Đinh tấn bình

Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén, Huyết áp nằm trong giới hạn bình thường Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần.. Trong thời kỳ m

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Lớp : ĐH Y

Tên: Đinh Tấn Bình

MSSV: 1253010242

Nhóm 4 (Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản)

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN SẢN BỆNH

Họ và tên: NGÔ THỊ BÍCH HUỆ Tuổi: 34 Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: nhà 2/2, tổ 4 KV3, xã Xuân Thắng, huyện Thới Lai, TP Cần Thơ

Người thân: Chồng Lê Minh Ngọc (sđt: 01633603113)

PARA: 1011

Ngày vào viện: 9h 20’ ngày 11/9/2016

1 Lí do vào viện : Đau lưng, chóng mặt/Thai 37 tuần 2 ngày

2 Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 3, thai 37 tuần 2 ngày, dự sanh ngày 20/9/2016 Kỳ kinh cuối là ngày 13/12/2015

Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén, Huyết áp nằm trong giới hạn bình thường

Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần

Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 07kg (từ 59kg đến 66kg)

Trong thời kỳ mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, tiểu rát, khám thai 01 lần ở tam cá nguyệt 2, uống sắt và canxi định kỳ theo chỉ dẫn của trung tâm y tế huyện

Lúc thai được 25 tuần, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, 2 chi dưới phù nhẹ Đi khám thai tại bác sỹ tư thì phát hiện tăng huyết áp (HA 160/90 mmHg) và được cho thuốc về nhà uống (không rõ loại)

Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, uống thuốc không giảm kèm đau vùng lưng, 2 chi dưới phù ngày càng tăng, không giảm khi nghỉ ngơi hay kê cao chân nên được người nhà đưa đi nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện

Sản phụ chóng mặt, nhức đầu

Đau âm ỉ vùng thượng vị

Phù toàn thân

Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:

Tình trạng hiện tại

Sản phụ nhức đầu, chóng mặt nhiều hơn

Đau nhiều vùng lưng,thượng vị, không giảm

Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (khoảng 100ml trong 2 giờ)

Phù toàn thân

3.Tiền sử

3.1.Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 13 tuổi, màu đỏ sậm, lượng khoảng 250 ml ( thấm ướt 3 băng vệ sinh loại nhỏ) Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh là 3-4 ngày Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa

- Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi PARA 1011

Lần có thai 1: 2009 bé nam (sẩy)

Lần có thai 2: 2010 sinh đủ tháng bé trai nặng 2900gam theo phương pháp mổ lấy thai 3.2.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính hay dị ứng liên quan.

4 Khám lâm sàng: lúc 11 giờ 00 ngày 11/9/2016

Dấu hiệu sinh tồn lúc khám

Mạch : 90 lần/phút

Huyết áp : 170/110 mmHg

Nhiệt độ : 370C

Nhịp thở : 22 lần/phút

4.1 Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da

Phù toàn thân, phù trắng, mềm

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2 Khám sản khoa

Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 26cm Vòng bụng: 90cm

Có 01 vết sẹo mổ lấy thai cũ dài khoảng 15cm nằm ngang vùng dưới rốn

- Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung

- Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)

- Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới

- Thủ thuật 4: chưa lọt

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ

Vú quầng đen, các hạt Mong chưa nổi rõ

Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc

4.3Khám tim

Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T)

Không có rung miu, Harzer âm tính

Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút Không âm thổi bất thường

4.4Khám phổi

Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo cơ hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi

Rung thanh đều hai bên phế trường

Gõ trong khắp phổi

Rì rào phế nang êm dịu

4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 34 tuổi vào viện vì lý do chóng mặt, đau lưng/Thai 37 tuần 2 ngày

Qua thăm hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

- Phù toàn thân, phù mềm, phù trắng, da niêm hồng nhạt

- Tăng huyết áp (lúc nhập viện là 170/110 mmHg, lúc khám là 170/110mmHg)

- Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (100ml trong 2h)

- Đau nhiều vùng thượng vị

- Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc

Tiền sử: mổ lấy thai 01 lần, bé trai đủ tháng nặng 2900g và sẩy thai 1 lần

6 Chẩn đoán sơ bộ: Tiền sản giật nặng/ con lần 3, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi đầu,thế trái chưa chuyển dạ

7 Đề nghị cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST)

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm thai, monitor sản khoa

- Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH

- PT, aPTT

8 Kết quả cận lâm sàng đã có

XN CÔNG THỨC MÁU

SL hồng cầu 4,1 x 1012/l SL hồng cầu 4,0 x 1012/l

SL tiểu cầu 157 x 109/l SL tiểu cầu 154 x 109/l

SL bạch cầu 7 x 109/l SL bạch cầu 7,5 x 109/l

Nhóm máu A

Rh (+)

XN SINH HÓA MÁU

LDH 378

Bilirubin TP 10,3

Calci ion hóa 1,9

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

Bạch cầu (-) Cetonic (-)

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA:

- Số lượng: 01 Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 148 lần/phút

- Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1500g

- Nhau: bám mặt sau, nhóm I, độ trưởng thành II

- Ối: trung bình, kém thuần trạng AFI: 17cm

- Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67

- Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31

ECG: nhịp xoang đều, tần số 98 lần/phút

9 Chẩn đoán xác định: Tiền sản giật nặng, hội chứng HELLP/Con lần 3, thai 37 tuần 2 ngày, ngôi đầu, thế trái, chưa chuyển dạ

10

Tiên lượng:

-Gần: xấu vì chưa kiểm soát tốt huyết áp

- Xa: trung bình, sản phụ chưa kiểm soát tốt huyết áp

11 Hướng điều trị

- Nghỉ ngơi trên giường

- Dự phòng co giật:

+ Truyền 4 đến 6g Magne sulfate (MGS) pha loãng với 20ml dd Glucose 5% TMC 5 phút + Ngay sau đó dung 10g MGS 50% (10ml) TB sâu, mỗi bên 5g hòa với 1ml Lidocain 2%

- Hạ áp: Labetalol : TTM chậm 20 mg ( mỗi 2 phút) cho đến liều tối đa là 300 mg Kiểm soát huyết áp mỗi 2h

- Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục