Những điều cần biết về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Một tài liệu tổng quan đầy đủ chi tiết về bệnh phỗi tắc nghẽn mạn tính. Đề tài có trích dẫn tài liệu tham khảo tiện cho việc làm tài liệu tham khảo cho học viên cao học ngành y dược. Tài liệu bao gồm các phần: 1. dịch tễ, 2. cơ chế sinh bệnh. 3. chẩn đoán; 4. điều trị.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I.Đại cương

1.Thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm 1964

để mô tả tình trạng tắt nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Trong khi đó các quốc gia khác ởChâu Âu thì sử dụng thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phế thủng Cho tới khi hội nghị lầnthứ 10 năm 1992, Tổ Chức Y Tế Thế Giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã thống nhất dùngthuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật Từ đó nhiều tổ chức y

tế đã đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Năm 1997, Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung andBlood Institute – NHLBI) phối hợp với Tổ Chức Y Tế Thế giới đề ra chương trình khởi động toàncầu về phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD (Global Initative for ChronicObstructive Lung Disease)

3 Năm 1998 thành lập nhóm GOLD, tháng 4 năm 2001 , GOLD đã đưa ra bảng khuyếncáo về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với tựa đề “Chiến lược toàn cầu cho chẩnđoán, điều trị và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và chọn ngày 15 tháng 5 làm ngày bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu Dựa trên những hiểu biết về bệnh sinh và những chứng cứ y họctrong phòng ngừa, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, GOLD được cập nhật thường xuyên Bảngcập nhật mới nhất GOLD 2013 cập nhật GOLD 2011[35] dựa trên các bài báo của PubNet từ ngày

01 tháng 7 năm 2011 đến giữa tháng 7 năm 2012.[2]

4 Năm 2001 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính là trình trạng bệnh đặctrưng bởi sự giới hạn luồng khí thở không hồi phục hoàn toàn Sự giới hạn luồng khí thở này thườngtiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặckhí độc”[15]

5 Năm 2006 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể phòng ngừa và điềutrị được kèm theo có một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có thể góp phần làm nặng thêm tìnhtrạng của người bệnh Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở vốn khônghồi phục hoàn toàn Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo mộtđáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”[33]

6 Năm 2011 GOLD định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một bệnh lý có khả năngđiều trị và phòng ngừa được, đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng khí hồi phục không hoàn toàn

thường của phổi với các hạt độc và phần tử khí độc hại, mà quan trọng nhất là khói thuốc lá Các đợtcấp và các bệnh đi kèm làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh trên từng bệnh nhân”

7 Năm 2013 GOLD cập nhật dựa trên GOLD 2011

8 Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)[14]

8.1 Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính là trình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽnluồng khí do viêm phế quản mạn hoặc khí phế thủng Tắc nghẽn luồng khí thường tiến triển, có thể

đi kèm với tình trạng tăng phản ứng đường dẫn khí và có thể hồi phục một phần

8.2 Viêm phế quản mạn được định nghĩa là tình trạng ho, khạc đàm kéo dài ít nhất batháng trong một năm và trong hai năm liên tiếp ở những bệnh nhân mà tất cả các nguyên nhân khácđược loại trừ

8.3 Khí phế thủng được định nghĩa là sự giãn rộng bất thường, thường xuyên của cáckhoang chứa khí nằm sau các tiểu phế quản tận và kèm theo sự phá hủy thành tổ chức mà không có

xơ hóa rõ rệt

8.4 Như vậy viêm phế quản mạn có ý nghĩa về mặt lâm sàng và dịch tể học Tuy nhiên

nó không phải là tình trạng chính của tắc nghẽn luồng khí ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạntính, mặc dù vậy viêm phế quản mạn rất quan trọng để nhận ra ho và khạc đàm nhiều có thể dẫn đếntắc nghẽn luồng khí, nhưng ngược lại có nhiều bệnh nhân có tắc nghẽn đáng kể luồng khí nhưngkhông hề có ho và khạc đàm mạn tính

8.5 Bên cạnh đó khí phế thủng là định nghĩa có ý nghĩa giải phẫu học và được sử dụngtrong lâm sàng để mô tả vài dạng bất thường về cấu trúc hiện diện ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

8.6 Do đó cả hai định nghĩa này dần dần không còn được đưa vào phần định nghĩa trongbáo cáo của GOLD

Bệnh đường dẫn khí nhỏ

Viêm đường dẫn khí Phá hủy nhu mô phổi

Xơ hóa đường dẫn khí, nút lòng ống Mất các sợi gắn với phế nang

Tăng đề kháng đường dẫn khí Giảm tính đàn hồi

1.2 Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới

1.2.1 Tổ Chức Y Tế Thế Giới ước tính có khoảng 65 triệu người mắc bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính từ trung bình tới nặng Số người tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là khoảnghơn 3 triệu người năm 2005, tương đương với khoảng 5% trường hợp tử vong trên toàn thếgiới.Trong khi đó 90% tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xảy ra ơ các nước có thu nhập thấp

và trung bình và thấp[72]

1.2.2 Theo xếp loại của Tổ Chức Y Tế Giới về 10 nguyên nhân tử vong trên thế giới,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp hàng thứ 5 năm 2002, xếp hàng thứ 4 năm 2008 với 32,8 tử vongtrên 100.000 người, tương ứng với 5,8% tổng số tử vong và đang là gánh nặng về bệnh tật của nhiềunước trên thế giới[30] Cứ theo tiến trình này thì bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ xếp hàng thứ 3 vềnguyên nhân tử vong trên toàn cầu vào năm 2020[10],[35]

1.2.3 Tại Hoa Kỳ, từ năm 2007 – 2009 nghiên cứu cho thấy khoảng 5,1% người từ 18tuổi trở lên mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (11,8 triệu người), tỉ lệ này tương đối ổn định qua cácnghiên cứu từ năm 1998 – 2009 Ngoài ra tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở nữ khoảng 6,1%(7,4 triệu người), ở nam là 4,1% (4,4 triệu người) Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi

nhóm tuổi có tỉ lệ cao 75 – 84 tuổi (11,2%) Về địa lý, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao ởphía đông trung tâm Hoa Kỳ hơn những vùng khác Năm 2007, gần 60.000 bệnh nhân nam và gần65.000 bệnh nhân nữ tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, với ước tính tỉ lệ tử vong63,5%/100.000 dân ở nam và 46,8%/100.000 dân ở nữ[13]

1.2.4 Tại Anh, một nghiên cứu lớn năm 2005 đã thiết lập được 482.100 người trên 50triệu người được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khoảng 1/59 người được chẩn đoán bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính Nghiên cứu từ năm 2001 – 2005, cho thấy tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính ở nam luôn cao hơn ở nữ, tỉ lệ hút thuốc lá ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạntính giảm từ 39,2% xuống 36,7%[54]

1.2.5 Tại Pháp, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 5% đến 10% ở nhữngngười từ 45 tuổi trở lên Năm 2006, có khoảng 16.500 bệnh nhân tử vong có liên quan đến bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính và khoảng 7.400 trường hợp được xác định do bệnh phổi tắc nghẽn mạntính, ngoài ra số bệnh nhân có đợt kịch phát nhập viện khoảng 69.000 – 112.000 bệnh nhân Tỉ lệ tửvong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có xu hướng tăng ở nữ giới và ổn định ở nam giới khi phântích từ năm 1998 – 2006 , mỗi năm khoảng 150.000 bệnh nhân tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạntính[12] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì đợt kịch phát bệnh phổitắc nghẽn mạn tính ngày càng tăng, đặc biệt là trong nhóm nữ giới[51]

1.2.6 Tại Nhật Bản, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 8,6% tương đồng vớihầu hết các nước khác Tuy nhiên có rất nhiều bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa đượcchẩn đoán mà chỉ phát hiện khi điều trị bệnh khác Trong những bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, khikhám bệnh không phải hô hấp người ta lại phát hiện ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ 8,6% đến10,3% Nếu bệnh nhân có tiền căn hút thuốc lá hay có triệu chứng hô hấp thì tỉ lệ mắc bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính tăng lên rõ rệt khoảng 22% Những báo cáo ở Nhật khoảng 73,8% bệnh nhân bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính có xơ vữa động mạch và tỉ lệ bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính caotrong nhóm suy tim bênh gan[46]

1.2.7 Tại Châu Á, tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoảng 3,5% đến 6,7% Trong

đó nước có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấp nhất là Hồng Công và Singapore 3,5%,nước có tỉ lệ mắc cao nhất là Việt Nam 6,7%, các nước sau đó là Trung Quốc, Philippines, NhậtBản Trong 12 nước vùng Châu Á – Thái Bình Dương trừ nước Úc tỉ lệ hút thuốc lá ở nam rất cao sovới nữ, ước tính gấp đôi so với nữ[55]

1.3.Tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn ở Việt Nam

1.3.1 Các nghiên cứu khảo sát về dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam cònrất ít nhưng cũng phần nào cho thấy được tỉ lệ bệnh phổi tắc nghẽn ở dân số

13.2 Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhtrong cộng đồng dân cư trên 35 tuổi của Phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội 1,53%[4] 1.3.3 Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô Hấp Châu Á – Thái Bình Dương đã tínhtoán tần suất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi6,7%, cao nhất khu vực[22]

1.3.4 Một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn toàn quốc thực hiện từ tháng 9 năm

2006 đến tháng 6 năm 2007 của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy tỉ lệ mắcbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho cả nước 2,2% và tỉ lệ ở nam 3,4%, ở nữ 1,1% Tỉ lệ mắcbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở lứa tuổi trên 40 tuổi 4,2%, trong khi nhóm dưới 40 tuổi 0,4%; cũngtrong hội nghị Lao và Bệnh Phổi tháng 6 năm 2011 tác giả cho biết tỉ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạntính trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên 4,2%, trong đó nam 7,1% và nữ 1,9% Nếuchia theo khu vực thì nông thôn 4,7%, thành thị 3,3% và miền núi 3,6%[11]

2 Tổn thất do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2.1 Gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong chăm sóc y tế chủ yếu từ đợt kịchphát[17] Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra những tổn thất ảnh hưởng đến sự tànphế, tử vong, chất lượng cuộc sống cũng như những tổn thất về chi phí cho bệnh nhân, gia đình và

xã hội[5] Những yêu cầu cho việc chăm sóc trong đợt kịch phát khá đa dạng từ những thăm khámtại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đến việc theo dõi tình trạng bệnh tại phòng cấp cứu haytrong bệnh viện, gây ra những kinh phí đáng kể cho bệnh nhân Ngay cả sau khi đã điều trị qua đợtkịch phát, sự suy yếu về chức năng hô hấp, sinh lý, xã hội, cảm xúc của bệnh nhân vẫn hiện diệntrong một thời gian dài[8]

2.2 Tổn thất do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều tình trạngbệnh mạn tính khác các kèm theo (Như bệnh Đái tháo đường, Cao huyết áp…) vốn không liên quantrực tiếp đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhưng có ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân hoặc cỏ thểlàm giảm hiệu quả điều trị Mặt khác bệnh đồng mắc có thể làm tăng việc sử dụng dịch vụ chăm sócsức khỏe lên gấp 3 – 4 lần và có thể làm tăng 25% chi phí ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạntính

2.3 Tại Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của bệnh nhân hô hấp chiếm 6% ngân sách y tế vàbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 56% trong 6% ngân sách này[40] Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếpnăm 2002 của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 25,9 tỉ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỉ đô la

656 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại Bệnh việnPhổiTrung Ương trong năm 2009, chi phí trung bình cho một ngày điều trị nội trú của một ngườibệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 507.417 đồng, chi phí cao nhất ở khoa Cấp cứu 692.723 đồng vàthấp nhất ở khoa Lao 291.135 đồng[7]

2.5 Một cách khác để tính tổn thất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tính số năm bị mất

do chết sớm hoặc do sống chung với tình trạng tàn tật Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới ước đoán, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính làm cho mỗi năm trên toàn cầu mất 27.700 năm sản xuất

( Được đo bởi số năm bị mất do chết sớm hoặc do sống chung với tình trạng tàn tật)[56] Theo Tổchức Y Tế Thế Giới đến năm 2030, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ trở thành nguyên nhân gây tàntật hàng thứ 7 trên toàn cầu[45]

3.Các yếu tố nguy cơ của bệnh phỗi tắc nghẽn mạn tính[35]

Xác định các yếu tố nguy cơ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một khâu quan trọng,không chỉ giúp việc chẩn đoán nguyên nhân mà còn giúp trong việc điều trị, phòng ngừa và quản lýbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chia thành hai nhóm: Các yếu

tố nội sinh (Yếu tố chủ thể) và các yếu tố ngoại sinh (Yếu tố môi trường)

ở nam cao hơn ở nữ Tuy nhiên khuynh hướng tử vong ở phụ nữ do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhđang ở mức báo động Tại Canada, tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở nữ giới tăng lên ởnhững năm 1990 và được mong đợi sẽ chẳng bao lâu sẽ vượt qua tỉ lệ nam giới[24]

3.1.3 Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Sự trưởng thành của phổi có liên quanđến các quá trình xảy ra trong thai kỳ, lúc sanh và phơi nhiễm thời niên thiếu Bất kỳ các yếu tố nào

ảnh hưởng đến sự trưởng thành của phổi trong thai kỳ và thời niên thiếu đều có khả năng làm tăngnguy cơ bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.2 Yếu tố môi trường

3.2.1 Thuốc lá: GOLD năm 2011 đã khẳng định khói thuốc lá vẫn là yếu tố nguy cơhàng đầu trong các khí độc hít vào Các nghiên cứu khác cũng khẳng định vai trò hàng đầu là hútthuốc lá chủ động và cả thụ động[27],[47],[48] Khói thuốc lá làm tăng tỉ lệ các triệu chứng về hôhấp, làm giảm chức năng của phổi và tử vong cao hơn so với nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhkhông hút thuốc lá Nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh nhân hút thuốc lá phụ thuộc liều,tuổi bắt đầu hút thuốc lá, số gói/ năm, tình trạng hút thuốc lá hiện tại Hút thuốc lá thụ động làm tăngtriệu chứng hô hấp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng việc tăng gánh nặng cho phổi bởi nhữngphân tử khí độc

3.2.2 Khói bụi và nghề nghiệp: Sự tiếp xúc với khói bụi và bụi hóa học sẽ dẫn tới nguy

cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn nhiều lần[1] Nghiên cứu của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ tính toán sốngười phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ khoảng 10% - 20% bị các triệu chứng về hô hấp và suy giảmchức năng của bệnh phổi với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[35]

3.2.3 Ô nhiễm không khí[1]

3.2.3.1 Các khói bụi từ việc đốt các chất liệu như gỗ, phân súc vật, than đá, rơm rạ

và khói từ bếp sẽ gây nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.2.3.2 Các khí ô nhiễm bên ngoài như khói xe được chứng minh có liên quan tớigiảm chức năng hô hấp Các yếu tố nguy cơ tác động chưa được nghiên cứu rõ ràng như thời giantiếp xúc mật độ khí ô nhiễm

3.2.4 Nhiễm khuẩn : Nghiên cứu chứng minh có liên quan giữa tiền sử nhiễm khuẩn hôhấp nặng lúc nhỏ và giảm chức năng hô hấp, tăng triệu chứng hô hấp ở người lớn, tăng nguy cơ mắcbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính về sau

3.2.5 Tình trạng kinh tế và dinh dưỡng: Có bằng chứng cho thấy nguy cơ xuất hiệnbệnh phổi tắc nghẽn mạn có tương quan nghịch với tình trạng kinh tế - xã hội[25],[42] cũng như ảnhhưởng của không khí ô nhiểm, đông đúc, dinh dưỡng kém, kinh tế khó khăn Tình trạng suy dinhdưỡng và sụt cân giảm đi khối lượng cơ hô hấp và kéo dài sợi cơ Tuy nhiên các nghiên cứu dịch tễcho thấy nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gia tăng ở những người có điều kiện kinh tế -

xã hội thấp Điều này có thể do những cư dân có tình trạng kinh tế - xã hội thấp kéo theo tình trạngdinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm Do vậy tạo điều kiệnthuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp vả xuất hiện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thườngthấy ở nữ giới hơn nam giới

III Cơ chế sinh bệnh[35]

1 Viêm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là khuếch đại đáp ứng viêm bình thường củađường thở đối với các tác nhân kích thích mạn tính như khói thuốc lá Cơ chế chưa rõ nhưng có thể

là do gen Một số người không hút thuốc lá nhưng vẫn bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bản chấtcủa các đáp ứng viêm của các người này chưa rõ Quá trình viêm được khuếch đại bởi gánh nặngoxy hóa và sự tăng quá mức protease trong phổi Các cơ chế này phối hợp dẫn đến thay đổi bệnhhọc đặc trưng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Stress oxid hóa

Stress oxid hóa có thể là một cơ chế khuếch đại quan trọng trong bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính Stress oxid hóa cũng có một số ảnh hưởng xấu trong phổi, gồm hoạt hóa các gen gâyviêm, bất hoạt antiprotease, kích thích tiết nhầy và kích thích tăng tiết dịch huyết tương Stress oxidhóa cũng có thể là nguyên nhân gây ra sự giảm các hoạt tính histone deacetylase trong mô phổi ởbệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mà điều này có thể làm tăng các gen gây viêm và giảmhoạt tính kháng viêm của glucocorticosteroid

3 Mất thăng bằng protease – antiprotease

Có bằng chứng thuyết phục về sự mất thăng bằng giữa các protease trong phổi ở bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, mà nó sẽ phá vỡ các thành phần của mô liên kết và các antiproteasegiúp bảo vệ chống lại quá trình này Phá hủy elastin qua trung gian protease, một thành phần mô liênkết chính trong nhu mô phổi là một điểm đặc trưng quan trọng của khí phế thủng, có nhiều khả năngkhông đảo ngược được

4 Các tế bào viêm

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc trưng bởi viêm đặc hiệu liên quan đến bạch cầu đanhân trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho Những tế bào này giải phóng ra các hóa chấttrung gian gây viêm và tương tác với các tế bào cấu trúc trong đường dẫn khí và nhu mô phổi Sốlượng tế bào viêm liên quan đến mức độ nặng của bệnh

4.1 Bạch cầu đa nhân trung tính: Tăng cao trong đàm của người hút thuốc lá khỏemạnh, tăng cao hơn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và có liên quan đến độ nặng củabệnh Có thể thấy một ít bạch cầu đa nhân trung tính ở trong mô Chúng có thể có vai trò quan trọngtrong tăng tiết chất nhầy và giải phóng các protease

4.2 Đại thực bào: Có nguồn gốc từ monocyte trong máu và biệt hóa trong mô phổi,tăng nhiều trong lòng đường dẫn khí, nhu mô phổi và dịch rửa phế quản – phế nang trên bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiết ra nhiều hóa chất trung gian gây viêm và các protease để đáp ứngvới khói thuốc lá

vào việc phá hủy chúng

4.4 Lymphocyte B: Tăng trong đường dẫn khí ngoại biên và trong các nang lympho, cóthể là một đáp ứng với sự thường trú mạn tính các chủng vi khuẩn và nhiễm trùng đường dẫn khí 4.5 Bạch cầu đa nhân ưa acid: Tăng bạch cầu đa nhân ưa acid trong đàm và tăng bạchcầu đa nhân ưa acid trong thành đường dẫn khí trong đợt cấp

4.6 Tế bào biểu mô: Có thể được hoạt hóa bởi khói thuốc lá để tạo ra các hóa chất trunggian gây viêm

5.Các hóa chất trung gian gây viêm bao gồm các yếu tố hóa ứng động, cytokine tiền viêm, yếu

tố tăng trưởng có khả năng hấp dẫn các tế bào viêm trong máu tuần hoàn, khuếch đại phản ứng viêm

và làm biến đổi cấu trúc

5.1 Các yếu tố hóa hướng động

lympho T

monocyte

một số ảnh hưởng toàn thân của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

