Nguyễn châu minh thư 2

Lí do vào viện: Đau bụng dưới rốn bên trái, trễ kinh 5 tuần Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang sinh hoạt tại nhà thì đột ngột đau âm ỉ vùng hố chậu trái, đau không lan, không có tư th

KHOA Y

-Họ và tên: Nguyễn Châu Minh Thư

MSSV: 1253010339

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

− Họ và tên bệnh nhân: TIÊU THÚY HẰNG

− Giới tính: Nữ; Tuổi: 28 (Năm sinh: 1988); Dân tộc: Kinh

− Nghề nghiệp: Buôn bán

− Địa chỉ: đường 3/2 phường Hưng Lợi, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ

− Ngày vào viện: 20 giờ 10 phút ngày 10/09/2016

− Họ tên, số điện thoại người nhà khi cần liên lạc: chồng Nguyễn Đức Minh

(SĐT: 0122172301)

I. Lí do vào viện: Đau bụng dưới rốn bên trái, trễ kinh 5 tuần

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang sinh hoạt tại nhà thì đột ngột đau âm ỉ vùng

hố chậu trái, đau không lan, không có tư thế giảm đau kèm trễ kinh 5 tuần, âm đạo không ra huyết Bệnh nhân nghi ngờ có thai nên mua que thử thai, sau khi sử dụng cho kết quả dương tính, tình trạng đau bụng ngày càng tăng nên nhập viện Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh nhân đau âm ỉ vùng hố chậu trái

+ Ghi nhận hồ sơ bệnh án: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn đau vùng hố chậu trái Âm đạo không xuất huyết, cổ

tử cung di động không đau, túi cùng mềm, ấn đau

Dâu hiệu sinh tồn: Mạch: 76 lần/phút

Nhiệt độ: 37OC

Nhận xét của giảng viên Điểm

Nhịp thở: 20 lần/phút

a) Tiền sử phụ khoa

+ Tình hình kinh nguyệt: bắt đầu có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều với chu kì 30 ngày, thời gian hành kinh 5 ngày, lượng kinh 2 ngày đầu thấm ướt 2 băng vệ sinh loại lớn, những ngày sau thấm 2 băng vệ sinh loại vừa, màu đỏ hồng, có lợn cợn niêm mạc bong tróc, thường đau bụng

+ Chưa ghi nhận bệnh lí phụ khoa đã mắc trước đó

b) Tiền sử sản khoa:

− Lập gia đình năm 2012

− PARA: 1001

− Ngày kinh cuối: 29/07/2016

− Đặc điểm lần mang thai trước: Mổ lấy thai năm 2014, thai nhi nam 38 tuần, nặng 3100g, khỏe

c) Phương pháp kế hoạch hóa gia đình:

- Xuất tinh ngoài âm đạo

d) Tiền sử nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí

e) Tiền sử ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí

2. Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa, bệnh di truyền, truyền

nhiễm

Số lượng hồng cầu 3,6 x 1012/l (↓) 3,5 x 1012/l (↓) 4,2 x 1012/l

Số lượng tiểu cầu 212 x 109/l 184 x 109/l 247 x 109/l

Số lượng bạch cầu 12,7 x 109/l (↑) 8,7 x 109/l 7,9 x 109/l

Đoạn ưa base 0,6 0,6 0,8

Ure: 4,8 mmol/l

Glucose: 4,4 mmol/l

Creatinin: 77 μmol/l

Na+: 177 mmol/l (↑)

K+: 3,7 mmol/l

Cl-: 99 mmol/l

Ca2+: 2,3 mmol/l AST: 16

ALT: 20

10/09/2016: 4765

12/09/2016: 4270

PTs: 12,5

APTT: 30,5

Fibrinogen: 3,6

Tỉ trọng: 1,030

pH: 6,0

Bạch cầu, hồng cầu, Nitrit, Protein, Glucose, Cetonic, Bilirubin, Urobilinogen âm tính

10/09/2016: Tử cung ngã trước, DAP 43, nội mạc 9mm, cấu trúc cơ đều Buồng trứng (T) có 1 cấu trúc echo trống cạnh tử cung, thành dày, kích thước 20 x

21 mm Buồng trứng (P) không u Túi cùng sau: ít dịch kém thuần trạng

→ Kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung tai vòi (T), ít dịch kém thuần trạng túi cùng sau

