Nguyễn đình phi

Quá trình bệnh lý Cách ngày nhập viện 4 tháng, bệnh nhân thấy nặng căng tức vùng hạ vị không có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện bình thường.Bệnh nhân đi khám siêu âm thì phát hiện khối u bu

TRƯỜNG: ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

LỚP: ĐẠI HỌC Y – KHÓA 5

NHÓM : 4 (nhóm Minh )

TÊN: NGUYỄN ĐÌNH PHI

MSSV: 1253010077

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I HÀNH CHÍNH

– Họ và tên: Nguyễn Thị Kim Hiền

– Tuổi: 50

– Dân tộc : kinh

– Nghề nghiệp: Nội trợ

– Địa chỉ: An khánh, Ninh Kiều , Cần Thơ

– PARA: 5015

– Ngày giờ vào viện: 8 giờ ngày 7 tháng 9 năm 2016

– Người thân : chồng Phan Hoàng Nam

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Sờ thấy khối u ở bụng

2 Quá trình bệnh lý

Cách ngày nhập viện 4 tháng, bệnh nhân thấy nặng căng tức vùng hạ vị không có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện bình thường.Bệnh nhân đi khám siêu âm thì phát hiện khối u buồng trứng nên xin vào điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ Điều trị 2 ngày thì bác sĩ bệnh phòng cho xuất viện vì lý do khối u còn nhỏ Cách lần nhập viện này 10 ngày bệnh nhân sờ thấy khối u vùng dưới rốn có nặng tức nhiều, không ra dịch âm đạo bất thường, không sốt, không sụt cân Bệnh nhân thấy lo lắng nên xin nhập viện

Ghi nhận lúc vào viện:

Mạch: 60 l/ph

Nhiệt: 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg

Cân nặng: 51 kg

Tổng trang trung bình

Da niêm mạc hồng nhạt , không phù

Khám bộ phận:

Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm

Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái

Khối cứng 10*10 cm ở hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế

Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG

Chẩn đoán tại bệnh phòng: Theo dõi khối u buồng trứng kích thước lớn

3 Tiền sử

3.1 Bản thân

a Nội khoa: Chưa từng nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa nào

b Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần nào

c Sản khoa

PARA: 5015

Lập gia đình năm 22 tuổi

Năm lần sinh thường, một lần sẩy thai cách đây 26 năm Con nhỏ nhất 13 tuổi

d Phụ khoa

Kinh nguyệt đầu tiên năm 14 tuổi, chu kì là 30 ngày Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm Mãn kinh năm 48 tuổi

Chưa từng mắc điều trị các bệnh phụ khoa trước đây

3.2 Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan

III THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Thăm khám toàn thân

Mạch: 72 l/phút

Nhiệt: 37oC

Huyết áp: 120/70 mmHg

Cân nặng: 51 kg

Chiều cao: 1m 60

Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng nhạt

Không phù, không xuất huyết dưới da

Không sờ thấy hạch ngoại biên

2 Thăm khám cơ quan

2.1 Khám chuyên khoa

a Khám bụng

Nặng tức vùng hạ vị

Bụng không có sẹo mổ cũ

Sờ thấy khối u ngang rốn lệch phải kích thước 15*10 cm, di động, giới hạn rõ, không đau, mật độ chắc

Không gõ đục vùng thấp

b Khám bộ phận sinh dục

Đặt mỏ vịt: âm đạo cổ tử cung không có dịch bất thường

Cổ tử cung trơn láng, không viêm

Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15*20 cm giới hạn rõ, di động

Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo

2.2 Khám cơ quan khác

a Tim mạch

Không đau ngực, không hồi hộp

Nhịp tim không đều

Tần số 75 l/ph

Không nghe tiếng thổi

b Hô hấp

Không ho, không khó thở

Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

Chưa nghe ran

c Tiêu hóa

Không rối loạn tiêu hóa

Bụng mềm, ấn tức vùng hạ vị

Sờ được khối u kích thước 15*10 cm di động, giới hạn rõ, chắc, không đau

Gan lách không sờ thấy

d Thận tiết niệu

Không tiểu buốt rát, nước tiểu trong

Chạm thận, bập bềnh thận âm tính

Ấn các điểm niệu quản trên không đau

e Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV CẬN LÂM SÀNG

1 Siêu âm bụng

Chiếm hầu hết ổ bụng, lệch phải là cấu trúc dạng nang lớn kích thước 19*10*7 cm bên trong có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm và nhiều vách dày.Có tín hiệu Dopler động mạch trên các vách

Cấu trúc nang chèn ép niệu quản phải đoạn 1/3 giữa

Thận phải ứ nước độ 1

Tử cung: kích thước bình thường tư thế trung gian Nội mạc dày 6 mm cấu trúc cơ tử cung đồng nhất, lòng không có dịch

Khoang phúc mạc không có dịch, không có phì đại hạch ổ bụng

Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản phải 1/3 giữa

2 Công thức máu

BC: 6.3*10^9/l

Neu: 56%

Lym: 35%

HC: 4.5*10^12/l

Hb: 13.4 g/dL

Hct: 41.7 %

TC: 225*10^9/l

3 Xét nghiệm sinh hóa máu

AFP: 1.71 ng/ml

CA125: 17.34 U/ml

4 10 thông số nước tiểu: Bình thường

5 ECG

Nhịp xoang 77l/ph

Trục trung gian

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải

6.Siêu âm tim

Chức năng tim bình thường

V TÓM TẮT, CHẨN ĐOÁN

Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện vì lý do sờ thấy khối u ở bụng, không có tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sang và cận lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

a Dấu chứng khối u vùng hạ vị

- Vùng hạ vị sờ thấy khối u kích thước 15*10 cm mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, không đau

- Thăm khám âm đạo: tử cung lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15*20

cm di động giới hạn rõ

- Siêu âm: theo dõi khối u buồng trứng dạng nang

b Hội chứng ngoại tâm thu thất nhịp đôi

- Tim nhịp không đều, ngoại tâm thu lẻ tẻ

- ECG: Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải

c Các dấu chứng có giá trị

- Siêu âm: u nang buồng trứng chèn ép niệu quản phải Thận phải ứ nước độ 1

- AFP: 1.72 ng/ml (bình thường)

- CA125: 17.34 IU/ml

- Không phù

Chẩn đoán : U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận phải ứ nước độ 1

VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

1.Nội khoa

- Kháng sinh trước mổ: Cefuroxim 500mg*3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật

- Thụt tháo

2 Ngoại khoa

- Mổ hở cắt u nang

VII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: Tốt , tránh được các biến chứng của u nang buồng trứng

2 Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh khối u là lành tính hay ác tính.

Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hóa chất