5.3 Các yếu tố tăng trưởng : như yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF – β), tạo rat hay đổi

về cấu trúc, có thể gây xơ hóa các đường dẫn khí nhỏ

Hình 3.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [22]

IV Sinh lý bệnh[35]

1 Những thay đổi đặc trưng trong bệnh học của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được tìmthấy ở những đường dẫn khí nhỏ, nhu mô phổi và mạch máu phổi Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính hiện nay được hiểu dưới ba khía cạnh:

1.1 Viêm mạn tính

1.2 Mất cân bằng hoạt động oxy hóa – chống oxy hóa

1.3 Mất cân bằng hoạt động tiêu hủy đạm – chống tiêu hủy đạm

2 Trong quá trình tiến triển, những thay đổi của bệnh bao gồm: tăng tiết chất nhầy, rối loạnchức năng lông chuyển, tắc nghẽn luồng khí, căng phồng phổi quá mức, bất thường trong trao đổikhí, tăng áp phổi và tâm phế mạn

3 Tình trạng viêm, xơ hóa, tăng tiết dịch ở đường dẫn khí nhỏ sẽ làm giảm FEV1;

4 Tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ tiến triển sẽ giữ lại khí trong quá trình thở ra dẫn đến phổi

bị căng phồng và tái cấu trúc Sự tái cấu trúc cũng làm giảm lưu lượng khí hít vào cũng như tăng lưulượng khí cặn chức năng, đặc biệt là khi vận động, từ đó dẫn đến khó thở và giới hạn hoạt động.Chính vì thế việc sử dụng các thuốc dãn phế quản tác động vào những đường dẫn khí nhỏ làm giảmviệc giữ khí lại trong quá trình thở ra, do đó làm phổi bớt căng phồng và cải thiện triệu chứng cũngnhư tăng khả năng hoạt động

5 Tăng tiết chất nhày và giảm chức năng tế bào lông chuyển gây ho và khạc đàm mạn tính.Những chất trung gian và men tiêu hủy đạm cũng tham gia kích thích tăng tiết chất nhầy Khi có tìnhtrạng tăng tiết chất nhầy chứng tỏ có dị sản tế bào nhầy, tăng số lượng tế bào và dãn rộng ống tuyếndưới niêm mạc

6 Tăng áp động mạch phổi nhẹ tới trung bình có thể phát triển trễ trong tiến trình của bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính do giảm oxy máu và co mạch máu nhỏ ở phổi Ngoài ra những thay đổi vềcấu trúc phổi bao gồm: tăng sản nội mạc mạch máu và sau đó phì đại cơ trơn thành mạch hay tăngsản Tăng áp động mạch phổi tiến triển có thể dẫn tới phì đại thất phải, thậm chí gây suy tim phải

7 Ngoài ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có những biểu hiện mang tính hệ thống như suymòn, thường thấy ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở giai đoạn nặng, có thể mấtkhối lượng cơ vân và suy yếu cơ, loãng xương, trầm cảm, thiếu máu và tăng nguy cơ bệnh tim mạch

sẽ làm chậm lại hay ngay cả làm đứng lại quá trình diễn tiến của bệnh[21]

8.3 Trong quá trình diễn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh nhân thường cónhững đợt nặng lên của bệnh gọi là đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những đợt kịch

tắc nghẽn mạn tính ảnh hưởng nhiều lên chất lượng cuộc sống, chức năng phổivà tiên lượng, chi phíkinh tế xã hội đối với bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hình 4.1: Sơ đồ diễn tiến lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3]

V.Giải phẩu bệnh

1 Đường dẫn khí gần (Khí quản, phế quản có đường kính trong >2mm)

ít bạch cầu đa nhân trung tính hoặc bạch cầu đa nhân ưa acid

1.2 Thay đổi cấu trúc: Tăng tế bào đài, phình to các tuyến dưới niêm (Cả hai dẫn tăngtiết nhầy), dị sản của biểu mô vảy

2 Đường dẫn khí ngoại biên (Phế quản có đường kính trong <2mm)

2.1 Các tế bào viêm: Tăng đại thực bào, tăng lymphocyte (CD8+>CD4+), tăng lympho

B, các nang dạng lympho, tăng nguyên bào sợi, tăng ít bạch cầu đa nhân trung tính hoăc bạch cầu đanhân ưa acid

2.2 Thay đổi cấu trúc: Dày thành đường dẫn khí, xơ hóa quanh phế quản, xuất tiếtviêm trong lòng ống, hẹp đường dẫn khí (Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) Tăng đáp ứng viêm và cácchất xuất tiết có liên quan đến độ nặng của bệnh

3 Nhu mô phổi (Tiểu phế quản hô hấp và phế nang)

3.2 Thay đổi cấu trúc: Phá hủy thành phế nang, chết theo chương trình của tế bào biểu mô

và nội mạc

4 Mạch máu phổi

4.1 Các tế bào viêm: Tăng đại thực bào, lympho T

4.2 Thay đổi cấu trúc : Dày nội mạc, rối loạn chức năng tế bào nôi mô, tăng sinh cơ trơn

Hình 5.1: Đường dẫn khí ngoại biên bình thường và tắc nghẽn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3]

và phế quản thường có những vùng viêm, xơ hóa và sắc tố khu trú

5.2.2 Khí phế thủng toàn tiểu thùy các ống phế nang lớn lan tỏa, các phế nang bịgiãn làm mất ranh giới phân biệt giữa ống phế nang và phế nang Khi bệnh tiến triển, các tổn thươnggom lại hình thành các bóng khí lớn Khí phế thủng toàn tiểu thùy điển hình gặp ở các bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là khói thuốc lá