12/09/2016: Tử cung ngã trước, DAP 41, nội mạc 9mm, cấu trúc cơ đều Buồng trứng (T) có 1 cấu trúc echo trống cạnh tử cung, thành dày, kích thước 20 x

23 mm Buồng trứng (P) không u Túi cùng sau: ít dịch kém thuần trạng

→ Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T), ít dịch kém thuần trạng túi cùng sau

8. ECG

Nhịp xoang 76 lần/phút

Thai ngoài tử cung tai vòi (T)

- Phương pháp phẫu thuật: Nội soi thai ngoài tử cung vỡ

- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

- Trình tự phẫu thuật: Vào bụng 4 trocar, không tai biến Quan sát khối thai ngoài tử cung tai vòi trái đang sẩy qua loa vòi và đang chảy máu, máu cục lượng nhiều Cắt tai vòi (T) tận gốc, gửi mẫu giải phẫu bệnh Rửa bụng, dẫn lưu cùng đồ, kiểm tra đủ dụng cụ, đóng bụng

VIII. Chẩn đoán sau mổ:

Thai ngoài tử cung tai vòi (T) vỡ

IX.

X. Diễn tiến hậu phẫu

Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân không đau vùng hố chậu trái, không ra huyết âm đạo

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng gầy, BMI = 18,22 (cao: 155cm, nặng: 41kg)

- Da, niêm hồng

- Không phù

- Lông, tóc, móng phát triển bình thường

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Dấu hiệu sinh tồn: HA 110/70 mmHg, T0:370C, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút

a) Khám bụng:

- Nhìn: bụng cân đối, không căng chướng, có vết mổ lấy thai cũ và vết mổ lấy thai ngoài tử cung, không tuần hoàn bàng hệ, không vết bầm tím

- Nghe: nhu đông ruột 9 lần/phút

- Gõ: gõ trong

- Sờ: bụng mềm, không đau, không căng chướng, gan lách sờ không chạm

b) Khám ngoài:

- Niêm mạc vùng hội âm không tấy đỏ

- Lông trên vệ phân bố theo hình tam giác, mật độ không dày

- Da vùng âm hộ sẫm hơn da các vùng khác trên cơ thể

- Môi lớn, môi bé, âm vật không phì đại

- Màng trinh rách, tầng sinh môn mềm, không sẹo may tầng sinh môn, không có abcess hay lỗ dò

c) Khám trong:

- Âm đạo: mềm, trơn láng, không chít hẹp, không ra huyết

- Tử cung: ngã trước Cổ tử cung: mềm, đóng Thân tử cung: không to, mật độ chắc, không di động

- Phần phụ: không u

- Túi cùng sau: không dịch

- Nhìn: lồng ngực cân đối, không có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức

- Sờ: mỏm tim nằm ở liên sườn 5, đường trung đòn trái, không có rung miu, Hartzer

âm tính

- Gõ: diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

- Nghe: Tim đều, tần số: 84 lần/phút; T1, T2 rõ, không có âm thổi

- Nhìn: lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không có dấu hiệu khó thở

- Sờ: rung thanh đều 2 bên

- Gõ: gõ trong 2 phổi

- Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường; không rale bệnh lí

- Nhìn: vùng hông lưng không sưng hay bầm tím, không u

- Sờ: các điểm niệu quản không đau, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính

- Nghe: động mạch thận không có âm thổi

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Cơ không teo, khớp không biến dạng

Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, vào viện vì đau trằn bụng dưới kèm trễ kinh 5 tuần Chần đoán trước mổ là thai ngoài tử cung tai vòi (T) được mổ nội soi, chẩn đoán sau mổ là thai ngoài tử cung tai vòi (T) đã vỡ Hiện thăm khám bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3, ghi nhận tình trạng bệnh ổn

Thăm khám bệnh hậu phẫu ngày thứ 3 mổ nội soi thai ngoài tử cung tai vòi (T) đã vỡ ghi nhận tình trạng bệnh ổn

XIII. Hướng điều trị tiếp theo:

- Theo dõi sinh hiệu, đau bụng và ra máu âm đạo

- Bổ sung dinh dưỡng

không còn đau bụng, không ra huyết âm đạo, dấu hiệu sinh tồn ổn

mang thai ngoài tử cung

XIII. Dự phòng:

- Khi có dấu hiệu như đau bụng, trễ kinh, ra huyết âm đạo bất thường cần đến bệnh viện kiểm tra

- Bổ sung sắt và dinh dưỡng mỗi tháng

- Sử dụng biện pháp tránh thai