1.4: Kết quả trị số BMI trung bình của bệnh nhân COPD trong một số nghiên cứu

28

Bảng 2.5: Phân loại đợt kịch phát COPD 32

Bảng 2.6 Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2013 33

Bảng 2.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người lớn theo BMI phân loại 34

Bảng 2.8 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo vòng cánh tay 34

Bảng 2.9: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo giá trị albumin huyết thanh 35

Bảng 3.10 Đặc điểm dân số học của bệnh nhân COPD (n=127) 49

Bảng 3.11 Tiền căn hút thuốc lá của bệnh nhân (n=127) 51

Bảng 3.12 Tiền sử phơi nhiễm và bệnh lý của bệnh nhân (n=127) 52

Bảng 3.13 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (n=127) 53

Bảng 3.14 Đặc điểm sinh hiệu của các bệnh nhân (n=127) 54

Bảng 3.15 Đặc điểm thăm khám hô hấp của bệnh nhân (n=127) 54

Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân (n=127) 56

Bảng 3.17 Kết quả đo chức năng hô hấp của bệnh nhân (n=127) 57

Bảng 3.18 Các biện pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu (n=127) 58

Bảng 3.19 Đặc điểm dinh dưỡng của bệnh nhân (n=127) 61

Bảng 3.20 Đặc điểm liên quan giữa mức độ giới hạn luồng khí của bệnh nhân COPD và tình trạng dinh dưỡng (n=127) 64

Bảng 3.21 Đặc điểm liên quan giữa độ nặng đợt kịch phát và tình trạng dinh dưỡng (n=127) 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi của các đối tượng tham gia nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.2 Phân loại nhóm bệnh nhân điều trị COPD (n=127) 57

Biểu đồ 3.3 Thời gian điều trị đợt kịch phát COPD của bệnh nhân (n=127) 59

Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị của bệnh nhân 59

Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ giới hạn luồng khí của bệnh nhân COPD 60

Biểu đồ 3.6 Phân loại đợt kịch phát COPD của bệnh nhân 60

Biểu đồ 3.7 Phân độ suy dinh dưỡng theo WHO 62

Biểu đồ 3.8 Phân loại suy giảm protein cơ theo chu vi vòng cánh tay 62

Biểu đồ 3.9 Phân loại suy giảm protein tạng theo nồng độ albumin 63

Biểu đồ 3.10 Phân loại suy giảm protein tạng theo nồng độ transferrin 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD) có đặc trưng cơ bản là chức năng hô hấpgiảm tiến triển có hồi phục một phần và đa số bệnh nhân nhập viện vì đợt kịchphát COPD Ngoài những biện pháp điều trị giúp bệnh nhân ra khỏi các đợt kịchphát, điều trị phục hồi cho bệnh nhân COPD cũng được xem là phương phápquan trọng giúp giảm triệu chứng, giảm số lần nhập viện, giảm thời gian nằmviện và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [56] Năm 2006, Chiếnlược toàn cầu về COPD (GOLD) đã đưa ra các nội dung của điều trị phục hồicho bệnh nhân COPD bao gồm: giáo dục sức khỏe, luyện tập vận động phục hồichức năng, và tư vấn về dinh dưỡng[78].Dinh dưỡng cũng như phục hồi chứcnăng tuy không cải thiện được chức năng hô hấp đã suy giảm nhưng có tác dụnglàm tăng trương lực cơ, tạo cảm giác thoải mái và làm giảm mệt mỏi, giảm khóthở cho bệnh nhân [78],[42]

Gánh nặng của COPD trong chăm sóc y tế chủ yếu từ đợt kịch phát[66].Đợt kịch phát COPD gây ra những tổn thất ảnh hưởng đến sự tàn phế, tử vong,chất lượng cuộc sống cũng như những tổn thất về chi phí cho bệnh nhân, giađình và xã hội[24,96] Những yêu cầu cho việc chăm sóc trong đợt kịch phát khá

đa dạng từ những thăm khám tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đến việctheo dõi tình trạng bệnh tại phòng cấp cứu hay trong bệnh viện, gây ra nhữngkinh phí đáng kể cho bệnh nhân Ngay cả sau khi đã điều trị qua đợt kịch phát,

sự suy yếu về chức năng hô hấp, sinh lý, xã hội, cảm xúc của bệnh nhân vẫn hiệndiện trong một thời gian dài[24] Tổn thất do COPD có thể bị ảnh hưởng bởinhiều tình trạng bệnh mạn tính khác kèm theo (như bệnh đái tháo đường, tănghuyết áp…) vốn không liên quan trực tiếp đến COPD nhưng có ảnh hưởng đến

sức khỏe bệnh nhân hoặc có thể làm giảm hiệu quả điều trị Mặt khác bệnh đồngmắc có thể làm tăng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe lên gấp 3 – 4 lần và

có thể làm tăng 25% chi phí ở bệnh nhân COPD Tại Châu Âu, tổng chi phí trựctiếp của bệnh nhân hô hấp chiếm 6% ngân sách y tế và COPD chiếm 56% trong6% ngân sách này[84] Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp năm 2002 của COPD là25,9 tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la[120].Tại Việt Nam theo nghiêncứu dựa trên 62 hồ sơ bệnh án được lựa chọn ngẫu nhiên từ 656 hồ sơ bệnh áncủa bệnh nhân mắc COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Trung Ương trongnăm 2009, chi phí trung bình cho một ngày điều trị nội trú của một người COPD

là 507.417 đồng, chi phí cao nhất ở khoa Cấp cứu 692.723 đồng và thấp nhất ởkhoa Lao 291.135 đồng[21] Một cách khác để tính tổn thất của COPD là tính sốnăm bị mất do chết sớm hoặc do sống chung với tình trạng tàn tật Theo Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) ước đoán,COPD làm cho mỗi năm trên toàn cầu mất27.700 năm sản xuất (được đo bởi số năm bị mất do chết sớm hoặc do sốngchung với tình trạng tàn tật) Đến năm 2030, COPD sẽ trở thành nguyên nhângây tàn tật hàng thứ 7 trên toàn cầu[146]

Tình trạng suy dinh dưỡng, thừa cân và béo phì đều có ảnh hưởng làm suygiảm chức năng hô hấp[8],[9],[27],[53] Điều này có ảnh hưởng bất lợi đối vớibệnh nhân COPD vốn đã bị suy giảm chức năng hô hấp.Từ đó cho thấy tìnhtrạng dinh dưỡng cũng là một yếu tố cần phải được đánh giá trong việc chăm sóc

và điều trị cho bệnh nhân COPD Ở Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi,tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD cũng chưa được thống kê một cáchđầy đủ Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng vàtình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD nhập bệnh viện Nguyễn TriPhương” nhằm có một đánh giá chung về tình trạng dinh dưỡng khi bệnh nhân

bắt đầu nhập viện và các đặc điểm liên quan giữa các tình trạng dinh dưỡng nàyvới mức độ giới hạn luồng khí của bệnh nhân COPD, với hy vọng kết quả tìmđược sẽ là tiền đề cho các nghiên cứu sau này về các biện pháp điều chỉnh hoặc

hỗ trợ dinh dưỡng để việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân COPD ngày càngđược tốt hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá đặc điểm lâm sàng và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đãđược chẩn đoán COPD nhập Khoa Nội Hô Hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân COPD nhập bệnh việnNguyễn Tri Phương;

2 Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD nhập bệnh việnNguyễn TriPhương

3 Đặc điểm liên quan giữa các tình trạng dinh dưỡng với mức độ giới hạn luồngkhí của bệnh nhân COPD và mức độ đợt kịch phát của bệnh nhân COPD

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về COPD

1.1.1 Đại cương về COPD

Thuật ngữ COPD lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm 1964 để mô tảtình trạng tắc nghẽn đường thở có hồi phục một phần.Trong khi đó các quốc giakhác ở Châu Âu thì sử dụng thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phếthủng.Cho tới khi hội nghị lần thứ 10 năm 1992, WHO bàn về sửa đổi phân loạibệnh tật đã thống nhất dùng thuật ngữ COPD trong chẩn đoán và thống kê bệnhtật.Từ đó nhiều tổ chức y tế đã đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị vàquản lý COPD

Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phốihợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống COPD viếttắt là GOLD.Năm 1998 thành lập nhóm GOLD, tháng 4 năm 2001, GOLD đãđưa ra bảng khuyến cáo về quản lý, điều trị COPD với tựa đề “Chiến lược toàncầu cho chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD” và chọn ngày 15 tháng 5 làmngày COPD toàn cầu Dựa trên những hiểu biết về bệnh sinh và những chứng cứ

y học trong phòng ngừa, điều trị COPD, GOLD được cập nhật thường xuyên.Bảng cập nhật mới nhất GOLD 2013 dựa trên các bài báo của PubNet từ ngày 01tháng 7 năm 2011 đến giữa tháng 7 năm 2012

Năm 2001 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạngbệnh đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở có hồi phục một phần Sự giới hạnluồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêmbất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”[77]

Năm 2006, GOLD định nghĩa: “COPD có thể phòng ngừa và điều trị đượckèm theo có một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có thể góp phần làm nặngthêm tình trạng của người bệnh Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự giớihạn luồng khí thở vốn có hồi phục một phần Sự giới hạn luồng khí thở nàythường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổiđối với các hạt độc hoặc khí độc”[78].

Năm 2011, GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh

lý có khả năng điều trị và phòng ngừa được, đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượngkhí có hồi phục một phần Tình trạng giới hạn lưu lượng khí thường tiến triển, cóliên quan đến tình trạng đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt độc vàphần tử khí độc hại, mà quan trọng nhất là khói thuốc lá Các đợt cấp và cácbệnh đi kèm làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh trên từng bệnh nhân[79]

1.1.2 Dịch tễ học

Cho tới nay vẫn còn rất thiếu các nghiên cứu dịch tễ học mắc COPD đượcthiết kế chặt chẽ và tin cậy, chưa phản ánh đúng tình trạng nặng nề của COPDtrên thế giới.Hầu hết các số liệu hiện tại đều được thực hiện ở các nước pháttriển, trong khi đó COPD ở các nước đang phát triển ngày một tăng và tỷ lệ bệnhnhân bị COPD chưa được phát hiện cũng khá cao

WHO ước tính có khoảng 65 triệu người mắc COPD từ trung bình tớinặng Số người tử vong do COPD là khoảng hơn 3 triệu người năm 2005, tươngđương với khoảng 5% trường hợp tử vong trên toàn thế giới Có khoảng 90%trường hợp tử vong do COPD xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình[120,146] Trong 10 nguyên nhân tử vong cao nhất trên thế giới, COPD xếphàng thứ 5 năm 2002, xếp hàng thứ 4 năm 2008 với tỷ suất tử vong vào khoảng32,8 trường hợp/100.000 người, tương ứng với 5,8% tổng số trường hợp tử vong

[79] Cứ theo tiến trình này thì COPD sẽ xếp hàng thứ 3 về nguyên nhân tử vongtrên toàn cầu vào năm 2020[80].

Tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2007 – 2009 các nghiên cứu cho thấy khoảng5,1% người từ 18 tuổi trở lên mắc COPD (11,8 triệu người) Năm 2007, gần60.000 bệnh nhân nam và gần 65.000 bệnh nhân nữ tử vong do COPD, với ướctính tỷ lệ tử vong 63,5/100.000 dân ở nam và 46,8%/100.000 dân ở nữ[34] TạiAnh, một nghiên cứu lớn năm 2005 cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở nam luôn caohơn ở nữ, tỷ lệ hút thuốc lá (HTL) ở những bệnh nhân COPD giảm từ 39,2%xuống 36,7%[131] Tại Pháp, tỷ lệ mắc COPD chiếm khoảng 5% đến 10% ởnhững người từ 45 tuổi trở lên [71] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệbệnh nhân nhập viện vì đợt kịch phát COPD ngày càng tăng, đặc biệt là trongnhóm nữ giới[117]

Tại Châu Á, tỷ lệ mắc COPD khoảng 3,5% đến 6,7% Trong đó nước có tỷ

lệ mắc COPD thấp nhất là Hồng Kông và Singapore (3,5%), nước có tỷ lệ mắccao nhất là Việt Nam (6,7%), các nước sau đó là Trung Quốc, Philippines, NhậtBản Trong 12 nước vùng Châu Á – Thái Bình Dương trừ nước Úc tỷ lệ hútthuốc lá ở nam rất cao so với nữ, ước tính gấp đôi so với nữ[113]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu khảo sát về dịch tễ học mắc COPD còn rất

ít nhưng cũng phần nào cho thấy được tỷ lệ COPD trong dân số Nghiên cứu củaNguyễn Quỳnh Loan (2002) cho thấy tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cưtrên 35 tuổi của Phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53%[14].Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô Hấp Châu Á – Thái Bình Dương đãtính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là6,7%, cao nhất khu vực[55] Một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn toànquốc thực hiện từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007 của Nguyễn Thị

Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung cho cả nước2,2% và tỷ lệ ở nam 3,4%, ở nữ 1,1% Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là4,2%, trong khi nhóm dưới 40 tuổi là 0,4% Cũng trong hội nghị Lao và BệnhPhổi tháng 6 năm 2011 nhóm tác giả cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân

cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, trong đó nam chiếm 7,1% và nữ chiếm1,9% Nếu chia theo khu vực thì nông thôn 4,7%, thành thị 3,3% và miền núi3,6%[32]

1.1.3 Chẩn đoán COPD

Tiền sử bệnh: Cần khai thác và chú ý các điểm sau đây:

- Bệnh nhân phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá, nghề nghiệphay môi trường;

- Tiền sử bị hen phế quản, dị ứng, viêm xoang, polyp mũi, nhiễm trùng đường

hô hấp lúc nhỏ hay các bệnh hô hấp khác;

- Tiền sử gia đình có COPD hay bệnh hô hấp mạn tính khác;

- Tiền sử về các đợt kịch phát hay lần nhập viện trước đây về bệnh phổi;

- Các bệnh lý đi kèm, nhất là bệnh lý tim mạch, bệnh ác tính;

- Thuốc đang điều trị;

- Ảnh hưởng của bệnh với tình trạng cuộc sống, kinh tế, tinh thần;

- Hỗ trợ của xã hội và gia đình cho bệnh nhân; và

- Có thể giảm được yếu tố nguy cơ hay không, như từ bỏ HTL

Triệu chứng cơ năng

- Khó thở: Là triệu chứng đặc trưng của COPD và khiến bệnh nhân tìm đếnthầy thuốc Bệnh nhân COPD mô tả khó thở của họ như cảm giác gắng sức đểthở, nặng ngực, thiếu oxy, hay thở gấp gáp,…Khó thở của bệnh nhân COPD

có đặc tính dai dẳng và tiến triển Giai đoạn đầu chỉ xuất hiện khó thở trong

các đợt kịch phát của bệnh hoặc khi gắng sức, về sau khi chức năng hô hấpcàng giảm thì khó thở càng tăng lên, đến giai đoạn cuối thì khó thở ngay cảsinh hoạt cá nhân hay nằm nghỉ ngơi.

- Ho: Thường là triệu chứng đầu tiên và bị bệnh nhân bỏ qua, có thể ho khanhay có đàm Ở giai đoạn đầu thì ho từng lúc nhưng sau đó mỗi ngày một tăng

và nhiều hơn, về sau thường ho dai dẳng cả ngày Ở một số trường hợp,người bệnh có sự giới hạn luồng khí mà không có triệu chứng ho

- Khạc đàm: Bệnh nhân thường có đàm nhầy sau những cơn ho Số lượng đàmthường không vượt quá 60ml/ngày, nếu số lượng đàm quá nhiều bệnh nhân

có thể đã bị giãn phế quản Thường khó đánh giá lượng đàm bởi vì đa số bệnhnhân thường không chú ý và nuốt đàm

- Khò khè và nặng ngực: Là triệu chứng không đặc hiệu và thường khác nhaugiữa các ngày Có thể xuất hiện ở COPD giai đoạn I, nhưng thường thì đặctrưng nhiều ở hen phế quản; khi xuất hiện ở giai đoạn III, IV thì lúc đó bệnh

đã rất nặng Nếu không có triệu chứng khò khè hay nặng ngực thì không loạitrừ được COPD hay khẳng định là hen phế quản

- Các triệu chứng khác: Sụt cân và chán ăn là những biểu hiện thường gặptrong các giai đoạn nặng của bệnh, có ý nghĩa tiên lượng và cũng có thể làtriệu chứng của các nguyên nhân khác như lao phổi hay ung thư phổi, cho nêncần chẩn đoán phân biệt Trầm cảm và lo âu thường gặp ở giai đoạn tiến triểncủa bệnh và góp phần vào yếu tố tiên lượng bệnh nhân ngày càng xấu hơn.Khám lâm sàng

Thường ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nhất là giai đoạn sớm.Nhìn cóthể thấy những dấu hiệu sau:

- Lồng ngực biến dạng thành hình thùng, tăng đường kính trước sau và cácxương sườn nằm ngang;

- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, kiểu thở nông;

- Sử dụng các cơ hô hấp phụ là một dấu hiệu của suy hô hấp;

- Phù mắt cá chân là dấu hiệu của suy tim phải;

- Âm phế bào thường giảm ở cả hai bên phổi

Cận lâm sàng

- Hô hấp ký: Cần làm cho tất cả bệnh nhân có thể bị COPD, mục đích để chẩnđoán xác định COPD và loại trừ những bệnh nhân có triệu chứng tươngtự[129] Đây là tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển củabệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi tỷ số FEV1/FVC < 70% saunghiệm pháp giãn phế quản, còn % FEV1 so với giá trị tiên đoán sẽ giúp xếploại giai đoạn của bệnh[129]

- X-Quang phổi: Thường không dùng để chẩn đoán bệnh trừ khi thấy có cáckén khí trong phổi rõ ràng nhưng rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt và xácđịnh bệnh lý đi kèm như suy tim

- Chụp cắt lớp điện toán: Thường không được đề nghị và chỉ thực hiện khi cầnchẩn đoán phân biệt Ngoài ra chụp cắt lớp điện toán rất hữu ích trong việcđánh giá tiền phẫu khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt giảm thể tíchphổi hay cắt bỏ kén khí

- Khí máu động mạch: Cần đo ở bệnh nhân COPD ở giai đoạn tiến triển, nhữngbệnh nhân ổn định với FEV1<50% giá trị tiên đoán hay phân biệt những triệuchứng của suy hô hấp hay suy tim phải

- Tầm soát thiếu alpha – 1 antitrypsin: Nên được chỉ định ở bệnh nhân có bệnhkhởi đầu sớm (<45 tuổi)

1.1.4 Đánh giá COPD

Mục tiêu của việc đánh giá COPD là để xác định mức độ giới hạn luồngkhí của bệnh, sự ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân và nguy cơ xuất hiện cácbiến cố (đợt kịch phát, nhập viện, tử vong).Để đạt mục tiêu này, việc đánh giáCOPD cần phải xem xét các khía cạnh sau: (1) Mức độ triệu chứng của bệnhnhân; (2)Nguy cơ vào đợt kịch phát;(3) Sự bất thường của hô hấp ký; (4) Bệnhđồng mắc

Để đánh giá mức độ triệu chứng COPD: GOLD khuyến cáo sử dụng thang

đo mMRC cải biên hoặc bảng điểm CAT Thang đo mMRC cải biên chỉ được sửdụng để đánh giá mức độ tàn phế do khó thở và tiên lượng nguy cơ tử vong,trong khi đó bảng điểm CAT đưa ra nhiều thông tin hơn về ảnh hưởng củaCOPD đến cuộc sống hằng ngày và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân[94] Vớiphân độ mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10 cho thấy mức độ nặng của triệu chứng

Phân độ mức độ nặng của giới hạn luồng khí: Bảng 1.1 cho thấy phân loạimức độ nặng của giới hạn luồng khí Hô hấp ký nên được thực hiện sau khi đã sửdụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn dạng hít để làm giảm tối đa sự saibiệt[66]

Đánh giá nguy cơ vào đợt kịch phát COPD: Đợt kịch phát COPD đượcđịnh nghĩa là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi đột ngột các triệuchứng hô hấp của bệnh nhân, khác với diễn tiến thường ngày và dẫn đến việcphải thay đổi thuốc điều trị[66] Có hai phương pháp để đánh giá nguy cơ củađợt kịch phát, một là dựa trên phân độ hô hấp ký theo GOLD, hai là dựa trênbệnh sử đợt kịch phát của mỗi bệnh nhân (từ 01 đợt kịch phát trở lên trong nămtrước đó gợi ý nguy cơ cao) Nhìn chung, việc đánh giá nguy cơ vào đợt kịchphát được xem như đánh giá nguy cơ của các hậu quả nặng nề từ COPD [93]

Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc thường khá gặp ở bệnh nhânCOPD.