5.3 Hầu hết các bệnh nhân nặng có tổn thương phối hợp của khí phế thủng trung tâmtiểu thùy và khí phế thủng toàn tiểu thùy và khó phân biệt từng loại khi bệnh đã tiến triển

Hình 5.2: Đường dẫn khí trung tâm bình thường và tắc nghẽn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3]

6.Viêm phế quản mạn và viêm tiểu phế quản:

6.1 Các tuyến nhày nằm giữa màng đáy và sụn của cây phế quản và các tế bào đài

ở biểu mô của đường dẫn khí tiết chất nhày vào lòng phế quản nhằm bảo vệ cơ thể Các bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường có phì đại các tuyến nhày và tăng sinh các tế bào đài và có liênquan với các triệu chứng lâm sàng là ho và khạc đàm nhày nhưng không liên quan với mức độ tắcnghẽn của đường dẫn khí Có thể thấy hiện tượng viêm mức độ thấp gồm các bạch cầu đa nhântrung tính, đại thực bào và các tế bào lymphô T CD8+ ở các đường dẫn khí sụn của các bệnh nhânnày

6.2 Vị trí chính của tăng kháng lực của đường dẫn khí là các đường dẫn khí xa cóđường kính trong < 2mm Các thay đổi bệnh lý sớm nhất thấy ở những người trẻ tuổi hút thuốc lá lànhững vùng tụ tập đại thực bào có chứa các sắc tố nâu ở các tiểu phế quản hô hấp và rải rác những

tận cùng Trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lớn tuổi hơn, đáp ứng viêm thường trầmtrọng hơn nhưng vẫn với các thành phần là bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và bạch cầulymphô Các thay đổi khác có thể thấy ở các đường dẫn khí tận là xơ hóa, loạn sản các tế bào vẩy và

tế bào đài ở lớp biểu mô lót, phì đại cơ trơn ở thành đường dẫn khí và rải rác những vùng có cụcđàm gây tắc So với người bình thường, lòng của đường dẫn khí xa của bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính có thành dầy hơn và có lòng ống nhỏ hơn

VI Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần được nghĩ đến ở bất kỳ ở bất kỳ bệnh nhân cókhó thở, ho và khạc đàm mạn tính vốn có thể thay đổi từng ngày và có bệnh sử phơi nhiễm với cácyếu tố nguy cơ của bệnh Chẩn đoán được xác định bằng kỹ thuật đo lường mức độ giới hạn luồngkhí, thường dùng Hô hấp ký

2 Tiền sử bệnh: Cần khai thác và chú ý các điểm sau đây

2.1 Bệnh nhân phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá, nghề nghiệp haymôi trường

2.2 Tiền sử bị hen phế quản, dị ứng, viêm xoang, polyp mũi, nhiễm trùng đường hô hấplúc nhỏ hay các bệnh hô hấp khác

2.3 Tiền sử gia đình có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay bệnh hô hấp mạn tính khác 2.4 Tiền sử về các đợt kịch phát hay lần nhập viện trước đây về bệnh phổi

2.5 Các bệnh lý đi kèm, nhất là bệnh tim, bệnh ác tính

2.6 Thuốc đang điều trị

2.7 Ảnh hưởng của bệnh với tình trạng cuộc sống, kinh tế, tinh thần

2.8 Hỗ trợ của xã hội và gia đình cho bệnh nhân

2.9 Có thể giảm được yếu tố nguy cơ hay không, như từ bỏ hút thuốc lá

3 Triệu chứng cơ năng

3.1 Khó thở: Là triệu chứng đặc trưng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và khiến bệnhnhân tìm đến thầy thuốc Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mô tả khó thở của họ như cảmgiác gắng sức để thở, nặng ngực, thiếu oxy, hay thở gấp gáp,…Khó thở của bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính có đặc tính dai dẳng và tiến triển Giai đoạn đầu chỉ xuất hiện khó thở trong các đợtkịch phát của bệnh hoặc khi gắng sức, về sau khi chức năng hô hấp càng giảm thì khó thở càng tănglên, đến giai đoạn cuối thì khó thở ngay cả sinh hoạt cá nhân hay nằm nghỉ ngơi

3.2 Ho: Thường là triệu chứng đầu tiên và thường bị bệnh nhân bỏ qua, có thể ho khanhay có đàm Ở giai đoạn đầu thì ho từng lúc nhưng sau đó mỗi ngày một tăng và nhiều hơn, về sauthường ho dai dẳng cả ngày Ở một số trường hợp, người bệnh có sự giới hạn luồng khí mà không cótriệu chứng ho

