Đinh tấn bình 2

Kỳ kinh cuối quên , trong thời kỳ mang thai có khám thai định kỳ qua 3 tam cá nguyệt tại phòng khám tư nhân và không phát hiện bất thường trong thời gian thai nghén Trong thời kỳ mang th

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Lớp : ĐH Y

Tên: Đinh Tấn Bình

MSSV: 1253010242

Nhóm 4 (Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản)

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN SẢN BỆNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM CƯƠNG Tuổi: 1991 Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Dân tộc : Kinh

Địa chỉ: Âp 8 , xã Thuận Hưng , huyện Long Mỹ , Hậu Giang

Nhập viện lúc 22 giờ 50 phút ngày 4/9/2016

1 Lí do vào viện: Thai 33 tuần nhau tiền đạo ra huyết

2 Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 3(hai lần trước sẩy thai), thai 33 tuần 2 ngày, dự sanh ngày 28/10/2016 Kỳ kinh cuối quên , trong thời kỳ mang thai có khám thai định kỳ qua 3 tam cá nguyệt tại phòng khám tư nhân và không phát hiện bất thường trong thời gian thai nghén

Trong thời kỳ mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, tiểu rát,uống sắt và canxi định kỳ theo chỉ dẫn của bác sĩ tư nhân

Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy ra huyết âm đạo nhiều bất thường nên được người nhà đưa đi nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện

Sản phụ tỉnh

Không đau và phù toàn thân

Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:

Tình trạng hiện tại

Sản phụ tỉnh , tiếp xúc tốt

Tiền sử

3.1 Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 13 tuổi, màu đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, số ngày có kinh là 3-4 ngày, tính chất kinh đều , lượng kinh vừa Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa qua thăm hỏi lâm sang

- Sản khoa: Lấy chồng năm () tuổi

- PARA 0020

3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn

tính hay dị ứng liên quan

4 Khám lâm sàng: lúc 16 giờ 00 ngày 03/9/2016

4.1 Tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to

4.2 Khám sản khoa

Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 26cm Vòng bụng: 86cm

Khám leopold:

- Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung

- Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)

- Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới

- Thủ thuật 4: chưa lọt

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ

Vú sậm, các hạt Montgomery chưa nổi rõ

Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc

4.3Khám tim

Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T)

Không có rung miu, Harzer âm tính

Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút Không âm thổi bất thường

4.4Khám phổi

Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo cơ hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi

Rung thanh đều hai bên phế trường

Gõ trong khắp phổi

Dấu hiệu sinh tồn lúc khám Mạch : 85 lần/phút Huyết áp : 110/80 mmHg Nhiệt độ : 370C

Nhịp thở : 20 lần/phút

Rì rào phế nang êm dịu.

4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 25 tuổi vào viện vì lý do thai 33 tuần nhau tiền đạo ra huyết

Qua thăm hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

- Xuất huyết âm đạo đột ngột , không đau bụng

- Không tăng huyết áp

Tiền sử:sẩy thai hai lần không rõ trai gái và chưa ghi nhận tai biến

6 Chẩn đoán sơ bộ: nhau tiền đạo trung tâm trên thai nhi 34 tuần 2 tuổi

7 Đề nghị cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST)

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm thai, monitor sản khoa

- Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH

- PT, aPTT

8 Kết quả cận lâm sàng đã có

XN CÔNG THỨC MÁU Lúc 12h

SL hồng cầu 4,2 x 1012/l

Huyết sắc tố 119 g/l

Hematocrit 0,39 l/l

SL tiểu cầu 96 x 109/l

SL bạch cầu 14,6 x 109/l

Nhóm máu A

Rh (+)

XN SINH HÓA MÁU Lúc 12h

Glucose 5,4 mmol/L

Creatinine 57 µmol/L

ALT 56 U/L

Calci ion hóa 1,9

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA:

- Số lượng: 01 Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 148 lần/phút

- Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1500g

- Nhau: bám mặt trước và sau, nhóm III, bánh nhau vắt ngang qua trong cổ tử cung không thấy phân bố mạch máu giữa bánh nhau và cơ tử cung thành trước

- Ối: trung bình, kém thuần trạng AFI: 17cm

- Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67

- Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31

ECG: nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút

9 Chẩn đoán xác định:

Nhau tiền đạo trung tâm trên thai 34 tuần 2 ngày

Tiên lượng:

-Gần: xấu vì nhau tiền đạo

- Xa: xấu vì thai còn nhỏ (33 tuần)

11 Hướng điều trị

- Đo ECG , siêu âm màu thai

- rút máu xét nghiệm máu và xét nghiệm nước tiểu

- Nghỉ ngơi trên giường, nằm nghiêng trái

-truyền Ringer lactat 500ml 30 giọt / phút

Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục, theo dõi cơn gò và huyết ra âm đạo

- Thuốc Nospaing 40mg tiêm bắp

- Thuốc Utrogestan 200mg