Bảng 1.1.Trình bày cách đánh giá COPD dựa trên bốn khía cạnh nêu trên

Bảng 1.1 Phân nhóm bệnh nhân dựa trên kết hợp nhiều yếu tố

Theo bảng 1.1, bệnh nhân COPD có thể được phân thành 4 nhóm sau đây:

- Bệnh nhân nhóm A (Nguy cơ thấp, ít triệu chứng): GOLD 1, GOLD 2 (Tắcnghẽn luồng khí nhẹ hay trung bình) và/hoặc có 0 – 1 đợt kịch phát mỗi năm

và độ mMRC 0 – 1hoặc điểm CAT < 10

≥1

- Bệnh nhân nhóm B (Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng): GOLD 1, GOLD 2(tắc nghẽn luồng khí nhẹ hay trung bình) và/ hoặc 0-1 đợt kịch phát mỗi năm

1.1.5 Đợt kịch phát COPD

Đợt kịch phát COPD đặc trưng bởi sự xấu đi đột ngột các triệu chứng hôhấp của bệnh nhân, khác với những diễn biến thường ngày và dẫn đến việc phảithay đổi thuốc điều trị Nhận biết sớm đợt kịch phát và điều trị kịp thời sẽ làmgiảm tỷ lệ tử vong, ngăn chặn tình trạng xấu đi nhanh chóng chức năng hô hấpdẫn đến tàn phế, giảm chất lượng cuộc sống và gia tăng gánh nặng về kinh tế -

xã hội [106, 120, 129, 131]

Những triệu chứng lâm sàng thường gặp của đợt kịch phát COPD cũng lànhững triệu chứng khiến bệnh nhân đến bệnh viện Khó thở là hậu quả của yếu

tố kịch phát của tình trạng nhiễm trùng và không nhiễm trùng gây viêm cấp và

co thắt phế quản khiến bệnh nhân mất bù hô hấp và là triệu chứng làm bệnh nhânnhập viện nhiều nhất[66]

Đợt kịch phát của COPD có thể được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố.Nguyênnhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp do virus hay vi khuẩn[138] Ônhiễm không khí cũng có thể thúc đẩy đợt kịch phát [119] Tuy nhiên có 1/3trường hợp của đợt kịch phát nặng không xác định được nguyên nhân [42]

Ngoài nhiễm trùng và tiếp xúc với chất ô nhiễm, các triệu chứng hô hấp của đợtkịch phát COPD đặc biệt là khó thở có thể từ các cơ chế khác mà bị chồng lấp ởtrên một bệnh nhân Các tình trạng này có thể làm trầm trọng đợt kịch phát, baogồm viêm phổi, thuyên tắc phổi, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, tràn khímàng phổi và tràn dịch màng phổi

Viêm trong đợt kịch phát COPD: Vi khuẩn, virus hoặc các chất kích thích

từ không khí không nhiễm trùng gây viêm trong đường hô hấp qua việc huyđộng các tế bào viêm đến niêm mạc đường hô hấp như đại thực bào, bạch cầu đanhân trung tính,…và sản xuất những chất trung gian hóa học, men tiêu đạm, cácchất oxid hóa gây phá hủy nhu mô phổi, gây viêm làm phế quản tăng tiết và cothắt, dẫn đến khó thở và suy hô hấp [66]

1.1.6 Điều trị COPD

Điều trị COPD giai đoạn ổn định:Mục tiêu điều trị bao gồm: giảm các triệuchứng, cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe, ngăn ngừa sựtiến triển của bệnh, phòng ngừa, điều trị các biến chứng và các đợt kịch phát,giảm tỷ lệ tử vong

Điều trị không dùng thuốc: Bao gồm các biện pháp:

- Giáo dục sức khỏe: Giáo dục bệnh nhân thường được xem là thành phầnchính trong việc chăm sóc bất kỳ bệnh mạn tính nào nhằm cải thiện sự tuânthủ với các điều trị dùng thuốc và điều trị không dùng thuốc như tiếp xúc duytrì việc tập luyện thể lực sau chương trình phục hồi chức năng phổi, hiểu vàduy trì được việc cai thuốc lá và biết cách sử dụng đúng các dụng cụ như máykhí dung, buồng đệm và máy tạo oxy [149]

- Giảm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Cai thuốc lá, cải thiện môi trường sống –nghề nghiệp Cai thuốc lá là phương tiện hữu hiệu nhất ảnh hưởng đến tiến

triển tự nhiên của bệnh đối với những bệnh nhân COPD còn HTL Nhân viên

y tế đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn cai thuốc lá cho những bệnhnhân đến khám vì COPD hay gặp các vấn đề về hô hấp Các bệnh nhân nữ ởcác nước đang phát triển thường mắc COPD do khói từ việc sử dụng các chấtđốt sinh khối (than, củi, rơm, trấu…) trong môi trường không khí không tốt.Đối với những bệnh nhân này, việc hướng dẫn thay đổi lối sống, ngừng tiếpxúc với khói bụi, tránh HTL thụ động là quan trọng nhất [146, 149]

- Phục hồi chức năng hô hấp: Việc phục hồi chức năng hô hấp và duy trì hoạtđộng thể lực dường như mang lợi ích cho tất cả bệnh nhân COPD, giúp cảithiện khả năng gắng sức và giảm bớt triệu chứng khó thở, mệt mỏi Theonghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Tường Oanh, chương trình phục hồi chức năng

hô hấp cho bệnh nhân COPD kéo dài 8 tuần đã cải thiện khả năng gắng sứccho người bệnh thể hiện qua cải thiện khoảng cách đi bộ 06 phút [18]

- Chủng ngừa: Chủng ngừa cúm có thể làm giảm 50% những đợt bệnh nặng và

tử vong ở bệnh nhân COPD[146],[138]

- Thiết kế chế độ ăn hợp lý

Bảng 1.2.Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

Nhóm bệnh

nhân

Việc làm cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn

của địa phương

A

Ngừng HTL (có thểbao gồm điều trị bằngthuốc)

Hoạt động thểchất

Tiêm vaccine cúmTiêm vaccine phếcầu

B,C,D

Ngừng HTL (có thểbao gồm điều trị bằngthuốc)

Phục hồi chức năng hôhấp

Hoạt động thểchất

Tiêm vaccine cúmTiêm vaccine phếcầu

Điều trị dùng thuốc

- Thuốc giãn phế quản: Thuốc giãn phế quản là trọng tâm để điều trị triệuchứng ở bệnh nhân COPD Thuốc dạng hít được ưa thích hơn, giãn phế quảnđường hít tác dụng dài có hiệu quả và tiện lợi hơn dạng tác dụng ngắn Việcchọn lựa giữa đồng vận β2, kháng cholinergic, theophyline hoặc điều trị kếthợp tùy thuộc vào sự có sẵn của thuốc và đáp ứng của từng bệnh nhân dựatrên triệu chứng và tác dụng phụ Kết hợp giãn phế quản có thể làm gia tănghiệu quả và làm giảm nguy cơ tác dụng phụ so với việc tăng liều của mộtthuốc giãn phế quản đơn độc

- Glucocorticosteroid: Các nghiên cứu cho thấy điều trị đều đặn vớiGlucocorticosteroid hít không làm thay đổi sự sụt giảm dài hạn trong FEV1 ởbệnh nhân COPD[41]

Bảng 1.3.Các biện pháp điều trị dùng thuốcNhóm

A

SABA

SAMA

LABALAMASABA + SAMA

ICS+ LABA + inh

PGE4-LAMA + LABALAMA + PGE4-inh

CarbocysteineTheophyline

SAMA

- Điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ kén khí ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩnthận, phẫu thuật này làm giảm khó thở và cải thiện chức năng phổi Phẫuthuật cắt giảm thể tích phổi trên bệnh nhân với khí phế thủng thùy trên vàgiảm khả năng gắng sức nếu được phẫu thuật thì có tỷ lệ sống còn cao hơn sovới bệnh nhân tương tự chỉ điều trị nội khoa Ghép phổi ở những bệnh nhânđược lựa chọn thích hợp với COPD giai đoạn tiến triển, ghép phổi làm cảithiện chất lượng cuộc sống và trạng thái chức năng.

1.2.Tổng quan về dinh dưỡng

1.2.1.Vai trò của dinh dưỡng đối với sự sống

Dinh dưỡng tạo ra và duy trì sự sống.Thực phẩm và cách ăn uống ảnhhưởng trực tiếp đến sự sống Tất cả những chất dinh dưỡng cung cấp hằng ngày

từ thức ăn sẽ được chuyển hóa, đồng hóa, dị hóa,… để đi vào từng tế bào của cơthể, trở thành một phần cấu trúc của tế bào và của cơ quan, hoặc tham gia vàohoạt động của tế bào, của cơ quan đó để duy trì sự sống cho cơ thể và phục vụcho các hoạt động hằng ngày

Chế độ dinh dưỡng hợp lý đóng vai trò quan trọng trong dự phòng và điềutrị các bệnh lý Thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dưỡng, hoặc dinh dưỡng không cânđối đều có thể là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến các bệnh lý thực thể, là nguyên

nhân gián tiếp để khởi phát một bệnh lý khác, hoặc góp phần vào diễn tiến, tiênlượng,… của bệnh lý đó Các bệnh lý mạn tính không lây liên quan đến dinhdưỡng và lối sống như hội chứng chuyển hóa,bệnh đái tháo đường,bệnh lý timmạch, tăng huyết áp,…có tỷ lệ mắc liên quan chặt chẽ đến trình trạng dinhdưỡng và hành vi dinh dưỡng Ngay cả đối với các bệnh lý có nguyên nhânkhông liên quan đến dinh dưỡng như chấn thương sọ não, nhiễm trùng nhiễmđộc, cấp cứu ngoại khoa…, Chế độ dinh dưỡng cơ bản của cá thể cũng ảnhhưởng đáng kể đến khả năng đáp ứng điều trị.

1.2.2 Dinh dưỡng và COPD

Suy dinh dưỡng là rối loạn dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân COPD

Thông thường, luôn có sự cân bằng giữa sự cung cấp và nhu cầu protein

và năng lượng của cơ thể Cân nặng có thể sụt giảm nếu có sự mất cân bằng giữacung và cầu, có thể do ăn uống kém, kém hấp thu thức ăn hoặc có sự gia tăngnhu cầu năng lượng mà không bù trừ được Ở bệnh nhân COPD, suy dinh dưỡng

do thiếu protein – năng lượng là hậu quả của tình trạng tăng cầu và giảm cung

Tăng nhu cầu về năng lượng có thể do các nguyên nhân sau:

- Gia tăng năng lượng chuyển hóa cơ bản

- Tắc nghẽn luồng dẫn khí là rối loạn căn bản của COPD, do hậu quả của sựphá hủy ở các tiểu phế quản tận trong khí phế thủng và sự tắc nghẽn do hiệntượng tái cấu trúc đường dẫn khí trong viêm phế quản mạn Các biến đổi nàylàm gia tăng kháng lực luồng khí thở ra và giảm độ đàn hồi của phổi Ngườibệnh muốn duy trì khả năng thông khí của cơ thể phải tăng nhịp thở và/hoặcthể tích khí lưu thông dẫn đến tăng công hô hấp vì vậy tăng nhu cầu nănglượng cần thiết cho hoạt động hô hấp

- Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp, trung tâm hô hấp ở não cũnggia tăng hoạt động để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết Sự giatăng hoạt động này xảy ra ở tất cả các bệnh nhân COPD dù có ứ động CO2

hay không Tăng công hô hấp và gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp kéodài sẽ làm tăng gánh nặng trên cơ hô hấp Mặt khác tình trạng tắc nghẽnluồng khí thở ra làm cho khí bị bẫy nhốt lại trong phổi, lồng ngực bị căngphồng quá mức và làm cho đường cong tương quan giữa lực và cơ ở đoạn bấtlợi nhất Khí bị nhốt lại trong phổi, phổi không trở về được thể tích khí cặn cơnăng trước đó và tạo ra áp lực dương cuối kỳ thở ra nội sinh Các cơ hô hấpphải thắng được áp lực dương nội sinh này trước khi đưa áp lực phế nangxuống dưới 0 để tạo nên luồng khí hít vào [45]

Như vậy, ở bệnh nhân COPD, hầu hết các rối loạn sinh lý bệnh đều làm tănggánh nặng trên cơ hô hấp, làm cơ hô hấp phải tăng hoạt động nhiều hơn và do đólàm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy và năng lượng hơn so với người bình thường[109] Người ta ước tính sự gia tăng năng lượng chuyển hóa cơ bản ở bệnh nhânCOPD từ 20%- 50% so với người bình thường tùy mức độ tắc nghẽn đường dẫnkhí Khi người bệnh diễn tiến đến các giai đoạn nặng, nhu cầu tiêu thụ oxy vànăng lượng lại càng gia tăng hơn

Giảm cung cấp năng lượng ở bệnh nhân COPD có thể do các nguyên nhânsau:

- Giảm lượng thức ăn đưa vào cơ thể

- Người bệnh thường ăn uống rất kém do nhiều nguyên do như lồng ngực căngphồng quá mức làm cho cơ hoành bị dẹt, giảm thể tích khoang bụng và do đóngười bệnh rất dễ mệt khi ăn no; người bệnh khó thở trong khi ăn do phảingưng thở khi nuốt dẫn đến giảm oxy máu; stress làm rối loạn tiêu hóa, loét

dạ dày,…; trầm cảm làm cho người bệnh kém vận động, kém giao tiếp, giảm

sự ngon miệng; HTL cũng làm giảm sự ngon miệng

- Các yếu tố đời sống xã hội khác cũng có thể góp phần làm nặng thêm tìnhtrạng kém dinh dưỡng của người bệnh như ít hiểu biết về dinh dưỡng, điềukiện sống kém, thói quen ăn uống không đúng [109]

Suy dinh dưỡng ảnh hưởng xấu đến diễn tiến của COPD

Bản chất những biến đổi về sinh lý bệnh của COPD dẫn đến suy dinhdưỡng do thiếu protein năng lượng, ngược lại tình trạng suy dinh dưỡng cũng tácđộng bất lợi trên những rối loạn sinh lý bệnh và làm nặng thêm những rối loạnnày [121] Các ảnh hưởng của tình trạng suy dinh dưỡng lên tình trạng thể chấtcủa bệnh nhân COPD bao gồm:

- Ảnh hưởng trên cơ hô hấp: Giảm cấp tính lượng calori đưa vào cơ thể sẽ dẫnđến giảm lượng glycogen và protein tế bào, còn nếu giảm kéo dài sẽ dẫn đếngiảm trọng lượng cơ thể và khối cơ vân bao gồm cả cơ hoành.Ở mức độ tếbào, có hiện tượng giảm tổng hợp protein và gia tăng tân tạo đường

- Ảnh hưởng trên cấu trúc cơ: Khi thực nghiệm gây suy dinh dưỡng trên chuột,người ta nhận thấy có hiện tượng sụt cân gần 25% so với cân nặng ban đầu.Tuy không có thay đổi đáng kể về số lượng sợi cơ vân nhưng giảm có ý nghĩathống kê kích thước các sợi cơ co nhanh, chủ yếu là các sợi cơ chứa chuỗiMHC2x Kết quả thực nghiệm này củng cố những nghiên cứu trước đây chorằng các sợi cơ co nhanh rất nhạy cảm với tình trạng suy dinh dưỡng ở chuột,

và hiện tượng này cũng được mô tả tương tự ở người bị suy dinh dưỡng

- Ảnh hưởng trên chức năng cơ hô hấp: Tình trạng teo các sợi cơ co nhanh làmcho các đường cong sức cơ – tần số kích thích di chuyển sang trái và có sựtham gia hoạt động của các sợi cơ co chậm để bù vào Tỷ lệ phần trăm sức cơ

được sử dụng so với sức cơ tối đa càng cao thì sức chịu đựng kéo dài cànggiảm và càng dẫn đến mệt cơ Các biến đổi này đều có thể hồi phục khi ngườibệnh được cung cấp dinh dưỡng Nhiều nghiên cứu về can thiệp dinh dưỡngtrên bệnh nhân COPD cho thấy có mối tương quan thuận giữa tình trạng tăngcân (> 2kg) và sự cải thiện sức cơ [43].

- Ảnh hưởng trên biến đổi sinh hóa của cơ: Trong suy dinh dưỡng do thiếuprotein – năng lượng ở bệnh nhân COPD, thường có hai biến đổi sinh hóaquan trọng là rối loạn dự trữ năng lượng tế bào và rối loạn điện giải nội bào.Các rối loạn điện giải là giảm phosphate, giảm Mg và giảm Ca Các rối loạnnày thường ảnh hưởng đến hoạt động của cơ hô hấp, nhất là các chỉ số về sức

cơ [43],[53]

1.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Cho đến nay những nghiên cứu về cách đánh giá dinh dưỡng vẫn còn đangtiếp diễn Do có nhiều định nghĩa về dinh dưỡng nên cũng có nhiều phương phápđánh giá khác nhau Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng đòi hỏi phải có sự kếthợp nhiều phương pháp khác nhau từ hỏi bệnh sử cho đến xét nghiệm cận lâmsàng[6],[8]

Tìm hiểu tiền sử về dinh dưỡng

Tìm hiểu tiền sử về dinh dưỡng nhằm xác định các bệnh nhân có nguy cơthiếu hụt các chất dinh dưỡng Cần tập trung tìm hiểu những bệnh nhân ăn kém,nhịn ăn, kiêng cữ, chế độ ăn đơn điệu, kém tiêu hóa, kém hấp thu, có các bệnh lýliên quan làm tăng nhu cầu nhiễm trùng nặng, sự hiện diện ổ mủ sâu… Ngoài ra

có thể đánh giá cách ăn uống của người bệnh bằng cách phỏng vấn chế độ ăntrong 24 giờ qua, đề nghị bệnh nhân ghi nhật ký ăn uống trong 1 – 7 ngày liêntục

Thăm khám lâm sàng

Khám lâm sàng giúp tìm các triệu chứng như vàng da, viêm lưỡi, giảm bềdày nếp gấp da, teo cơ, phù, vết thương lâu lành, nhược cơ, rụng tóc….Các triệuchứng này không cho phép chẩn đoán thiếu hụt chất dinh dưỡng nhưng nó gợi ýmột tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng và cần phân tích sâu hơn tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân

Chỉ số nhân trắc học

Các chỉ số nhân trắc học thường được sử dụng như là một phương phápđơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng củabệnh nhân Các chỉ số thường được sử dụng bao gồm chỉ số khối cơ thể (BMI),cân nặng, chu vi vòng cánh tay (MUAC),độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu(TFS)

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Công thức này luôn được mô tả dưới dạng cânnặng theo chiều cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết cácnhóm tuổi dựa vào một giới hạn tiêu chuẩn nhất định:BMI =Cân nặng (kg)/chiều cao2 (m2) Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cânđều liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Chỉ số BMI có liênquan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể, do đó là một chỉ số được WHOkhuyến nghị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

- Trọng lượng cơ thể: Đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trongthực hành lâm sàng Trọng lượng là một thông số quan trọng để tính toán tốc

độ chuyển hóa, nhu cầu dinh dưỡng và liều lượng thuốc Một sự sụt cânkhông chủ ý trong 03 tháng từ nhẹ (<5kg) đến nặng (>10kg) là một ước số cógiá trị phản ánh tình trạng dinh dưỡng [6]