3.3 Khạc đàm: Bệnh nhân thường có đàm nhầy sau những cơn ho Số lượng đàm thườngkhông vượt quá 60ml/ngày, nếu số lượng đàm quá nhiều thì bệnh nhân có thể đã bị dãn phế quản.Thường khó đánh giá lượng đàm bởi vì đa số bệnh nhân thường không chú ý và nuốt đàm

3.4 Khò khè và nặng ngực: Là triệu chứng không đặc hiệu và thường khác nhau giữa cácngày Có thể xuất hiện ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn I, nhưng thường thì đặc trưng nhiều

ở hen phế quản; khi xuất hiện ở giai đoạn III, IV thì lúc đó bệnh đã rất nặng Nếu không có triệuchứng khò khè hay nặng ngực thì không loại trừ được bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay khẳng định

là hen phế quản

3.5 Các triệu chứng khác

3.5.1 Sụt cân và chán ăn là những biểu hiện thường gặp trong các giai đoạn nặng củabệnh, có ý nghĩa tiên lượng và cũng có thể là triệu chứng của các nguyên nhân khác như lao phổihay ung thư phổi, cho nên cần chẩn đoán phân biệt

3.5.2 Trầm cảm và lo âu thường gặp ở giai đoạn tiến triển của bệnh và góp phần vàoyếu tố tiên lượng bệnh nhân ngày càng xấu hơn

4 Khám lâm sàng

Thường ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nhất là giai đoạn sớm

4.1 Nhìn có thể thấy những dấu hiệu sau

4.1.1 Lồng ngực biến dạng thành hình thùng, tăng đường kính trước sau và cácxương sườn nằm ngang

4.1.2 Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, kiểu thở nông

4.1.3 Sử dụng các cơ hô hấp phụ là một dấu hiệu của suy hô hấp

4.1.4 Phù mắt cá chân là dấu hiệu của suy tim phải

4.2 Sờ và gõ: Thường không giúp ích cho chẩn đoán

4.3 Nghe: Âm phế bào thường giảm ở cả hai bên phổi

Bảng 6.1: Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2011[34]

so với giá trị tiên đoán sẽ giúp xếp loại giai đoạn của bệnh[60]

5.2 X Quang phổi: Thường không dùng để chẩn đoán bệnh trừ khi thấy có các kén khítrong phổi rõ ràng nhưng rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt và xác định bệnh lý đi kèm như suytim

5.3 Chụp cắt lớp điện toán: Thường không được đề nghị và chỉ thực hiện khi cần chẩnđoán phân biệt; ngoài ra chụp cắt lớp điện toán rất hữu ích trong việc đánh giá tiền phẫu khi bệnhnhân có chỉ định phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi hay cắt bỏ kén khí

5.4 Khí máu động mạch: Cần đo ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở giai đoạn

chứng của suy hô hấp hay suy tim phải

5.5 Tầm soát thiếu alpha – 1 antitrypsin: Nên được chỉ định ở bệnh nhân có bệnh khởiđầu sớm (<45 tuổi)

6.1 Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm với một hoặc nhiều triệu chứng như 6.1.1 Không đáp ứng với phương pháp điều trị ngoại trú

6.1.2 Không đi lại được trong phòng (Trước đây vẫn đi lại được)

6.1.3 Không ăn được hoặc không ngủ được vì khó thở

6.1.4 Nhận định của gia đình và/hoặc bác sĩ cho rằng bệnh nhân không thể điều trị tạinhà

6.1.5 Có nguy cơ mắc các bệnh lý kèm theo ở phổi hay ngoài phổi

6.1.6 Thiếu oxy trầm trọng

6.2 Tâm phế mạn mới xuất hiên

6.3 Dùng thuốc có ảnh hưởng xấu đến chức năng hô hấp như thuốc giảm đau hoặc thuốc anthần

6.4 Có các bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến chức năng hô hấp như bệnh cơ do steroid, gãycột sống có chèn ép…

7 Chỉ định nhập khoa Hồi sức tích cực

Chỉ định nhập khoa Hồi sức tích cực cho bệnh nhân khi có một trong bốn triệu chứng sau[16]

7.1 Khó thở không đáp ứng với điều trị ban đầu tại phòng cấp cứu

7.2 Lú lẫn, lơ mơ hoặc có tình trạng mệt cơ hô hấp, biểu hiện bởi cử động lồng ngực nghịchlý

7.3 Thiếu oxy máu kéo dài và nặng dần, mặc dù đã cho thở oxy hoặc toan hô hấp nặng

8 Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[16]

Chẩn đoán phân biệt quan trọng là với bệnh hen phế quản Các bệnh lý khác thì dễ chẩnđoán phân biệt với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hơn

Các đặc điểm sau là điển hình cho mỗi bệnh nhưng không phải ngày nào cũng có

8.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

8.1.1 Khởi phát ở tuổi trung niên

8.1.2 Triệu chứng tiến triển chậm

8.1.3 Có tiền căn hút thuốc lá lâu năm

8.1.4 Khó thở khi vận động

8.1.5 Nghẽn tắc luồng khí gần như không hồi phục

8.2 Hen phế quản

8.2.1 Khởi phát sớm, thường ở thời thơ ấu

8.2.2 Triệu chứng thay đổi từ ngày này sang ngày kia

8.2.3 Triệu chứng xảy ra ban đêm hay sáng sớm

8.2.4 Có dị ứng, viêm mũi dị ứng

8.2.5 Chàm có hoặc không

6.2.6 Tiền căn gia đình có bệnh hen suyễn

8.2.7 Nghẽn tắc luồng khí hồi phục phần lớn

8.3 Suy tim ứ huyết

8.3.1 Ran nổ nhỏ hạt ở đáy phổi

8.3.2 X quang ngực có tim dãn, phù phổi

8.3.3 Có hội chứng hạn chế khi thăm dò chức năng hô hấp, mà không có hội chứng tắcnghẽn luồng khí

8.5.2 X quang ngực cho thấy phổi bị thâm nhiễm hay tổn thương nốt

8.5.3 Vi trùng học xác định lao

8.5.4 Vùng có tần suất lao cao

8.6 Viêm tiểu phế quản bít tắc

8.6.1 Khởi phát ở tuổi trẻ hơn, người không hút thuốc lá

8.6.2 Có thể có bệnh sử thấp khớp hay phơi nhiễm với khói

8.6.3 Chụp cắt lớp điện toán thì thở ra có những vùng kém đậm độ

8.7 Viêm tiểu phế quản toàn bộ lan tỏa

8.7.1 Hầu hết bệnh nhân là nam và không hút thuốc lá

8.7.2 Hầu hết có viêm xoang mạn

8.7.3 X quang ngực và chụp cắt lớp điện toán phân giải cao cho thấy có những đám mờdạng nốt giữa thùy và phổi căng phình

9 Bệnh lý đi kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[16]

9.1 Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường theo sau tình trạng hút thuốc lá lâu dài

từ tuổi trung niên và thường ở người có tuổi nên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có bệnh lý

đi kèm rất đa dạng, liên quan đến hút thuốc lá và tuổi tác[23]

9.2 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây tổn thương đến nhiều cơ quan ngoài phổi như sụt cân,rối loạn biến dưỡng và rối loạn hệ cơ xương Cuối cùng dẫn đến tình trạng teo cơ và rối loạn chứcnăng tế bào, nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố kết hợp như: giới hạn vận động, chế độ dinh dưỡngnghèo nàn, viêm nhiễm, giảm oxy máu Điều quan trọng là những rối loạn như hệ cơ xương có thểđiều trị được để cải thiện tình trạng giới hạn vận động ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 9.3 Các bệnh lý đi kèm với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường gặp là

9.3.6 Ung thư phế quản

9.4 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm tăng nguy cơ cho các bệnh lý đi kèm xuất hiện, đặcbiệt là mối liên quan giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và ung thư phổi[72] Nhưng nguyên nhâncủa sự liên quan này có thể là do hút thuốc lá, yếu tố gen, chất gây ung thu,…Bệnh lý đi kèm có thể

trạng nhập viện, tử vong và cần điều trị chuyên biệt

9.5 Bệnh lý đi kèm phải được chú ý thường xuyên và điều trị thích hợp ở tất cả bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

10 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

10.1 Mục tiêu của việc đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là để xác định mức độ nặngcủa bệnh, sự ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân và nguy cơ xuất hiện các biến cố (Như đợt kịchphát, nhập viện, tử vong) Nhằm để đạt mục tiêu này, việc đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhcần phải xem xét các khía cạnh sau

10.1.1 Mức độ triệu chứng của bệnh nhân

10.1.2 Sự bất thường của hô hấp ký

10.1.3 Nguy cơ vào đợt cấp

10.1.4 Bệnh đồng mắc

10.2 Đánh giá triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: GOLD khuyến cáo sử dụng thang

đo mMRC cải biên hoặc bảng điểm CAT để đánh giá triệu chứng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính Thang đo mMRC cải biên chỉ được sử dụng để đánh giá mức độ tàn phế do khó thở vàtiên lượng nguy cơ tử vong, trong khi đó bảng điểm CAT đưa ra nhiều thông tin hơn về ảnh hưởngcủa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đến cuộc sống hằng ngày và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân 10.3 Phân độ mức độ nặng của giới hạn luồng khí: Bảng 6.1 cho thấy phân loại mức độ nặngcủa giới hạn luồng khí Hô hấp ký nên được thực hiện sau khi đã sử dụng thuốc dãn phế quản tácdụng ngắn dạng hít để làm giảm tối đa sự sai biệt[16]

10.4 Đánh giá nguy cơ vào đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Đợt kịch phát bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính được định nghĩa là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi đột ngộtcác triệu chứng hô hấp của bệnh nhân, khác với diễn tiến thường ngày và dẫn đến việc phải thay đổithuốc điều trị[18] Nhìn chung, việc đánh giá nguy cơ vào đợt kịch phát được xem như đánh giánguy cơ của các hậu quả nặng nề từ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[16]

10.5 Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc khá thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính

10.6 Đánh giá kết hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

10.6.1 Những hiểu biết về ảnh hưởng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đến mỗi bệnhnhân dựa trên sự kết hợp giữa việc đánh giá triệu chứng và phân độ hô hấp ký và/hoặc nguy cơ vàođợt kịch phát