- Chu vi vòng cánh tay (MUAC): được đo bằng thước dây, vòng đo đi quađiểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xươngcánh tay Phương pháp đo này rất dễ thực hiện và có sai số nhỏ.MUAC cũng

là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng khi không đo được trọng lượng

cơ thể Chỉ số đo thấp có liên quan mật thiết đến tình trạng bệnh, tỷ lệ tử vong

và đáp ứng hỗ trợ dinh dưỡng Đặc biệt, chu vi vòng cánh tay có thể dùng đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng nặng hay cấp thời trong bệnh viện

- Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TFS): có thể ghi nhận được mối tươngquan của khối cơ và khối mỡ Đáng tiếc là phép đo độ dày nếp gấp da vùng

cơ tam đầu (TFS) bằng thước đo chuyên dụng đòi hỏi phải có một kỹ thuậtnhất định và vì thế người thực hiện có thể gây sai số đến 20%

- Ở trẻ em dưới 5 tuổi, người ta thường dùng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi để xácđịnh tình trạng suy dinh dưỡng nhẹ cân,chiều cao theo tuổi để xác định tìnhtrạng suy dinh dưỡng thấp còi và cân nặng theo chiều cao để xác định tìnhtrạng gầy còm Cân nặng theo tuổi còn dùng để sàng lọc tình trạng thừa cân,còn để chẩn đoán thừa cân béo phì, phải dựa vào cân nặng theo chiều cao và

bề dày lớp mỡ dưới da Ở trẻ lớn và vị thành niên (từ 5 – 19 tuổi) tình trạngdinh dưỡng được xác định bởi chỉ tiêu BMI theo tuổi và giới

Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Protein huyết thanh: Protein huyết thanh như albumin, prealbumin,transferrin, ferritin và retinol gắn protein, tất cả điều được dùng như các chỉdấu về dinh dưỡng Mặc dù được xem như là chỉ số đo lường đáng tin cậy,protein huyết thanh được xem như thông số phản ánh tình trạng sức khỏe toàn

bộ của bệnh nhân hơn là một chỉ số dinh dưỡng thật sự

- Albumin huyết thanh: là một protein có trọng lượng phân tử 69.000 nhỏ hơnglobulin, có vai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng thẩm thấu giữamáu và các tổ chức xung quanh Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ cácacid amin ngoại lai hoặc sản sinh trong cơ thể[20] Một phần ba albuminđược duy trì trong nội mạch và hai phần ba là trong thành phần ngoại mạch.Lượng albumin huyết thanh đại diện cho cả chức năng tổng hợp albumin củagan và sự dị hóa hay mất albumin Nồng độ albumin và các protein huyếtthanh khác bị tác động bởi tình trạng nước toàn bộ trong cơ thể bệnh nhân,chức năng gan và suy thận[20] Các nghiên cứu cũng cho thấy albumin huyếtthanh thấp là yếu tố tiên lượng gia tăng tử suất và bệnh suất Tuy nhiên khinồng độ albumin huyết thanh thấp cần tìm và giải quyết nguyên nhân gâybệnh hơn là truyền bổ sung albumin vì chính tình trạng bệnh nặng là nguyênnhân gây giảm tổng hợp và thất thoát albumin máu[53].

- Prealbumin: Còn có tên gọi khác là transthyrin có trọng lượng phân tử54.980,được tổng hợp chủ yếu ở gan[20] Đây là một protein dạngtetramerunglycosylate có chức năng chính là chuyên chở hormone tuyến giáp

và retinol[68] Prealbumin là protein có thời gian bán hủy ngắn (02 ngày), vìvậy prealbumin là thông số thay đổi sớm nhất trong việc hỗ trợ dinh dưỡngcho bệnh nhân[68] Prealbumin là một xét nghiệm dễ thực hiện và đáng tincậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng đặc biệt là ở những cơ sở điều trịkhông áp dụng được các quy trình đánh giá dinh dưỡng phức tạp khác

- Tranferrin: dùng để đánh giá protein và sắt, trong phản ứng viêm đưa đến tìnhtrạng giảm tranferrin, thiếu sắt

- Lympho bào: Sự giảm bạch cầu dòng lympho và thiếu hụt miễn dịch khácgiúp dự đoán suy dinh dưỡng Tuy nhiên sự giảm tế bạch cầu dòng lympho cótrong stress, khối u, nhiễm trùng huyết, sử dụng corticoid…

- Đo thành phần cơ thể (BIA): là phương pháp không xâm lấn để xác địnhthành phần cơ thể Nó dựa vào sự đề kháng của khối mỡ tự do đối với mộtdòng điện cao tầng, xoay chiều biên độ thấp Phương pháp này không đắt, dễlàm và có thể lặp lại được Đo thành phần cơ thể (BIA) được công nhận ở cảhai trường hợp cân nặng dưới nước và đồng vị pha loãng, hai tiêu chuẩn vàng

để xác định thành phần cơ thể Một trở ngại của BIA là tình trạng bìnhthường giả tạo do thay đổi lượng nước trong cơ thể Vì vậy trường hợp phùhoặc mất nước, kết quả này không chính xác[68]

- Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (NRS): Phương pháp tầm soátnguy cơ dinh dưỡng (NRS) được phát triển từ năm 1992 dành để đánh giánguy cơ dinh dưỡng ở những bệnh nhân nhập viện Phương pháp NRS baogồm nhiều biến số như độ mất cân, BMI, lượng ăn vào hay stress sinh lý.Phương pháp này được tiến hành lúc nhập viện và đánh giá lại hàng tuần.Phương pháp NRS đã được chấp nhận như là tiêu chuẩn đánh giá dinh dưỡngquốc gia tại Liên Hiệp Vương Quốc Anh[68] Mọi trường hợp có điểm lớnhơn hay bằng 03 đều cần lên kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng Tuy nhiên,phương pháp này vẫn còn tương đối phức tạp khi ứng dụng vào lâm sàng

- Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA): Phương pháp đánh giádinh dưỡng tối thiểu (MNA) là một công cụ nhanh và tin cậy để lượng giátình trạng dinh dưỡng ở người lớn tuổi Nó bao gồm khoảng 18 mục và mấtkhoảng 15 phút để hoàn thành Việc đánh giá bao gồm cuộc lượng giá về sứckhỏe, khả năng di chuyển, khẩu phần ăn, nhân trắc học và tự đánh giá chủ

quan Phương pháp MNA là một công cụ chính xác khi có hai chuyên giadinh dưỡng cùng khám Nếu điểm MNA lớn hơn 24 thì không có nguy cơ vềdinh dưỡng, trong khi điểm từ 17 – 23 là có nguy cơ suy dinh dưỡng, còn nếuđiểm dưới 17 là có suy dinh dưỡng rõ ràng.

- Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA): Phương pháp đánh giá tổngthể chủ quan (SGA) là phương pháp đánh giá dinh dưỡng dựa trên hỏi bệnh

sử và khám lâm sàng Phương pháp này ban đầu được dùng để đánh giá dựhậu ở những bệnh nhân phẫu thuật Năm 1984, Destky và cộng sự đã chuẩnhóa nó như là một công cụ để đánh giá dinh dưỡng ở những bệnh nhân phẫuthuật Từ đó SGA đã được biến đổi, cải biên bởi nhiều nhà nghiên cứu nhằmlàm cho nó trở nên hữu dụng ở những nhóm bệnh nhân khác nhau[53]

Mặc dù hiện nay có rất nhiều phương pháp khác nhau dùng để đánh giátình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nhưng việc lưa chọn phương pháp nào tùythuộc vào đối tượng, kinh phí, tình hình thực tiễn tại các các cơ sở y tế[56] Dựatrên các tài liệu của Lê Thị Hợp, Huỳnh Nam Phương[9] và Trần Thị Minh Hạnh[6], chúng tôi chọn các chỉ số BMI, MUAC và một số xét nghiệm sinh hóa để

đo lường tình trạng dinh dưỡng của đối tượng tham gia nghiên cứu

1.3 Các nghiên cứu liên quan

1.3.1 Nghiên cứu trong nước

Cho đến nay vấn đề dinh dưỡng trên bệnh nhân COPD chưa được nghiên cứuđầy đủ ở Việt Nam Dinh dưỡng trên bệnh nhân COPD chỉ được nêu lên sơ lượctrong một số nghiên cứu liên quan đến COPD Sau đây là kết quả của một số chỉ

số liên quan đến vấn đề dinh dưỡng mà chúng tôi ghi nhận được:

Bảng 1.4: Kết quả trị số BMI trung bình của bệnh nhân COPD trong một số

1.3.2 Nghiên cứu ngoài nước

Schols A và cộng sự [127]nghiên cứu trên 603 bệnh nhân COPD nhằmtìm hiểu ý nghĩatiên lượng của tình trạng sụt cân trên bệnh nhân COPD Kết quảcho thấy có tỷ lệ tử vong gia tăng có ý nghĩa thống kê khi chỉ số khối cơ thể sụtgiảm dưới mức 25kg/m2 Nếu áp dụng chế độ dinh dưỡng thích hợp cho bệnhnhân, tình trạng tăng cân trên 2kg trong 8 tuần lễ là một yếu tố tiên lượng tốt chokhả năng sống còn

Pascual M và cộng sự [109] nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng trên 45bệnh nhân COPD bằng các chỉ số BMI, FEV1, PaO2, PaCO2, cơ tam đầu, cơ nhịđầu, nếp da dưới vai, chu vi vòng cánh tay, chỉ số mỡ/cơ, phần trăm (%) lượng

mỡ cơ thể và protein ở các tạng (Hb, albumin, transferin) trong thời gian 6 tháng.Kết quả có 53% bệnh nhân COPD có rối loạn dinh dưỡng Một số chỉ số về dinhdưỡng có mối liên quan với thăm dò chức năng hô hấp nhưng BMI là tốt hơntrong dự đoán sự thay đổi % FEV1 ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn nặng và ổnđịnh

Charlotte L và cộng sự[53]theo dõi BMI của 1.218 nam và 914 nữ cóCOPD tuổi từ 21 đến 89 trong 17 năm Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa chỉ số BMI và tiên lượng sống với các giai đoạn COPD.

Jeffrey W và cộng sự [89]thực hiện thử nghiệm lâm sàng có đối chứng đểđánh giá hiệu quả của Megestrol Acetate trong kích thích tăng cân và thông khí ởbệnh nhân COPD trên 40 tuổi có cân nặng dưới 95% cân nặng lý tưởng Kết quảcho thấy Megestrol Acetate làm tăng khẩu vị, tăng trọng lượng cơ thể, kích thíchthông khí và cải thiện hình ảnh bệnh nhân COPD giảmcân nhưng không cải thiệnđược chức năng hô hấp hoặc khả năng gắng sức

Edmond C, Jean-Pierre L và Dan V [63] nghiên cứu trên 4.088 bệnh nhân(3.517 nam giới và 571 phụ nữ) Tỷ lệ suy dinh dưỡng, được xác định bởi chỉ sốkhối cơ thể (BMI) <20, là 23% ở nam giới và 30% ở phụ nữ BMI có tương quanđáng kể với FEV1và FEV1/FVC Các theo dõi trung bình thời gian là 7,5năm

Tỷ lệ sống 5 năm là 24%, 34%, 44%, và59%, tương ứng, cho bệnh nhân với chỉ

số BMI<20, 20-24, 25-29, và≥30 Phân tích đa biến bằng cách sử dụng mô hìnhCox đã chứng minh rằng ảnh hưởng của chỉ số BMI trên sự tồn tại độc lập vớituổi, FEV1, PaO2, và quan hệ tình dục BMI thấp là yếu tố dự báo mạnh mẽ nhấtcủa thời gian, mức nhập viện

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu

n: cỡ mẫu

p: Trị số mong muốn của tỷ lệ, theo báo cáo của Tạ Bá Thắng và TrươngThanh Tùng [27]tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân COPD chiếm70% Chúngtôi chọn p = 70%

Z: Trị số từ phân phối chuẩn, Z0.975 = 1,96

α: Xác suất sai lầm loại 1 (α = 0.05)

d: Sai số cho phép (d = 0,08)

Kết quả:n = 1,962 x 0,70 x (1-0,70)/ 0,082 = 126.05

Số người trong mẫu nghiên cứu là: 127 người

2.4 Tiêu chí chọn mẫu

2.4.1 Tiêu chí đưa vào

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD nhập khoa Nội Hô hấp bệnhviện Nguyễn Tri Phương

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chí loại trừ

Những bệnh nhân COPD có kèm theo một trong các biểu hiện sau đây đều

bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu:

- Bị gù vẹo cột sống;

- Có ứ dịch ngoại bào: phù, tràn dịch các khoang trong cơ thể;

- Có một số bệnh lý khác đi kèm: ung thư phổi, lao phổi, thuyên tắc phổi, loạnnhịp tim trầm trọng, suy tim, suy thận, xơ gan;

- Có các bệnh lý gây rối loạn điện giải như tiêu chảy,hội chứng Cushing;

- Bệnh nhân đang sử dụng hocmon nội tiết tố

Các tiêu chuẩn này dựa trên hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, X-Quang phổi

và các xét nghiệm cần thiết khác

2.5 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt kịch phát COPD( Anthonisen)

Bệnh nhân có bệnh sử hiện diện một và/hoặc các dấu hiệu sau đây:

- Tăng khó thở so với mức cơ bản;

- Tăng thể tích đàm;

- Thay đổi màu sắc đàm;

- Có hoặc không có các triệu chứng toàn thân khác